WWW.BOOK.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные ресурсы
 


«Медицинское страхование Основные понятия страхования • Страхователь – юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее договор страхования со страховщиком ...»

Медицинское

страхование

Основные понятия страхования

• Страхователь – юридическое или

дееспособное физическое лицо,

заключившее договор страхования со

страховщиком или являющееся

страхователем в силу закона

Основные понятия страхования

• Страховщик – юридическое лицо

организационно-правовой формы,

предусмотренной законодательством,

имеющее право (лицензию) на

проведение страховой деятельности

Основные понятия страхования

• Застрахованный – лицо, в пользу

которого страхователем заключен договор страхования со страховщиком Обязательное медицинское страхование

• Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Общие организационно-экономические и правовые принципы ОМС

• Всеобщий и обязательный характер Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС

• Государственный характер гарантий бесплатной медицинской помощи Средства ОМС находятся в государственной собственности. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения

• Общественная солидарность и социальная справедливость Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью.

Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС Основные принципы осуществления ОМС

• обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС;

• устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС;

• обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;

• государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;

• создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

• паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления ОМС.

Субъекты ОМС Застрахованные лица Граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».





Страхователи Для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов РФ, иные организации, определенные Правительством РФ.

Для работающих граждан – предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса, индивидуальные предприниматели, нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Федеральный фонд ОМС некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Участники ОМС Территориальные фонды ОМС некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

Страховая медицинская организация страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Медицинские организации имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в соответствии с настоящим Федеральным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Формирование средств обязательного медицинского страхования Размер страховых взносов страхователя за работающее население – 5,1% от фонда оплаты труда.

(В ПФ РФ – 22%, в ФСС – 2,9%).

С 2013-2014 гг. эти деньги поступают в распоряжение ФФОМС.

Базовая программа ОМС Определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медикосанитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь Территориальная программа ОМС Включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, а также в случае установления дополнительного перечня страховых случаев, видов и условий оказания мед. помощи.

Дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ.

Застрахованное лицо имеет право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;

10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Застрахованное лицо обязано:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Страхователь имеет право на:

• получение информации от Федерального фонда и территориальных фондов, связанной с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование

Страхователь обязан:

• регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

• своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Медицинские учреждения имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе ОМС.

Полис ОМС Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство выдаются в день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю.

Добровольное медицинское страхование Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования ДМС с экономической точки зрения представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая, т.е. страхового случая – обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования

• ДМС является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

• ДМС, как правило, является дополнением к системе ОМС, обеспечивающим гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

• ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

• Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования

• Финансовые средства системы ОМС формируются за счет платежей бюджета и взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего уровня. Размер взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах к начисленной оплате труда. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.

• Базовая программа обязательного медицинского страхования определяется Правительством РФ и на ее основе утверждается территориальная программа, представляющая перечень медицинских услуг, оказываемых всем гражданам на данной территории. При, добровольном медицинском страховании перечень услуг, и другие условия определяются договором страхователя и страховщика.

• Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются на территориальном уровне соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными медицинскими организациями.

Тарифы на медицинские услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.

• Система контроля качества при обязательном медицинском страховании определяется соглашением сторон, при ведущей роли государственных органов управления, а при добровольном медицинском страховании устанавливается договором.

Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования

• Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

• Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.

• ОМС является всеобщим, а добровольное может быть коллективным и индивидуальным.

• Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают для работающих граждан – работодатели, а для неработающих государство (органы местной исполнительной власти). При обязательном медицинском страховании страхователь обязан заключать договор со страховой медицинской компанией, а при добровольном медицинском страховании договор заключается только на добровольной основе.

• Деятельность по обязательному медицинскому страхованию осуществляется на некоммерческой основе, а добровольное медицинское страхование представляет собой один из видов финансово-коммерческой деятельности и осуществляется в соответствии не только с Законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ», но и другими законами, регламентирующими предпринимательскую деятельность.

• В отличие от добровольного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании срок страхового периода не зависит от срока уплаты страховых взносов, и страховщик несет ответственность и в случае отсутствия уплаты страховых взносов.




Похожие работы:

«Авторы Настоящий отчет подготовлен для ПРООН в КР Лилиан Лэнгфорд и Эльзаром Элемановым. Представленные в отчете данные получены на основе исследований, проведенных Б. Албановым, Ш. Бактыгуловым, К. Садыбакасовой, Н. Пригодой (анализ нормативно-правовой базы) и компанией M-Вектор (полевые...»

«Уважаемые участники совещания, уважаемые гости! Прежде всего, я хочу поприветствовать всех собравшихся в этом зале. В нашей системе существуют разные форматы для таких встреч и обсуждения самых важных вопросов, но мне всегда представлялось, что формат такого совещания – один из самых продуктивных. Несколько дне...»

«СТАНКЕВИЧ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ДОГОВОР КОМИССИИ В ГРАЖДАНСКОМ ПРАВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 12.00.03 гражданское право; предпринимательское право; семейное право; международное частное право Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель доктор юридических наук, про...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Дагестанский государственный университет" Юридический факультет У...»

«МОЛОДЕЖЬ ПЕРЕХОДНОГО ВОЗРАСТА: ПРАВА ПО ЗАНЯТОСТИ И РЕПРОДУКТИВНОМУ ЗДОРОВЬЮ МОЛОДЕЖЬ ПЕРЕХОДНОГО ВОЗРАСТА: ПРАВА ПО ЗАНЯТОСТИ И РЕПРОДУКТИВНОМУ ЗДОРОВЬЮ Составлено ОО Правовой центр "Сана Сезім" в рамках проекта Фонда Евразия Центральной Азии "Программа по эд...»

«IBM i версия 7.3 IBM i и связанное программное обеспечение Перенос данных IBM IBM i версия 7.3 IBM i и связанное программное обеспечение Перенос данных IBM Примечание Перед применение...»

«Соотношение запрета на злоупотребление правом с пограничными институтами права. Злоупотребление гражданским правом – это особый вид гражданского правонарушения, связанного с умышленным выходом управомоченного лица за внутренние пределы (смысл, назн...»








 
2017 www.book.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.