WWW.BOOK.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные ресурсы
 

Pages:   || 2 |

«REJR Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики Russian Electronic Journal of Radiology (REJR) Том 5. № 2. 2015 год. Редакционная коллегия: Редакционный ...»

-- [ Страница 1 ] --

REJR

Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики

Russian Electronic Journal of Radiology (REJR)

Том 5. № 2. 2015 год.

Редакционная коллегия:

Редакционный отдел:

Главный редактор:

Редакторы:

Академик РАН, профессор С.К. Терновой (Москва)

Е.В. Евсеева

Заместители главного редактора:

Л.Б. Капанадзе

Профессор Бахтиозин Р.Ф. (Москва)

Редактор перевода:

Профессор Шехтер А.И. (Москва) О.Ю. Павлова

Ответственный редактор:

Редактор новостного разПрофессор Серова Н.С.

(Москва) дела:

А.Е. Солопова Профессор Вишнякова М.В. (Москва)

Технический редактор:

Член-корр. РАН, профессор Глыбочко П.В. (Москва) К.А. Харламов Профессор Домбровский В.И. (Ростов-на-Дону)

Видео редакторы:

Профессор Карлова Н.А. (Санкт-Петербург) О.С. Водолазский Профессор Кондрашин С.А. (Москва) Е.Н. Санников Профессор Лаптев В.Я. (Новосибирск)

Верстка:

Профессор Рогожин В.А. (Киев, Украина) А.А. Лисавин А.С. Абрамов

Редакционный совет:

Академик РАН, профессор Адамян Л.В. (Москва)

Адрес журнала:

Академик РАН, профессор Акчурин Р.С. (Москва) www.rejr.ru Член-корр. РАН, профессор Алекян Б.



Г. (Москва) Почта журнала: Профессор Амосов В.И. (Санкт- Петербург) rejr@rejr.ru Профессор Аржанцев А.П. (Москва) (Все материалы - лекции, Академик РАН, профессор Беляков Н.А. (Санкт- Петербург) статьи и пр. присылать Профессор Брюханов А.В. (Барнаул) только на этот адрес) Профессор Варшавский Ю.В. (Москва) Член-корр. РАН, профессор Васильев А.Ю. (Москва) Техническая поддержка: Академик РАН, профессор Гранов А.М. (Санкт-Петербург) admin@rejr.ru Профессор Дергилев А.П. (Новосибирск) Член-корр. РАН, профессор Долгушин Б.И. (Москва) Профессор Завадовская В.Д. (Томск) Профессор Зеликман М.И. (Москва) REJR – рецензируемое Профессор Игнатьев Ю.Т. (Омск) научное электронное Член-корр. РАН, профессор Коков Л.С. (Москва) периодическое издание по Академик РАН, профессор Корниенко В

–  –  –

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ С КОНТРАСТНЫМ

УСИЛЕНИЕМ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили С.Т., Макаренко В.Н., Ушерзон М.Б., Рахимов А.З., Борбодоева Б.М., Бузиашвили В.Ю.

–  –  –

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, ишемия миокарда, индукция ишемии, перфузия миокарда, реваскуляризация миокарда, магнитнорезонансная томография, стресс-Эхо Кардиография, коронароангиография.

–  –  –

Buziashvili Yu. I., Matskeplishvili S. T., Makarenko V. N., Usherzon M. B., Rakhimov A. Z., Borbodoeva B. M., Buziashvili V. Yu.

T he mechanical theory of ischemic heart disease (IHD) based on strict correlation be- Bakoulev Scientific Centween severity of coronary artery stenosis and level of myocardial ischemia in the ar- ter for Cardiovascular ea supplied by that artery, is being strongly criticized. There are studies that showing Surgery.





better results of myocardial revascularization when it is based on results of functional tests. Moscow, Russia Methods and Materials: We enrolled 49 patients (pts): mostly men (2 women), with age of 59+15 years and preliminary diagnosis of IHD. All pts underwent ECG, echocardiogREJR | www.rejr.ru | Том 5 №2 2015. Страница 6 Перейти в содержание

RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

raphy, coronary angiography. In 32 cases exercise stress-echo was performed: among them 67% of tests were negative, 19% of tests - inconclusive, 14% of tests - noninformative. In 29 pts dipyridamole stress-MRI tests were done using standard protocol – infusion of 0,86 mg/kg of dipyridamole in 6 min. In 20 pts MRI with late contrast enhancement was performed.

Results: Based on findings of all tests the following recommendations were formulated: 59,1% (29 pts) were recommended undergoing revascularization, in 40,9% (20 pts) of cases revascularization was not recommended - in 28,5% due to low expectations of improving heart function after the operation, in 12,4% due to absence of myocardial ischemia during stress-test.

Conclusion: We consider MRI and stress-MRI as highly informative tests in examination of patients with IHD, which should be used as a second-line test in cases where stressecho that is one of the most available and informative tests cannot provide necessary information for decision making in every clinical case.

Keywords: ischemic heart disease, myocardial ischemia, myocardial perfusion, myocardial revascularization, stress-Echo, magnetic resonance imaging, coronary angiography.

Т ак называемая, «механистическая» тео- миокарда (различные виды нагрузочных терия ишемическая болезнь сердца (ИБС), стов), а также исследование функционального основной концепцией которой является резерва кровотока, при решении вопроса о прямая корреляция между процентом стеноти- необходимости проведения операции реваскуческого сужения коронарной артерии и степе- ляризации миокарда (вне зависимости от метонью ишемии миокарда в зоне, кровоснабжае- дики проведения вмешательства), значительно мой данным сосудом, сегодня подвергается снижает риск больших коронарных событий в большой критике. Практически каждый опыт- отдаленном периоде после операции [4]. Изный кардиолог сталкивался со случаями, в ко- вестно, что вмешательство на сосуде с доказанторых при «визуально» значительном сужении ной физиологической значимостью гемодинакоронарной артерии по данным коронароан- мически значимого стеноза позволяет увелигиография (КАГ), кровоснабжение данного чить процент пациентов, отмечающих положиучастка страдало не столь выраженно (по дан- тельную динамику качества жизни [5].

ным методик визуализации в ходе индукции В арсенале врача имеется большое колиишемии). В связи с чем, оценке функциональ- чество методик, позволяющих выявлять налиной значимости стенозов уделяется большое чие ишемии в ходе стресс-индуцированных внимание и, с течением времени, это становит- проб. Однако, необходимо учитывать распрося краеугольным камнем в выборе пути лечения страннность, специфичность, чувствительпациентов с ИБС. ность каждой методики и имеющиеся ограниКоронароангиография, оставаясь одним чения возможностей каждой из них. Активные из основных методов визуализации коронарных дебаты по поводу методики, позволяющей опартерий, многими признается «золотым стан- тимизировать тактику ведения пациентов с дартом», и потому играет, зачастую, одну из ИБС продолжаются и с каждым днем набирают главных ролей в обследовании пациентов с большую силу.

ИБС. Однако, она не дает важной информации: В этом контексте магнитно-резонансная о состоянии стенки сосуда, структуры и состоя- (МР) томография представляет собой, безусловнии атеросклеротической бляшки, функцио- но, одну из наиболее информативных методик.

нальном состоянии коронарного кровотока. Де- Она позволяет оценить анатомию сердца, налитекция ишемии миокарда до исследования ана- чие индуцируемой ишемии миокарда как путем томии коронарного русла становится все более изучения кинетики, так и перфузии миокарда актуальной в клинической практике. при нагрузке, наличие жизнеспосоного и фибВ ходе многочисленных исследований – розно-измененного миокарда, а также состоятаких как подисследование COURAGE, допол- ния коронарных артерий. При этом, МРнениях к исследованиям FAME и DEFER - до- томография (МРТ) имеет малое количество абсоказана, высокая значимость выявления ише- лютных противопоказаний к проведению исмии миокарда (наряду с клинической картиной) следования.

до проведения инвазивных методик обследова- Долгое время сочетание МР-томографии с ния с целью изучения анатомии коронарного нагрузочными тестами было маловыполнимой русла [1-3]. Также показано, что анализ резуль- задачей в связи с техническими сложностями, татов исследований с целью выявления ишемии однако, сегодня это исследование может быть REJR | www.rejr.ru | Том 5 №2 2015. Страница 7 Перейти в содержание

RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

выполнено без особых технических проблем. ментозной терапии и определение необходимоЦель исследования. сти и сроков проведения реваскуляризации:

До последнего времени оценка диагности- пациентам назначается антикоагулянтная теческой значимости стресс-МРТ оставалась не- рапия, корригируется тактика проведения оперешенной задачей, что и обусловило проведе- ративного вмешательства. Полученные данные ние исследования, основной целью которого МР-томографии у пациентов со сниженной обявилась оценка возможности МР-томогарфии щей фракцией выброса (ОФВ) ЛЖ в случаях сердца с контрастным усилением в отборе па- необходимости определения геометрии ЛЖ и циентов на реваскуляризацию миокарда. наличия внутриполостных образований, имели Материалы и методы. решающее значение в формировании плана Для ответа на поставленные задачи было ведения пациента: в 2х клинических случаях обследовано 49 пациентов, проходивших лече- пациенту назначен прием антикоагулянтов с ние в условиях Клинико-диагностического отде- рекомендациями проведения контрольного исления НЦССХ им. А.Н. Бакулева, преимуще- следования на наличие внутриполостного обраственно мужчины (47 мужчин/2 женщины), зования.

средний возраст которых составил 59+15 лет, с Также в ходе работы при анализе провепредварительным диагнозом Ишемическая бо- денных МР-исследований сердца были получелезнь сердца. Всем пациентам выполнялось ди- ны более низкие значения объемов ЛЖ (КДО, агностическое обследование, включавшее в се- КСО) и ОФВ ЛЖ, так, по данным ЭхоКГ, снижебя ЭКГ, ЭхоКГ, коронароангиографию. Стресс- ние ОФВ ЛЖ (значения 55%) выявлено у 19 ЭхоКГ была выполнена 32 пациентам: из них (38%) пациентов, ОФВ в пределах нормальных 67% проб расценены как отрицательные, 19% значений выявлено у 30 (62%) человек. В то же проб - как сомнительные, 14% проб - как время, по результатам МР-томографии - сниженеиформативные. В 29 случаях проведена ние ОФВ ЛЖ - менее 55% в покое выявлено у 22 стресс-МР-томография, с применением стан- (45%) обследованных: из них ОФВ ЛЖ в диападартного протокола стресс-нагрузки - внутри- зоне 35-54% определена у 15 (30%) пациентов, венная инфузия 0,86 мг/кг дипиридамола в те- ОФВ ЛЖ менее 35% – у 7 (15%) человек. Сочение 6 минут; 20 пациентам выполнена МР- хранная ОФВ ЛЖ диагностирована у 27 (55%) томография с «отсроченным накоплением». обследованных. Полученные данные могут объРезультаты проведенного обследования ясняться трехмерным разрешением исследоваи обсуждение. ния и более точной оценкой объемных показаПри сравнении результатов МРТ с ЭхоКГ телей, особенно в случаях нарушения геометрии (как основным методом обследования больных), ЛЖ, когда стандартные уравнения при ЭхоКГ в состоянии покоя были выявлены дополни- допускают большую вероятность ошибки вытельные случаи тромбоза полости левого желу- числений. Аналогичные результаты получены дочка (ЛЖ). При МР-томографии у 7 человек Malm S, Frigstad S, et al. [8]. Возможность четполучены данные за внутриполостное образо- кого определения объемных показателей ЛЖ и вание ЛЖ; при этом, по данным ЭхоКГ наличие достоверное значение ОФВ ЛЖ в ряде клиничетромба определялось только у 4-х пациентов. ских случаев может играть ключевую роль в Это объясняется более высокой разрешающей определении тактики лечения пациента способностью МРТ, отсутствием проблемы "УЗ например, при решении вопроса об установке окна" и трехмерным разрешением. Эти данные ИКД при ФВ менее 35%. Важно отметить, что, согласуются с результатами исследования, вы- поскольку в ходе выполненного исследования полненного Jason S Chinitz, Dorinna D Mendoza ЭхоКГ выполнялась как минимум 2 раза, была et al. [6] однако более высокую чувствитель- отмечена крайне низкая вариабельность реность ЭхоКГ в нашей работе можно объяснить зультатов.

использованием нестандартных позиций в слу- У пациентов с постинфарктным кардиочае подозрения на возможный тромбоз ЛЖ с склерозом выбор между оптимальной медикацелью его выявления. В то же время, в исследо- ментозной терапией и хирургической реваскувании Nico R. Mollet, MD, Steven Dymarkowski, ляризацией, во многом определяется возможноMD et al. [8] было показано, что ЭхоКГ переоце- стью влияния на восстановление контрактильнивает возможность тромбоза ЛЖ, особенно в ной функции левого желудочка - локальной условиях повышенной трабекулярности ЛЖ или и/или общей. С целью изучения наличия жизплохого качества визуализации его полости, неспособного миокарда, проводилось исследоособенно верхушки ЛЖ. В ходе данной работы вание с «отсроченным контрастированием».

не было ни одного случая, когда тромб, выяв- Распространенность рубцовой ткани расленный при выполнении ЭхоКГ, не был под- считывалась в процентном отношении. Считатвержден по данным МРТ. При ведении паци- лось, что отсутствие зон накопления или же зоентов с ИБС наличие внутриполостного образо- ны с накоплением контрастного вещества 75% вания значительно влияет на выбор медика- были четкими показателями возможности

–  –  –

Рис. 2. Стресс-МР-томограмма с контрастным усилением при фармакологической нагрузке (дипиридамол).

а – период «покоя» (исходное сканирование перфузии миокарда), зон нарушений локальной перфузии не выявлено.

б – сканирование проведено после введения максимальной нагрузочной дозы дипиридамола (0.84 мг/кг), визуализируются дефекты перфузии в области МЖП и боковой стенок ЛЖ (красные стрелки).

шения перфузии или усугубления ранее выяв- ентов с ИБС описаны ранее в работе ленных зон ишемии на фоне проведенной фар- Noninvasive Assessment of Myocardial Perfusion мокологической нагрузки). [11].

Всем 29 пациентам, которым проведена При отборе пациентов на реваскуляризастресс-МР-томография, проведена в последую- цию основными параметрами являлись:

щем КАГ. В ходе КАГ гемодинамически значи- - выполнение реваскуляризации с учетом мые поражения ПМЖВ имели место в 15 (52%) данных, полученных при исследовании резерва случаях, ОВ (в том числе, ВТК) у 8 (27,5%) паци- коронарного кровотока, или при проведении ентов, значимые поражения ПКА выявлены у функциональных проб для выявления ишемии 16 (55%) человек. (при выявлении более 10% ишемизированного Данных за ишемию миокарда не получено миокарда), что выраженно снижает риск возв 7 (24%) исследованиях стресс-МР- никновения больших коронарных событий в томографии. При этом, при проведении КАГ, отдаленном периоде [12].

лишь в 1 (4%) случае гемодинамически значи- - вмешательство на сосуде с доказанной мых сужений коронарных артерий не выявлено гемодинамической значимостью сужения, что (без гемодинамически значимых сужений). позволяет достичь более высокого процента паВ приведенных наблюдениях обращает на циентов, отмечающих положительную динамисебя внимание определенное несоответствие ку стенокардии с улучшением качества жизни зон выявленной ишемии и выявленных при Методикой определения ишемии миокарКАГ поражений коронарных артерий. Проведя да и наличия жизнеспособного миокарда в выанализ данных пациентов, данные различия полненной работе являлись МР-томография и интерпритированы следующим образом: стресс-МР-томография с контрастным усиленикаждый участок миокарда кровоснабжа- ем.

ется из нескольких коронарных сосудов (пере- При анализе полученных данных, 29 крестное кровоснабжение) (59,1%) пациентам из обследованных рекоменпри длительном течении ИБС у пациен- довано проведение реваскуляризации (при тов наблюдается активизация компенсаторных наличии технической возможности). В 20 свойств организма – развитие коллатерального (40,9%) клинических случаях проведение вмекровотока шательства не было рекомендовано: у 14

- в ходе проведения стресс-индукции, (28,5%) пациентов – в связи с низкой вероятноишемия развивается в первую очередь, в зоне стью эффективности хирургического лечения кровоснабжения клинико-зависимой артерии, в (снижения функционального класса (ФК) стеното время как другие поражения коронарного кардии или восстановления сократительной русла могут не давать нарушений перфузии. способности миокарда), в 6 (12,4%) случаях – в Упомянутые факторы адаптации у паци- связи отсутствием индуцированной ишемии

–  –  –

References:

1. Shaw L.J, Berman D.S., Maron D.J., Mancini GBJ, Hayes Accurate and reproducible measurement of left ventricular volS.W., Hartigan P.M., et al. Optimal medical therapy with or ume and ejection fraction by contrast echocardiography: a comwithout percutaneous coronary intervention to reduce ischemic parison with magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol.

burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascular- 2004;44(5):1030-5.

ization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear 9. Child N.M., Das R. Is cardiac magnetic resonance imaging substudy. Circulation. 2008;117:1283–91. assessment of myocardial viability useful for predicting which

2. Tonino P.A., De Bruyne B., Pijls N.H., Siebert U., Ikeno F., patients with impaired ventricles might benefit from revasculariVan' t Veer M., Klauss V., Manoharan G., Engstrom T., Oldroyd zation? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;14(4):395-8. doi:

K.G., Ver Lee P.N., MacCarthy P.A., Fearon W.F. FAME Study 10.1093/icvts/ivr161. Epub 2012 Jan 25.

