WWW.BOOK.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные ресурсы
 


«ООО «ППФ Страхование жизни», Лицензия ФСФР С № 3609 77 Адрес для корреспонденции: РФ, 125047, г. Москва, а/я 219, 4-й Лесной пер., д.4. Место ...»

ООО «ППФ Страхование жизни», Лицензия ФСФР С № 3609 77

Адрес для корреспонденции: РФ, 125047, г. Москва, а/я 219, 4-й Лесной пер., д.4.

Место нахождения: РФ, 125047, г. Москва, 4-й Лесной переулок, д.4.,

Телефон 8-800-250-82-00; (495) 785-82-00, Факс: (495) 785-82-09

ЗАЯВЛЕНИЕ

на изменение данных о Страхователе, Застрахованном, Выгодоприобретателе

Я, Ф.И.О.

ЯВЛЯЯСЬ СТРАХОВАТЕЛЕМ

ПО ДОГОВОРУ № __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ОТ __ __ __ __ __ __ Г.

месяц прописью

ПРОШУ ВНЕСТИ СЛЕДУЮЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ДОГОВОР:

1. ИЗМЕНЕНИЕ ДАННЫХ СТРАХОВАТЕЛЯ ИЛИ ЗАМЕНУ СТРАХОВАТЕЛЯ

ИЗМЕНЕНИЕ ДАННЫХ СТРАХОВАТЕЛЯ ЗАМЕНУ СТРАХОВАТЕЛЯ

Если страхователь является юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, то заполните данные о Страхователе в СТРАХОВАТЕЛЬ-ФЛ разделе «Дополнительная информация»

Ф.И.О.

ПОЛ М Ж ДАТА РОЖДЕНИЯ __ __ __ __ __ __ __ __ Г. ГРАЖДАНСТВО СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ

НАИМЕНОВАНИЕ _____________ СЕРИЯ __ __ __ __ НОМЕР __ __ __ __ __ __ КЕМ ВЫДАН КОГДА __ __ __ __ __ __ __ __ Г. КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ________________

ИНН __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ТЕЛЕФОН (МОБ.) ТЕЛЕФОН (РАБ,) ТЕЛЕФОН (ДОМ.) E-MAIL

Укажите ОДИН способ получения уведомлений с напоминанием об оплате или выберете отказ от получения уведомлений:

sms на номер мобильного телефона по электронной почте на указанный e-mail Почтой России на фактический адрес отказ от уведомлений Адрес регистрации по месту жительства ИНДЕКС__ __ __ __ __ __ ОБЛАСТЬ (КРАЙ)

РАЙОН НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ (ГОРОД)

УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА

Адрес фактического места жительства Отметить в случае, если совпадает с адресом регистрации ИНДЕКС__ __ __ __ __ __ ОБЛАСТЬ (КРАЙ)

РАЙОН НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ (ГОРОД)

УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА

Данные документа, подтверждающего права иностранного гражданина/лица без гражданства на пребывание в Российской Федерации:

серия _________ номер _________ дата начала и окончания срока действия права пребывания ___________________________________

Данные миграционной карты (для иностранных граждан) серия __ __ __ __ номер __ __ __ __ __ __ Дата начала срока пребывания__ __ __ __ __ __ __ __ Г Дата окончания срока пребывания __ __ __ __ __ __ __ __ Г Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)?

Нет Да Если «Да» укажите Должность____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий статус иностранного публичного должностного лица_____________________________________________

Являетесь ли Вы членом семьи иностранного публичного должностного лица, супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородным и неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным)?

Нет Да Если «Да» укажите Степень родства_______________________________________________________________

Ф.И.О. и должность ИПДЛ __________________________________________________________________________________________





Являетесь ли Вы представителем иностранного публичного должностного лица/действуете от его имени? (нужное подчеркнуть) Нет Да Если «Да» укажите Ф.И.О. и должность ИПДЛ ______________________________________________________

При замене Страхователя Прошу переоформить полис на мое имя, с Условиями договора согласен В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я (Страхователь) даю согласие Страховщику на проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств, в целях заключения и исполнения договора страхования, при уступке (передаче) каких-либо прав (обязательств) по нему, в целях предложения мне иных услуг Страховщика. Кроме того, я даю согласие на обработку моих персональных данных третьими лицами, которым Страховщик может поручить такую обработку, в соответствии со списком, размещенным на официальном сайте Страховщика.

