WWW.BOOK.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные ресурсы
 

«СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ЕГО ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, паспорт серия _ №, выдан _ _ «»_г., проживающий(ая) по адресу _ подтверждаю, что в ...»

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ЕГО ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, __________________________________________________________________________________

паспорт серия _______ № ______________, выдан _______________________________________________

_________________________________________ «____»_____________________г., проживающий(ая) по

адресу _____________________________________________________________________________________

подтверждаю, что в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152ФЗ «О персональных данных» в связи с обращением за оказанием платных стоматологических услуг даю свое согласие ООО «Стоматологический центр – Урсула» (ИНН 6661063811, г. Екатеринбург, ул.

Мельковская, 9) (далее – Оператор) на обработку, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение Оператором моих персональных данных, включающих:

фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол (м/ж), контактный телефон, номер и серию основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места регистрации, адрес места фактического проживания, номер амбулаторной карты, сведения о здоровье, в том числе диагноз, анамнез, результаты обследования и лечения.

Обработка персональных данных может осуществляться с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по договорам со страховыми организациями на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой организацией, по направлению которой мне оказываются (оказаны) медицинские услуги, с использованием машинных носителей, по каналам связи или иным способом с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Предоставляю Оператору право использовать мои персональные данные (в том числе медицинскую документацию) для ознакомления представителем страховой организации, эксперту страховой организации для контроля объема и качества предоставленных мне услуг; для проведения экспертизы качества оказанной мне медицинской услуги независимыми специалистами, привлеченными к проведению экспертизы в соответствии с действующим законодательством РФ.

Разрешаю предоставлять данные о состоянии моего здоровья, плане и ходе лечения следующим лицам:

1) ____________________________________________________________________________

ФИО, степень родства (если не родственник, то указать, кем приходится пациенту) 2) ____________________________________________________________________________

ФИО, степень родства (если не родственник, то указать, кем приходится пациенту) 3) ____________________________________________________________________________

ФИО, степень родства (если не родственник, то указать, кем приходится пациенту) Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет 5 лет.

С целью повышения качества моего обслуживания разрешаю передачу моих персональных данных группе компаний «Урсула»: ООО «ДОС-Урсула» (ИНН 6670023036, г. Екатеринбург, ул.





Сыромолотова, 24), ООО «Гамма-Урсула» (ИНН 6658423373, г. Екатеринбург, ул. Уральская, 75, офис 3).

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

–  –  –

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ______________________________________________________________________________________

паспорт серия ______ № ___________, выдан _______________________________________________________

«____»_____________________г., проживающий(ая) по адресу________________________________________

______________________________________________________________________________________________, являясь законным представителем - ______________________________ /матерью, отцом, опекуном/ ребенка ____________________________________________________ Ф.И.О, ____________года рождения, что подтверждается Свидетельством о рождении серия ______________№___________________

выданным_______________________________________________________________ «_____»______________г., в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в связи с обращением за оказанием платных стоматологических услуг даю свое согласие ООО «Стоматологический центр – Урсула» (ИНН 6661063811, г. Екатеринбург, ул. Мельковская, 9) (далее – Оператор) на обработку, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение Оператором моих персональных данных и персональных данных ребенка, включающих:

фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол (м/ж), контактный телефон, номер и серию основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, номер и серию свидетельства о рождении, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места регистрации, адрес места фактического проживания, номер амбулаторной карты, сведения о здоровье, в том числе диагноз, анамнез, результаты обследования и лечения.

Обработка персональных данных может осуществляться с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по договорам со страховыми организациями на обмен (прием и передачу) моими персональными данными и персональными данными ребенка со страховой организацией, по направлению которой оказываются (оказаны) медицинские услуги, с использованием машинных носителей, по каналам связи или иным способом с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Предоставляю Оператору право использовать мои персональные данные и персональные данные ребенка (в том числе медицинскую документацию) для ознакомления представителем страховой организации, эксперту страховой организации для контроля объема и качества предоставленных услуг ребенку; для проведения экспертизы качества оказанной медицинской услуги независимыми специалистами, привлеченными к проведению экспертизы в соответствии с действующим законодательством РФ.

