WWW.BOOK.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные ресурсы
 

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«19 ноября 2013 года Санкт-Петербург тЕЗИСЫ конфЕрЕнцИИ Санкт-Петербург клиническая нейрофизиология, Санкт-Петербург, ноябрь, 2013 г. / Под общей редакцией Ю.В. Лобзина. – СПб.: ...»

-- [ Страница 3 ] --

Нами были выделены характерные изменения (по визуальной и по количественной оценке), которые могут быть использованы для выделения невротических паттернов ЭЭГ. К ним отнесены: 1) расширенная зона представительства альфа-ритма, как с правильным градиентом в теменно-затылочных отделах, так и с инверсией его, 2) наличие выраженного альфа-ритма в височных отделах, 3) смещения максимума альфа-активности в лобно-центральные отделы при выраженной редукции истинного альфа-ритма, 4) аномально высокая амплитуда мю-ритма (существенно выше затылочного альфа-ритма) нередко в сочетании с низковольтной дизритмией, 5) распространенная десинхронизация 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя в виде низковольтной дизритмии, 6) чередование распространенной альфа-активности с участками низковольтной дизритмии, 7) усиление выраженности и расширение зоны представительства низкочастотного синхронизированного бета-ритма в виде вспышек, 8) избыточная межполушарная синхронизация альфа-ритма (полная или неполная),

9) избыточная внутриполушарная синхронизация во всех отделах или преимущественно в передних, или задних отделах, 10) избыточная лобно-затылочная (парадоксальная) синхронизация и 11) избыточная синхронизация альфа-ритма в височно-затылочных отделах.

Выделение невротических паттернов ЭЭГ и включение их в заключение, как дополнение к традиционной форме описания, повышает статус электроэнцефалографии в качестве клинического метода исследования.



–  –  –

Анализ электроэнцефалографических изменений у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности традиционно сводится к констатации количественно-качественных характеристик. При этом отмечается факт высокой степени вариабельности биоэлектрической активности головного мозга. Выделяют преобладание изменений по дизритмическому типу среднего или невысокого вольтажа, подчеркивается наличие острых волн и на этом трактовка, как правило, заканчивается. такой подход к интерпретации ЭЭГ практическому неврологу бесполезен и практически не оказывает влияния на выбор лечения.

Мы поставили перед собой задачу изменить подход к пониманию ЭЭГ у этой категории пациентов путем перехода на патогенетическую трактовку мозговых потенциалов, исходя из представлений об аномалиях уровня бодрствования на базе концепции нарушения баНаучно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 ланса восходящих активирующих и тормозящих влияний, как ведущего механизма организации мозговой деятельности традиционный анализ ЭЭГ у 120 детей с СДВГ, включая детей с тикозными гиперкинезами, у которых выявлен этот синдром в качестве сопутствующего, показал, что у большинства пациентов преобладали проявления или в виде дизритмии среднего вольтажа, или в виде дезорганизации основного ритма, реже изменения носили характер низковольтной дизритмии. У трети пациентов отмечалось изменение мозговой ритмики в виде пространственного расширения представительства альфа-ритма, включая височные отделы. У части пациентов было отмечено наличие диффузных острых волн и в единичных наблюдениях типичные эпилептиформные разряды.

В качестве критериев снижения уровня бодрствования в рамках бодрствования были использованы признаки ЭЭГ, используемые в сомнологии, предназначенные для констатации дремотного состояния и поверхностного сна такие как, изменение частоты, амплитуды и распространенности альфа-ритма, эпизоды его спонтанного угасания, усиление выраженности медленной активности, синхронные невысокие вспышки тета ритма в передних отделах, веретена эквивалента сигмаритма, варианты аномальной пространственной синхронизации по данным средней когерентности или когерентности основного ритма.





Во внимание принималась также регионарная распространенность медленной активности, как признака снижения уровня бодрствования и неравномерности протекания процессов возбуждения и торможения по конвекции мозга протекания.

Низковольтная дизритмия с преобладанием десинхронизированного бета ритма и низким уровнем поперечной синхронизации по данным средней когерентности трактовались как состояние супербодрствования. Визуально сходные электроэнцефалограммы в виде низковольтной дизритмии с преобладанием неопределенной ритмики, но с высоким уровнем поперечной синхронизации по данным средней когерентности, трактовались, наоборот, как признак сниженного уровня бодрствования.

