WWW.BOOK.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные ресурсы
 

«ВОЗМОЖНОСТИ МР-ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТФХК ДИСТАЛЬНОГО ЛУЧЕЛОКТЕВОГО СУСТАВА Гончаров А.В., врач-рентгенолог, главный врач ООО ...»

ВОЗМОЖНОСТИ МР-ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТФХК ДИСТАЛЬНОГО ЛУЧЕЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Гончаров А.В., врач-рентгенолог, главный врач ООО «МРТ-Эксперт

Владивосток», г. Владивосток

Актуальность. Проблеме повреждения дистального лучелоктевого

сустава (ДЛЛС) в настоящее время уделяется большое внимание. Вопросы

диагностики и лечения повреждений являются предметом дискуссии на

всемирных и европейских конгрессах хирургов кисти. Несмотря на это, указанные повреждения зачастую, особенно в свежих случаях, оказываются не диагностированы, что приводит к росту застарелых повреждений и значительным нарушениям функции кисти [1, 9].

Анатомия дистального лучелоктевого сустава. Дистальный лучелоктевой сустав (ДЛЛС) является неотъемлемой частью сложного анатомофункционального образования – кистевого сустава – и тесно связан со всеми его анатомическими структурами [4, 8] (рис. 1, 2).

Рис. 1. Лучевая кость и треугольный Рис. 2.

Дистальный лучелоктевой фибрознохраящевой комплекс со стороны сустав:

лучезапястного сустава: 1) запястно-суставная поверхность;

1) локте-полулунная связка; 2) дистальный лучелоктевой сустав;

2) локте-трехгранная связка; 3) суставной диск;

3) локтевая коллатеральная связка; 4) головка локтевой кости;

4) непостоянный мениск; 5) шиловидный отросток локтевой

5) суставный диск (треугольный фиброзный кости;

хрящ); 6) дорсальный бугорок;

6) сухожилие локтевого разгибателя кисти; 7) шиловидный отросток лучевой

7) локтевая кость; кости;

8) луче-трехгранная связка; 8) тыльный и ладонная

9) бугорок Lister; лучелоктевые связки

10) полулунная ямка;

11) ладьевидная ямка лучевой кости;

12) шиловидный отросток лучевой кости.

Входящие в его состав тыльная и ладонная лучелоктевые связки одновременно являются частью треугольного фиброзно – хрящевого комплекса (ТФХК). Кроме того, ТФХК образован ладонными локтезапястными, локтевой коллатеральной связкой, непостоянным мениском – суставным диском (треугольным фиброзным хрящом) и влагалищем сухожилия локтевого разгибателя запястья. Таким образом, эти две структуры невозможно рассматривать вне взаимосвязи друг с другом [2, 3].

ДЛЛС образован на окружности покрытой хрящом головкой локтевой кости и вогнутой суставной поверхностью сигмовидной вырезки лучевой кости.

Вырезка наклонена дистально и ульнарно приблизительно на 20 градусов.

Соответственно ей наклонена и суставная поверхность головки локтевой кости [5]. Средняя амплитуда движений в ДЛЛС составляет 150 градусов. При ротационных движениях предплечья происходит не только вращение лучевой кости и кисти относительно локтевой кости, но и смещение локтевой кости сторону на 8–9 градусов. Так при пронации головка локтевойкости смещается к тылу сигмовидной вырезки и дистально, при супинации – к ладонной поверхности и проксимально [6, 7].

Дистальная поверхность головки локтевой кости частично покрыта хрящевой тканью, отделена от шиловидного отростка костной выемкой, по дистальному краю которой к основанию шиловидного отростка прикрепляется треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (ТФХК).

Ладонные локтезапястные связки и локтевая коллатеральная связка (ЛоКС) в сочетании с тыльной и ладонной лучелоктевыми связками (ТЛЛС и ЛЛЛС). Суставным диском (треугольным фиброзным хрящом), непостоянным мениском и сухожильным влагалищем локтевого разгибателя кисти образуют соединительнотканно-хрящевую структуру, названную A.K. Palmer и F.W. Werner в 1981году треугольным фиброзно-хрящевым комплексом. ТФХК отделяет проксимальный ряд костей запястья от дистальной локтевой кости.





