WWW.BOOK.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные ресурсы
 

«Приобретенные коагулопатии Система гемостаза • функциональная система организма, состоящая из нескольких взаимодействующих между собой ...»

Приобретенные

коагулопатии

Система гемостаза

• функциональная система организма,

состоящая из нескольких

взаимодействующих между собой

субсистем, обеспечивающих жидкое

состояние крови в сосудистом русле и

ее свертывание в области повреждения

Система гемостаза

(«анатомо-гистологические»

субсистемы)

• Сосуды, эндотелий

• Тромбоциты

• Гуморальные факторы

Система гемостаза

(функциональные субсистемы)

• Свертывающая система

• Противосвертывающая система

• Фибринолитическая система

• Антифибринолитическая система Современные представления о системе гемокоагуляции Свертывающее звено Фибринолитическое звено Противосвертывающее звено Антифибринолитическое звено «Классическая» или «Yобразная» схема гемостаза предполагает существование двух независимых путей его активации – внутреннего и внешнего.

«внутренний» путь активации: «внешний» путь активации:

калликреин

-III фактор – тканевой тромбопластин

-высокомолекулярный кининоген

-VIIa фактор (конвертин)

- XIIa фактор Хагемана

- XIa фактор Розенталя

Теназа (активатор X фактора):

IXa + VIIIa + Ca2+ + ФЛ

Протромбиназа:

Xa + Va + Ca2+ + ФЛ

Генерация тромбина:

II (протромбин) IIa (тромбин)

Полимеризация фибриногена:



фибриноген фибрин Недостатки «классической»

схемы гемостаза:

• Не отражает прогрессии генерации активных факторов

• Противопоставляет «внутренний» и «внешний» пути активации

• Не учитывает активную роль тромбоцитарного и эндотелиального звеньев гемостаза Все основные этапы гемокоагуляции развиваются на поверхности тромбоцитов, являющихся активным и обязательным участником процесса свертывания крови Взаимодействие кофакторов коагуляции напоминает «пазл». Ферментная система начинает работать только тогда, когда «пазл» собран. Для того, что бы собрать «пазл», необходима горизонтальная поверхность, например – стол. В процессе свертывания крови такой поверхностью является мембрана тромбоцита.

Процесс свертывания крови – это процесс активации одних ферментов другими ферментами вплоть до момента формирования окончательного продукта – свертка крови. При этом каждый фермент (как катализатор) активирует более чем одну реакцию.

Поэтому схема свертывания крови должна быть представлена не как последовательность ступеней или «водопад» или «каскад», а скорее как пирамида или лавина, поскольку речь идет о геометрической прогрессии!

На 1000 молекул фибриногена у здорового человека:

• Протромбина (II) – 140 молекул

• Проакцелерина (V) – 3 молекулы

• Проконвертина (VII) – 1 молекула

• Стюарта-Прауера (X) – 20 молекул

• Антигемофильного А (VIII) – 0,03 молекулы

• Антигемофильного В (IX) – 10 молекул

• Антитромбина III (ПАТ) – 400 молекул Не все факторы свертывания крови являются «нерасходуемыми» катализаторами. Ряд факторов необратимо расходуются в процессе свертывания крови – т.наз. «потребляемые»

факторы. Когда мы говорим о коагулопатии потребления мы должны понимать, что в первую очередь возникает дефицит именно дефицит потребляемых факторов.

Потребляемые факторы:

• Фибриноген (I) (остается в свертке в виде фибрина)

• Протромбин (II) (сорбируется на образовавшемся фибрине и связывается тромбомодулином и плазменным антитромбином)

• Проакцелерин (V) (является расходуемым кофактором фактора Xa)

• Антигемофильный А (VIII) (является расходуемым кофактором фактора IXa)

• Тромбоциты (остается в образовавшемся свертке, претерпевая необратимые изменения)

Факторы – проферменты:

• Протромбин (II)

• Проконвертин (VII)

• Антигемофильный В (IX)

• Стюарта-Прауера (X)

• Розенталя (XI)

• Хагемана (XII)

• Фибринстабилизирующий (XIII) В процессе свертывания крови можно выделить четыре основных периода:

• 1. Инициирование (initiation phase) • 2. Усиление (amplification phase) • 3. Распространение (propagation phase) • 4. Посткоагуляционная фаза Повреждение сосуда приводит к выходу крови во внесосудистое пространство. Одновременно происходит контакт гуморальных факторов и тромбоцитов со смачиваемыми поверхностями, коллагеном и тканевым тромбопластином.

