WWW.BOOK.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные ресурсы
 

«Округ Дейн Программа добровольной регистрации для получения помощи при стихийных бедствиях Форма добровольной регистрации для получения помощи ...»

Округ Дейн

Программа добровольной регистрации для получения помощи при стихийных

бедствиях

Форма добровольной регистрации для получения помощи при

стихийных бедствиях

Личные данные

Дата заявления: Новое заявление Обновление ранее поданного заявления

Фамилия Имя Второе имя Дата рождения: Пол: Муж. Жен.

(инициал)

Адрес: Город: Индекс: Тел./Тел. TTY:

Номер квартиры:

Адрес для корреспонденции (если Город: Индекс: Альтернативный телефон:

не совпадает с домашним адресом):

Адрес электронной почты:

Имя лица, заполнившего это заявление (если заполнял не заявитель):

Кем приходится заявителю: Контактный телефон:

Вы проживаете с родственниками или близкими, которые могут оказать вам помощь в чрезвычайной ситуации? Да Нет Проживают ли с вами иждивенцы? Да Нет Если вы ответили «да», укажите число таких лиц и их возраст: Число _____________ Возраст ________________________________

Вид жилья: (поставьте отметку в клетке, соответствующей наиболее подходящему описанию вашего жилища) Название комплекса/подразделения: _______________________

Дом на одну семью ______________________________________________________

Квартира/кондоминиум в жилом комплексе Мобильный дом Вы проживаете по указанному адресу круглый год?

Дуплекс Да Нет Квартира в высотном здании



Если вы ответили «нет», укажите период проживания:

Общежитие с_____________________ по____________________

Данные для эвакуации (Отметьте все, что относится к вашей ситуации)

Мне необходима помощь в следующем:

Подъем с кровати Я могу самостоятельно покинуть свое жилище, но нуждаюсь Передвижение в пределах жилища в доставке в убежище. Подъем и переноска оборудования жизнеобеспечения Подготовка одежды, лекарств, удостоверяющих личность Я не могу покинуть свое жилище самостоятельно. документов или других важных предметов в рамках эвакуации Спуск по лестнице при нерабочем лифте Транспортировка (Отметьте все, что относится к вашей ситуации) Я могу передвигаться с помощью вспомогательных средств Я нуждаюсь в транспортировке на больничной кровати (ходунки/трость) Мне необходима помощь в переходе с Для эвакуации мне необходимо кресло-коляска кресла-коляски на кресло автобуса или фургона/автомобиля Мне необходимо транспортное средство, оборудованное лифтом для кресел-колясок Я нуждаюсь в транспортировке на носилках или каталке Транспортные возможности: (Отметьте все, что относится к вашей ситуации)

Я могу предоставить свое собственное транспортное средство Мое кресло-коляска имеет нестандартные габариты:

для экстренной транспортировки ширина наиболее широкой части:_______________

вес кресла-коляски:____________________________

У меня имеется кресло-коляска:

У меня имеется моторизованный скутер с мотором без мотора Обмен информацией: (Отметьте все, что относится к вашей ситуации)

Предпочтительный для меня способ обмена информацией:

Язык жестов (указать нужное): Американский язык жестов (ASL) Английский язык жестов (SE) Устный английский язык Устный иностранный язык (указать основной для вас язык:_________________________________________) Я немного понимаю разговорный английский язык Я не понимаю разговорный английский язык Письменный английский язык Письменный иностранный язык (указать основной для вас язык:_____________________________________) Я немного понимаю письменный английский язык Я не понимаю письменный английский язык Другое (указать)_____________________________________________________________________________

Имеющиеся возможности для обмена информацией: (Отметьте все, что относится к вашей ситуации) У меня есть компьютер, который можно использовать для обмена информацией У меня есть видеотелефон Я владею двумя языками (указать):______________________________________________________________

Другие ресурсы и возможности: (Отметьте все, что относится к вашей ситуации) У меня есть обученное служебное животное, которое сможет сопровождать меня при эвакуации У меня есть кислородный аппарат Я регулярно получаю помощь от специалиста по гигиеническому обслуживанию Название учреждения, предоставляющего услуги по уходу:_____________________________________________________________

Часы работы _______________Тел.________________________________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________ Город__________________________ Индекс____________

–  –  –

Комментарии и/или дополнительная информация:

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Не забудьте приложить экземпляр прилагаемой формы «Условия и передача информации».