Разрешаю предоставлять данные о состоянии здоровья, плане и ходе лечения ребенка следующим лицам:

1) ____________________________________________________________________________

ФИО, степень родства (если не родственник, то указать, кем приходится ребенку) 2) ____________________________________________________________________________

ФИО, степень родства (если не родственник, то указать, кем приходится ребенку) Срок хранения моих персональных данных и персональных данных ребенка соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет 5 лет.

С целью повышения качества моего обслуживания и обслуживания ребенка разрешаю передачу моих персональных данных и персональных данных ребенка группе компаний «Урсула»: ООО «ДОС-Урсула»

(ИНН 6670023036, г. Екатеринбург, ул. Сыромолотова, 24), ООО «Гамма-Урсула» (ИНН 6658423373, г.

Екатеринбург, ул. Уральская, 75, офис 3).

Передача моих персональных данных и персональных данных ребенка иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной ребенку до этого медицинской помощи.




Похожие работы:

«Автоматизированная копия 586_315409 ВЫСШИЙ АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 9908/11 Москва 20 декабря 2011 г. Президиум Высшег...»

«ГЛАВА 3 РАЗМЕЩЕНИЕ И КРЕПЛЕНИЕ МЕТАЛЛОПРОДУКЦИИ И МЕТАЛЛОЛОМА 1. Общие положения Настоящая глава устанавливает способы размещения и крепления на открытом подвижном составе листового и сортового черного металла, металлопродукции различных видов и профилей и металлолома.1.1. Металлопродук...»

«МАРТ 2008 ЗНАКОМСТВО С 3DS MAX Максим Саликов Знакомство с 3ds Max Урок 1. Создаем простые и составные объекты Трехмерная графика – технология мультимедиа; компьютерная графика, создаваемая с помощью изображений, имеющих длину...»

«"Будущие исследователи – будущее науки" ОЛИМПИАДА Русский язык 7,8,9 классы I. Выполните следующие задания.1. Затранскрибируйте следующие словоформы и определите, какими звуками они различаются. Укажите пары, и...»

«Глава 1 Представление, измерение и преобразование информации 1.1. Системы счисления Под системой счисления понимается спосоо представления любо­ го числа с помощью некоторого алфавита символов, называемых циф­ рами. Си...»

«ОБЪЯВЛЕНИЕ ОБ ЭЛЕКТРОННЫХ ЗАКУПКАХ СПОСОБОМ ЗАПРОС ЦЕНОВЫХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ N:163211 1. в лице "Восточные МЭС" (наименование заказчика) объявляет о проведении электронных закупок спосо...»

«Интересно, что в середине 1930-х годов комиссия НК РКИ РСФСР по обследованию работы Кондопожского комбината отмечала, что финны работают удовлетворительно, благодаря чему стало возможны...»

«Департамент консультирования по налогообложению и праву 20 января 2017 года Legislative Tracking Be in the know Рассмотрение Госдумой РФ отдельных Законодательные инициативы законопроектов Рассмотрение Госдумой РФ отдельных Утверждены правила предоставления законопроектов субсидий предприятиям л...»

«Персональный газоанализатор на один газ Пуск • Эксплуатация • Поиск и устранение неисправностей Персональный газоанализатор на один газ GasBadge® Plus Содержание Предупреждения и предупредительные инструкции Общее...»

«Каталог настенных шкафов и аксессуаров новой линейки HYPERNET Настенные шкафы серии SOHO Высота: 7U,9U,12U Ширина – 600 мм Цвет: RAL 7035 светло-серый Глубина – 400 мм Особенности конструкции: Стоимость доставки шкафов серии SOHO минимальна, а складские расход...»








 
2017 www.book.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.