Проконвертин (фактор VII) превращается в конвертин (фактор VIIa) и запускается процесс образования небольшого количества тромбина:

VII+III VIIa X Xa (+Va+3тф+Сa2+) II IIa Небольшое («пусковое») количество тромбина активирует тромбоциты. Начинается процесс их адгезии и агрегации. Одновременно с этим на поверхности тромбоцитов образуется значительное количество тромбина и активируется процесс полимеризации фибриногена. Активированный фактор VIIa ускоряет преобразование фактора IX в IXa, что значительно стимулирует образование протромбиназы. На этом этапе процесс функционирует в режиме положительной обратной связи, т.е. стимулирует сам себя.

Первые тромбоциты, контактирующие с субэндотелиальными структурами, максимально активированы и плотно адгезируются на месте повреждения и агрегируются между собой. В то же время, следующие за ними тромбоциты фиксируются уже на поверхности других тромбоцитов. Активация тромбоцитов снижается от слоя к слою по мере их удаления от места повреждения и «сигнал» таким образом затухает.

В результате наступает момент, когда слабо активированные тромбоциты начинают отрываться от тромба и уноситься с током крови.

Процесс формирования тромбоцитарного свертка завершается.

Тромбин (красные треугольники на схеме), фиксированный на мембране тромбоцитов, защищен от воздействия плазменного антитромбина (зеленые символы на схеме). В то же время вне мембраны тромбоцитов тромбин быстро связывается антитромбином или находящимся на мембранах неповрежденных эндотелиоцитов тромбомодулином (красные окружности на схеме). Таким образом тромбин активирует свертывание только в области повреждения.

Значительное количество тромбина, образовавшегося на поверхности активированных тромбоцитов, приводит к образованию полимера фибрина (голубые линии на схеме). Фибриновые нити образуют сеть, в которой фиксируются эритроциты и другие клетки крови. Между нитями фибрина располагаются тромбоциты. Фибрин сорбирует на себя активный тромбин (красные треугольники на схеме), дополнительно предотвращая его распространение в системной циркуляции.

В посткоагуляционную стадию начинается процесс ретракции кровяного сгустка, который обеспечивается тромбоцитарным белком ретрактозимом, функционирующим наподобие мышечного волокна. Ретракция сгустка обеспечивает стягивание краев поврежденного сосуда с уменьшением его просвета (т.наз.

«биологическая лигатура») и удаляет из сгустка плазму, предотвращая преждевременный фибринолиз.

В то же время, одновременно с процессом свертывания происходит активация фибриолиза. Образование плазмина (красные стрелки на схеме) из плазминогена приводит к относительно быстрому лизису «избыточных»

нитей фибрина, не упакованных плотно в ретрагированный сгусток и относительно медленному лизису основного сгустка.

Возможные причины приобретенного дефицита факторов свертывания крови:

Дефицит продукции

–  –  –

дилюция

Дефицит продукции:

витамин К

• Недостаток витамина в пище

• Энтеропатии

• Нарушение поступления желчи в просвет кишки

• Нарушение синтетической функции печени

• Применение фармакологических антагонистов: производные дикумарина или индандиона

Витамин К зависимые факторы:

• II протромбин

• VII проконвертин

• IX антигемофильный B (Кристмас-фактор)

• X Стюарта-Прауера фактор

• Протеин С Признаки витамин К-зависимой коагулопатии:

• Удлиннение времени свертываемости крови

• Увеличение МНО, снижение ПТИ

• Удлинение АПТВ

• Нормальное тромбиновое время, фибриноген, количество тромбоцитов

• Определение в крови PIVKA Дефицит продукции: печеночная недостаточность Помимо витамин К-зависимых факторов нарушается синтез:





• I фибриногена

• V проакцелерина

• XI фактора Розенталя

• AT III (PAT) Дефицит продукции: тромбоциты

• Панцитопения (дефицит витамина В12)

• Гемобластозы

• Химиотерапия

• Лучевая терапия и лучевая болезнь

• Хронические интоксикации

Повышенные потери:

• Гиперспленизм

• Потеря факторов почками (нефротический синдром) AT III, протеин S, IX, XII

• Сорбция фактора X амилоидом

Образование антител:

• Фактор VIII

• Фактор IX

• Фактор XIII

• Фактор VII

• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения Особенностью коагулопатиии, индуцированной антителами, является неэффективность заместительной терапии

Повышенное потребление:

потребляемые факторы

• I фибриноген

• II протромбин

• V проакцелерин

• VIII антигемофильный А

• тромбоциты Гемодилюция: дилюционная устойчивость факторов

• I фибриноген – менее 50% (менее 1 г/л)

• II менее 60%

• VIII менее 30%

• Тромбоциты менее 30% (менее 50000/мл)

• АТ III менее 70% Гемодилюция до 30% сопровождается умеренной гиперкоагуляцией.

Гемодилюция более 50% практически всегда означает гипокоагуляцию Выраженность дилюционной коагулопатии зависит не только от объема, но и от состава дилютирующих сред.

Влияние дилюции плазмы здорового донора 0,9% раствором NaCl и растворами гидроксиэтилированного крахмала и модифицированного желатина на скорость генерации тромбина и образования полимера фибрина (угол наклона кривой тромбоэлластограммы, град.)

–  –  –

ГЭК 130/0,4 plasma dil0,9 dil0,8 dil0,7 dil0,6 dil0,5 dil0,4 dil0,3 dil0,2 dil0,1 Динамика изменения максимальной амплитуды тромбоэлластограммы в сериях разведений донорской плазмы растворами 0,9% NaCl, HES 130 и Гелофузина.

–  –  –

Ранняя травматическая коагулопатия Early trauma-induced coagulopathy Acute trauma coagulopathy Trauma-induced coagulopathy Кровопотеря является одним из ведущих факторов патогенеза травматической болезни. Её объём и скорость определяют тяжесть травматического шока и его исход.

Причины кровопотери при сочетанной травме:

• «Анатомические» - связанные с повреждением сосудов и паренхиматозных органов

• Коагулопатические – связанные с нарушением нормальной активности свертывающей системы крови При сочетанной травме возникает комплекс факторов, способных как активировать, так и подавлять гемокоагуляционный потенциал крови пострадавшего Факторы, способствующие гиперкоагуляции в остром и раннем периодах травматической болезни

• Механическое повреждение тканей, контакт плазменных факторов с тканевым тромбопластином

• Повышение содержания в плазме крови эндогенных катехоламинов

• Выделение во внеклеточное пространство аденозиндифосфата

• Контакт тромбоцитов с субэндотелиальными структурами (коллагеном)

• Повышение продукции тромбоксана А2

• Гемолиз

• Стаз и сладжирование форменных элементов крови

• Повышенная продукция острофазовых глобулинов (фибриноген)

• Истощение противосвертывающей системы (антитромбин III) Факторы, способствующие гипокоагуляции в остром и раннем периодах травматической болезни

• Потеря клеточных и плазменных факторов при наружном и внутреннем кровотечении

• Расходование клеточных и плазменных факторов в процессе локального тромбообразования

• Физиологическая и ятрогенная гемодилюция

• Активация системы фибринолиза

• Снижение продукции факторов свертывания крови

• Повышение активности физиологических (антитромбин

I) и патологических (ПДФ) антикоагулянтов.