Investigators. Fractional flow reserve versus angiography for 10. Rosa Sicari, Petros Nihoyannopoulos, Arturo Evangelista, guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. Jaroslav Kasprzak, Patrizio Lancellotti, Don Poldermans, JensUwe Voigt and Jose Luis Zamorano. Europian Association of

3. Pijls NHJ, van Schaardenburgh P., Manoharan G., Boersma Echocardiography. Stress echocardiography expert consensus E., Bech J-W, van't Veer M., et al. Percutaneous coronary inter- statement. Eur J Echocardiography. 2008;9:415–437.

vention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up 11. Salerno M.1, Beller G.A.. Noninvasive assessment of myoof the DEFER study. J Am Coll Cardiol 2007;49:2105–11. cardial perfusion. Circ Cardiovasc Imaging. 2009;2(5):412-24.

4. Hachamovitch R., Hayes S., Friedman J.D., Cohen I., Shaw 12. Shaw L.J., Berman D.S., Maron D.J., Mancini G.BJ, Hayes L.J., Germano G., et al. Determinants of risk and its temporal S.W., Hartigan P.M. et al. Optimal medical therapy with or withvariation in patients with normal stress myocardial perfusion out percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burscans: What is the warranty period of a normal scan? J Am Coll den: results from the Clinical Outcomes Utilizing RevascularizaCardiol 2003;41(132):9–40. tion and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear

5. Tonino P.A., De Bruyne B., Pijls N.H., Siebert U., Ikeno F., substudy. Circulation 2008;117:1283–91.

Van' t Veer M., Klauss V., Manoharan G., Engstrom T., Oldroyd 13. Windecker S., Kolh P., Alfonso F., Collet J.P., Cremer J., Falk K.G., Ver Lee P.N., MacCarthy P.A., Fearon W.F. FAME Study V., Filippatos G., Hamm C., Head S.J., Jni P, Kappetein A.P., Investigators. Fractional flow reserve versus angiography for Kastrati A., Knuuti J., Landmesser U., Laufer G., Neumann F.J., guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. Richter D.J., Schauerte P., Sousa Uva M., Stefanini G.G., Taggart 2009;360(3):213-24. D.P., Torracca L., Valgimigli M., Wijns W., Witkowski A. 2014

6. Jason S. Chinitz, Dorinna D. Mendoza, Raymond J. Kim, Jon- ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The athan W Weinsaft. Cardiac Imaging For Assessment Of Left Task Force on Myocardial Revascularization of the European Ventricular Thrombus. US Cardiology.2009;6(2):27-33. Society of Cardiology (ESC) and the European Association for

7. Mollet N.R.1, Dymarkowski S., Volders W., Wathiong J., Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special Herbots L., Rademakers F.E., Bogaert J., Visualization of ven- contribution of the European Association of Percutaneous Carditricular thrombi with contrast-enhanced magnetic resonance ovascular Interventions (EAPCI). Eur J Cardiothorac Surg.

imaging in patients with ischemic heart disease. Circulation. 2014;46(4):517-92. doi: 10.1093/ejcts/ezu366. Epub 2014 Aug 2002;106(23):2873-6. 29.

8. Malm S.1, Frigstad S., Sagberg E., Larsson H., Skjaerpe T..

–  –  –

Ц ститут кардиологии».

1 - Лаборатория радиоель. Изучить возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томо- нуклидных методов графии (ОЭКТ) с 99mТс-лейкоцитами в диагностике латентных воспалитель- исследования.

ных изменений миокарда у больных с фибрилляцией предсердий (ФП). 2 - Отделение хирургиМатериалы и методы. В исследование вошли 37 больных (19 мужчин и 18 жен- ческого лечения сложщин, средний возраст 49,3±10,2 лет) с идиопатической персистирующей формой ФП. ных нарушений ритма Всем пациентам до операции проводили полное клинико-инструментальное обследова- сердца и электрокарние. Для выявления скрытых очагов воспалительных изменений в миокарде до опера- диостимуляции.

ции выполняли сцинтиграфическое исследование с 99mТс-лейкоцитами в комплексе с 3 - Патологоанатомиперфузионной сцинтиграфией миокарда с 99mТс-метокси-изобутил-изонитрилом (99mТс- ческое отделение.

МИБИ) в покое. Лейкоциты метили радиофармпрепаратом (РФП) 99mТс-эксаметазим 4 - Отделение рентгеCeretec»). Кроме того, 22 больным была выполнена магнитно-резонансная томография новских и томографисердца с контрастированием. Во время интервенционного вмешательства у всех паци- ческих методов диагноентов производили забор образцов эндомиокарда для гистологического исследования. стики.

Результаты. Патологическая аккумуляция 99mТс-лейкоцитов в миокарде была г. Томск, Россия выявлена у 7 (19%) больных. Единичные включения индикатора были выявлены у 4, множественные очаги – у 3 пациентов. Средний размер дефектов накопления 99mТсМИБИ в миокарде левого желудочка составил 3,75%±0,88 (мах – 9%). По результатам МРТ-исследования признаков отека в миокарде на Т2-взвешенных изображениях (ВИ) не было выявлено ни у одного пациента, задержка вымывания парамагнетика на поздних постконтрастных Т1-ВИ отмечалась у 19 больных. Гистологическое исследование верифицировало миокардит у 9 (24,3%) человек, миокардиосклероз – у 28 (75,7 %) пациентов. Чувствительность ОЭКТ с 99mТс-лейкоцитами для выявления латентных воспалительных изменений миокарда у больных с ФП составила 62%, специфичность – 93 %, диагностическая точность – 85%.

Заключение. В 24 % случаев причиной «идиопатической» формы ФП является латентный лимфоцитарный миокардит. Одним из методов первичной неинвазивной диагностики миокардиального воспаления при данной форме аритмии может служить сцинтиграфия с 99mТс-лейкоцитами.

Ключевые слова: миокардит, сцинтиграфия миокарда, фибрилляция предсердий.

–  –  –

with 99mTc-leukocytes in conjunction with myocardial perfusion scintigraphy with 99mTcmethoxyisobutylisonitrile (99mTc-MIBI) was performed to detect hidden foci of inflammatory changes in the myocardium. White blood cells were labeled with 99mTc-exametazime («Ceretec»). In addition, 22 patients underwent magnetic resonance imaging of the heart with gadolinium. The myocardium sampling was performed in all patients during the intervention for rhythm disturbance correction.

Results: Pathological accumulation of 99mTc-leukocytes in the myocardium was found in 7 (19%) patients. Local foci were identified in 4, multiple foci – in 3 patients. The average size of defects accumulation of 99mTc-MIBI in the left ventricle was 3,75% ± 0,88 (max – 9%). According to the results of MRI studies signs of edema in the myocardium on T2-weighted images (WI) were not found, late gadolinium enhancement at T1-WI was observed in 19 patients. Histologic examination verified the myocarditis in 9 (24.3%) patients, myocardiosclerosis – in 28 (75.7%) patients. The sensitivity of SPECT with 99mTc-leukocyte for detection of latent inflammatory changes in the myocardium in patients with atrial fibrillation was 62%, specificity - 93%, diagnostic accuracy – 85%.

Conclusion. In 24% of cases the cause of "idiopathic" AF is a latent form of lymphocytic myocarditis. The scintigraphy with 99mTc-leukocytes can serve as one of the primary methods of noninvasive diagnosis of myocardial inflammation in this form of arrhythmia.

Keywords: myocarditis, myocardial scintigraphy, atrial fibrillation.

Ф ибрилляция предсердий (ФП) является визуализации очагов воспалительного повреодной из наиболее распространенных ждения в сердце [10,12]. По предварительным форм нарушения ритма сердца, кото- данным, сцинтиграфия с указанным индикаторой страдает около 0,9% населения [1,2]. Из- ром в комплексе с перфузионной сцинтиграфивестно, что ФП ассоциирована с увеличением ей миокарда позволяет диагностировать миориска смертности, а также развития мозгового кардит с достаточно высокой точностью [10,12].

инсульта и других тромбоэмболических ослож- В то же время, применимость указанного метонений [2]. да для неинвазивного выявления латентного В связи с этим, повышение эффективно- воспалительного процесса в сердечной мышцы сти методов лечения и профилактики данной у пациентов с фибрилляцией предсердий на сепатологии является актуальной проблемой. Од- годняшний день не исследована.

ним из этиологических факторов развития ФП Целью настоящей работы явилось изучеявляется латентный миокардит [3], который ние возможностей однофотонной эмиссионной сложно диагностировать по причине неспеци- компьютерной томографии (ОЭКТ) с 99mТсфического и зачастую атипичного характера лейкоцитами в диагностике латентных воспаклинико-инструментальных проявлений. Счи- лительных изменений миокарда у больных с тается, что диагноз миокардита может быть ве- ФП.

Материалы и методы.

рифицирован только с помощью гистологического анализа материала, полученного путем В исследование включены 37 больных (19 эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) [4,5]. Од- мужчин и 18 женщин, средний возраст нако этот метод является инвазивным, а риск 49,3±10,2 лет) с идиопатической персистируюосложнений, к которым относятся развитие не- щей формой ФП (классификация достаточности трехстворчатого клапана с по- АСС/АНА/ESC, 2006 год [13]), проходивших вышением систолического давления в легочной обследование в отделении хирургического лечеартерии, перфорация стенки сердца, гемопери- ния сложных нарушений ритма сердца и элеккард, тампонада сердца, нарушения ритма и трокардиостимуляции (руководитель профессор проводимости, при выполнении указанной С.В. Попов) клиник НИИ кардиологии и подпроцедуры достигает 9 % [6,7,8]. вергшихся радиочастотной аблации очагов экВесьма перспективным с точки зрения топической активности.

диагностики миокардитов может явиться ис- Всем пациентам до операции проводили пользование методов ядерной медицины, кото- полное клинико-инструментальное обследоварые позволяют специфично оценить патофи- ние, включавшее в себя сбор анамнеза, осмотр, зиологические процессы, происходящие в по- электрокардиографию (ЭКГ), суточное монитораженном органе [9]. В частности, показана рирование ЭКГ, рентгенографию органов грудвозможность применения радиофармпрепарата ной клетки, общий анализ крови, исследование (РФП) на основе меченных 99mТс лейкоцитов для содержания кардиоселективных ферментов и

–  –  –

ядерной медицины [14]. Запись сцинтиграфи- диентной последовательности «инверсия – восческих изображений осуществляли через 18-24 становление».

часа после внутривенной инъекции 550 МБк Во время интервенционного вмешательРФП. По окончании сканирования с 99mТс- ства у всех пациентов производили забор облейкоцитами проводили перфузионную сцинти- разцов эндомиокарда для гистологического исграфию миокарда с 99mТс-метокси-изобутил- следования из 3 участков: по одному фрагменту изонитрилом (99mТс-МИБИ) («Технетрил, 99mТс», из верхушки правого желудочка (ПЖ), выходОАО «Диамед», Россия) в покое по стандартному ных отделов ПЖ и межжелудочковой перегопротоколу. Все исследования выполняли на родки (МЖП) со стороны ПЖ. Размер каждого двухдетекторной гамма-камере «Philips-Forte». образца эндомиокарда составлял 1мм2. Забор В дальнейшем сцинтиграммы, полученные в образцов осуществляли с помощью специальнообоих исследованиях, совмещали для уточнения го устройства – биотома, который по проводнилокализации очагов накоплений 99mTc- ку доставляли в сердце. При выполнении пролейкоцитов в области сердца с использованием цедуры ЭМБ каких-либо осложнений в исследупакета прикладных программ «Jet Stream® емой группе больных отмечено не было. ГистоWorkspace Release 2.5» (Philips) и программного логический материал фиксировали в формаприложения «Fusion». С использованием встро- лине и удаляли воду из тканей путем проводки енной в приложение функции ROI («обведение через растворы спирта возрастающей концензоны интереса») проводилось измерение счета трации, затем окрашивали гематоксилинимпульсов в «зоне интереса» в области миокар- эозином, толуидиновым синим и по методу Ванда и в контралатеральной области (экстракар- Гизона [16]. Гистологический диагноз миокардиально), анатомически соответствующей пра- дита ставили на основании Далласских критевому легкому. Аккумуляцию РФП считали пато- риев [17].

логической, если очаг был локализован в обла- Оценку генеральных статистических пасти миокарда и соотношение «очаг/ легкое» раметров проводили с использованием пакета превышало 1,4 [15]. прикладных программ «Statistica». КорреляциМагнитно-резонансная томография с кон- онный анализ выполняли методом Спирмена.

трастным усилением была выполнена в режиме Чувствительность, специфичность и диагностижироподавления на томографе Vantage Titan ческую точность лучевых методов рассчитываToshiba) 1,5 Тл с ЭКГ-синхронизацией и полу- ли, используя ROC-анализ. Эталоном («золотым чением изображений по короткой и длинной стандартом») служили результаты эндомиокаросям до и через 8 минут после введения кон- диальной биопсии.

Результаты и обсуждение.

трастного препарата (Омнискан или Магневист из расчета 0,2 мл на кг массы тела пациента). Стандартное клинико-инструментальное Срезы выполняли от верхушки до основания обследование не позволило нам выявить всех сердца толщиной 8 мм. Протокол исследования признаков миокардита, соответствующих кривключал в себя использование Т1 и Т2 взве- териям NYHA [4,5], ни у одного из пациентов, шенных последовательностей, в режиме «кино», включенных в исследование. В то же время, динамических SSFP последовательностей, гра- частые острые респираторные вирусные ин

–  –  –

фекции, ангины наблюдались в анамнезе у 4 ления 99mТс-МИБИ в миокарде ЛЖ составил (11 %) взаимосвязь появления аритмии с ин- 3,75%±0,88 (мах – 9%). При этом места распофекционным заболеванием - у 5 (13,5%) обсле- ложения участков гипоперфузии и очагов патодованных лиц. Уровень СОЭ превышал 15 логической аккумуляции 99mТс-лейкоцитов не мм/час в 10 (27%) случаях, СРБ составлял бо- совпадали ни в одном случае.

лее 5 мг/литр у 8 (42%) больных. По другим ла- По результатам гистологического исследобораторным показателям, включавших общий и вания образцов эндомиокарда из 37 пациентов биохимический анализы крови, отклонений от миокардит был гистологически верифицирован нормы не отмечалось. у 9 (24,3 %) больных (Рис. 2 (а)), миокардиосклеПо данным эхокардиографического обсле- роз (Рис. 2 (б)) выявлен у 28 (75,7 %) и инфильдования существенного снижения фракции вы- тративно-некротический васкулит – у 1 больноброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), а также уве- го. При этом миокардиосклероз сочетался с личения конечно-диастолического объема (КДО) миоцитолизом у 2 (5,4 %) пациентов, с гистиои конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ вы- лимфоцитарной инфильтрацией – у 3 (8,1 %), с явлено не было, однако у 3 (8%) пациентов от- другими патологическими изменениями миомечалось наличие областей миокардиального карда (липоматоз, гипертрофия или дистрофия гипокинеза. Стоит отметить, что у этих пациен- кардиомиоцитов) – у 23 (61,2%) обследованных тов по данным эндомиокардиальной биопсии лиц.

был верифицирован миокардит, а также имело Сопоставление сцинтиграфических данместо наличие множественных очагов гипер- ных, полученных при использовании 99mТсфиксации РФП по результатам сцинтиграфии лейкоцитов, с результатами гистологического миокарда с 99mТс-лейкоцитами. исследования показало наличие 5 истинноПатологическая аккумуляция меченых положительных, 27 истинно-отрицательных, 3 клеток в миокарде была выявлена у 7 (19%) об- ложноотрицательных и 2 ложноположительных следованных лиц. Очаги гиперфиксации ука- результата. У 1 пациента с патологическими занного РФП в 100% случаев локализовались в накоплениями РФП на сцинтиграммах по данЛЖ и носили очаговый характер. В области ным гистологического исследования был диаправого желудочка (ПЖ) и предсердий визуали- гностирован инфильтративно-некротический зировать зоны повышенного накопления инди- васкулит. Этот случай был отнесен нами к числу катора нам не удалось. Множественные очаги ложноположительных результатов сцинтиграРис. 1 (а)) были выявлены у 3 пациентов и еди- фии. Таким образом, чувствительность ОЭКТ с ничные очаги - у 4 пациентов (Рис. 1 (б)). Сов- 99mТс-лейкоцитами в диагностике воспалительмещение очагов аккумуляции 99mТс-лейкоцитов ных изменений миокарда, по нашим данным, с контурами сердца на перфузионных сцинти- составила 62%, специфичность – 93%, диагнограммах показало, что локализация патологиче- стическая точность – 85%.

ских накоплений индикатора располагалась Появление ложноположительных результаследующим образом: МЖП – 2 случая, боковой тов в данном исследовании возможно вследстенке – 3 случая, передней стенке – 2 случая. ствие низкой чувствительности ЭМБ. Кроме тоКроме того, анализ перфузионных сцинтиграмм го, 2 ложноположительных результата были отпоказал, что средний размер дефектов накоп- мечены у пациентов с амилоидозом и инфиль

<

Рис. 2,б. Рис. 2,а.