Указанное согласие действует бессрочно и может быть отозвано путем направления Страховщику письма с указанием данных, определенных ст. 14 Федерального закона «О персональных данных».

Ф.И.О. нового Страхователя Подпись _________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я (Страхователь) даю согласие Страховщику на проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств, в целях заключения и исполнения договора страхования, при уступке (передаче) каких-либо прав (обязательств) по нему, в целях заключения и исполнения договора страхования, при уступке (передаче) каких-либо прав (обязательств) по нему, в целях предложения мне иных услуг Страховщика. Кроме того, я даю согласие на обработку моих персональных данных третьими лицами, которым Страховщик может поручить такую обработку, в соответствии со списком, размещенным на официальном сайте Страховщика. Указанное согласие действует бессрочно и может быть отозвано путем направления Страховщику письма с указанием данных, определенных ст.14 Федерального закона «О персональных данных».

–  –  –

Адрес регистрации по месту жительства ИНДЕКС__ __ __ __ __ __ ОБЛАСТЬ (КРАЙ)

РАЙОН НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ (ГОРОД)

УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я (Страхователь) даю согласие Страховщику на проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств, в целях заключения и исполнения договора страхования, при уступке (передаче) каких-либо прав (обязательств) по нему, в целях заключения и исполнения договора страхования, при уступке (передаче) каких-либо прав (обязательств) по нему, в целях предложения мне иных услуг Страховщика. Кроме того, я даю согласие на обработку моих персональных данных третьими лицами, которым Страховщик может поручить такую обработку, в соответствии со списком, размещенным на официальном сайте Страховщика. Указанное согласие действует бессрочно и может быть отозвано путем направления Страховщику письма с указанием данных, определенных ст.14 Федерального закона «О персональных данных».

Застрахованный/Законный представитель Застрахованного (если Застрахованный моложе 18 лет) Ф.И.О.__________________________________________________________________ ПОДПИСЬ______________________________

3. ИЗМЕНЕНИЕ ДАННЫХ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ ИЛИ ЗАМЕНА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ

ИЗМЕНЕНИЕ ДАННЫХ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ ЗАМЕНА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ

1. ДОЛЯ, % Ф.И.О. / Наименование организации (полное) и наименование на иностранном языке (если имеется)

НОМЕР ПАСПОРТА / СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ

ДАТА РОЖДЕНИЯ

–  –  –

НОМЕР ПАСПОРТА / СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ

ДАТА РОЖДЕНИЯ

При замене Выгодоприобретателя

С заменой Выгодоприобретателя согласен:

Застрахованный/Законный представитель Застрахованного (если Застрахованный моложе 18 лет) Ф.И.О.__________________________________________________________________ ПОДПИСЬ______________________________

Для полисов «Солнышко» (LC), «Мое Солнышко» (MC) :

Отметить в случае, если Выгодоприобретателем на случай смерти или дожития Основного Застрахованного назначается Застрахованный Ребенок. В случае, если поле не отмечено, Выгодопроибретатель назначается только на случай смерти Основного Застрахованного.

Для полисов «Гардиа» (RT) :

Отметить в случае, если Выгодоприобретатель назначается по всем страховым случаям. В случае, если поле не отмечено, Выгодопроибретатель назначается только на случай смерти Застрахованного.

–  –  –

Ф.И.О. КОНСУЛЬТАНТА Ф.И.О. СОТРУДНИКА

ПОДПИСЬ ПОДПИСЬ

–  –  –

ИНН (или код иностранной организации для нерезидента) __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ОГРН (серия и номер) или регистрационный номер в стране регистрации для нерезидента __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

–  –  –

ИНДЕКС__ __ __ __ __ __ ОБЛАСТЬ (КРАЙ)

РАЙОН НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ (ГОРОД)

УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА/ОФИС

–  –  –

ИНДЕКС__ __ __ __ __ __ ОБЛАСТЬ (КРАЙ)

РАЙОН НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ (ГОРОД)

УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА/ОФИС

ТЕЛЕФОН (РАБ.) ФАКС СТРАХОВАТЕЛЬ-ИП Ф.И.О.