Просим вас отправить заполненные формы по адресу:

Dane County Emergency Management Disaster Assistance Voluntary Registry Public Safety Building, Room 2107 115 West Doty St Madison, WI 53703-3202 Тел.: 266-4330 Факс: 266-4500 Телефон TTY для лиц с нарушениями слуха: 277-1597 Округ Дейн Программа добровольной регистрации для получения помощи при стихийных бедствиях

–  –  –

Просим вас прочесть каждое из заявлений и поставить рядом свои инициалы:

________ Прошу внести предоставленные мною сведения в реестр Программы добровольной регистрации для получения помощи при стихийных бедствиях округа Дейн.

(инициалы) ________ Я понимаю, что мое участие в таком реестре является добровольным и что все предоставленные мною сведения будут использоваться только для целей планирования на случай стихийных бедствий и иных чрезвычайных (инициалы) ситуаций.

________ Я понимаю, что я могу в любой момент просить о том, чтобы запись обо мне была исключена из Реестра, направив соответствующее заявление в письменной форме в Управление по чрезвычайным ситуациям (инициалы) округа Дейн.

________ Я даю разрешение службам экстренной медицинской помощи, поставщикам транспортных услуг и иным службам экстренного реагирования входить в мое жилище при необходимости оказания содействия в эвакуации, (инициалы) предоставлять уход, а также раскрывать предоставленные мною сведения (при необходимости) в рамках реагирования на мои нужды в условиях неотложной эвакуации или стихийного бедствия. Настоящим разрешением не ограничиваются права представителей служб экстренного реагирования на проникновение в помещение или применение мер реагирования при чрезвычайных ситуациях, предусматриваемые действующим законодательством.

________ Я понимаю, что в то время как регистрация таких сведений может помочь представителям экстренных служб узнать и иметь представление о моих нуждах в случае чрезвычайной ситуации, регистрация не гарантирует (инициалы) предоставления каких-либо конкретных услуг в случае чрезвычайной ситуации или стихийного бедствия.

________ Я понимаю, что в случае экстренной ситуации обращение в службу спасения (911) является моей обязанностью, несмотря на то, что мною были предоставлены данные для внесения в Реестр.

(инициалы) ________ Я понимаю, что я отвечаю за собственную подготовленность к чрезвычайной ситуации. Это может подразумевать, но не ограничиваться ответственностью за установление контакта с членами семьи или (инициалы) лицами, осуществляющими уход за мною, обеспечение выписываемыми по рецепту препаратами, запасами кислорода, медицинским оборудованием и особыми продуктами питания, которые могут быть необходимы в случае моей эвакуации из моего жилища.

________ Я понимаю, что я несу ответственность за все расходы, связанные с моей экстренной медицинской эвакуацией и обслуживанием.

(инициалы) ________ Я понимаю, что я могу взять обученное служебное животное во временное убежище, но при этом я буду нести ответственность за кормление и уход за своим животным.





(инициалы) ________ Я понимаю, что я несу ответственность за обновление предоставленных мною сведений не реже, чем раз в год или по мере изменения моих данных (в зависимости от того, что наступит раньше).

(инициалы) Округ Дейн Программа добровольной регистрации для получения помощи при стихийных бедствиях

РАЗРЕШЕНИЕ НА РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ,

ВКЛЮЧАЯ ЗАЩИЩЕННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ИНФОРМАЦИЮ

Я понимаю, что мое участие в Программе добровольной регистрации для получения помощи при стихийных бедствиях округа Дейн является добровольным и что все предоставленные мною сведения, включая любую Защищенную медицинскую информацию, будут рассматриваться как конфиденциальные. Кроме того, я понимаю, что предоставляемые мною сведения будут раскрываться только Управлению по чрезвычайным ситуациям округа Дейн, представителям экстренных служб, руководителям и специалистам по планированию, а также лицам, осуществляющим управление информационной базой данных.