При клинической оценке принимались во внимание такие симптомы, как снижение концентрации внимания, усидчивость, переключаемость, тревожность, состояние внутреннего напряжения, эмоциональная лабильность, двигательная расторможенность.

Динамика показателя изменчивости альфа-ритма у детей СДВГ наблюдалась нами у небольшого количества пациентов, примерно 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя с такой же частотой, как и в контрольной группе здоровых, поэтому первоначально трактовалась как показатель физиологического дрейфа уровня бодрствования и далее выводов об аномалии уровня бодрствования во внимание не принималась. Использование диамического поличастотного анализа ЭЭГ (включая Берг-Фурье анализ) позволило выделить аномальные варианты вариабельности альфа ритма, где на первый план вышли эпизоды замедления затылочного альфа- ритма, эпизод появления независимого теменного альфа- ритма идо Наиболее характерным для детей с диагнозом СДВГ, по сравнению с группой контроля, оказалось усиление выраженности негрубой медленной активности диффузно или регионально, что свидетельствует о значительном присутствии регионарных тормозных, сомногенных влияний на формирование корковой ритмики одновременно с присутствием типовых признаков бодрствования, наличия бета-ритма в передних отделах ритма, сохранности правильности зонального частотного и амплитудного распределения.

Проведена оценка состояния внутримозговых связей методом когерентного анализа ЭЭГ. Были установлены типичные изменения по средней когерентности, характерные для СДВГ, что выражалось внутриполушарно инверсией переднезаднего соотношения за счет снижения уровня связей в передних отделах и повышения из в задних (у 70 детей), одновременно сопровождалось снижением уровня межлобных отношений со смещением максимума в теменно-центральные отделы (70). При снижении уровня побудительных процессов к учебе выявлено снижение парадоксальной когерентности (65).При сопутствующей повышенной тревожности у детей по данным когерентности доминирующего ритма отмечалось усиление продольной(10) и особенно поперечной (19) синхронизации.

таким образом, уровень бодрствования неоднороден. Повышение активности медленных волн диффузно или регионарно на ЭЭГ у детей с СДВГ в сочетании с другими сомногенными признаками, должно трактоваться, как проявление диссоциации уровня бодрствования.

такая трактовка с одной стороны не противоречит известному регулирующему механизму восходящих активирующих и тормозящих влияний на кору головного мозга, с другой стороны – хорошо согласуется с основными клиническими признаками СДВГ: сниженному вниманию, расторможенности. Нарушенный баланс восходящих влияний объясняет также причину формирования аномальных внутримозговых связей по данным когерентного анализа ЭЭГ.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург 10 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3

–  –  –

Нарушение сна является одной из серьезнейших проблем в современном мире. Нарушение засыпания, частые пробуждения, беспокойный и поверхностный сон могут быть симптомами различных неврологических, психиатрических, пульмонологических и других патологий.

В отсутствии перечисленных патологий, нарушение сна не ясного генеза сопровождается такими симптомами как нарушение внимания, концентрации, эмоциональной лабильностью, хронической усталостью.

тревожные состояния и синдром нарушения внимания (СДВГ) также проявляются с нарушением цикла сна и бодрствования.

Существующие медикаментозные методы лечения нарушений сна у таких пациентов часто не эффективны и, в некоторых случаях, ухудшают состояние.

Доступные методы диагностики, такие как психологическое и медицинское обследование часто не выявляют серьезных отклонений от нормы.

Картирование мозговых функций с помощью методов квантитативной ЭЭГ (QEEG) и Вызванных Потенциалов (ERP) способно выявить изменения, связанные с нарушением функционального состояния мозга пациентов, приводящее к нарушению устойчивых функциональных мозговых цепей, таких как Default Mode Network (DMN).

Представленные результаты демонстрируют применение методов функционального картирования для индивидуальной диагностики основного заболевания и внутри одной этимологической группы.

Метод коррекции нарушений функционального состояния мозга основанный на принципе обратной биологической связи (нейрофидбэк) показан как один из наиболее аффективных в лечении многих расстройств, в том числе, нарушений сна, тревоги и нарушения внимания.