Комплекс начинается от дистального края сигмовидной вырезки лучевой кости тонкой пластинкой суставного диска, распространяется дистально и в локтевом направлении, утолщается в виде мениска, включая в себя волокна ЛоКС. Ладонная часть ТФХК значительно толще тыльной и прикрепляется к трехгранной и полулунной костям, достигает крючковидной и основания V пястной костей. Прикрепление комплекса по тыльной поверхности непрочное, кроме участка, где в его состав входит сухожильное влагалище локтевого разгибателя запястья. Влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья плотно прикрепляется к ямке локтевой кости, в отличие от неплотно связанной с шиловидным отростком ЛоКС, что и делает его основным стабилизатором локтевого края лучезапястного сустава.

Суставной диск ТФХК имеет треугольную форму и достигает наибольшей толщины у места прикрепления к шиловидному отростку локтевой кости (от 1,5 – 2 до 4 – 5 мм по данным многих авторов), наименьшей – в проекции полюса головки локтевой кости (около 2 мм). Диск разделяет дистальный лучелоктевой и лучезапястные суставы.

Кровоснабжение суставного диска осуществляется из тыльной и ладонной ветвей локтевой артерии и передней межкостной артерии. Периферический тип кровоснабжения объясняет тот факт, что краевые надрывы ТФХК способны к заживлению, в отличие от повреждений центральной части, что и определяет тактику лечения данных пациентов.

ТФХК обеспечивает непрерывность сочленения костей предплечья и запястья, повышает локтевую часть костей запястья относительно тыльно – локтевого края лучевой кости, выполняет роль амортизатора, принимая в нейтральной позиции около 18–20 % осевой нагрузки на запястье, стабилизирует ДЛЛС [5].

Роль тыльной и ладонной лучелоктевых связок в структуре ТФХК состоит в стабилизации ДЛЛС при ротационных движениях. При пронации предплечья натягивается ТЛЛС, при супинации – ЛЛЛС. Сила растяжения в связках противодействует силам компрессии между суставными поверхностями, делая ДЛЛС наиболее стабильным в крайних положениях ротации [5, 6, 7].

В составе ТФХК наиболее значимыми для стабилизации ДЛЛС структурами являются локтевой разгибатель запястья, ТЛЛС и ЛЛЛС. Сочетание их повреждения с разрывом межкостной мембраны предплечья и квадратного пронатора приводит к полной нестабильности ДЛЛС. При сохранении хотя бы одной из перечисленных структур сустав остается стабильным [9].

Диагностика повреждений. Повреждения ДЛЛС встречаются у пациентов при свежих, а также при срастающихся или сросшихся со смещением переломах дистального эпиметафиза лучевой кости, головки лучевой кости или ее диафиза, врожденных или посттравматических укорочениях лучевой кости, синостозах радиоульнарного сочленения или костей предплечья, изолированных вывихах головки локтевой кости.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполняется при подозрении на повреждения связочного аппарата кистевого сустава. МРТ позволяет визуализировать капсульные, подкапсульные и межкостные связки, оценить структуру, однородность, контуры и наличие хода волокон связочного аппарата.

Хорошо визуализировать реактивные изменения, связанные с перифокальным отеком, повреждением прилежащего гиалинового хряща и патологией костных структур (изменением суставных взаимоотношений, формированием артроза и перестройки костной ткани).

На основании данных артроскопии ДЛЛС A.K. Palmer в 1989 году предложил классификацию патологии ТФХК.

I. Травматические изменения:

I A – разрывы/перфорации центральной части суставного диска;

I B – отрыв ТФХК от локтевой кости (с/без перелома шиловидного отростка);

I C – отрыв полулунно – локтевой и трехгранно – локтевой связок от запястья;

I D – отрыв суставного диска от лучевой кости.

II. Дегенеративные изменения:

II A – истончение, разволокнение диска без перфорации;

II B – истончение, разволокнение диска ТФХК + хондромаляция локтевой или полулунной кости;

II C – перфорация суставного диска + хондромаляция локтевой или полулунной кости;

II D – перфорация суставного диска + хондромаляция локтевой или полулунной кости + неполный разрыв трехгранно-полулунной связки;

II E – перфорация суставного диска хондромаляция локтевой или полулунной кости + полный разрыв трехгранно-полулунной связи + ульнокарпальный артрит.