Рис. 2. Гистологические микропрепараты эндомиокарда пациентов с ФП.

а – пример диффузного лимфоцитарного миокардита (стрелками указаны клеточные инфильтраты).

б – пример миокардиосклеротических изменений. Соединительная ткань (окраска по Ван-Гизону), черные стрелки – интерстициальный фиброз.

–  –  –

Рис. 3. МРТ-срезы желудочков оси (градиентная последовательность инверсия-восстановление через 15 минут после введения парамагнетика).

а – срез по длинной оси, диффузное включение контрастного препарата в области МЖП ЛЖ (указано стрелками).

б – срез по короткой оси, очаговое включение контрастного препарата в толщу миокарда в области МЖП и боковой стенки ЛЖ, свидетельствующие о рубцовых изменениях.

тративно-некротическим васкулитом. Можно борке больных. Причиной этому могут быть полагать, что в данных случаях накопление разные патофизиологические принципы диаРФП вполне закономерно ввиду специфики вы- гностики, на которых основаны сравниваемые явленных заболеваний. Так, при васкулите нами методы. Кроме того, некоторые авторы наряду с патоморфологическими признаками полагают, что снижение специфичности МРТ в повреждения мелких сосудов отмечаются и диагностике миокардитов происходит по мере признаки воспаления такие, как полиморфно- увеличения давности воспалительного процесклеточная и лимфогистиоцитарная инфильтра- са, из-за уменьшения выраженных отека и гиция, некроз кардиомиоцитов и т.д. перемии, а едва заметные альтернативные изПо результатам МРТ-исследования сердца менения миокарда достаточно трудно отличить отек на Т2-ВИ и гиперемия на ранних посткон- от миокардиального фиброза [19].

трастных Т1-ВИ, характерные для острого мио- Таким образом, в работе показано, что в кардита [18], не визуализировались ни у одного 24 % случаев причиной «идиопатической» форобследованного пациента. В то же время, у 19 мы ФП может являться латентный лимфоцииз 22 больных имела место задержка вымыва- тарный или полиморфноклеточный миокардит.

ния парамагнетика (LGE) на поздних посткон- Эти данные полностью согласуются с результатрастных Т1-ВИ (Рис. 3 (а, б)), указывающая на тами, опубликованными другими исследоватеналичие фиброзных изменений в миокарде. лями [3,20,21]. Одним из методов первичной Данный признак является также одним из неинвазивной диагностики миокардиального МРТ-критериев миокардита Lake Louise [18]. В воспаления при указанном нарушении ритма представленной группе миокардит был гистоло- сердца может служить сцинтиграфия с 99mТсгически верифицирован у 5 больных. Показате- лейкоцитами, которая является относительно ли информативности LGE в диагностике ла- простой и дешевой процедурой с высокими потентных воспалительных изменений в миокарде казателями диагностической эффективности.

больных с ФП составили: чувствительность – Представленный радионуклидный метод, по 100%, специфичность – 15%, точность –36%. нашему мнению, можно использовать также и По результатам сравнения радионуклид- для отбора пациентов с ФП на выполнение проные методы превосходили МРТ сердца по пока- цедуры эндомиокардиальной биопсии.

зателям специфичности в представленной выСписок литературы:

1.Рекомендации ВНОК и ВНОА «диагностика и лечение ная значимость фибрилляции предсердий. Анналы аритфибрилляции предсердий», 2011. мологии. 2012; 2: 5-13.

2. Филатов А.Г., Тарашвили Е.Г. Эпидемиология и социаль- 3. Митрофанова Л.Б. Кудайбергенова А.Г., Антонова И.В.

–  –  –

Фибрилляция предсердий, амилоидоз, миокардит и вирус- 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fiная инфекция. Артериальная гипертензия. 2009; 2 (15): brillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice GuideСторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Тронина О.А. Миокарди- lines and the European Society of Cardiology Committee for ты. Сердечная недостаточность. 2009; 1: 46-52. Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001

5. Гуревич М.А. Проблема некоронарогенных заболеваний Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillaмиокарда в клинической практике. Русский медицинский tion): developed in collaboration with the European Heart журнал. 1998; 6 (24): 1523-1531. Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation.

6. Jang S.Y., Cho Y., Song J. H., Cheon S.S. et al. Complication 2006; 114 (7): 257–354.

rate of transfemoral endomyocardial biopsy with fluoroscopic 14. DeVries E.F., Roca M., Jamar F. et al. Guidelines for the and two-dimensional echocardiographic guidance: a 10-year labelling of leucocytes with (99m)Tc-HMPAO. Inflammaexperience of 228 consecutive procedures. J. Korean Med. Sci. tion/Infection Taskgroup of the European Association of Nuclear 2013; 28 (9): 1323-8. Medicine. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2010; 37 (4): 842-8.

7. Strecker T., Rsch J., Weyand M., Agaimy A. Endomyocardial 15. Кривоногов Н.Г., Писарева Н.А., Лишманов Ю.Б. Сцинbiopsy for monitoring heart transplant patients: 11-years- тиграфия миокарда в диагностике ИБС. Кардиология. 1987;

experience at a german heart center. Int. J. Clin. Exp. Pathol. 27: 113-115.

2013; 6 (1): 55-65. 16. Быков В.Л. Цитология и общая гистология. СПб., СОPaul M., Stypmann J., Gerss J. et al. Safety of endomyocar- ТИС, 2002.

dial biopsy in patients with arrhythmogenic right ventricular 17. Basso C., Calabrese F., Angelini A. et al. Classification and cardiomyopathy: a study analyzing 161 diagnostic procedures. histological, immunohistochemical and molecular diagnosis of

JACC Cardiovasc. Interv. 2011; 4 (10): 1142-8. inflammatory myocardial disease. Heart Fail. Rev. 2013; 18:

9. Sudo-Szopiska I., Cwika J.B. Current imaging techniques 673–681.

in rheumatology: MRI, scintigraphy and PET. Pol. J. Radiol. 18. Friedrich M.G., Sechtem U., Schulz-Menger J. et al. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: a JACC white paLishmanov Yu.B., Sazonova S.I., Chernov V.I. et al. The scin- per. international consensus group on cardiovascular magnetic

tigraphic diagnosis of inflammatory heart disease. Medical Ra- resonance in myocarditis. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 28 (53):

diology and Radiation Safety. 2004; 2 (49): 59-66. 475-87.

11. Сазонова С.И., Лишманов Ю.Б., Проскокова И.Ю. и др. 19. Hoey E.T., Gulati G.S., Ganeshan A. et al. Cardiovascular Использование гамма-сцинтиграфии в комплексной диагно- MRI for assessment of infectious and inflammatory conditions of стике миокардитов и постмиокардитического кардиоскле- the heart. AJR Am. J. Roentgenol. 2011; 197 (1): 103-12.

роза. Радиология - практика. 2013; 3: 24-33. 20. Aviles R.J., Martin D.O., Apperson-Hansen C. et al. InflamСазонова С.И., Проскокова И.Ю., Гусакова А.М. и др. mation as a risk factor for atrial fibrillation. Circulation. 2003;

Радионуклидные методы исследования сердца в диагности- 108: 3006-10.

ке неревматических миокардитов и постмиокардитиче- 21. Баталов Р.Е., Роговская Ю.В., Рябов В.В. и др. Идиопаского кардиосклероза. Клиническая медицина. 2011; 89 (2): тическая форма фибрилляции предсердий, воспаление и 32-35. клинические результаты радиочастотной аблации. РосFuster V., Rydn L.E., Cannom D.S. et al. ACC/AHA/ESC сийский кардиологический журнал. 2014; 12 (116): 7-12.

References:

1. Recommendations of RSC and RSA "Diagnosis and treatment 2013; 6 (1): 55-65.

of atrial fibrillation," 2011 (in Russian). 8. Paul M., Stypmann J., Gerss J. et al. Safety of endomyocarFilatov A.G., Tarashvili E.G. Epidemiology and social signifi- dial biopsy in patients with arrhythmogenic right ventricular cance of atrial fibrillation. Annals arrhythmology. 2012; 2: 5-13 cardiomyopathy: a study analyzing 161 diagnostic procedures.

(in Russian). JACC Cardiovasc. Interv. 2011; 4 (10): 1142-8.

3. Mitrofanova L.B., Kudaibergenova A.G., Antono I.V. Atrial 9. Sudo-Szopiska I., Cwika J.B. Current imaging techniques fibrillation, amyloidosis, myocarditis and viral infection. Hyper- in rheumatology: MRI, scintigraphy and PET. Pol. J. Radiol.

tension. 2009; 2 (15): 203-208 (in Russian). 2013; 78 (3): 48-56.

4. Storozhakov G.I., Gendlin G.E., Tronina O.A. Myocarditis. 10. Lishmanov Yu.B., Sazonova S.I., Chernov V.I. et al. The scinHeart failure. 2009; 1: 46-52 (in Russian). tigraphic diagnosis of inflammatory heart disease. Medical RaGurevich M.A. Problem of noncoronary myocardial diseases in diology and Radiation Safety. 2004; 2 (49): 59-66.

clinical practice. Russian Medical Journal. 1998; 6 (24): 1523- 11. Sazonova S.I., Lishmanov Y.B., Proskokova I.Y. et al. Use of 1531 (in Russian). gamma scintigraphy in the complex diagnosis of myocarditis

6. Jang S.Y., Cho Y., Song J. H., Cheon S.S. et al. Complication and postmiokarditicheskogo cardiosclerosis. Radiology - pracrate of transfemoral endomyocardial biopsy with fluoroscopic tice. 2013; 3: 24-33 (in Russian).

and two-dimensional echocardiographic guidance: a 10-year 12. Sazonova S.I., Proskokova I.Y., Gusakova A.M. et al. Radioexperience of 228 consecutive procedures. J. Korean Med. Sci. nuclide methods of investigation in the diagnosis of heart nonrheumatic myocarditis and postmiokarditicheskogo cardioscleStrecker T., Rsch J., Weyand M., Agaimy A. Endomyocardi- rosis. Clinical Medicine. 2011; 89 (2): 32-35 (in Russian).

al biopsy for monitoring heart transplant patients: 11-years- 13. Fuster V., Rydn L.E., Cannom D.S. et al. ACC/AHA/ESC experience at a german heart center. Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial FiREJR | www.rejr.ru | Том 5 №2 2015. Страница 18 Перейти в содержание

RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

brillation: a report of the American College of Cardiolo- histological, immunohistochemical and molecular diagnosis of

gy/American Heart Association Task Force on Practice Guide- inflammatory myocardial disease. Heart Fail. Rev. 2013; 18:

lines and the European Society of Cardiology Committee for 673–681.

Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 18. Friedrich M.G., Sechtem U., Schulz-Menger J. et al. CardioGuidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrilla- vascular magnetic resonance in myocarditis: a JACC white pation): developed in collaboration with the European Heart per. international consensus group on cardiovascular magnetic

Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. resonance in myocarditis. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 28 (53):

2006; 114 (7): 257–354. 475-87.

14. DeVries E.F., Roca M., Jamar F. et al. Guidelines for the 19. Hoey E.T., Gulati G.S., Ganeshan A. et al. Cardiovascular labelling of leucocytes with (99m)Tc-HMPAO. Inflamma- MRI for assessment of infectious and inflammatory conditions of tion/Infection Taskgroup of the European Association of Nuclear the heart. AJR Am. J. Roentgenol. 2011; 197 (1): 103-12.

Medicine. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2010; 37 (4): 842-8. 20. Aviles R.J., Martin D.O., Apperson-Hansen C. et al. InflamKrivonogov N.G., Pisarev N.A., Lishmanov Y.B. Myocardial mation as a risk factor for atrial fibrillation. Circulation. 2003;

scintigraphy in the diagnosis of coronary artery disease. Cardi- 108: 3006-10.

ology. 1987; 27: 113-115 (in Russian). 21. Batalov R.E., Rogowska Y.V., Ryabov V.V., et al. Idiopathic

16. Bykov V.L. Cytology and common histology. SPb., Sothis, atrial fibrillation, inflammation and the clinical results of radiofin Russian). requency ablation. Journal of Cardiology. 2014; 12 (116): 7-12

17. Basso C., Calabrese F., Angelini A. et al. Classification and (in Russian).

–  –  –

Ц ель исследования. Изучение КТ и МРТ при различных формах острого пан- ГКБ им С.П. Боткина, Москва, Россия.

креатита, оптимизация терминологии для описания результатов исследований с позиций определения оптимальной тактики лечения.

Материалы и методы. Всего исследовано 393 больных острым панкреатитом, с применением КТ, МРТ, УЗИ. Первая группа состояла из 198 человек с острым панкреатитом, находившихся на лечении в ГКБ им С. П. Боткина В этой группе диагностика и лечение острого панкреатита проводились по стандартам, принятым в ГКБ им. С. П.

Боткина в 2006 году. Вторая группа состояла из 195 пациентов с острым панкреатитом, находившихся на стационарном лечении в ГКБ им. С.П. Боткина. Во второй группе наряду со стандартными методами диагностики и лечения был применен новый алгоритм использования методов лучевой диагностики при ОП, основанный на разработанной классификации распространения деструктивно-воспалительного процесса при остром панкреатите.

Результаты. При изучении КТ и МРТ проведенных в первой группе больных описаны деструктивные изменения, возникающие в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. Предложены оптимизированные определения изменений, возникающих при остром панкреатите. Была предложена классификация, разделяющая больных на 4 класса распространения деструктивно-воспалительного процесса, основанная на результатах КТ исследований. Деление больных на классы распространения деструктивного процесса позволило дифференцированно подходить к лечению пациентов. При выборе методов лечения основывались на данных лучевых исследований, отражающих структуру, локализацию и границы изменений.

Обсуждение. Точное определение размеров и контуров жидкостных скоплений очень важно было при определении сроков оперативного вмешательства. При маловыраженном классе распространения большинство больных было пролечено консервативно. Применение усовершенствованного алгоритма помогло в ряде случаев предпочесть малоинвазивные методы хирургического лечения высокотравматичным лапаротомным операциям.

Заключение. Усовершенствованный диагностический комплекс, состоящий из классификации тяжести воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите и алгоритма применения методов лучевой диагностики, позволяет адекватно осуществлять выбор способов хирургического лечения и, что не менее важно, сроков их применения. Точная визуализация жидкостных скоплений позволяет расширить показания для чрескожного дренирования и в ряде случаев предотвратить нежелательные лапаротомные операции, а если они все же показаны - выполнить их в более поздние сроки.

Ключевые слова: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), острый панкреатит (ОП), панкреонекроз (ПН).

СLINICAL EVALUATION OF CT AND MRI DATA IN ACUTE PANCREATITIS

–  –  –

ined in S.P. Botkin municipal clinical hospital with the help of ultrasound, CT and MRI. The first group of 198 patients were treated and diagnosed according to the general hospital protocols, which had been accepted since 2006. The second group of 195 patients underwent treatment using new diagnostic strategy developed in the hospital. Along with standard diagnostic methods and treatment, new algorithm of radiology diagnostics in acute pancreatitis has been applied in the second group based on the spread of a destructive inflammatory process within the acute pancreatitis.

Results. During the evaluation of CT and MRI data in the first group of patients destructive changes in the pancreas and retroperitoneal fat were described. Optimized terminology was proposed to that changes that occurred within the acute pancreatitis. The classification that had been proposed divided patients into 4 classes based on the results of CT studies and the extension of a destructive inflammatory process. This allowed developing a differentiated approach to the patient’s treatment. The exact determination of the liquid cluster’s size and contours was very important in determining the timing of operation. This strategy allowed treating more patients using conservative methods. It helped increasing the number of patients who underwent minimally invasive treatment. It also allowed preventing early stages laparotomy and significantly decreased the total number of laparotomy.

Conclusions. Improved diagnostic system based on classifying the severity of inflammatory and destructive process within the acute pancreatitis and the application of radiology diagnostics algorithm helps to adequately choose the surgical treatment and, just as importantly, the timing of its application. Accurate visualization of liquid clusters allows expanding the indications for percutaneous drainage, in some cases, prevent unwelcome laparotomy and, if it is still necessary to be performed, to do in a latter period.

Keywords: computed tomography (CT), magnetic resonance tomography (MRI), acute pancreatitis (AP), pancreatic necrosis (PN).

О стрый панкреатит среди хирургиче- туют более точное описание информации, полуских заболеваний занимает особое ме- ченной при использовании этих методов, отрасто за счет наличия форм тяжелого жающее не только масштабы панкреатогенной течения, вызывающих наибольшие сложности деструкции, но и структуру выявленных измепри лечении, сопровождающихся высоким нений и указание на возможность присутствия риском развития полиорганных нарушений и вторичной инфекции [2, 3, 4, 8, 13].

сепсиса, являющихся наиболее частыми причи- На сегодняшний день не существует единами смерти больных при этом заболевании [1, ного алгоритма обследования и динамического 2, 4, 5, 10, 12].

наблюдения больных с острым панкреатитом Ключевое место в перечне вопросов, воз- при помощи методов лучевой диагностики. Пеникающих при лечении острого панкреатита, риодичность КТ и МРТ исследований выбираетзанимает проблема определения показаний для ся для каждого больного индивидуально. Разнохирургического лечения и выбор оптимального гласия и ошибки, возникающие при описании способа. Многообразие форм острого панкреа- исследований, ведут к тактическим ошибкам тита диктует нестандартный подход к решению при лечении больных острым панкреатитом.