Индивидуальные протоколы тренировок, разработанные с применением индивидуального картирования, увеличивают эффективность метода и уменьшают количество необходимых тренировок.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя В представленном докладе и мастер классе будут отражены отдельные практические аспекты по регистрации и анализу биоэлектрической активности мозга и функциональному картированию. также будут представлены результаты применения этих методов для создания индивидуальных протоколов тренировок и проведения сеансов нейрофидбэк с помощью оборудования фирмы Мицар.

–  –  –

Санкт-Петербург В структуре психотерапевтической патологии повышенная тревожность нередкое явление. Не оставляет сомнений первоочередная важность общения пациента с врачом психотерапевтом, и в то же время в эпоху бурного развития инструментальных исследовательских платформ проводится поиск объективных коррелятов тех или иных психических проявлений или особенностей на «электрической картине мозга».

целью нашего исследования послужил поиск достоверных нейрофизиологических признаков у пациентов с психоневрологической патологией включающей синдром повышенной тревожности.

материал и методы: на базе отделения функциональной диагностики СПб ГБУЗ «Психоневрологический диспансер № 1» мы обследовали две группы испытуемых, в первую группу вошли 85 человек в структуре психопатологии которых описаны тревожные и тревожно-фобические симптомы в возрасте от 19 до 65 лет. Это пациенты с диагнозами из группы F40 (фобические тревожные расстройства) и F41 (другие тревожные расстройства) по МКБ 10. В контрольную группу вошли 20 условно здоровых испытуемых в том же возрастном промежутке – индивидуумы проходившие стандартное обследование в психоневрологическом диспансере для получения допуска на работу связанную с профессиональными вредностями. Всем обследованным проводилась 16 канальная монополярная ЭЭГ запись по международной схеме «10-20» на аппарате Мицар-ЭЭГ-202 со стандартными провокационными пробами (проба с открыванием и закрыванием глаз, Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 ритмическая фотостимуляция с нарастающей частотой воздействия с 2 до 26 Гц с использованием белого и красного света, трехминутная гипервентиляция) в общей сложности запись продолжалась в течении 15 минут. типичные свободные от артефактов фрагменты полученных ЭЭГ записей первоначально анализировалась визуально с помощью программного комплекса WiNEEG 2.89 для MS Windows, кроме этого с помощью математического преобразования вычислялись индексы в четырех стандартных ЭЭГ диапазонах.

результаты: согласно нашим наблюдениям выраженность альфа-ритма (визуально и с помощью подсчета индексов) в группе «пациентов» в течении всей записи существенно выше (в среднем 96% у пациентов, 79% в контроле). Для «пациентов» характерно отсутствие реакции на открывание глаз (в 87% случаев десинхронизация не отмечается или она сглажена, в контроле в 10%). Кроме этого в группе «пациентов» более высок индекс активности в тета-диапазоне с преимущественной локализацией в переднелобных отведениях (в 25% случаев, в контроле в 5%). Все описанные признаки имеют достаточный уровень статистической достоверности (p0,05).

выводы: полученные данные могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических критериев как в структуре обследования так и в структуре клинического ведения пациентов с тревожными расстройствами в качестве критерия эффективности выбранной тактики ведения.

–  –  –

к новым прогрессивным методам исследования мозга (fMRT, NIRS, MEG) электроэнцефалография (ЭЭГ) остается наиболее оптимальным способом детекции тонких изменений функции нейронов. Среди ЭЭГ признаков, характеризующих различные аспекты когнитивной и психомоторной деятельности, а также психоэмоциональной сферы человека наибольшее значение принадлежит показателям альфа-активности мозга (Klimesh et al.

, 2007; Базанова, 2009). так, было показано, что индивидуальная частота альфа-пика ассоциирует с эффективностью когнитивных (Doppelmayr et al, 2002) и психомоторных процессов (Hummel, 2004), увеличение амплитуды низкочастотных альфа-колебаний отражает обострение процессов перцепции сенсорных (Cavallaro et al., 2010, Vanrullen et al., 2011) и эмоциональных стимулов (Русалова и др., 2011), а увеличение мощности высокочастотного альфа-диапазона – успешность решения когнитивных и психомоторных заданий (Klimesh et al 1999, Базанова и др., 2008).