–  –  –

КОГДА __ __ __ __ __ __ __ __ Г. КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ________________ _________________________________________________________________

–  –  –

ИНДЕКС__ __ __ __ __ __ ОБЛАСТЬ (КРАЙ)

РАЙОН НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ (ГОРОД)

–  –  –

ИНДЕКС__ __ __ __ __ __ ОБЛАСТЬ (КРАЙ)

РАЙОН НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ (ГОРОД)

УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА/ОФИС

Данные документа, подтверждающего права иностранного гражданина/лица без гражданства на пребывание в Российской Федерации:

серия _________ номер _________ дата начала и окончания срока действия права пребывания ___________________________________

Данные миграционной карты (для иностранных граждан) серия __ __ __ __ номер __ __ __ __ __ __ Дата начала срока пребывания__ __ __ __ __ __ __ __ Г Дата окончания срока пребывания __ __ __ __ __ __ __ __ Г Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)?

Нет Да Если «Да» укажите Должность____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий статус иностранного публичного должностного лица_____________________________________________

Являетесь ли Вы членом семьи иностранного публичного должностного лица, супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородным и неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным)?

Нет Да Если «Да» укажите Степень родства_______________________________________________________________

Ф.И.О. и должность ИПДЛ __________________________________________________________________________________________

Являетесь ли Вы представителем иностранного публичного должностного лица/действуете от его имени? (нужное подчеркнуть) Нет Да Если «Да» укажите Ф.И.О. и должность ИПДЛ ______________________________________________________

СТРАХОВАТЕЛЬ (Ф.И.О.) ПОДПИСЬ




Похожие работы:

«НИЗКОВОЛЬТНЫЕ КОМПЛЕКТНЫЕ УСТРОЙ Панель распределения ЩО 70 Панели серий Щ О 7 0 1 и Щ О 7 0 3 пред­ аааи " ааиа назначены для комплектования распредели­ тельных устройств напряжением 3 8 0 / 2 2 0 V трехфазного переменного то...»

«Приложение № 4 к Условиям открытия и обслуживания расчетного счета Перечень тарифов и услуг, оказываемых клиентам подразделений Волго-Вятского банка ОАО "Сбербанк России" на территории Республики Татар...»

«ОСТАВИЛ ЛИ ТЫ ЗАВЕЩАНИЕ? [ Русский ] [ ] Идрис Галяутдин Офис по содействию в призыве и просвещении этнических меньшинств в районе Рабва г. Эр-Рияд 2008 –1429 Во имя Аллаха, Милостивого, Милосердного! Хвала Аллаху, Господу миров! Мир и благосло...»

«ПАМЯТКА гражданам об их действиях при установлении уровней террористической опасности В целях своевременного информирования населения о возникновении угрозы террористического акта могут устанавливаться ур...»

«Вода покрывает 71% земной поверхности. Поэтому древние греки умение плавать считали таким же обязательным, как умение читать. Умение плавать — еще не гарантия безопасности на воде. Открытый водоем — это всегда риск и опасность. Можно оказаться в воде, не умея плавать; можно заплыть далеко от берега и устат...»

«Европейская конвенция об устранении двойного налогообложения в связи с корректировкой прибыли ассоциированных предприятий /А. В. Манасуев, В. В. Гондусов./ I. Введение II. Проблемы международного налогового права III. Европейская Конвенция об арбитраже IV. Анализ конвенц...»

«Скачай и успевай везде! 8 800 100-5-100(круглосуточно) Тарифы на кредитные продукты потребительского кредитования физических лиц Тарифный план "Стандартный" (без обеспечения) Применяется к новым и действующим клиентам Банка "Первомайский" (ПАО), которые предоставляют пакет необходимых документов для получения к...»

«15 ВОДОСНАБЖЕНИЕ. ВОДООТВЕДЕНИЕ РОССИЙСКИЙ РЫНОК РАДИАТОРОВ ВОДНОГО ОТОПЛЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОТОПИТЕЛЬНЫХ ПРИБОРОВ В зависимости от способа передачи тепла все отопительные приборы подразделяют на радиаторы и конвекторы. Радиаторы о...»

«ГЛАВА 3 РАЗМЕЩЕНИЕ И КРЕПЛЕНИЕ МЕТАЛЛОПРОДУКЦИИ И МЕТАЛЛОЛОМА 1. Общие положения Настоящая глава устанавливает способы размещения и крепления на открытом подвижном составе листового и сортового черного металла, металлопродукции различных видов и профилей и ме...»








 
2017 www.book.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.