«ООО «ППФ Страхование жизни», Лицензия ФСФР С № 3609 77 Адрес для корреспонденции: РФ, 125047, г. Москва, а/я 219, 4-й Лесной пер., д.4. Место ...»
ООО «ППФ Страхование жизни», Лицензия ФСФР С № 3609 77
Адрес для корреспонденции: РФ, 125047, г. Москва, а/я 219, 4-й Лесной пер., д.4.
Место нахождения: РФ, 125047, г. Москва, 4-й Лесной переулок, д.4.,
Телефон 8-800-250-82-00; (495) 785-82-00, Факс: (495) 785-82-09
ЗАЯВЛЕНИЕ
на изменение данных о Страхователе, Застрахованном, Выгодоприобретателе
Я, Ф.И.О.
ЯВЛЯЯСЬ СТРАХОВАТЕЛЕМ
ПО ДОГОВОРУ № __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ОТ __ __ __ __ __ __ Г.
месяц прописью
ПРОШУ ВНЕСТИ СЛЕДУЮЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ДОГОВОР:
1. ИЗМЕНЕНИЕ ДАННЫХ СТРАХОВАТЕЛЯ ИЛИ ЗАМЕНУ СТРАХОВАТЕЛЯ
ИЗМЕНЕНИЕ ДАННЫХ СТРАХОВАТЕЛЯ ЗАМЕНУ СТРАХОВАТЕЛЯ
Если страхователь является юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, то заполните данные о Страхователе в СТРАХОВАТЕЛЬ-ФЛ разделе «Дополнительная информация»Ф.И.О.
ПОЛ М Ж ДАТА РОЖДЕНИЯ __ __ __ __ __ __ __ __ Г. ГРАЖДАНСТВО СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ
НАИМЕНОВАНИЕ _____________ СЕРИЯ __ __ __ __ НОМЕР __ __ __ __ __ __ КЕМ ВЫДАН КОГДА __ __ __ __ __ __ __ __ Г. КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ________________ИНН __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ТЕЛЕФОН (МОБ.) ТЕЛЕФОН (РАБ,) ТЕЛЕФОН (ДОМ.) E-MAIL
Укажите ОДИН способ получения уведомлений с напоминанием об оплате или выберете отказ от получения уведомлений:
sms на номер мобильного телефона по электронной почте на указанный e-mail Почтой России на фактический адрес отказ от уведомлений Адрес регистрации по месту жительства ИНДЕКС__ __ __ __ __ __ ОБЛАСТЬ (КРАЙ)
РАЙОН НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ (ГОРОД)
УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА
Адрес фактического места жительства Отметить в случае, если совпадает с адресом регистрации ИНДЕКС__ __ __ __ __ __ ОБЛАСТЬ (КРАЙ)РАЙОН НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ (ГОРОД)
УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА
Данные документа, подтверждающего права иностранного гражданина/лица без гражданства на пребывание в Российской Федерации:
серия _________ номер _________ дата начала и окончания срока действия права пребывания ___________________________________
Данные миграционной карты (для иностранных граждан) серия __ __ __ __ номер __ __ __ __ __ __ Дата начала срока пребывания__ __ __ __ __ __ __ __ Г Дата окончания срока пребывания __ __ __ __ __ __ __ __ Г Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)?
Нет Да Если «Да» укажите Должность____________________________________________________________________
Документ, подтверждающий статус иностранного публичного должностного лица_____________________________________________
Являетесь ли Вы членом семьи иностранного публичного должностного лица, супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородным и неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным)?
Нет Да Если «Да» укажите Степень родства_______________________________________________________________
Ф.И.О. и должность ИПДЛ __________________________________________________________________________________________
Являетесь ли Вы представителем иностранного публичного должностного лица/действуете от его имени? (нужное подчеркнуть) Нет Да Если «Да» укажите Ф.И.О. и должность ИПДЛ ______________________________________________________
При замене Страхователя Прошу переоформить полис на мое имя, с Условиями договора согласен В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я (Страхователь) даю согласие Страховщику на проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств, в целях заключения и исполнения договора страхования, при уступке (передаче) каких-либо прав (обязательств) по нему, в целях предложения мне иных услуг Страховщика. Кроме того, я даю согласие на обработку моих персональных данных третьими лицами, которым Страховщик может поручить такую обработку, в соответствии со списком, размещенным на официальном сайте Страховщика.
Указанное согласие действует бессрочно и может быть отозвано путем направления Страховщику письма с указанием данных, определенных ст. 14 Федерального закона «О персональных данных».
Ф.И.О. нового Страхователя Подпись _________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я (Страхователь) даю согласие Страховщику на проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств, в целях заключения и исполнения договора страхования, при уступке (передаче) каких-либо прав (обязательств) по нему, в целях заключения и исполнения договора страхования, при уступке (передаче) каких-либо прав (обязательств) по нему, в целях предложения мне иных услуг Страховщика. Кроме того, я даю согласие на обработку моих персональных данных третьими лицами, которым Страховщик может поручить такую обработку, в соответствии со списком, размещенным на официальном сайте Страховщика. Указанное согласие действует бессрочно и может быть отозвано путем направления Страховщику письма с указанием данных, определенных ст.14 Федерального закона «О персональных данных».