цель настоящего исследования изучить изменение с возрастом индивидуальных альфа-ЭЭГ признаков музыкально-исполнительских (МИ) способностей методы. Социометрические оценки, включающие семейный анамнез, условия общего и музыкального воспитания, проводили с помощью анкеты для родителей [Netemeyer, et al 2003]. На основании этого анкетирования испытуемые подразделялись на 2 основные группы:«немузыканты» – лица, не имеющие опыта МИ практики (Н) (378 человек). и «музыканты» – ученики музыкальных школ (М) (211человек). Внутри каждой группы испытуемые подразделялись на 5 возрастных подгрупп (3-5, 6-8, 9-13, 14-18 лет) Аккуратность и ловкость движения пальцев оценивалась с помощью выполнения моторного теста (Siu et al., 2011) Невербальная креативность оценивалась в тесте торренса. также тестировался порог дифференциальной слуховой и тактильной чувствительности тонус мышц лба, отражающий степень психо-эмоционального напряжения, оценивали с помощью электромиограммы (ЭМГ). ЭЭГ регистрировалась по 8 монополярным отведениям (F3, F4, C3, C4, P1, P2, O1 O2) в состоянии покоя с закрытыми (180 с) и открытыми (30 с) глазами, затем при проведении моторной пробы -выполнении движения пальцами, имитирующее пианистическое, также при закрытых и открытых глазах.

Вариабельность оценивалась с помощью ANOVA психофизиологических характеристик по факторам ГРУППА (2 уровня: музыканты vs немузыканты), ВОЗРАСт (5 уровней) и ПОЛ (мальчики vs девочки), для Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 оценки ЭЭГ характеристик добавлялись факторы КАУДАЛьНОСть (F3, F4, C3, C4, vs P1, P2, O1 O2) и ЛАтеРАЛьНОСть (F3, C3, P1, O1 vs F4, C4, P2, O2).

результаты. Аккуратность и ловкость выполнения движения пальцами, беглость решения невербальной задачи, аудиальная и тактильная чувствительность, параллельно с альфа-ЭЭГ признаками МИ способностями не отличались у Н и М, у мальчиков и девочек в группах 3-5 летних детей, но увеличивались с возрастом у М больше, чем у Н.

Одновременное снижение тонического напряжения мышц лба с повышением мощности ЭЭГ в индивидуальном альфа-диапазоне в ответ на моторную пробу – является наиболее надежным нейрофизиологическим критерием в прогнозе МИ способностей Значимость. Результаты настоящего исследования предполагают возможность использования альфа-ЭЭГ- предикторов в прогнозировании, а также коррекции и развитии музыкально-исполнительских способностей с помощью технологий биоуправления.

–  –  –

цель исследования. Перспективным подходом к диагностике психоневрологических расстройств в настоящее время может стать использование методов нелинейной динамики для анализа флуктуаций параметров ЭЭГ. Известно, что биологические сигналы часто демонстрируют фрактальную, статистически самоподобную темпоральную структуру. Зависимость спектральной плотности мощности таких процессов от частоты имеет вид 1/f, где f – частота, – численный параметр.

Фрактальные флуктуации со спектром вида 1/f являются характерным атрибутом сигналов ЭЭГ. Целью данного исследования явилась демонстрация возможностей широкого применения метода фрактального анализа ЭЭГ в области функциональной диагностики различных психоневрологических заболеваний.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя материал и методы. В обследовании приняли участие: 1) 32 пациента с доклинической стадией эпилепсии, перенесших однократный неспровоцированный судорожный приступ – 17 мужчин и 15 женщин, средний возраст 28.82±1.82 лет; 2) 63 больных с клинической стадией эпилепсии, страдающих повторными судорожными приступами – 29 мужчин и 34 женщины, 28.14±1.77 лет; 3) 37 больных с невротическими расстройствами – 7 мужчин и 30 женщин, 33.0±12.6 лет; 4) 18 больных с резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами – 10 мужчин и 8 женщин, 30.0±11.7 лет;

5) 50 здоровых обследуемых – 21 мужчина и 29 женщин, 28.41±3.05 лет. ЭЭГ регистрировалась по системе «10-20». На участках ЭЭГ без пароксизмальной активности проводился фрактальный анализ флуктуаций амплитудных значений (мощности) альфа- и тета-ритмов, численными характеристиками которого служили фрактальные индексы.