Я понимаю, что сведения, предоставляемые мною в Реестр, будут использоваться только при следующих обстоятельствах: для реагирования на события, связанные со стихийными бедствиями, для реагирования на неотложные нужды в экстренной ситуации, для осуществления мероприятий по эвакуации и спасению, а также для целей планирования на случай стихийных бедствий. Я понимаю, что при определенных обстоятельствах (круг которых ограничен), такие сведения могут быть раскрыты без моего разрешения в порядке, предусмотренном федеральным законодательством или законодательством штата.

СРОК ДЕЙСТВИЯ: Срок действия настоящего Разрешения – один (1) год со дня его подписания.

ВАШИ ПРАВА ОТНОСИТЕЛЬНО НАСТОЯЩЕГО РАЗРЕШЕНИЯ

Я понимаю, что у меня или у моего личного представителя имеется право на получение копии заполненной формы разрешения по запросу.* Я понимаю, что я вправе отозвать свое разрешение в любой момент. Я понимаю, что отзыв моего разрешения должен быть в письменной форме, и я должен представить такой письменный отзыв в Управление по чрезвычайным ситуациям округа Дейн. Я понимаю, что такой отзыв не будет распространяться на ранее имевшие место факты раскрытия моей информации. Я также понимаю, что после раскрытия информации другим лицам, она может в дальнейшем быть раскрыта иным лицам или организациям, не подпадающим под требования федерального законодательства или законодательства штата о неприкосновенности частной жизни и конфиденциальном режиме обращения с информацией.

У меня была возможность полноценно ознакомиться с настоящим Разрешением и обдумать его содержание, и я подтверждаю, что оно согласуется с информацией, предоставленной Управлением по чрезвычайным ситуациям округа Дейн относительно Программы регистрации для получения помощи при стихийных бедствиях. Я понимаю, что, подписывая настоящую форму, я подтверждаю свое разрешение на раскрытие Управлением по чрезвычайным ситуациям округа Дейн информации, указанной в настоящей форме, лицу (лицам) или организации (организациям), упомянутым в настоящей форме.

Имя (печатными буквами): ____________________________________

Подпись: ______________________________________ Дата: __________________




Похожие работы:

«Согласовано: Согласовано: ФГБУ ВНИИПО МЧС России ФГУП "ВНИИФТРИ" ОС "ПОЖТЕСТ" ОС ВСИ "ВНИИФТРИ" Преобразователь напряжения "Спектрон-УП-220/12" Руководство по эксплуатации СПЕК.434715.000.000 РЭ ВНИ...»

«Вариант 1 Часть1 Прочитайте текст и выполните задания 1-3 (1)Благополучно переплыв Атлантику и высадившись со своей командой на берег Америки, Колумб был убеждён, что добрался до Индии, и (. )нарёк местных жителей "и...»

«Организация по безопасности и сотрудничеству в Европе Представитель по вопросам свободы СМИ ОТЗЫВ на "Правила по обеспечению пропускного и внутриобъектового режимов для посетителей на территории и в зданиях Верховного Суда Республики Казахстан, местн...»

«1 БУДНИ Апрель-май 2015 С Днем Победы 70 лет! Рис.: Бордукова Лиза. Объединение "Занимательный компьютер" Праздник весны и Отгадайка Итоги учебного года труда Кроссворд Церемония Посвящения в "Крутые байкеры" стр.12 мастера 2015 стр.2 Знакомьтесь: интересные...»

«Руководство по эксплуатации az Бортовой компьютер AMATRON+ ZG-B Перед первым вводом в эксплуатацию необходимо проMG 2407 честь и соблюдать руковоBAG0064.0 04.08 дство по эксплуатации! Отпечатано в Германии Храните для дальнейшего использования! Нельзя, чтобы чтение инструк...»

«апрель’17 РАСШИРЕНИЕ ПРОИЗВОДСТВА ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННОГО ОБОРУДОВАНИЯ НА БАЗЕ ООО "ПРЕДПРИЯТИЕ "ЭЛТЕКС" Докладчик: Черников Алексей Николаевич директор ПРЕДПРИЯТИЕ ЭЛТЕКС Российский разработчик и производитель те...»

«Программа вступительных испытаний предназначена для абитуриентов, поступающих на базе профессионального образования, а также для отдельных категорий поступающих, определенных Порядком приема на обучение по образовательным программам высшего образования – программам бакалавриата, программам специалит...»








 
2017 www.book.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.