этой задачи [2, 6, 7, 8, 10, 13]. Например, при лапаротомиях, выполненных в Создатели существующих классификаций, ранние сроки, когда еще не произошел процесс использующихся на сегодняшний день для отграничения, часто возникают такие опасные междисциплинарного сотрудничества, таких осложнения, как сепсис и панкреатогенный как Атланта 1992 и Бальтазар 1990 отводили шок, приводящие к смерти больных. Напротив, главную роль определению тяжести заболева- при наличии забрюшинных жидкостных скопния. Однако их определения устарели и требу- лений, доступных для малоинвазивного дрениют серьезного пересмотра. Множество работ рования, продолжение консервативной терапии было посвящено классификации острого пан- бессмысленно и не приводит к улучшению сокреатита, однако до сих пор не найдено еди- стояния больного [2, 3, 5, 8, 10, 11, 12, 13, 14].

ногласия в терминологии, применяемой при Целью данного исследования является определении изменений, выявленных при этом изучение КТ и МРТ при различных формах заболевании [1, 7, 10, 11, 14, 15]. острого панкреатита, оптимизация терминолоСамыми информативными методами, от- гии для описания результатов исследований с ражающими наиболее точную картину при диа- позиций определения оптимальной тактики легностике острого панкреатита, являются КТ и МРТ. Возросшие клинические требования дикREJR | www.rejr.ru | Том 5 №2 2015. Страница 21 Перейти в содержание

RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Таблица №1. Частота видов изменения паренхимы поджелудочной железы (n=182).

Изменения паренхимы ПЖ n ( %) Диффузный отек 25 (13,7 %) Очаги гипоперфузии 27 (14,8 %) Панкреатический некроз 130 (71,4 %) чения. Еlectric» с напряженностью магнитного поля 1,5 Материалы и методы Тл. Аппарат оснащен автоматическим инъектоДля проведения исследования были изу- ром для болюсного внутривенного введения чены данные 393-х пациентов, больных острым контрастного вещества, а также рабочей станпанкреатитом, находившихся на стационарном цией AdwantageWindows.

лечении в ГКБ С. П. Боткина за 2010-2014 года. Лечение больных ОП проводилось в завиГлавным критерием отбора пациентов являлся симости от тяжести течения либо в условиях диагноз — острый панкреатит, который уста- хирургического отделения, либо в отделении навливался на основании клинических данных, реанимации.

результатов первичного обследования. Пациен- Патогенетическая терапия включала меты были представлены двумя группами. Для роприятия, направленные на подавление секизучения и классификации изменений, возни- реции ПЖ и желудка, коррекцию реологичекающих при остром панкреатите, а также для ских нарушений, дезинтоксикацию, адекватное оптимизации терминологии использовались КТ, обезболивание, борьбу с парезом кишечника и МРТ и клинические данные 198 пациентов из профилактику инфицирования.

группы №1. Разработанные в результате иссле- Из хирургических способов лечения придования классификация и алгоритм диагности- менялись минимально-инвазивные («закрытые»

ки и лечения больных острым панкреатитом методы дренирования) и лапаротомные методы были внедрены в клиническую практику в («полуоткрытые» и «открытые» методы дренирогруппе №2 у195 пациентов. вания).

Обследование больных из группы №1 При распространенных формах ОП чаще (n=198) проводилось по стандартам, принятым всего применялся этапный метод хирургическов ГКБ Боткина в 2006 году. Всем больным про- го лечения, состоявший из чрескожного дрениводили УЗИ в день поступления в стационар в рования под контролем УЗИ на первом этапе и приемном отделении, затем каждые 1–2 суток. лапаротомии и/или люмботомии, некрсеквестрВсем больным проводили нативное КТ в день эктомии, оментобусостомии с запланировангоспитализации. В дальнейшем, через каждые ными ревизиями на последующих этапах.

710 суток выполняли повторные МСКТ- Статистическая обработка материала исследования с внутривенным болюсным кон- проводилась при помощи лицензионных комтрастированием. Для уточнения структуры из- пьютерных программ «MicrosoftExcel 2007» и менений 86-ти пациентам проводилась МРТ с «SPSS Statistic 20». Использовали анализ сопрявнутривенным болюсным контрастированием женных частот Хи-квадрат, методы многомерисследования). К больным из группы №2 ной статистики: корреляционный, кластерный (n=195), наряду со стандартными методами, и регрессионный анализ. Статистически значиприменяли дифференцированный диагностиче- мым различием считали условие, когда (вероятский подход по разработанному алгоритму, с ностная ошибка) р0,05. Данные представлены переменной частотой КТ исследований в зави- в абсолютных значениях и долях (проценты), в симости от класса распространения воспали- средних значениях ± стандартная девиация [9].

Результаты.

тельно-деструктивного процесса. В случае, когда больным было показано хирургическое ле- При исследовании паренхимы поджелучение, дополнительно проводили КТ после каж- дочной железы определялись следующие измедого этапа операции. нения: диффузный отек в виде увеличения КТ выполнялась на двухсрезовом томо- поджелудочной железы и снижения ее плотнографе «HiSpeedDual» и шестнадцатисрезовом сти при контрастировании, локальные участки томографе «LightSpeed 16» с рабочими станци- сниженного накопления контрастного вещества ями «AdwantageWindows» фирмы (очаги гипоперфузии) и некроз, частота котоGeneralЕlectric», аппарате «AquillionPrime» про- рых отражена в таблице 1.

изводства «Toshiba» с рабочей станцией «Vitrea». При остром панкреатите изменения паВсе аппараты оснащены автоматическими инъ- ренхимы в начале заболевания проявлялись лиекторами для болюсного внутривенного введе- бо диффузным отеком, сниженным контрастиния контрастного вещества. МРТ выполнялась рованием и увеличением поджелудочной желена установке SignaExcite фирмы «General зы во всех отделах, либо локальными участками REJR | www.rejr.ru | Том 5 №2 2015. Страница 22 Перейти в содержание

RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

сниженной контрастной плотности различной колон и в левое поддиафрагмальное пространформы и размеров, как правило, не имеющие ство, а также вдоль почечных фасций. Такая четких контуров (Рис. 1). картина отражает процесс реактивного воспаВ 27 случаях данные участки под воздей- ления, поэтому для описания в лучевой диагноствием лечения подвергались обратному разви- стике целесообразно использовать термин «петию и при проведении динамических исследо- рипанкреатический инфильтрат», применяеваний не определялись, но на их фоне возмож- мый клиницистами (Рис. 7).

но было появление мельчайших подкапсульных Наличие жидкости в перипанкреатичеочагов некроза (Рис. 2 а, б). ской клетчатке обозначалось термином «острый В большинстве (130 (71,4 %)) случаев, оча- перипанкреатический жидкостной коллектор».

ги снижения контрастной плотности панкреа- Формирование таких коллекторов происходило тической паренхимы предшествовали ее некро- постепенно, участки жировой ткани, окружензу, который имел различную степень выражен- ные жидкостью, подвергались процессу секвености от мелкоочагового (до 10 мм) до тотально- страции, по контуру жидкостного коллектора го и субтотального, сопровождающегося секве- формировалась стенка. Для описания последострацией (Рис. 3 а, б). вательности данных процессов (появления Чаще всего (в 81 (62,3%) случаях) выявля- жидкости в инфильтрации и отграничения лись мелкие подкапсульные очаги некроза, рас- панкреатогенной деструкции) предложены терполагающиеся в виде неровностей контура, ли- мины «формирующийся жидкостной коллектор»

бо уходящие вглубь паренхимы, но всегда име- и «отграниченный жидкостной коллектор».

ющие связь с капсулой (Рис. 4). Дифференциация этих процессов важна при Для описания наиболее распространенно- определении показаний к хирургическому лечего вида некроза был предложен термин «мелко- нию (Рис. 8 а, б).

очаговый краевой некроз». Выраженное распространение парапанВ области головки, где панкреатический креатических изменений по забрюшинной проток имеет наибольшую толщину в редких клетчатке было выявлено методом КТ у 45 случаях (у 4-х пациентов (0,03%)) определялись (18,6%) пациентов, при этом панкреатический очаги некроза, сообщающиеся с главным пан- секрет распространялся вдоль почечных фаскреатическим протоком. Эти формы панкреа- ций вниз, не встречая на своем пути никаких тита отличались сложностью при лечении и со- препятствий, инфильтрировал жировую клетпровождались постоянным поступлением боль- чатку, концентрируясь ниже жировой капсулы шого количества жидкости в забрюшинное почки. Для описания этих изменений использопространство (Рис. 5 а, б). вались термины «распространенный некротичеПри проведении МРТ с подавлением сиг- ский коллектор» или «забрюшинный некротиченала от жировой ткани у 59 (25,2%) пациентов ский коллектор» (Рис. 9).

в очагах некроза выявлялись секвестры, кото- Изученные изменения забрюшинной клетрые более четко определялись в режиме Т2-ВИ чатки при остром панкреатите были классифина фоне сниженного сигнала от жидкости. При цированы. Основой нашей классификации КТ в соответствующих очагах некроза опреде- явился уровень распространения забрюшинной лялись включения, менее плотные, чем жид- инфильтрации. Были выделены 4 класса раскость от –25 до –70 HU (Рис. 6 а, б). пространения забрюшинных воспалительно деПри сопоставлении с данными операций структивных изменений.

Классификация тяжести забрюшинного чувствительность КТ и МРТ при определении воспалительно-деструктивного процесса при участков секвестрации составляет 85 %, а спеостром панкреатите.

цифичность – 72 %, правильная диагностика –

• класс I – местное распространение.

79 %.

• класс II – экстрапанкреатическое расНаличие воспалительных изменений в запространение.

брюшинной клетчатке, связанных с выходом

• класс III – интрапанкреатическое распанкреатического секрета за пределы поджелупространение.

дочной железы было обнаружено у всех 198

• класс IV – инфраренальное распропациентов, в 56 случаев только в виде инфильстранение.

трации, в 142 случаях определялись жидкостные скопления (Таблица 2). Класс I – «местное распространение». ВосВ 105 случаях образованию жидкостных палительные изменения у пациентов этого скоплений предшествовала выраженная ин- класса (инфильтрация или небольшого размера фильтрация с прослойками жидкости, различ- жидкостные коллекторы) распространялись в ного размера жировыми включениями, со зна- парапанкреатическую клетчатку или, не более 3 чительным увеличением объема клетчаточных см, в ближайшие клетчаточные пространства.

пространств. Данные изменения распространя- Класс II – «экстрапанкреатическое распролись в окружающие области – брыжейку мезо- странение». При этом отмечалось одно- или

–  –  –

Рис. 2. Компьютерная томограмма.

а – компьютерная томограмма с внутривенным болюсным контрастированием, аксиальная плоскость. В паренхиме тела поджелудочной железы определяется участок пониженной контрастной плотности (стрелка).

б – при исследовании через 15 дней определяемые гиподенсивные участки исчезли, появился мелкоочаговый краевой некроз (маленькие стрелки).

–  –  –

Рис. 3. Компьютерная томограмма.

а – компьютерная томограмма с внутривенным болюсным контрастированием, аксиальная плоскость. В паренхиме тела и хвоста поджелудочной железы, на фоне парапанкреатического инфильтрата (маленькие стрелки) определяется обширная зона пониженной контрастной плотности (стрелка).

б – при исследовании через 10 дней данная часть паренхимы некротизировалась, сформировался ограниченный парапанкреатический коллектор.

–  –  –

Рис. 5. Компьютерная томограмма с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарная реконструкция во фронтальной плоскости.

В головке поджелудочной железы определяется мелкоочаговый некроз (стрелка), связанный с расширенным панкреатическим протоком (длинные стрелки). Забрюшинно определяется жидкостной субстрат (головки стрелок).

Рис. 6,а. Рис. 6,б.

Рис. 6.

а – МРТ с внутривенным болюсным контрастированием, Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира, изображение в аксиальной плоскости. В головке и перешейке поджелудочной железы определяются участки неконтрастированной паренхимы, в которых регистрируется сниженный сигнал (подавленный жир) (стрелки).

б – КТ с внутривенным болюсным контрастированием, в соответствующих участках определяются очаги некроза, плотностью близкой к жировой (стрелки).

–  –  –

Рис. 8. Компьютерные томограммы с внутривенным болюсным контрастированием.

а – в парапанкреатической клетчатке определяется инфильтрация, прослойки жидкости (стрелки).

б – при исследовании через 18 дней сформировался отграниченный перипанкреатический коллектор, содержащий секвестрированную жировую ткань (стрелки), прослеживается его стенка (маленькие стрелки).

–  –  –

двухстороннее распространение панкреатиче- тивно. Основным субстратом, доступным для ского секрета в паранефральную клетчатку до чрескожного дренирования является жидкость уровня нижних полюсов почек или до 3см ниже в сальниковой сумке, которая при настоящем и/или в околоободочную клетчатку. исследовании определялась достаточно часто (в Класс III – «интрапанкреатическое распро- 136 (68,6%) случаях) в виде округлой или линзостранение» отражает формирование коллекто- видной жидкостной зоны кпереди от поджелуров в поджелудочной железе при выраженном дочной железы, вдоль стенки желудка. У 94 (крупноочаговом, тотальном и субтотальном) (47,4 %) пациентов выявлена жидкость в нижнекрозе. нем кармане сальниковой сумке. На аксиальКласс IV – «инфраренальное распростра- ных томограммах сложно было дифференциронение». При этом классе отмечалось образова- вать, содержится ли жидкость в сальниковой ние одно- или двухсторонних коллекторов ниже сумке или в брыжейке поперечно-ободочной почек, с сочетанием распространения патоло- кишки – что важно для определения показаний гического процесса в малый таз. к дренированию. В процессе исследования разПри анализе динамических КТ исследова- работан и успешно применялся способ диффеТаблица №2. Частота видов изменения парапанкреатической клетчатки (n=198).

Изменения парапанкреатической клетчатки n (%) Инфильтрация без жидкостных скоплений 56 (28,2 %) Жидкостные скопления 142 (71,7 %) ний были показаны различия в сроках форми- ренцировки локализации жидкости по взаиморования панкреатической деструкции, инфиль- отношению выявляемой жидкостных зон и сотрации, жидкостных скоплений в разных клас- судов брыжейки, при просмотре в режиме сах распространения воспалительно- мультипланарных реконструкций (Рис. 12, 13).

деструктивных изменений. Появление жидко- Дренирование сальниковой сумки было во сти в инфильтрации отмечалось раньше всего в всех случаях эффективно и помогало добиться классе IV (в среднем на 5-е сутки) и позже всего полного исчезновения жидкостного субстрата.

в классе I (в среднем на 16-е сутки) (Рис. 10 а, Однако при сохраняющихся жидкостных скопб). лениях в парапанкреатической и паранефральНапротив, отграничение процесса начи- ной клетчатке требовалось проведение дополналось раньше и происходило примерно в оди- нительных оперативных вмешательств (Рис. 14 наковые сроки (8 – 10 суток) в классах I, II и III а, б).

и отмечалось позднее в классе IV (в среднем на Дренирование забрюшинных жидкостных 20-е сутки). В III и IV классах отмечалась самая скоплений выполнялось после появления в инвысокая частота инфицированных форм ПН (у фильтрации достаточного количества жидкоу пациентов в классе III и у 45 (100%) сти. При выявлении на МРТ маленьких жидпациентов в классе IV). Признаками инфици- костных участков (максимальным диаметром рования при КТ являлись стенка, накапливаю- до 3см) и преобладании инфильтрации у 34 щая контрастное вещество и пузырьки воздуш- (17,1%) пациентов, решено было отказаться от ной плотности (Рис. 11). дренирования (Рис. 15 а, б).

Посредством динамического наблюдения Разработанная диагностическая тактика на КТ больных в процессе лечения удалось вы- оценена в применении у 195 пациентов из 2-ой явить наиболее оптимальную тактику в зависи- группы.

При выборе методов лечения у пациенмости от классов разработанной классифика- тов с первым классом распространения деции. На основании данных различий, а также структивного процесса предпочтительной леразличия тяжести распространения воспали- чебной тактикой являлась консервативная тетельно-деструктивных изменений в классах рапия, примененная у большинства пациентов разработанной классификации, а также воз- (55 (92,2%)).

можности лучевых методов в определении У пациентов со вторым классом распроструктуры изменений был разработан алгоритм странения в 17 (8,7%) случаях, применялась диагностики с использованием лучевых методов консервативная терапия, в 38 (19,4%) случаях и оперативного лечения больных острым пан- применялось чрескожное дренирование жидкреатитом. костных скоплений.

При динамическом наблюдении больных У пациентов с третьим классом распроострым панкреатитом, перед клиницистами странения, где формирование некротических стоит задача определить, показано ли больному коллекторов сочеталось с крупноочаговым, тохирургическое лечение, в первую очередь мало- тальным и субтотальным некрозом, во всех слуинвазивное чрескожное дренирование или чаях были применены отсроченные лапаротобольного следует продолжать лечить консерва- мии. В 14 (7,1%) случаях выполнялось предва

–  –  –

Рис. 10. Компьютерные томограммы с внутривенным болюсным контрастированием. Мультипланарная реконструкция в сагиттальной плоскости.

а – в парапанкреатической клетчатке определяется инфильтрация, прослойки жидкости (стрелки).