Дегенеративные изменения ТФХК, как правило, связаны с нарушениями анатомических и функциональных взаимоотношений в суставе при:

изменениях угла наклона или длины локтевой и лучевой костей (при неправильно сросшихся переломах Коллеса и Смита, диафизарных переломах с укорочением);

нарушениях конгруэнтности суставных поверхностей (вследствие внутрисуставных переломов головки локтевой кости и/или сигмовидной вырезки лучевой кости);

несостоятельности мягкотканых стабилизаторов сустава;

ложном суставе шиловидного отростка локтевой кости [1].

Чаще всего дегенеративные изменения ТФХК происходят при травматическом удлинении локтевой кости относительно лучевой («ulna+»

вариант), впервые подробно описанном H. Milch в 1941 году. В этом случае нагрузка в суставе перераспределяется на локтевую кость, а ее взаимодействие с костями запястья приводит к ограничению ротации предплечья и нарушению функции связок кистевого сустава.

Цель исследования: показать возможности высокопольной МРТ в визуализации повреждения ТФХК.

Методы. Исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе фирмы «Philips Intera» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла с использованием стандартных последовательностей (Т1, Т2–взвешенные изображения, последовательность с подавлением жира STIR) в трех взаимно перпендикулярных и косых плоскостях.

Клинический случай. В «МРТ-Эксперт» г. Владивостока обратились несколько пациентов с жалобами на боли, слабость, практически полное отсутствие движения в лучезапястном суставе, с направительным диагнозом от ортопеда-травматолога: Артроз лучезапястного сустава, посттравматического характера.

Случай 1: Пациент Б. 15.01.1968 года. Жалобы на боли в области лучезапястного сустава, ограничение движения.

На МРТ выявлено повреждение суставного диска дегенеративного характера IIb с хондромаляцией полулунной кости (рис. 3).

Рис. 3.

Случай 2: Пациент Ч. 05.05.1963 года, жалобы на боли в области сустава, ограничение движения.

На МРТ выявлено повреждение суставного диска дегенеративного характера IIа (рис. 4).

Рис. 4.

Случай 3: Пациент Г. 25.10.1984 года, жалобы на боли в области сустава при движении. В анамнезе травма за 3 недели до исследования.

На МРТ выявлена травматическая перфорация диска Ia ст. (рис. 5).

Рис 5.

Выводы. Таким образом, из вышеперечисленного следует, что ДЛЛС является сложным анатомо-функциональным образованием и тесно связана со всеми анатомическими структурами кистевого сустава. Применение клинических, современных методов лучевой диагностики позволяет своевременно диагностировать повреждение связочного аппарата дистального лучелоктевого сустава, позволяет провести раннее консервативное или оперативное лечение, своевременно назначить реабилитационную терапию и снизить количество неудовлетворительных исходов. По результатам проведенных исследований пациентам с подозрением на повреждение ДЛЛС, МРТ диагностика обладает преимуществами: отсутствие лучевой нагрузки, высокая разрешающая способность, дифференцировки изменений мягкотканого компонента, и наличия патологических изменений. Только благодаря использования в диагностике высокопольной МРТ позволило точно поставить правильный диагноз и назначить своевременное правильное лечение.

Библиографический список

1. Garcia-Elias, M. Soft-tissue anatomy and relationships about the distal ulna // Hand Clin. – 1998.

– Vol. 14. – N 2. – P. 165–176.

2. Reagan, D. S. Linotriquetral sprains / D. S. Reagan, R. L. Linscheid, J. H. Dobyns // J. Hand Surg.

– 1984. – Vol. 9, N 4. – Р. 502–514.

3. Tubiana, R. Examination of hand and wrist / R. Tubiana, J. M. Tromine, E. Mackin. – London:

Martin Dunitz, 1998. – P. 397.

4. Schmidt, H. M. Surgical anatomy of the hand / H. M. Schmidt, U. Lanz. – Stuttgard-New York:

Thieme, 2004. – 259 p.