результаты и их обсуждение. Обнаружено, что по особенностям фрактальной динамики мощности альфа-волн возможно диагносцировать стадии развития эпилептического процесса. Главным признаком эпилептических нарушений является снижение фрактального индекса как низкочастотных (1), так и высокочастотных флуктуаций мощности (2) в диапазоне альфа-ритма. такие изменения ЭЭГ происходят уже на доклинической стадии эпилепсии во всех областях коры (p0.05) и еще больше усиливаются на более поздней, клинической стадии (p0.01). Выявлено, что основным функциональным критерием дифференциальной диагностики невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств служит совокупность изменений фрактальных характеристик альфа- и тета-ритмов.

При неврозоподобных расстройствах отмечается большее, чем у больных с невротическими расстройствами, уменьшение величины 1 альфа-активности в центральных, теменных, затылочных, средневисочных и задневисочных областях обоих полушарий (p0.05). А у пациентов с невротическими расстройствами происходит более сильное повышение значений 1 тета-активности, чем у больных с неврозоподобными расстройствами, в левых затылочной (p0.01), средневисочной и задневисочной областях (p0.05).

Уменьшение альфа-ритма свидетельствует о снижении устойчивости системы, увеличении степени хаотичности и уровня сложности процесса, что в свою очередь отражает нарушение взаимодействия коры со множеством мозговых структур, которые приниНаучно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 мают участие в генезе и регуляции альфа-активности таламусом, ретикулярной формацией продолговатого и среднего мозга. Данные изменения прогрессивно нарастают при утяжелении эпилептического процесса, позволяя рассматривать снижение фрактального индекса альфа-ритма во всем диапазоне флуктуаций его мощности как признак наличия эпилептизации головного мозга, степени ее выраженности и риска развития эпилептических приступов. Повышение в тета-диапазоне определяется снижением сложности, усилением упорядоченности и уменьшением непредсказуемости электрической активности, что предполагает усиление согласованности взаимодействия коры и нижележащих структур, принимающих участие в генезе и регуляции тета-активности – лимбической системы мозга, в частности гиппокампа, гипоталамуса, а также ретикулярной формации ствола мозга. Особенности динамики фрактальных показателей альфа- и тета-ритмов при невротических и неврозоподобных расстройствами, по-видимому, являются результатом нарушений функциональной организации взаимодействий различных отделов головного мозга и могут служить для повышения диагностической значимости ЭЭГ при рассматриваемых заболеваниях.

выводы. Проведенное исследование показало, что анализ фрактальной динамики флуктуаций мощности ЭЭГ при таких разных психоневрологических заболеваниях как эпилепсия, невротические и резидуально-органические неврозоподобные расстройства дает возможность выработать новые количественные критерии объективной оценки патологических изменений электрической активности головного мозга и существенно расширить диагностические возможности электроэнцефалографии. По нарушениям фрактальной динамики альфа- и тета-ритмов можно не только выявлять болезнь, определять стадию ее развития, но и, в ряде случаев, дифференцировать заболевания с близкой клинической картиной. В целом, использование фрактального анализа ЭЭГ открывает перспективы для углубления представлений о нейрофизиологических механизмах формирования церебральных патологий и имеет огромное практическое значение для улучшения диагностики психоневрологических заболеваний, способствуя тем самым подбору наиболее эффективной терапии.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя

–  –  –

Одним из самых тяжелых осложнений инфекционного процесса является судорожный синдром. Фебрильные судороги (ФС) являются одной из самых распространенных форм судорожного синдрома в педиатрии и представляют собой важную проблему, обусловленную их потенциальной возможностью трансформироваться в различные доброкачественные и резистентные эпилептические синдромы, а также при развитии эпилептического статуса влиять на психомоторное развитие ребенка.

целью нашего исследования явилось изучение характера фебрильных судорог и изменений ЭЭГ у пациентов детского возраста с инфекционной патологией.

материалы и методы. Обследован 161 ребенок в возрасте от 1 до 16 лет, поступивший в 5-ю городскую инфекционную больницу г. СанктПетербурга с ФС. Проводилось клинико-неврологическое обследование больных с момента поступления с дальнейшим ежедневным динамическим наблюдением в стационаре на протяжении всей госпитализации и амбулаторно после выписки через 1, 3 месяца и 1 год. Всем больным было проведено электроэнцефалографическое обследование (ЭЭГ).