• Гипотермия

• Ацидоз «Триада смерти» при шокогенной травме:

–  –  –

• Содержание фибриногена

• Протромбиновый индекс или МНО

• Антитромбин III

• Количество тромбоцитов

• Гематокрит

• Фибринолитическая активность Основные пути оптимизации терапии (профилактика и лечение ранней травматической коагулопатии)

• Оптимизация объема и состава инфузионной терапии

• Коррекция ацидоза

• Согревание пострадавшего

• Использование местных гемостатических средств

• Применение ингибиторов фибронолиза

• Заместительная терапия концентрированными и рекомбинантными факторами

Укусы змей:

• Гюрза обыкновенная – прямая активация X фактора

• Эфа многочешуйчатая – прямая активация II фактора с образованием мейзотромбина

• Щитомордник обыкновенный – прямая активация полимеризации фибриногена (без активации XIII фактора) Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром)

Синонимы:

• Коагулопатия потребления

• Тромбо-геморрагический синдром

• Синдром внутрисосудистого свертывания и фибринолиза

• Синдром фибринации

• Синдром дефибринации

• Синдром микросвертывания

Основные причины:

• Инфекции

• Все виды шока

• Внутрисосудистый гемолиз

• Опухоли

• Травматичные операции и травмы

• Акушерская патология

• Массивные гемотрансфузии

• Острые воспалительно-некротические процессы в паренхиматозных органах

• Аутоиммунные болезни Два патогенетических механизма развития ДВСсиндрома

• Патологическая активация фактора XII (Хагемана) (сепсис, инфекции, аутоимунные болезни)

• Патологическое поступление в циркуляцию тканевого тромбопластина (фактор III) (травма, акушерская патология, онкологические заболевания, болезни крови, массивные гемотрансфузии)

– Наиболее частый механизм развития ДВС-синдрома!

Основные физиологические антикоагулянты:

–  –  –

Протромбин тромбин Развитие генерализованного внутрисосудистого свертывания крови невозможно без декомпенсации функций противосвертывающей системы Фазы развития ДВС-синдрома

• Фаза 0 – истощение антитромбинов и их дефицит

• Фаза I – диссеминированное внутрисосудистое свертывание с генерализованной блокадой микроциркуляции

• Фаза II – активация системного фибринолиза, гиперфибринолиз

• Фаза III – коагулопатия потребления Клинические проявления ДВСсиндрома

• Острая почечная недостаточность

• Острая дыхательная недостаточность (РДСВ)

• Желудочно-кишечные кровотечения

• Геморрагический панкреонекроз

• Гемолиз

• Генерализованные геморрагические проявления Лабораторные проявления ДВС-синдрома

• Тромбоцитопения

• Гипофибриногенемия

• Гипер- или гипокоагуляция

• Продукты деградации фибрина

• Снижение активности антитромбина III

• Усиление спонтанного фибринолиза

• Разрушение эритроцитов Основные критерии контроля состояния свертывающей системы крови:

• Количество тромбоцитов не менее 100109/л

• Протромбиновый индекс не менее 70%

• Фибриноген не менее 1 г/л

• D-димер менее 0,5 мкг/мл

• Антитромбин III – не менее 75% Лабораторные критерии диагностики:

• Количество тромбоцитов: менее 100 тыс. – 1 балл, менее 50 тыс. – 2 балла

• Содержание РФМК и ПДФ – умеренное

– 2 балла, выраженное – 3 балла

• Протромбиновое время – удлиннение до 3-6 сек. – 1 балл, более 6 сек. – 2 балла

• Фибриноген менее 1 г/л – 1 балл Наличие 5 и более баллов – ДВС синдром Профилактика ДВС-синдрома

• Контроль и коррекция уровня антитромбина в плазме крови

• Своевременная терапия антипротеазами

• Использование низкомолекулярных гепаринов

• Контролируемая гемодилюция Терапия ДВС - синдрома

• Заместительная терапия – донорская плазма

• Восполнение дефицита тромбоцитов

• Применение низкомолекулярных гепаринов

• Антифибринолитическая терапия, обоснованная лабораторными данными

• Коррекция развившейся органной недостаточности Донорская плазма при лечении ДВС-синдрома должна решать одновременно две задачи:

нормализовать содержание в плазме больного гуморальных факторов гемокоагуляции и нормализовать активность антикоагулянтной системы (плазменный антитромбин и протеины C и S). Это возможно лишь при одномоментном введении значительных количеств (15 мл/кг) донорской плазмы. Введение плазмы в меньших (3-5 мл/кг) количествах будет лишь ухудшать состояние больного, поддерживая внутрисосудистую коагуляцию и не восстанавливая утраченное равновесие субсистем.