б – при исследовании через 19 дней отмечается появление большого количества жидкости, формирование коллектора (стрелки), в структуре которого прослеживаются включения жировой плотности (маленькие стрелки). Конец pigtail дренажа (стрелка).

–  –  –

Рис. 12. Компьютерная томограмма с внутривенным болюсным контрастированием, поздняя артериальная фаза контрастирования. Мультипланарные реконструкции в режиме максимальной плотности MIP, в полукоронарной и полусагитальной плоскости.

Сосуды брыжейки поперено-ободочной кишки проходят по нижнему краю жидкостной зоны (стрелки) – КТ картина наличия содержимого в сальниковой сумке. Просвет желудка – длинная стрелка, просвет поперечноободочной кишки, сагиттальный срез ПЖ – головки стрелок.

–  –  –

Рис. 13. Компьютерная томограмма с внутривенным болюсным контрастированием, поздняя артериальная фаза контрастирования. Мультипланарные реконструкции в режиме максимальной плотности MIP, в полукоронарной и полусагиттальной плоскости.

Сосуды брыжейки поперечно-ободочной кишки проходят в структуре жидкостной зоны (стрелки) – КТ-картина жидкостного скопления в брыжейке поперечно-ободочной кишки. Просвет желудка – длинная стрелка, просвет поперечно-ободочной кишки, сагиттальный срез ПЖ – головки стрелок.

Рис. 14,а. Рис. 14,б.

Рис. 14. Компьютерные томограммы с внутривенным болюсным контрастированием, панкреатическая фаза, реконструкция во фронтальной проекции.

а – в нижнем кармане сальниковой сумке определяется жидкость в парапанкреатической и паранефральной клетчатке, экстрапанкреатичское распространение – класс II.

б – при исследовании после дренирования. Конец дренажа определяется в проекции определявшегося ранее жидкостного скопления (стрелка), которое полностью дренировано. Остальные жидкостные скопления незначительно уменьшились (маленькие стрелки).

Рис. 15,а. Рис. 15,б.

Рис. 15. а – компьютерная томограмма с внутривенным болюсным контрастированием, панкреатическая фаза, изображение в аксиальной плоскости. Слева в паранефральной клетчатке и поддиафрагмальном пространстве определяется зона инфильтрации, подозрительная на наличие жидкостного компонента (стрелка). б – МРТ в Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, изображение в аксиальной плоскости. В зоне инфильтрации определяется повышенный сигнал от жидкости (стрелка).

–  –  –

Рис. 16. а – компьютерная томограмма с внутривенным болюсным контрастированием, панкреатическая фаза, мультипланарная реконструкция во фронтальной плоскости. Определяется интрапанкреатический коллектор с неоднородным содержимым (стрелка), с включениями газа, окруженный толстой стенкой (маленькие стрелки).

б – фото удаленного препарата – секвестр – некротизированная панкреатическая ткань. Субтотальный некроз.

–  –  –

Рис. 17. Компьютерные томограммы с внутривенным болюсным контрастированием, панкреатическая фаза, изображение в аксиальной плоскости.

а – в паранефральной клетчатке с обеих сторон определяются жидкостные скопления (стрелки).

б – после чрескожного дренирования. Жидкостные скопления дренированы (стрелки), уменьшились в размерах, отмечается появление стенки, пузырьков воздуха (маленькие стрелки).

–  –  –

Рис. 18. Компьютерные томограммы с внутривенным болюсным контрастированием, панкреатическая фаза, реконструкция в сагиттальной проекции.

а – в парапанкреатической и паранефральной клетчатке определяются инфицированные некротические коллекторы со стенкой, накапливающей контрастное вещество (стрелки). В проекции сальниковой сумки определяется ограниченная жидкость (сформированный абсцесс), в верхних ее отделах конец дренажа. б – исследование после операции формирования оментобурсостомы, люмботомии, дренирования. Коллекторы полностью удалены, в зоне операции установлены дренажи (стрелки).

REJR | www.rejr.ru | Том 5 №2 2015. Страница 30 Перейти в содержание

RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

рительное чрескожное дренирование интра- тить число оперативных вмешательств, а в ряде панкреатических коллекторов. Операции вы- случаев предпочесть открытым лапаротомным полнялись в объеме некрсеквесрэктомии, омен- операциям малоинвазивное чрескожное дренитобурсостомии с последующим дренированием рование под радиологическим контролем. Дансальниковой сумки. Операции выполнялись в ная тактика также позволила предотвратить среднем на 30 – 40-е сутки после завершения большое число высокотравматичных лапаропроцессов секвестрации и отграничения, при томных оперативных вмешательств, особенно этом удавалось полностью удалить секвестри- выполненных в ранние сроки (Диаграмма 1).

Заключение.

рованную панкреатическую ткань за одну операцию (Рис. 16 а, б). Усовершенствованный диагностический При самом выраженном распространении комплекс, состоящий из классификации тяжечетвертого класса, наиболее эффективной и сти воспалительно-деструктивного процесса чаще всего в 27 (13,8%) применяемой тактикой при остром панкреатите и алгоритма применеявлялся этапный метод, состоящий из чрескож- ния методов лучевой диагностики, позволяет ного дренирования на первом этапе, которое адекватно осуществлять выбор способов хирурпозволяло добиться уменьшения размеров кол- гического лечения и, что не менее важно, сролекторов и помогало отсрочить лапаротомию и ков их применения. Исходя из результатов дивыполнить ее после завершения процессов от- намической КТ и МРТ с болюсным контрастиграничения. рованием, в ряде случаев удалось купировать На втором этапе выполнялась открытая заболевание на фоне консервативного лечения операция в объеме лапаротомии, вскрытия и отказаться от хирургического вмешательства.

сальниковой сумки, некросеквестрэктомии, Динамическое наблюдение больных острым ментобурсостомии, возможно в сочетании с панкреатитом на КТ и уточнение структуры люмботомией в зависимости от локализации изменений на МРТ помогает точнее определять некротических коллеторов. В послеоперацион- показания к применению высокотравматичных ном периоде выполнялись запланированные открытых оперативных вмешательств. Точная ревизии оментобурсостомы (Рис. 18 а, б). визуализация жидкостных скоплений позволяет Обсуждение. расширить показания для чрескожного дрениВ целом применение классификации за- рования и в ряде случаев предотвратить нежебрюшинных воспалительно-деструктивных из- лательные лапаротомные операции, а если они менений при ОП и алгоритма обследования все же показаны, выполнить их в более ранние больных ОП позволило точнее определять пока- сроки.

зания к оперативному вмешательству, сокраДиаграмма №1.

–  –  –

Список литературы:

1. Воробей А.В., Литвин А.А, Хоха В.М. Международная Медицинская визуализация. 2007; 2: 24-33.

классификация острого панкреатита (Атланта 1992) - 8. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Лебедев С.С. и др. Малоинсовременные тенденции в пересмотре. Новости хирургии – вазивные вмешательства в комплексном лечении больных Беларусь. 2010; 18 (1): 31-39. с деструктивной формой острого панкреатита. Скорая

2. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г. и др. Острые мед.помощь. 2004; 5 (3): 237-238.

жидкостные скопления при панкреонекрозе. В кн.: Неот- 9. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данложная и специализированная хирургическая помощь. Те- ных. Москва, издательство «Медиасфера», 2002: 312.

зисные доклады первого конгресса московских хирургов. М., 10. Annual Meeting of the American Pancreatic Association 37th 2005: 92-112. (APA) and 13th Meeting of the International Association of PanАраблинский А.В., Шабунин А.В., Шиков Д.В., Сидорова creatology (IAP). Pancreas. 2006: 1-4.

Ю.В., Бедин В.В., Лукин А.Ю. Острый панкреатит: неко- 11. Balthazar E., Robinson D., Megibow A., Ranson J. Acute торые вопросы диагностики и лечения. Диагностика и ин- pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology.

тервенционная радиология. 2011; 2: 15-26. 1990; 174 (2): 331-336.

4. Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Ашимова А.А. и др. Причины 12. Balthazar E.J., Megibov A.J, PozziMucelli R. Imaging of the летальности при панкреонекрозе и пути ее снижения. Ин- pancreas acute and chronic pancreatitis. Spriger. 2009: 404.

фекции в хирургии. 2012; 10 (2): 21-26. 13. Besselink MGH, van Santvoort HC, Bollen TL et al. ManДюжева Т.Г., Шефер А.В. Роль повышения внутрибрюш- agement of patients with severe acute рancreatitis in the new ного давления в развитии полиорганной недостаточности millennium: prophylaxis, nutrition, imaging and intervention.

при тяжелом остром панкреатите. Анналы хирургической Netherlands journal of critical care. 2008; 11 (1): 15-19.

гепатологии. 2009; 14: 11–17. 14. Bollen T.L., van Santvoort H.C., Besselink M.G. et al. The

6. Кайсаров В.Р. Особенности поражения забрюшинной Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. British клетчатки при остром деструктивном панкреатите: Дис. Journal of Surgery. 2008; 95: 6-21.

канд. мед.наук. Санкт-Петербург, 2005: 129. 15. Bradley E.L. III A clinically based classification system for

7. Кузин В.С., Белова И.Б., Китаев В.М. Высокопольная acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on магнитно-резонансная томография и спиральная компью- Acute Pancreatitis. Atlanta. Arch Surg.1992; 11-13 (128): 586терная томография в диагностике острого панкреатита. 590.

References:

1. Vorobey A.V., Litvin A.A., Khokha V.M. International classifi- ly invasive interventions in the complex treatment of patients cation of acute pancreatitis (Atlanta 1992) – modern trends in with destructive form of acute pancreatitis. Emergency Medical revision. Surgery News – Belarus. 2010; 18 (1): 31-39 (in Rus- Aid. 2004; 5 (3): 237-238 (in Russian).

sian). 9. Rebrova O.Yu. Statistical analysis of medical data. Moscow,

2. Gal'perin Je.I., Djuzheva T.G., Akhaladze G.G. et al. Acute Publishing house «Mediasfera», 2002: 312 (in Russian).

fluid collections in the pancreonecrousis. Abstracts of first con- 10. Annual Meeting of the American Pancreatic Association 37th gress of Moscow surgeons. 2005: 92-112 (in Russian). (APA) and 13th Meeting of the International Association of PanArablinskiy A.V., Sabunin A.V., Shikov D.V., Sidorova Yu.V., creatology (IAP). Pancreas. 2006: 1-4.

Bedin V.V., Lukin A.Yu. Acute pancreatitis some issues of diag- 11. Balthazar E., Robinson D., Megibow A., Ranson J. Acute nosis and treatment. Diagnostic and interventional radiology. pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology.

2011; 2: 15-26 (in Russian). 1990; 174 (2): 331-336.

4. Dibirov M.D., Pybakov G.S., Ashimova A.A. et al. Causes of 12. Balthazar E.J., Megibov A.J, PozziMucelli R. Imaging of the mortality in pancreonecrousis and ways to reduce it. Infection in pancreas acute and chronic pancreatitis. Spriger. 2009: 404.

Surgery. 2012; 10 (2): 21-26 (in Russian). 13. Besselink MGH, van Santvoort HC, Bollen TL et al. ManDyuzheva T.G., Shefer A.V. Role intraperitoneal pressure agement of patients with severe acute рancreatitis in the new increasing in multiple organ failure in severe acute pancreatitis. millennium: prophylaxis, nutrition, imaging and intervention.

Annals of Surgical Hepatology. 2009; 14: 11–17 (in Russian). Netherlands journal of critical care. 2008; 11 (1): 15-19.

6. Kaysarov V. R. Features of retroperitoneal fat lesion in acute 14. Bollen T.L., van Santvoort H.C., Besselink M.G. et al. The destructive pancreatitis: Dissertation of the candidate of medical Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. British sciences. St Petersburg, 2005: 129 (in Russian). Journal of Surgery. 2008; 95: 6-21.

7. Kuzin V.S., Belova I.B., Kitaev V.M. High field magnetic reso- 15. Bradley E.L. III A clinically based classification system for nance tomography and spiral computed tomography in acute acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on pancreatitis diagnostic. Medical Imaging. 2007; 2: 24-33 (in Acute Pancreatitis. Atlanta. Arch Surg.1992; 11-13 (128): 586Russian). 590.

8. Mumladze R.B., Chechenin G.M., Lebedev S.S. et al. Minimal

–  –  –

Ключевые слова: уретра, стрессовое недержание мочи, тазовое дно, магнитно-резонансная томография, динамическая МРТ.

THE OPPORTUNITIES OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN PATIENTS

SUFFERING FROM STRESS URINARY INCONTINENCE

Barinova M.N.1, Tupikina N.V.2, Solopova A.E.1, Kasyan G.R.2, Pushkar' D.Ju.2 T o evaluate the main diagnostic criteria in patients with stress urinary incontinence 1 - I.M. Sechenov First using static and dynamic magnetic resonance imaging (MRI). Moscow State Medical Materials and Methods. We compared 52 MRI in woman with stress urinary incon- University. University tinence and 25 controls according to the grade of the bladder prolapsus, the distortion in the periurethral, paraurethral, pubourethral ligaments, the vesicourethral angle, the ret- 2 - A.I. Evdokimov Mosropubic space and the area of pubourethral triangles. cow State University of Results. There was a significantly higher paraurethral (90%, р0,01), and pu- Medicine and Dentistry bourethral (54%, р=0,019) ligaments distortion, larger vesicourethral angle (152, р=0,167) and retropubic space (7,8мм, р=0,041), smaller area of pubourethral triangles in woman Moscow, Russia with stress urinary incontinence (163,13 мм2, р=0,0301).

Conclusions. The combined static and dynamic MRI can provide useful information according to the certain structural abnormalities with specific disfunction.

Keywords: ischemic heart disease, myocardial ischemia, myocardial perfusion, myocardial revascularization, stress-Echo, magnetic resonance imaging, coronary angiography.

–  –  –

С трессовое недержание мочи (СНМ) про- малого таза чаще всего назначается пациентявляется непроизвольной потерей мочи кам в случае сочетания СНМ и гинекологичепри отсутствии сокращения детрузора и ских заболеваний [5]. Данная методика исслепредставляет собой важную социальную и гиги- дования позволяет детально визуализировать еническую проблему в позднем репродуктивном женский мочеиспускательный канал, уретральвозрасте и в менопаузе [1]. У каждой второй ный сфинктер и поддерживающий аппарат женщины в возрасте старше 45 лет отмечается уретры, а также оценить изменение положения непроизвольное выделение мочи [2]. Дисфунк- уретровезикального сегмента во время повыция тазового дна и нарушение поддерживаю- шения внутрибрюшного давления при пробе щих структур таза чаще возникает при наличии Вальсальвы.

таких факторов риска, как гипоэстрогения, Целью настоящего исследования являлось ожирение, крупный плод, акушерский травма- определение основных диагностических критетизм [3, 4]. В результате возникает ослабление риев, характерных для пациенток со стрессосвязок, истончение мышечного и слизистого вым недержанием мочи при проведении статислоев уретры [3]. ческой и динамической МРТ.

Материалы и методы.

Оптимальное состояние замыкательного аппарата уретры является ключевым моментом МРТ проводилось в рамках дополнения к для функции удержания мочи и обеспечивается комплексному клиническому и инструментальадекватной работой как сфинктера уретры, так ному обследованию при СНМ. Было отобрано 52 и поддерживающих структур мочеиспускатель- пациентки основной группы и 25 пациентов ного канала. Следовательно, ведущие причины контрольной группы, у которых МРТ выполняразвития СНМ – это структурная и функцио- лось по урологическим, гинекологическим поканальная патология мочеиспускательного канала заниям и по поводу ПТО. Пациентки основной (сфинктерная недостаточность), а также нару- группы имели клинические симптомы СНМ на шение строения его поддерживающих структур момент исследования.

(гипермобильность уретры) [5]. Критерии включения: наличие у пациентНаиболее часто к развитию данных нару- ки стрессового недержания мочи, либо смешений приводят оперативные вмешательства шанного недержания мочи с преобладанием на органах малого таза, беременность и трав- стрессового компонента, требующего хирургиматичные роды, ожирение, статус менопаузы, ческого лечения, возраст старше 18 лет, женсистематическое повышение внутрибрюшного ский пол.

давления вследствие заболеваний дыхательной Критерии невключения: наличие смешансистемы, тяжелой физической работы, хрони- ного недержания мочи с преобладанием гиперческих запоров [2,4]. К факторам, снижающим активного компонента, наличие стандартных и способность к удержанию мочи, относятся воз- относительных противопоказаний к МРТ, а раст, психические заболевания, сопутствующие также противопоказаний к оперативному лечезаболевания и ПТО [5]. нию недержания мочи, возраст менее 18 лет, Лечение СНМ включает в себя повышение беременность. Относительными противопокастабильности уретры и восстановление функ- заниями к динамической МРТ является невозции поддерживающих структур [6]. В зависи- можность задержать дыхание в течение 15 семости от выраженности СНМ лечение может кунд, неспособность сильно потужиться во вребыть консервативным и включать специальный мя исследования, жалобы на болевые ощущения комплекс упражнений для укрепления мышц при натуживании.

тазового дна, либо хирургическим. При СНМ Критерии исключения: отказ от участия в определяется слабость поддерживающих струк- исследовании на любом этапе, беременность, тур тазового дна, гипермобильность уретры, появление противопоказаний к МРТ.