Адрес регистрации по месту жительства ИНДЕКС__ __ __ __ __ __ ОБЛАСТЬ (КРАЙ)
РАЙОН НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ (ГОРОД)
УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я (Страхователь) даю согласие Страховщику на проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств, в целях заключения и исполнения договора страхования, при уступке (передаче) каких-либо прав (обязательств) по нему, в целях заключения и исполнения договора страхования, при уступке (передаче) каких-либо прав (обязательств) по нему, в целях предложения мне иных услуг Страховщика. Кроме того, я даю согласие на обработку моих персональных данных третьими лицами, которым Страховщик может поручить такую обработку, в соответствии со списком, размещенным на официальном сайте Страховщика. Указанное согласие действует бессрочно и может быть отозвано путем направления Страховщику письма с указанием данных, определенных ст.14 Федерального закона «О персональных данных».Застрахованный/Законный представитель Застрахованного (если Застрахованный моложе 18 лет) Ф.И.О.__________________________________________________________________ ПОДПИСЬ______________________________
3. ИЗМЕНЕНИЕ ДАННЫХ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ ИЛИ ЗАМЕНА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ
ИЗМЕНЕНИЕ ДАННЫХ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ ЗАМЕНА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ
1. ДОЛЯ, % Ф.И.О. / Наименование организации (полное) и наименование на иностранном языке (если имеется)
НОМЕР ПАСПОРТА / СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ
ДАТА РОЖДЕНИЯ
НОМЕР ПАСПОРТА / СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ
ДАТА РОЖДЕНИЯ
При замене ВыгодоприобретателяС заменой Выгодоприобретателя согласен:
Застрахованный/Законный представитель Застрахованного (если Застрахованный моложе 18 лет) Ф.И.О.__________________________________________________________________ ПОДПИСЬ______________________________
Для полисов «Солнышко» (LC), «Мое Солнышко» (MC) :
Отметить в случае, если Выгодоприобретателем на случай смерти или дожития Основного Застрахованного назначается Застрахованный Ребенок. В случае, если поле не отмечено, Выгодопроибретатель назначается только на случай смерти Основного Застрахованного.
Для полисов «Гардиа» (RT) :
Отметить в случае, если Выгодоприобретатель назначается по всем страховым случаям. В случае, если поле не отмечено, Выгодопроибретатель назначается только на случай смерти Застрахованного.
Ф.И.О. КОНСУЛЬТАНТА Ф.И.О. СОТРУДНИКА
ПОДПИСЬ ПОДПИСЬ
ИНН (или код иностранной организации для нерезидента) __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ОГРН (серия и номер) или регистрационный номер в стране регистрации для нерезидента __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
ИНДЕКС__ __ __ __ __ __ ОБЛАСТЬ (КРАЙ)
РАЙОН НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ (ГОРОД)
УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА/ОФИС
ИНДЕКС__ __ __ __ __ __ ОБЛАСТЬ (КРАЙ)
РАЙОН НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ (ГОРОД)
УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА/ОФИС
ТЕЛЕФОН (РАБ.) ФАКС СТРАХОВАТЕЛЬ-ИП Ф.И.О.КОГДА __ __ __ __ __ __ __ __ Г. КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ________________ _________________________________________________________________
ИНДЕКС__ __ __ __ __ __ ОБЛАСТЬ (КРАЙ)
РАЙОН НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ (ГОРОД)
ИНДЕКС__ __ __ __ __ __ ОБЛАСТЬ (КРАЙ)
РАЙОН НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ (ГОРОД)
УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА/ОФИС
Данные документа, подтверждающего права иностранного гражданина/лица без гражданства на пребывание в Российской Федерации:
серия _________ номер _________ дата начала и окончания срока действия права пребывания ___________________________________
Данные миграционной карты (для иностранных граждан) серия __ __ __ __ номер __ __ __ __ __ __ Дата начала срока пребывания__ __ __ __ __ __ __ __ Г Дата окончания срока пребывания __ __ __ __ __ __ __ __ Г Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)?
Нет Да Если «Да» укажите Должность____________________________________________________________________
Документ, подтверждающий статус иностранного публичного должностного лица_____________________________________________
Являетесь ли Вы членом семьи иностранного публичного должностного лица, супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородным и неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным)?
Нет Да Если «Да» укажите Степень родства_______________________________________________________________
Ф.И.О. и должность ИПДЛ __________________________________________________________________________________________
Являетесь ли Вы представителем иностранного публичного должностного лица/действуете от его имени? (нужное подчеркнуть) Нет Да Если «Да» укажите Ф.И.О. и должность ИПДЛ ______________________________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ (Ф.И.О.) ПОДПИСЬ
«