ДВС-синдром значительно проще профилактировать, чем лечить. В основе профилактики ДВС-синдрома лежит правильное понимание механизмов его развития и сбалансированная инфузионно-трансфузионная




Похожие работы:

«Праграма развiцця ААН United Nations Development Programme Беларусь ЗАПРОС НА КОММЕРЧЕСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ Дата: 6 ноября 2009 г. Ссылка: UNDP/GFATM/LUBRICANTS/1381 /2009 Уважаемые дамы и господа, Просим Вас предоставить коммерч...»

«Дни космической науки Москва, ИКИ РАН 4 октября 2012 ВСЕМИРНАЯ КОСМИЧЕСКАЯ ОБСЕРВАТОРИЯ – УЛЬТРАФИОЛЕТ (проект "Спектр-УФ") Борис Шустов Институт астрономии РАН О чем доклад? Проект Всемирная космическая обсерватория у...»

«S/2017/58 Организация Объединенных Наций Совет Безопасности Distr.: General 20 January 2017 Russian Original: English Осуществление резолюций 2139 (2014), 2165 (2014), 2191 (2014), 2258 (2015) и 2332 (2016) Совета Безопасности Доклад Генерального секретаря I. Введение 1. Настоящий доклад является тридцать пятым...»

«ГОРОСКОП БХАГАВАН ШРИ КРИШНА При знакомстве с Ведическими сокровенными текстами, автор этих строк, испытывал определенный трепет, и необъяснимое волнение, когда на страницах эти х трансцендентных писаний, ему встречались гороскопы или расположение звезд рождения/прихода в этот мир р...»

«Kremlin Assignments on Savushkina 55 February 28 March 7, 2015 List of the themes, the new facts, the correct points of view and conclusions, and the hashtags and keywords to be used by the trolls working on Savushkina ulitsa 55 in Saint-Petersburg fro the week from February 28 to March 7, 2015. From the archives of the website The Master and Margari...»

«МАТЕРІАЛЫ Ч ДЛЯ ИСТОРІИ Р Н І Ю П І ФЛОТА J^ „ •/. * '* 7, *' ** ^ с* ЧА С ТЬ X V I. САНКТПЕТЕРБУРГЪ. Типографія Морского Министерства, въ Главномъ Адмиралтейств. 1902. ctbj ^ “йсторичЕ ная Е •за щ т (7oz з w $e Печатано по распоряженік...»

«Руководство по эксплуатации az Бортовой компьютер AMATRON+ ZG-B Перед первым вводом в эксплуатацию необходимо проMG 2407 честь и соблюдать руковоBAG0064.0 04.08 дство по эксплуатации! Отпечатано в Германии Храните для дальнейшего ис...»

«Открытое акционерное общество "Промсвязьбанк" Система интернет-трейдинга Quik-брокер Руководство пользователя по получению сертификата Москва, 2011 Система интернет-трейдинга PSB-Trade Руководство пользователя по получению сертификата Содержание ВВЕДЕНИЕ СОЗДАНИЕ ЗАПРОСА НА СЕРТИФИКАТ К...»

«Сверхтонкая жидкая теплоизоляция Броня и ее модификации ТЕПЛОЗАЩИТНОЕ ПОКРЫТИЕ "БРОНЯ" КАЧЕСТВЕННО НОВЫЙ УРОВЕНЬ БЕЗОПАСНОСТИ ОБЪЕКТОВ ТЕПЛОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА Подобное теплозащитное покрытие (на аналогичных принципах) первоначально было разработано п...»








 
2017 www.book.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.