асимметричная подвижность стенок уретры [7]. Средний возраст пациенток основной Для выбора оптимального метода лечения группы составил 52,4 ± 10,2 года (от 31 до 79 СНМ изучение нормальной анатомии тазового лет), индекс массы тела 25,8 ± 3,6, количество дна и структурных нарушений связочного ап- родов 1,7 ± 0,8, средняя продолжительность запарата уретры является необходимым, посколь- болевания составила 4,5 ± 1,6 года. Средний ку хирургическая коррекция направлена на возраст пациентов контрольной группы состаукрепление поддерживающих структур уретры вил 43,5 ± 11,2 года (от 28 до 73 лет), индекс [2, 3]. массы тела 25,1 ± 3,9, количество родов 1,3 ± Традиционно для оценки наличия и сте- 0,9.

пени выраженности СНМ проводят осмотр в МРТ проводили в отделении лучевой диагинекологическом кресле с кашлевыми тестами, гностики городской клинической больницы № комплексное уродинамическое исследование, 50 Департамента здравоохранения г. Москвы цистоуретроскопию, цистоуретрографию. МРТ на высокопольной магнитно-резонансной си

–  –  –

лонно-прямокишечных и лонно-копчиковых личины везикоуретрального угла. У женщин осмышц, изменение формы влагалища. Получен- новной группы угол был равен 152,09 ± 10,62 ные результаты представлены в таблице 2., у женщин контрольной группы - 138,8 ± В структуре уретры на Т2-ВИ выделяют 12,59, р=0,0167.

четыре концентрических области: наружный Позадилобковое пространство измеряли гипоинтенсивный слой продольных поперечно- на сагиттальных Т2-ВИ в покое как расстояние полосатых мышц, средней интенсивности слой между задним краем лобкового симфиза и пегладких мышц, гиперинтенсивный подслизи- редней стенкой средней трети уретры (рис. 3, а, стый слой, внутренний гипоинтенсивный эпи- б). Были получены данные, что величина позателиальный слой и содержимое уретры – моча дилобкового пространства различается у женлибо секрет парауретральных желез. Форма щин с СНМ и у здоровых женщин (7,8±1,71 мм сфинктера уретры в норме подковообразная. и 4,9±1,23 мм соответственно, р=0,041).

У пациенток контрольной группы уретра Для оценки расположения уретровецеликом располагалась позади лобкового сим- зикального сегмента была предложена система физа, и нижняя точка уретры определялась координат (Рис. 4 а). В обеих группах пациенвыше или на уровне нижнего края лобкового ток определяли положение верхней точки уретсимфиза. У пациенток основной группы ниж- ры в состоянии покоя относительно данной синяя треть уретры располагалась ниже лобкового стемы координат (x,y). Для подавляющего числа симфиза, что может быть следствием повре- пациенток основной группы данный сегмент ждения связок уретры и паравагинальной фас- был расположен на нулевом уровне оси абсцисс ции. При статическом исследовании в положе- либо в отрицательной зоне оси ординат (рис. 4 нии лежа на спине у таких пациенток более б), тогда как у пациенток контрольной группы 40% длины уретры было расположено ниже уретровезикальный сегмент был расположен в лобкового симфиза. положительной зоне оси ординат выше уровня Состояние парауретральных, пери- 5 мм (Рис. 4 в). Полученные результаты свидеуретральных, пубоуретральных связок уретры тельствуют о значении расположения уретровеисследуется на аксиальных и сагиттальных Т2- зикального сегмента в патогенезе СНМ у женВИ. В норме данные связки гипоинтенсивны, щин.

имеют непрерывный ход, их толщина и Для более наглядного отображения разлинаправление не изменены, МР сигнал не повы- чия пубоуретрального расстояния у основной и шен (Рис. 1). Извитые связки, не прослежива- контрольной группы было предложено рассчиющиеся на всем протяжении, считаются по- тывать площадь пубоуретральных треугольниврежденными (Рис. 2). Периуретральные и ков, образованных вертикальной осью проксипарауретральные связки определяются на ак- мальной уретры, касательной к шейке мочевого сиальных изображениях на границе верхней и пузыря, параллельной его основанию и линией, средней трети уретры. Периуретральная связка проведенной через лобковый симфиз (Рис. 5 а, берет свое начало от медиальных отделов пубо- б).

ректальной мышцы и прикрепляется к перед- Были получены статистически значимые ней стенке уретры. Парауретральные связки различия в площади пубоуретральных треугольсоединяют боковые стенки уретры с пери- ников у основной и контрольной группы уретральной связкой. Пубоуретральные связки (163,13±11,32 мм2 и 242,71±106,04 мм2 соотсоединяют боковые стенки уретры и сухожиль- ветственно, р=0,0301). Указанное различие ную дугу тазовой фасции и получают лучшее наиболее объективно демонстрирует нарушение отображение в средней трети уретры. передней поддержки уретры у женщин с СНМ.

Изменение положения уретры при дина- Степень цистоцеле, уретроцеле, цистомической МРТ более чем на 30 от положения в уретроцеле и релаксации тазового дна опредестатике принято считать гипермобильностью. ляли по классификации НМО. На Т2Данное состояние часто ассоциировано с вы- взвешенных МР изображениях, выполненных в раженным цистоцеле. Гипермобильность урет- сагиттальной плоскости, находили три точки, ры связывают с повреждением пубоуретраль- между которыми проводили линии, относительных связок, в результате которого положение но которых определяли степень ПТО и релаксауретры при натуживании становится горизон- ции тазового дна (Рис. 6, б).

тальным. По полученным данным, уретроцеле или Величина везикоуретрального угла опре- цистоуретроцеле определялось у 40% основной делялась на сагиттальных Т2-ВИ в покое (Рис. группы, и у 10% контрольной группы, p=0,031.

3). Проводили две линии: вертикальную ось В норме форма влагалища Н-образная проксимальной уретры и касательную к шейке (Рис. 7, а). По результатам проведенного исслемочевого пузыря, параллельную его основанию. дования, у 90% пациенток контрольной группы При сравнении двух групп пациенток были вы- отмечалось изменение формы влагалища проявлены статистически значимые различия ве- тив 30% в контрольной группе, р0,001.

–  –  –

Рис. 1. МР-томограммы пациентки П., 35 лет без стрессового недержания мочи. Т2-ВИ, аксиальная плоскость.

Стрелками отмечены неизмененные связки уретры: пубоуретральные связки (а), парауретральные связки (б), периуретральные связки (в). Лобково-копчиковые мышцы симметричны (1), равномерной толщины.

–  –  –

Рис. 2. МР-томограммы пациентки П., 43 года со стрессовым недержанием мочи. Т2-ВИ.

а, б - аксиальная плоскость, в - сагиттальная плоскость. Стрелками отмечены поврежденные связки уретры:

парауретральные связки (а) и пубоуретральные связки (б, в).

–  –  –

Рис. 3. МР-томограммы. Т2-ВИ, сагиттальная плоскость.

а - пациентка С., 35 лет без стрессового недержания мочи. – Везикоуретральный угол 140, позадилобковое пространство 2 мм.

б - пациентка З., 47 лет со стрессовым недержанием мочи. – Везикоуретральный угол 140, позадилобковое пространство увеличено, 8 мм.

–  –  –

Рис. 4. МР-томограммы, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость.

а - Пациентка П., 28 лет без стрессового недержания мочи. Позадилобковое пространство (стрелка) не увеличено. АВ –расстояние между верхней третью уретры и продольной осью (у) лобкового симфиза. х- перпендикуляр к оси у, проведенный через нижнюю точку лобкового симфиза. С – верхняя точка уретры.

б, в - Расположение верхней точки уретры у пациентки с СНМ (б) и у пациентки, удерживающей мочу (в).

–  –  –

Рис. 5. МР-томограммы, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость.

Пубоуретральные треугольники у пациентки, удерживающей мочу (а) и у пациентки со стрессовым недержанием мочи (б).

<

–  –  –

Рис. 6. МР-томограммы, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость.

а - Статическая МРТ у пациентки Н., 56 лет с сочетанием стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов. Уретра (стрелки) расположена ниже края лобкового симфиза на длины. V - мочевой пузырь.

б - Динамическая МРТ с пробой Вальсальвы у той же пациентки. Определяется цистоуретроцеле, пролапс передней и задней стенок влагалища, ректоцеле, релаксация тазового дна, гипермобильность уретры. Уретра (стрелки) расположена ниже края лобкового симфиза.

–  –  –

Рис. 7. МР- томограммы, Т2-ВИ, аксиальная плоскость.

а,б - МР-томограммы пациенток без стрессового недержания мочи. Неизмененная Н-образная форма влагалища. в - МР- томограммы пациентки С., 42 года со стрессовым недержанием мочи. Форма влагалища изменена (стрелки).

–  –  –

Список литературы:

1. Broekhuis S.R., Kluivers K.B., Hendriks J.C., Futterer J.J., 5. Morgan D.M., Umek W., Guire K., Morgan H.K., Garabrant A., Barentsz J.O., Vierhout M.E. POP-Q, dynamic MR imaging, and DeLancey J.O. Urethral sphincter morphology and function with perineal ultrasonography: do they agree in the quantification of female pelvic organ prolapse? Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor 6. Paravaginal defects and stress urinary incontinence. Eckhard Dysfunct. 2009; 20: 541–549.

2. Chaudhari V.V., Patel M.K., Douek M., Raman S.S. MR Imag- 7. Tasali N., Cubuk R., Sinanolu O., Sahin K., Saydam B. MRI ing and US of Female Urethral and Periurethral Disease. RSNA. in Stress Urinary Incontinence Endovaginal MRI With an Intracavitary Coil and Dynamic Pelvic MRI. Urology Journal. 2012;

3. Guidelines on Urinary Incontinence. Lucas M.G., Bosch 9 (1): 397 404.

J.L.H.R., Cruz F.R., Madden T.B., Nambiar A., Neisius A., Pick- 8. Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Баринова М.Н., ard R.S., de Ridder D.J.M.K., Tubaro A., Turner W.H. European Пушкарь Д.Ю. Недержание мочи при напряжении после Association of Urology. 2012. хирургического лечения пролапса тазовых органов. ЭкспеLakemanM. M.E., Zijta F.M., Peringa J., Nederveen A. J., риментальная и клиническая урология. 2014; 2: 98-102.

Stoker J., Roovers J. P. W. R. Dynamic magnetic resonance im- 9. Баринова М.Н., Солопова А.Е., Гвоздев М.Ю., Годунов Б.Н., aging to quantify pelvic organ prolapse: reliability of assessment Терновой С.К. Магнитно-резонансная томография при and correlation with clinical findings and pelvic floor symptoms. стрессовом недержании мочи. Акушерство, гинекология, Int. Urogynecol. J. 2012. репродуктология. 2015; 9 (1): 43-52.

References:

1. POP-Q, dynamic MR imaging, and perineal ultrasonography: Association of Urology. 2012.

do they agree in the quantification of female pelvic organ pro- 4. LakemanM. M.E., Zijta F.M., Peringa J., Nederveen A. J., lapse? Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20: 541– Stoker J., Roovers J. P. W. R. Dynamic magnetic resonance imaging to quantify pelvic organ prolapse: reliability of assessment

2. Chaudhari V.V., Patel M.K., Douek M., Raman S.S. MR Imag- and correlation with clinical findings and pelvic floor symptoms.

ing and US of Female Urethral and Periurethral Disease. RSNA. Int. Urogynecol. J. 2012.

2010. 5. Morgan D.M., Umek W., Guire K., Morgan H.K., Garabrant A.,

3. Guidelines on Urinary Incontinence. Lucas M.G., Bosch DeLancey J.O. Urethral sphincter morphology and function with J.L.H.R., Cruz F.R., Madden T.B., Nambiar A., Neisius A., Pick- and without stress incontinence. J Urol. 2009; 182: 203-209.

ard R.S., de Ridder D.J.M.K., Tubaro A., Turner W.H. European 6. Paravaginal defects and stress urinary incontinence. Eckhard REJR | www.rejr.ru | Том 5 №2 2015. Страница 40 Перейти в содержание

RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

P., Kiran A. Pelviperineology. 2011; 30: 84-88. prolapse. Experimental and clinical urology. 2014; 2: 98-102 (in

7. Tasali N., Cubuk R., Sinanolu O., Sahin K., Saydam B. MRI Russian).

in Stress Urinary Incontinence Endovaginal MRI With an In- 9. Barinova M.N., Solopova A.E., Gvozdev M.Yu., Godunov B.N., tracavitary Coil and Dynamic Pelvic MRI. Urology Journal. 2012; Ternovoy S.K. Magnetic Resonance Imaging for Stress Urinary 9 (1): 397-404. Incontinence. Obstetrics, gynecology, reproductology. 2015; 9

8. Tupikina N.V., Kasyan G.R., Gvozdev M.Yu., Barinova M.N., (1): 43-52 (in Russian).

Pushkar' D.Yu. Stress incontinence after surgery for pelvic organ

–  –  –

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

КОМПЛЕКСНАЯ СОНОГРАФИЯ И КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В

ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

–  –  –

Ц ель. Определить возможности комплексной сонографии и КТ в выявлении ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченозлокачественных опухолей больших слюнных желез.

ва.

Материалы и методы. Обследовано 130 пациентов с опухолями больших Москва, Россия слюнных желез, всем пациентам была выполнена серошкальная и цветовая допплеровская сонография и 54 пациентам – компьютерная томография (КТ). Выявлено 130 опухолей больших слюнных желез, среди них 21 злокачественная опухоль, что составило 16,2% от всех выявленных новообразований.

Результаты. При серошкальной сонографии все злокачественные опухоли выглядят как гипоэхогенные образования, в равной степени, однородной и неоднородной структуры. Контуры при злокачественных образованиях неровные, границы нечеткие.

Усиление заднего эхо-сигнала отсутствует. При проведении цветовой допплеровской сонографии злокачественных новообразований больших слюнных желез во всех случаях определялось значительное увеличение васкуляризации (+++), рисунок кровоснабжения был ветвистым. Средняя пиковая систолическая скорость в злокачественных опухолях равнялась 39,6±3,2 см/c. При КТ злокачественные опухоли околоушных слюнных желез характеризуются наличием гомогенных образований повышенной плотности неправильной формы с нечеткими, неровными контурами, опухоли поднижнечелюстных слюнных представляют собой негомогенные образования пониженной плотности неправильной формы, отмечается увеличение околожелезистых лимфатических узлов.

Выводы: Комплексная сонография при выявлении объемных образований больших слюнных желез показала чувствительность 99,5%, специфичность 96,3%, точность 97,7%; КТ – 97,6%, 96,4%, 97,6%, соответственно.

Ключевые слова: серошкальная сонография, цветовое допплеровское картирование, КТ, злокачественные опухоли, большие слюнные железы.

–  –  –

urpose. To identify the opportunities for complex sonography and CT in detection I.M. Sechenov First Mosof major salivary glands malignant tumors. cow State Medical UniMaterials and methods. The study included 130 patients with tumors of major versity.

salivary glands. All the patients underwent gray-scale and color Doppler sonography, and 54 Moscow, Russia.

patients of them- computed tomography (CT). Tumors of major salivary glands were revealed in 130 cases, including 21 malignant ones (16.2% of all detected neoplasms).

Results. During the performance of gray-scale sonography all malignant tumors appeared as hypoechoic mass equally of homogeneous and heterogeneous structure. The contours of malignant masses were irregular with ill-defined borders. Increased posterior signal was absent. During the color Doppler sonography of major salivary glands malignant tumors a significant increase in vascularization (+++) was determined in all cases, the picture of a blood supply was branchy. Average peak systolic velocity in malignant tumors was 39,6 ± 3,2 sm/s. Malignant tumors of the parotid salivary glands in CT characterized as high density homogeneous masses with irregular shape and indistinct, irregular contours; submandibular salivary tumors were inhomogeneous masses of a low density and irregular shape; there were increased periglandular lymph nodes.

Conclusions. Complex sonography in detecting the major salivary glands masses

–  –  –

showed a sensitivity of 99.5%, specificity of 96.3%, accuracy of 97.7%; CT showed - 97.6%, 96.4%, 97.6%, respectively.

Keywords: gray-scale sonography, color Doppler mapping, CT, malignant tumors of the major salivary glands.

С реди всех заболеваний челюстно- слюнных желез внутриопухолевая васкуляризалицевой области заболевания слюнных ция измерялась по 4-х балльной аналоговой желез составляют от 3,0 до 24,0%, а шкале от (0) до (+++). В зависимости от типа частота объемных образований в них достигает распределения сосудов в опухоли рисунок кроВ России в 2012 году впервые были вы- вотока характеризовался как периферический явлены злокачественные опухоли больших (корзинообразный) или воротный (ветвистый) слюнных желез у 1120 человек [2]. Диагностика [4].

этих поражений ввиду однотипности клиниче- Компьютерную томографию больших ских признаков объемных образований боль- слюнных желез осуществляли на томографах ших слюнных желез затруднительна и, как LigthSpeed (GE, США) и Tomoscan LX следствие, частота диагностических ошибок по (Philips, Германия) в аксиальной проекции данным различных авторов составляет от 7,0 до при времени сканирования 2,0-5,0 секунд, шаг 46,0 % [1, 3]. сканирования составил 1,25-3,0 мм, толщина Материалы и методы. среза 1,25-2,0 мм при напряжении на рентгеДля определения возможностей данных новской трубке 120 кВ, сила тока 90 мА.