5. Bowers, W. H. The distal radioulnar joint / W. H. Bowers; ed. D. P. Green // Operative hand surgery. – 3rd ed. – New York, 1993. – P. 973–1019.

6. Adams, B. D. Distal radioulnar joint instability / Eds D. P. Green // Operative hand surgery. – Vol.

1. – New York: Churchill Livingstone, 2005. – P. 605–644.

7. Ekerstam, F. The distal radioulnar joint – An anatomical, experimental and clinical study / F.

Ekerstam // Acta Univ. – 1984. – Abstr. – P. 1–55.

8. Sobotta. Атлас анатомии человека / Sobotta, Р.Путц; под ред.Р.Путца, Р.Пабста. – М.: Рид Элсивер-Москва, 2010. – Т. 1. – С. 173–174.

9. Голубев И.О. Повреждения и заболевания дистального лучелоктевого сустава [Текст] /И.О. Голубев // Вест. травматологии и ортопедии им Пирогова, 1998. – № 3. – Ч. 1. – С. 63–




Похожие работы:

«ПРОСТО БАШНЯ ОКТЯБРЬ 2016 Стр. 9 ПОМОГАЕШЬ ЛИ ТЫ ДУХОВНО СЛАБЫМ? Стр. 3 ПРОСТО БАШНЯ ОКТЯБРЬ 2016 В ЭТОМ НОМЕРЕ: СТАТЬЯ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ "МАСТУРБАЦИЯ. КАК ПРЕОДОЛЕТЬ ГРЕХ?" Несмотря на предупреждения верного и благоразумного раба, члены собраний продолжают заниматься мастурбацией. Почему? И как побороть этот грех? Стр. 9...»

«Руководство по эксплуатации Керівництво з експлуатації Насос водяной WP 40 Насос водяний WP 40 Оглавление Введение Безопасность Ответственность оператора Работа Заправка Выхлопные газы Угроза отравления угарным газом (СО) Управление Внешний вид и управление Внешний вид Элементы упра...»

«.power for future ENERGIZE power for future "Мы существуем относительно недавно и поэтому еще больше усилий отдаем тому, чтобы предоставить нашим клиентам качественные услуги и надежные когенерационные и тригенерационные установки на очень выгодных условиях". Леопольд Клейн, ответственный представ...»

«Приложение _ к письму № от г. Схема теплоснабжения г.Нижнекамск на период до 2028 г. Обосновывающие материалы Том 10. Глава 4. Перспективные балансы тепловой мощности источников тепловой энергии и тепловой нагру...»

«О БЕЛЯЕВЕ Н. А. — ПЕШКОВОЙ Е. П. БЕЛЯЕВ Николай Александрович, родился в 1873 в села Елаур (Чувашия). С 1886 — работал у кузнеца, с 1891 — кочегаром на мельнице, затем масленщиком на пароходах, посещая вечерние курсы в Астрахани. Работал в Баку в мастерских на промыслах, слесарем в акционерском обществе Эл...»

«стр. 1 из 28 УТВЕРЖДАЮ: Директор ТОО "Машзавод" В.А.Молочков Приказ № 10-02/28 от 13.05. 2011 г. ТЕНДЕРНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ открытого тендера по закупке "Работ по грунтовке и окраске металлоконструкций Технологического плавучего укрытия" (согласно ведомости грунтовки и окраски UUTP.362364.001 Прилож...»

«Дмитрий Наркисович Мамин-Сибиряк На реке Чусовой I По западному склону Уральских гор сбегает много горных рек и речонок, которые составляют главные питательные ветки бассейна многоводной реки Камы. Между ними, без сомнения, по оригинальности и красоте первое место принадлежит реке Чусовой, которая...»

«ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от " 25 " декабря 2014 года № 699 г. Кострома "О реализации положений постановления Правительства Российской Федерации от 10 июля 2014 года № 636 "Об аттестации экспертов, привлекаемых органами, уполномоченными...»

«Том 8, №6 (ноябрь декабрь 2016) Интернет-журнал "НАУКОВЕДЕНИЕ" publishing@naukovedenie.ru http://naukovedenie.ru Интернет-журнал "Науковедение" ISSN 2223-5167 http://naukovedenie.ru/ Том 8, №6 (2016) http://naukovede...»








 
2017 www.book.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.