Результаты.

методов обследовано 130 пациентов с опухолями больших слюнных желез в возрасте от 40 до Нами было выявлено 21 злокачественная 78 лет (Мм=48,4±2,5 лет). Среди обследованных опухоль, что составило 16,2% от числа всех выбыло 79 женщин и 51 мужчина. Всем пациен- явленных опухолей больших слюнных желез. В там выполнена серошкальная и цветовая до- 14 (66,7%) случаях злокачественные опухоли пплеровская сонография и 54 из них КТ слюн- располагались в околоушных слюнных железах, ных желез. Сонография слюнных желез осу- поднижнечелюстные железы были поражены у ществлялась по ранее описанной методике [1]. 6 пациентов (28,6%) и в одном случае – подъСтандартную и цветовую допплеровскую соно- язычные железы (4,7%). Все больные были прографию проводили на аппарате Acuson- оперированы с патоморфологическим подтверSequoia–512 c использованием узкого линейно- ждением диагноза. До операции 6 пациентам го датчика 7,5 МГц. была выполнена тонкоигольная аспирационная Для каждого сосуда определяли макси- биопсия с последующим цитологическим исслемальную систолическую и минимальную диа- дованием полученного материала.

столическую скорости, вычисляли индекс со- Патоморфологическая характеристика противления артериального кровотока. При ис- выявленных злокачественных новообразований пользовании цветовой допплеровской соногра- больших слюнных желез представлена в таблифии у больных с объемными образованиями це 1.

–  –  –

При серошкальной сонографии злокаче- зации. Злокачественные опухоли поднижнечественные опухоли определяются как гипоэхо- люстных слюнных представляют собой негомогенные образования, в равной степени одно- генные образования пониженной плотности неродной и неоднородной структуры. Контуры правильной формы, отмечается увеличение при злокачественных образованиях неровные, околожелезистых лимфатических узлов.

Обсуждение.

границы нечеткие. Усиление заднего эхосигнала отсутствует (Рис.1). Сравнение результатов КТ и сонографии в Результаты серошкальной сонографии в диагностике объемных образований больших диагностике злокачественных опухолей боль- слюнных желез показало, что сонография из-за ших слюнных желез представлены в таблице 2. высокой чувствительности является методом При цветовой допплеровской сонографии выбора при опухолях, тогда как КТ необходима злокачественных новообразований больших при изучении глубоко расположенных опухолей слюнных желез во всех случаях определялось для их полного пространственного определения значительное увеличение васкуляризации (+++), и определения отношения лицевого нерва и рисунок кровоснабжения был ветвистым (Рис. опухоли, что определяет тактику дальнейшего 2).

–  –  –

Список литературы:

1. Юдин Л.А., Кондрашин С.А. Лучевая диагностика заболе- 4. Martinoli C., Derchi L.E., Solbiati L. et al. Color doppler sonogваний слюнных желез. Мoсква, Видар, 1995. 120 с. raphy of salivary glands. AJR. 1994; 163: 933-941.

2. Давыдова М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачествен- 5. Thoeny H.C. Imaging of salivary gland tumors. Cancer Imagных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. ing. 2007; 7: 52-62.

Москва, издательская группа РОНЦ, 2014. 226 с. 6. Choi D.S., Na D.G., Byun H.S. et al. Salivary gland tumors:

3. Егорова Е.А., Смысленова М.В., Обиня Н.П., Фасхутдинов evaluation with two-phase helical CT. Radiology. 2000; 214:

Д.К. Лучевая дифференциальная диагностика объемных 231-236.

образований слюнных желез. Современные технологии в 7. Yousem D.M., Kraut M.A., Chalian A.A. Major salivary gland медицине. 2013; 5 (3): 31-38. imaging. Radiology. 2000; 216: 19-29.

References:

1. Yudin L.A., Kondrashin S.A. Radiology of the salivary glands D.K. Differential radiodiagnosis of salivary gland masses. Moddiseases. Moscow, Vidar, 1995. 120 p. (in Russian). ern technologies in medicine. 2013; 5 (3): 31-38 (in Russian).

2. Davydova M.I., Aksel E.M. Statistics of malignant tumors in 4. Martinoli C., Derchi L.E., Solbiati L. et al. Color doppler sonogRussia and the CIS countries in 2012. Moscow, publishing group raphy of salivary glands. AJR. 1994; 163: 933-941.

RONTs, 2014; 226 p. (in Russian). 5. Thoeny H.C. Imaging of salivary gland tumors. Cancer ImagEgorova EA., Smyslenova M.V., Obinya N.P., Faskhutdinov ing. 2007; 7: 52-62.

–  –  –

6. Choi D.S., Na D.G., Byun H.S. et al. Salivary gland tumors: 7. Yousem D.M., Kraut M.A., Chalian A.A. Major salivary gland evaluation with two-phase helical CT. Radiology. 2000; 214: imaging. Radiology. 2000; 216: 19-29.

231-236.

–  –  –

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

RADIATION SAFETY OF PATIENTS: REDUCING THE RADIATION DOSE IN

ABDOMINAL MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY

–  –  –

urpose. This article describes an approach for reducing the radiation exposure in 1 - Southern Urals Biopatients based on excluding the non-enhanced phase (NECT) while performing the physics Institute.

abdomen multislice computed tomography (MSCT) with intravenous bolus contrast 2 - Central Medical Sanienhancement. The main purpose of the study was to show how an exception of NECT in the tary Unit No.71.

abdominal MSCT study affected the diagnostic results, and to determine how it reduced the Ozyorsk, Russia.

radiation dose to the patient.

Materials and Methods: During a two-year period since the commissioning of the MSCT in radiologic department of central medical-sanitary unit No.71 where more than 5,000 MSCT studies were performed to the nuclear workers. About 10 % of these studies were intravenous contrast-enhanced abdominal MSCT. These abdominal MSCT studies with and without NECT were the material for analysis.

Results: An average effective dose per study was around 10 mSv depending on the study matter. The analysis showed that the exclusion of NECT allowed reducing the radiation dose to the patient up to 30%. Exclusion of the NECT was inappropriate just in 0.6% of cases.

Conclusions: A MSCT of the abdomen with intravenous enhancement without NECT does not cause quality loss of the diagnostic information. The method allows reducing the time of the study, the radiation dose to the patient as well as extending the life resource of the MSCT equipment. To assess the risk of stochastic effects due to MSCT exposure it is necessary to create a prospective epidemiological registry of MSCT patients.

Keywords: MSCT, abdominal MSCT, non-enhanced CT, NECT, effective dose, medical radiation dose, radiation safety.

РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА ПАЦИЕНТОВ: СНИЖЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ НАГРУЗКИ НА

ПАЦИЕНТА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МСКТ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

–  –  –

Выводы. Предложенный метод не приводит к потере диагностической информации, а также позволяет сократить время исследования пациента и продлить срок эксплуатации оборудования МСКТ. Для оценки риска возможных стохастических эффектов действия медицинского ионизирующего излучения целесообразно создание проспективного регистра пациентов, проходивших процедуру МСКТ.

Ключевые слова: МСКТ, МСКТ брюшной полости, без контрастирования, нативная фаза, эффективная доза, доза медицинского облучения, радиационная безопасность.

I ntroduction. formation of the principle of preventive policies in Medical radiation exposure is of a glob- radiation protection of patients [5]. Therefore, al importance in modern reality. A multislice along with measures to reduce the professional computed tomography (MSCT), a new method of exposure levels on workplaces of nuclear facilities, X-ray imaging, is one of the perspective radiologi- the radiation exposure of the patient during medical methods with high diagnostic value. Despite cal X-ray examinations must also be reduced in that fact, the impact of X-rays on the human or- all possible ways. Thus, reducing radiation dose ganism, as well as any sources of ionizing radia- from MSCT is one of the priorities of modern radition, is a risk factor of human radiation pathology. ology and radiation protection together [6].

According to the materials of the IAEA, radiation This is of great importance in closed admindose due to X-ray examinations is increasing istrative-territorial units such as Ozyorsk, where since last years [1]. This is largely due to wide the most of population is occupationally exposed spread of MSCT, which is currently the most dose- to ionizing radiation as a result of working at the abused X-ray diagnostic procedure [2]. The manu- nuclear complex. It should be noted that the profacturers of medical equipment attempts to im- posed levels of cumulative dose of medical expoprove the technology, however, the dose received sure of 0.5 Sv, and the annual level of 0.2 Sv are by the patient during the MSCT study is still high. 10 times higher than the corresponding occupaRegulation of medical exposure is an im- tional exposure levels. Since the whole responsiportant question and a complicated problem in bility for the X-ray procedures belongs to radioloradiation protection today. According to existing gist, one must have information about how to reradiation safety standards, an exposure level of duce radiation exposure to the patient [7]. A comman-made sources of ionizing radiation on work- plex of radiation protection measures of the paplaces does not include medical exposure [3]. Al- tient has now been implemented in the Radiologiso, in accordance with 5.4.1 paragraph of Method- cal Department of Central Medical Sanitary Unit ical Recommendations No. 2.6.1.962-00 "Control No.71 of Ozyorsk by practical implementation of of effective patient’s dose in medical X-ray stud- the latest international experience gained by radiies",... the principles of control and limitation of ologists and researchers [8].

Purpose of the study.

radiation effects in medicine based on the necessity and usefulness of diagnostic information or The purpose of the study was to show therapeutic effect at the lowest possible levels of whether an exception of NECT in the abdominal exposure. It does not set the dose limits, but uses MSCT study affects the diagnostic information the principles of justification the radiological pro- and how much it reduces the radiation dose to the cedures and optimization measures for protect patient.

Material and methods.

patients".

Assessment of permissible levels (dose lim- The study was conducted on the basis of raits) of medical exposure of patients on the basis of diological department of central medical sanitary radiation risk estimates can be reached in epide- unit No.71 of Ozyorsk. Information on patients miological studies, such as the study on radiation who were examined on a 16-slice CT scanner risk assessment of digestive tract cancer deaths in «Bright Speed Elite» was retrospectively collected.

the cohort of nuclear workers [4]. However, it is Since the commissioning of new multislice comobvious, that when medical radiation dose ap- puted tomograph in 02/07/2012 over 5103 proaching the level of external dose on the work- MSCT-studies were performed and 4933 patients places of nuclear facilities it may cause similar were examined to the end of 01/23/2014. All reeffects as a professional radiation exposure. Un- ceived diagnostic information was stored in elecderstanding the complexity of the problem and the tronic storage, integrated with the hardware of the lack of accumulated knowledge to adequately as- user’s interface of MSCT. Dosimetric and other sess the harm of medical exposure leads to the special information related

–  –  –

Fig. 1. Age distribution of patients examined on MSCT, as a percentage of the total number of abdominal MSCT-patients surveyed.

to each study was included in a special log of tient's vein condition) of nonionic water-soluble MSCT-studies. Electronic database of MSCT- iodine-containing intravenous bolus contrast studies based on this information was created. All Omnipaque-300 applied automatically using abdominal MSCT with or without bolus con- Dual Syringe CT Injection System «Stellant». As trasting were selected from database for the pre- usual, only two phases of contrast enhancement sent analyses. The effective dose was calculated were performed during one MSCT-study of the abby taking into account the DLP-value according to domen: the late arterial (38-40 seconds after the methodological guideline [9]. start of bolus injection) and portal-venous (60-70 All the necessary diagnostic information seconds), except the cases of kidney MSCT-study could be obtained during one or more phases of (i.e. CT – urography), when the excretory phase bolus contrasting [10]. Non-enhanced phase were required.

Results.

(NECT) is an MSCT-study without injection of contrast. As our clinical practice shows, the majority The average age of patients with abdominal of abdominal MSCT studies with bolus contrast pathology examined on MSCT was 60. The age enhancement could be performed without using distribution of patients is shown on Figure 1.

NECT. Reducing the radiation dose to the patient As the figure shows, the bulk of surveyed by eliminating the non-enhanced phase in ab- patients presented by the adult persons, more dominal MSCT is a well-established practice in than 50% of them are over 60, and the largest age radiology [11,12]. Unfortunately this practice is group from 60 to 65 years, which corresponds to not common in our country. This could be ex- the age of gastrointestinal cancer incidence in plained by the suggestion that marking the zone population. Young age is not a contraindication to of interest must be performed first, and the ques- MSCT-study, but this is of special attention the tion about how the contrast will be accumulated limitation of radiation exposure to pediatric paby the examined area is interesting as well. How- tients [12].

ever, there are strong arguments against the Male / female ratio in MSCT-study was mandatory use of native phase in all abdominal roughly 1/1. The results obtained in the study in MSCT. Excluding NECT enables radiologists to terms of average age and dose is shown in Table limit the patient's exposure by only necessary 1.

MSCT-scans. This is especially important in pedi- The radiation dose in any MSCT-study (with atrics radiology, because the child's organism, in bolus contrast enhancement and without it) concomparison with adult, is more sensitive to ioniz- siderably varies. This variation (from 0.5 to 29 ing radiation [11]. mSv) is typical for MSCT-study because it deIn most of MSCT-studies up to 120 ml at pends on many individual parameters of the paspeed 2.5 - 4 ml per second (depending on the pa- tient (i.e. weight, height, examined area) as well as

–  –  –

the matter and purpose of study, in particular, nostics (particularly in cases of repeated control the number of contrasting phases during studies of patients treated from cancer) to obtain a the MSCT. Median of the dose has slight deviation good result. This can be a question for further infrom mean value; this indicates that the distribu- vestigation in terms of reducing medical radiation tion might be close to normal. exposure to the patient.

Only NECT without further contrasting Unfortunately, this study does not allow us study was performed in 32 cases. Based on the to evaluate the benefit of reducing the radiation obtained data, the maximum patient's dose in a dose to the patient in terms of risk minimization.

study without contrast enhancing reached 9.2 To calculate the risk of long-term (stochastic) efmSv. The average dose for that kind of MSCT- fects of medical radiation exposure (for example, study 4.1 mSv. risk of cancer), we need to perform a long-term In case of MSCT-study with non-enhanced prospective study which should cover the period phase and subsequent bolus contrast enhance- of latency of stochastic effects. The prospective ment average dose per study reached 14.2 mSv register of MSCT patients must contain the data (from 1.9 to 29 mSv). on effective and (if it possible) organ dose calculatWith the exception of NECT the average dose ed using the information about patient and techestimate was lower than in case of MSCT-study nical characteristics of the X-ray equipment. In with non-enhanced phase: the average dose re- the other hand, the calculation of radiation risk duced to 10.4 mSv (from 1.8 to 25.0 mSv). Thus, using the effective dose calculated to the whole in the study without native phase the dose de- body does not allow us to get a correct estimate of creased by 3.8 mSv in average. certain organ effects: for example, in case of abIt should be noted that the excluding of dominal CT when we investigate liver pathology NECT was not resulted in any appreciable loss in we irradiate the abdominal area while the other diagnostic information of the obtained images. In parts of the patient’s body are not irradiated.

two cases of renal pathology with high density (up Thus, after the possible latency period expecting to 38 H) a problem with differential diagnostics the stochastic effects such as liver cancer is more has occurred (0.6% of MSCT-study with bolus probably than other cancers so the liver dose used contrast enhancement without NECT). The prob- to assess the risk seems to be more correct. But lems were solved by the administration of addi- the calculation of organ dose is not provided by tional NECT of the kidney area, then all necessary MSCT software.

diagnostic information was obtained and the di- In this study we didn't calculate the time agnosis was clarified. that this method allows to save as well as the Discussion. saved resource of the MSCT equipment. Although, The study showed that the abdominal MSCT it is evident that with decreasing amount of phaswith bolus contrast enhancement without NECT es the time of the study should decrease, as well does not degrade the quality of diagnostic infor- as the number of images to process.

Conclusions.

mation and reduces the radiation dose in one MSCT-study by 26.8% in average. Reduction of The results of analyzes showed that perradiation exposure to the patient by excluding, for forming an abdominal MSCT without nonexample, the late arterial phase, does not seems enhanced phase could reduce the radiation dose as an effective solution, because in this case the to the patient without loss of diagnostic infordiagnosis of some pathological entities, particular- mation. However, native phase (NECT) should be ly hemangiomas and hypervascular formations, is applied when it is necessary.

difficult. Nevertheless, in many cases a single por- The proposed method of MSCT-study could tal-venous phase could be quite enough for diag- both reduce the radiation dose to the patient and

–  –  –

References:

1. IAEA Publication 1532. Justification of Medical Exposure in 7. Narkevich B. Ya., Dolgushin B. I. Radiation safety assurance Diagnostic Imaging. – Vienna: International Atomic Energy in computed tomography and interventional radiology. REJR.

Agency, 2011. 2013; 3 (2): 7–19.

2. Brenner D. J., Hall E. J. Computed tomography – an increas- 8. Lebedev N.I, Osipov M.V., Fomin E.P. An Approach to Reduce ing source of radiation exposure. N Engl J Med. 2007; 357: the Radiation Dose Resulted from Multislice CT of the Abdomen.

2277–84. Medical radiology and Radiation Safety. 2014; 59 (4): 48–52.

3. Radiation Safety Standards NRB-99/2009. SanPiN 9. Control of effective patient’s dose in medical X-ray studies.

2.6.1.2523 – 09. Methodical instructions 2.6.1.2944 – 11.

4. Osipov M.V., Sokolnikov M.E. Digestive Tract Cancer Risk 10. Prokop M., Galanski M. The spiral and multislice computed Assessment among “Mayak” PA Workers. Questions of Radia- tomography. 2 vol. 2nd ed. New York, 2003. 712 p. (in Russian).

tion Safety. 2014; 1: 76–83. 11. McHugh K., Disini L. Commentary: for the children’s sake,

5. Slovis T.L. The ALARA (as low as reasonably achievable) avoid non-contrast CT. Cancer Imaging. 2011; 1 (11): 16–18.

concept in pediatric CT intelligent dose reduction. ALARA confer- DOI: 10.1102/1470–7330.2011.0003 ence proceedings. Pediatr Radiol. 32: 219–22 S0. 12. Taylor C., Bose S., Lim A. K., McHugh K. Unenhanced CT of

6. ICRP Publication 103. Recommendations of the International the pediatric abdomen: radiation exposure versus diagnostic Commission on Radiological Protection. Ann. ICRP. 2007; 37 (2): benefit. ECR, Vienna, 2000.

4.

–  –  –

Ключевые слова: билиарный папилломатоз, стриктура внепеченочных желчных протоков, механическая желтуха, Клатскин-мимикрирующие заболевания, ЧЧХС, проспидин.

BILIARY PAPILLOMATOSIS CAUSING BILE DUCT CONFLUENCE STRICTURE

–  –  –

А case report of rare benign disease biliary papillomatosis causing bile duct confluence Russian Cancer Restricture with obstructive jaundice is presented in the paper. The differential diagno- search Center named sis with a special point at the interventional procedures is discussed in detail. The after N.N. Blokhin authors also provide never previously mentioned method of biliary papillomatosis therapy Moscow, Russia consisting of systemic and local intraductal prospidine (alkylating anticancer drug) application. Precisely because of this, the patient got rid of the bile duct confluence stricture followed by drainage removal. The patient is in a good condition during five-year follow-up including more than 4 years without drainages. The patient usually undergoes diagnostic work-up; no disease recurrence and need of re-treatment have occurred yet.

Keywords: biliary papillomatosis, bile duct stricture, obstructive jaundice, Klatskin - mimicking disease, prospidin.

П апилломы являются редкими доброка- пиллом на участке слизистой. По классификачественными опухолями желчных пу- ции опухолей пищеварительной системы Всетей. Морфологически они представляют мирной организации здравоохранения (ВОЗ) собой сосочковые структуры из пролифериру- 2010 года билиарные папилломы и папилломающего диспластического эпителия желчных тоз относят к группе внутрипротоковых папилпротоков на тонкой фиброваскулярной ножке лярных новообразований желчных путей [1]. Выделяют единичные папилломы и папил- (Intraductal papillary neoplasm of the bile duct ломатоз – патологический процесс, характери- (IPNB)) [2]. Даже при отсутствии клинических зующийся образованием множественных па- проявлений рекомендуется лечение больных в REJR | www.rejr.ru | Том 5 №2 2015. Страница 52 Перейти в содержание

RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

силу высокого риска малигнизации этих ново- темного цвета.

образований. Обычно билиарные папилломы и Желтуха развилась в январе 2009 года.

папилломатоз не являются бессимптомными, а При обследовании в инфекционной клиничеманифестируют ремитирующей/постоянной ской больнице был исключен диагноз вирусного механической желтухой, рецидивирующим хо- гепатита и заподозрено образование головки лангитом. Отсутствие специфических клиниче- поджелудочной железы, по поводу чего больной ских и инструментально-лабораторных призна- был направлен в нашу клинику.

ков, низкая распространенность папилломатоза Из анамнеза жизни известно, что в 1975 желчных протоков и недостаток опыта ведения году больному была проведена холецистэктомия таких пациентов приводят к значительным по поводу острого калькулезного холецистита, сложностям в диагностике и лечении этих забо- холедохолитиаза, было выполнено наружное леваний. дренирование протоков по Керу, через 10 дней Нами представлено клиническое наблюде- дренаж удален. 04.03.2009 больному была выние папилломатоза желчных протоков у паци- полнена эндоскопическая полипэктомия из субента, наблюдающегося в нашей клинике в те- кардиального отдела (гистологическое заключечение пяти лет. ние – эпителий слизистой оболочки с пролифеКлиническое наблюдение. рацией, метаплазией) и тела желудка (гистолоПациент Б., 1935 года рождения, впервые гическое заключение – гиперпластический пообратился в ФГБУ РОНЦ им. Блохина Н.Н. лип). У матери пациента в анамнезе множеРАМН в феврале 2009 года с жалобами на вы- ственные полипы мочевого пузыря.

раженную слабость, желтушность кожи и сли- При дополнительном инструментальном и зистых оболочек, ахоличный стул, темную мочу, лабораторном обследовании были получены отсутствие аппетита, умеренно выраженные следующие результаты.

боли в правом подреберье, похудание на 10-12 По данным МРТ (рис. 1) от марта 2009 быкг за 2 месяца. При поступлении общее состоя- ло установлено расширение внутрипеченочных ние средней степени тяжести, кожные покровы желчных протоков, в области конфлюенса сухие, желтушные, слизистые и склеры икте- определялось опухолевидное образование разричные; лимфатические узлы не увеличены; в мерами 2,52,0 см (формальная картина опухолегких дыхание везикулярное, хрипы не вы- ли Клатскина), клетчатка по ходу внутрипечеслушиваются, ЧДД - 18 в мин; тоны сердца ночных протоков с признаками умеренного умеренно приглушены, ритмичные, АД – отека. Поджелудочная железа имеет сглаженмм. рт. ст., пульс 68 уд/мин, удовлетво- ные нечеткие контуры с округлым расширенирительных качеств; живот при пальпации мяг- ем на уровне головки, ее размеры: на уровне кий, не вздут, умеренно болезненный в правом головки увеличена – до 4,06 см, на уровне тела подреберье, равномерно участвует в акте дыха- – до 2,78 см, на уровне хвоста – до 3,86 см.

ния, печень выступает из-под края реберной Вирсунгов проток дифференцируется фрагмендуги на 2 см; селезенка не увеличена; стул ахо- тарно – не расширен (до 0,2 см).

личный; мочеиспускание безболезненное, моча При колоноскопии обнаружены полип

Рис. 1,б. Рис. 1,а.

Рис. 1. МРТ на уровне конфлюенса желчных протоков.

а – Аксиальное 2D быстрое спин-эхо Т2-взвешенное изображение (2D TSE Т2ВИ): внутрипеченочные желчные протоки расширены, их стенки неравномерно утолщены (), в области конфлюенса вдоль желчных протоков выявлено муфтообразное образование размером 2,5х2,0 см (), просвет общего печеночного протока четко не визуализируется. б – Коронарное 2D TSE Т2ВИ: стенка холедоха неравномерно утолщена на всем протяжении (), общий желчный проток имеет угловидный изгиб. Зона конфлюенса долевых протоков дифференцируется нечетко (). в – МРХПГ: внутрипеченочные (субсегментарные, сегментарные) и долевые протоки неравномерно расширены. Просвет желчных в области конфлюенса не дифференцируется ().

–  –  –

Рис. 3. При повторном обследовании через 6 недель после медикаментозной терапии.



Pages:   || 2 |



Похожие работы:

«9. Свидетельство о приемке и продаже. Полуавтомат углекислотный сварочный универсальный ПДГ 120, заводской № _ / 160 / 200 / 240 Дата выпуска Дата продажи _ _ (наименование предприятия торговли, штамп) Продан Список центров, уполномоченных производить сервисный/гарантий...»

«Автомобильный трекер FE-600GTA Руководство пользователя 1. Описание устройства.Аксессуары: · Устройство. · Кабель питания. · Реле. · Микрофон. · Кнопка сигнализации SOS с кабелем. · Руководство пользователя.Спецификация: Размер 106(Д) x 54(Ш) x 16(В) мм Вес 96 гр резервная батарея 450 мАч / 3.7В -25-60 Рабочая темпе...»

«ДОГОВОР № _ на поставку продукции г. Екатеринбург "" _ 201_ г., именуемое в дальнейшем "Покупатель", в лице _, действующего на основании, с одной стороны, и ООО "Уралуглесбыт" именуемое в дальнейшем "Поставщик", в лице генерального директора Бр...»

«Overcoming the crisis Преодоление кризиса в регионе Африканского Рога Основные выводы Крайне важным является наличие у стран и общин региона Африканского Рога потенциала по защите уязвимых источников средств существования, от...»

«1 Тридцать лет по пути лазерных термических технологии. А.Н. Грезев С первых дней появления лазерного излучения среди ученых в СССР и в ведущих западных странах появились утверждения, что при помощи лазеров возможно выполнять процессы сварки, резки, наплавк...»

«Y600 Краткое руководство пользователя Две SIM-карты Ваш мобильный телефон поддерживает две SIM-карты, что значительно сокращает энергопотребление и увеличивает время работы телефона в режиме ожидания. Обратите внимание на следующие ограничения: Во время выполнения вызова с п...»

«УДК 550.34/550.348.098:551.1/.4 + 528.77(571.65) Б.П. Важенин (Северо-Восточный комплексный научно-исследовательский институт ДВО РАН; e-mail: vazhenin.bp@mail.ru) О МИНИМАЛЬНОЙ СИЛЕ ЗЕМЛЕТРЯСЕНИЙ, ВЫЗЫВАЮЩЕЙ СЕЙСМОДЕФОРМАЦИИ На примере Дукчинского землетрясения 2009 г. в Примагаданье показана вероятность возникновения...»

«Информация по проекту, выполняемом в рамках ФЦП "Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2014 – 2020 годы" Номер Соглашения о предоставлении...»

«ISSN 2305-9001. Вісник НТУУ "КПІ". Серiя машинобудування №1 (73). 2015 УДК 539.4 Кондряков Е.А. к.т.н., Панасенко А.В. Институт проблем прочности им. Г.С. Писаренко НАНУ, г. Киев, Украина РАСЧЕТН...»

«Райх В.В., Синица И.Н., Шарашкин С.М. МАКЕТ СИСТЕМЫ ВЫЯВЛЕНИЯ АТАК НА ОСНОВЕ ОБНАРУЖЕНИЙ АНОМАЛИЙ СЕТЕВОГО ТРАФИКА ФГУП НИИ Квант, г. Москва, rvv25@yandex.ru В целях проверки дееспособности нейросетевых алгоритмов выявления аномального поведения при анализе сетевого трафика, а та...»

«Забытые подвиги маленьких героев. В ходе наступления передвигался на новое место КП 18-го корпуса. В головной машине ехали Иван Иванович Иванов, начальник штаба и несколько офицеров. Впереди речушка, мост, а далее деревня Чайковка. Машина спускалась к реке, как вдруг из улочки выскочили трое мальчишек. Размахивая руками и что-то крича, он...»

«политических процессов, происходивших в стране. Не различая степени точности и достоверности отдельных цифр, не проводя критического анализа источников, не сопоставляя новых данных с уже известными сведениями, автор абсолютизирует публикуемые материалы, выдавая их за конечную истину. В результате его попытки обобщенных утв...»

«H.A. АЛЕКСЕЕНКО Севастополь МОЛИВДОВУЛ КОМИТА ОПСИКИЯ Н А Ч А Л А V I I I в. И З ХЕРСОНЕСА П о я в л е н и е к а ж д о г о н о в о г о п а м я т н и к а, н е с у щ е г о и н ф о р м а ц и ю о т.н. " т е м н ы х веках" в и с т о р и и В и з а н т и й с к о й и м п е р и и в с я к и й раз в ы з ы в а е т повышенный интерес исследователей. В первую очередь это обуслов...»

«"УТВЕРЖДЕНО" Решением Совета директоров АО "QAZAQ AIR" от 29 декабря 2016 года № 21 Приложение № 2 к Протоколу очного заседания Совета директоров АО "QAZAQ AIR" от 29 декабря 2016 года № 21 Положение о Службе внутре...»

«SPA-САЛОН "ПАРК-ОТЕЛЬ" Для ухода за телом spa-салон предлагает процедуры пилинга, обертывания и массажа, а также комплекс специальных spa-программ. SPA-это процедурный комплекс, который направлен на улучшение физического и эмоционального состояния человека. Spa процедура "ШОКОЛАДН...»

«воспоминаний Пороженко Г. Б., Пороженко Л. Т. Их в разведку Аверичева С. Дневник разведчицы / лит. ред. М. подполковника Д. Д. Ченакала и воспоминаний водила Леля: о Герое Советского Союз...»

«IV учебная единица: "Приставка"1. Ориентация учащихся в работе по модели полного усвоения. Напоминание о целях и особенностях работы.2. Обучение новой учебной единице в направлении полного усвоения; Минутка чистописания На доске н...»

«НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ ДЕРЖАВНОГО УПРАВЛІННЯ ПРИ ПРЕЗИДЕНТОВІ УКРАЇНИ МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ПРОВЕДЕННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ, НАПИСАННЯ, ОФОРМЛЕННЯ ТА ЗАХИСТУ МАГІСТЕРСЬКИХ РОБІТ Київ 2011 УДК 35.088.6 : 378.14 Рекомендовано до друку Вченою р...»

«2 КРАТКОЕ ЗНАКОМСТВО С ПЕЖО КРАТКОЕ ЗНАКОМСТВО С ПЕЖО 1 Рычаг включения приборов 14 Сопло обдува стекла двери. освещения и указателей 15 Выключатель для отключения поворота. подушки безопасности передне...»

«Устав IndustriALL Global Union Редакция, принятая Конгрессом IndustriALL в Рио-де-Жанейро 5 октября 2016 года Устав IndustriALL Global Union Редакция, принятая Конгрессом IndustriALL в Рио-де-Жанейро 5 октября 20...»

«Куанова И. З. МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ДЕЛА, СУДЕБНОГО РАЗБИРАТЕЛЬСТВА И СОСТАВЛЕНИЯ СУДЕБНОГО РЕШЕНИЯ ПО СПОРАМ ОБ АЛИМЕНТНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ Практическое пособие Астана, 2015 УДК 347.9 ББК 67.410 К88 Рекомендовано к печати Ученым советом Академии...»

«NIKE Mini 28 kW Special Руководство по эксплуатации Уважаемый Покупатель, Поздравляем вас с покупкой высококачественного изделия компании Immergas, которое на долгое время обеспечит вам комфорт и надежность. Как клиент компании Imme...»

«ПРОИЗВЕДЕНО ООО НПП ОРИОН СПБ г. Санкт-Петербург Загребский бульвар, д. 33 Вымпел-27 ООО НПП ОРИОН СПБ АВТОМАТИЧЕСКОЕ ЗАРЯДНОЕ УСТРОЙСТВО С СЕГМЕНТНЫМ ЖК ИНДИКАТОРОМ ДЛЯ АВТОМОБИЛЬНЫХ КИСЛОТНЫХ АККУМ...»

«(1848—1893).БІОГРАФІИ, ХАРАКТЕРИСТИКИ и КРИТИКО-БИБЛИОГРАФИЧЕСКІЯ ЗАМТКИ. Изданы подъ релакц. проф. К. Я. ГРОТА. С.-ПЕТЕРБУРГЪ. 1901. Типографія Министерства Путей Сообщенія (Т-ва И. Н. КШНВРЕВЪ и К ° ), Фонтянка, 117. Настоящій томъ вмщаетъ въ себ ПІ-ій о...»

«Система "Солярис-СБТ" Учет и контроль потребления электроэнергии в частном жилом секторе Схема организации сети учета и контроля потребления электроэнергии в частном секторе Цели внедрения: 1. Исключение хищения электроэнергии (расчет по "...»

«А.К. Кондратьева Современное состояние сферы услуг и тенденция ее развития(на материалах Ростовской области) Услуга подразумевает собой действие, посредством которого происходит удовлетворение индивидуальных и коллективных потребностей, без передачи права собствен...»

«УДК 621.981.02 МОВШОВИЧ А.Я., докт. техн. наук, проф., УИПА, Харьков РЕЗНИЧЕНКО Н.К., докт. техн. наук, проф., УИПА, Харьков канд. техн. наук, ген. директор, ТП БУДЁННЫЙ М.М., Харьковстандартметрология КОЧЕГ...»

«Европейская конвенция об устранении двойного налогообложения в связи с корректировкой прибыли ассоциированных предприятий /А. В. Манасуев, В. В. Гондусов./ I. Введение II. Проблемы международного налогового права III. Европейская Конвенция об арбитраже IV. Анализ к...»

«МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ СОВЕТ ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ, МЕТРОЛОГИИ И СЕРТИФИКАЦИИ (МГС) INTERSTATE COUNCIL FOR STANDARDIZATION, METROLOGY AND CERTIFICATION (ISC) ГОСТ МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ ISO 6647-2— СТАНДАРТ РИС Определение содержания амилозы Часть 2 Рабочие методы (ISO...»

«УДК 621.777.4 ОДНОПЕРЕХОДНАЯ ШТАМПОВКА БОЛТОВ С ФАСОННОЙ ПОЛОСТЬЮ В ГОЛОВКЕ К.Ю. Дунаев, М.И. Поксеваткин, К.С. Савостина, Ю.Е. Казанцева Рассмотрены процессы штамповки болтов с фасонной полостью в головке. Предложен однопереходный способ штамповки, который обеспечивает прочностные свойства и качество поков...»









 
2017 www.book.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.