результаты. У 155 пациентов (96%) судорожный синдром был представлен генерализованными тонико-клоническими судорожными приступами. У 6 (4%) судороги имели фокальный компонент и были расценены как сложные ФС. Изучение структуры инфекционных заболеваний, сопровождавшихся ФС, показало преобладание острых респираторных заболеваний – 71,1% случаев (n=86). На втором месте по частоте развития ФС стояли острые кишечные инфекции – 17,4% (n=21) преимущественно вирусные, в особенности ротавирусные. Анализ этиологической структуры заболеваний показал, что наряду с вирусами респираторной группы (грипп, аденовирус, РС-вирус) ведущим агентом у данных пациентов являлся вирус герпеса 6 типа (ВГ-6) (данная этиология наблюдалась в 47% случаев). Повторные ФС отмечались достоверно чаще в группе детей с инфекцией, обусловленной вирусом герпеса 6-го типа. У остальных пациентов с повторными ФС этиологические фактоНаучно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 ры распределились практически равномерным образом. ФС в первый день заболевания на фоне острой инфекции, вызванной герпесом 6 типа выявлены у 21 ребенка – 42%, на 2-3 день заболевания у 28 детей – 56%, у 1 ребенка судороги возникли на 4 день заболевания.

У 100% пациентов в ЭЭГ выявлялись умеренные диффузные изменения ритмики в виде нерегулярности и нарушения пространственного распределения альфа-ритма, умеренное увеличение доли тета-волн в спектре ЭЭГ. Обращали на себя внимание неустойчивость электроэнцефалографических показателей: полиритмия доминирующей активности, неустойчивость амплитуды ритмов. У 37% пациентов выявлялись признаки ирритации коры в виде диффузно регистрирующихся острых волн, пиков, высокоамплитудных разрядов заостренных тета- и альфа-волн, иногда с локальными акцентами. У 22% больных выявлялись вспышки в покое и при функциональных нагрузках с постепенным уменьшением их выраженности.

–  –  –

введение. Согласно исследованиям, тренинг альфа-ЭЭГстимулирующего биоуправления является эффективным способом для улучшения когнитивных процессов, коррекции поведения, нормализации эмоционального состояния. Вместе с тем неоднократно было отмечено различными авторами, что эффективность тренинга по альфаритму не превышает 70%. (Monastra, 2003) Мы предполагаем, что изучение факторов, влияющих на эффективность тренинга по альфа-ритму поможет более точно определить роль нейробиоуправления в достигаемых психофизиологических изменоября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя нениях у субъектов, а также улучшить существующие протоколы нейробиоуправления.

целью нашего исследования было определить вклад индивидуальной стратегии саморегуляции в повышение эффективности альфастимулирующего тренинга.

методы. В исследовании приняли участие 27 здоровых мужчин в возрасте от 18 до 35 лет, большинство из них студенты и преподаватели НГУ Все они прошли курс альфа-стимулирующего тренинга, который состоял из 10 сессий по 2-3- раза в неделю, с последующей 11й сессией через один месяц после завершения курса. При этом 14 человек тренировали увеличение мощности альфа помощью технологи нейробиоуправения (группа НБУ), получая реальную обратную связь. А 13 человек тренировали увеличение мощности альфа ЭЭГ не получая обратную связь (Группа К).

Сессии проводились с закрытыми глазами, обратная связь предлагалась в виде аудиосигнала, который звучал при одновременном соблюдении двух условий: мощность альфа-ритма превышала заданный порог, а величина ЭМГ фронтальных мышц лба была ниже заданного порога.

тренировочная сессия включала шесть 3-минутных периодов с 15-секундными перерывами. В каждый период субъект использовал технику саморегуляции по своему выбору. Во время тренинга участникам предлагалось использовать по своему выбору один из четырех способов саморегуляции, которые, как было показано ранее, приводили в повышению альфа-мощности, включая позный контроль, дыхательные техники, расслабление мышц лба и техники, связанные с использованием воображения (визуализация, воспоминания и др).

Эффективность тренинга (Эт) рассчитывалась как отношение числа всех успешных интервалов (в течение которых альфа-мощность повышалась с одновременным снижением ЭМГ) к общей продолжительности данного периода Дизайн эксперимента предполагал с помощью дисперсионного анализа выяснить влияние на Эт следующих факторов: наличия обратной связи (сравнивая группы НБУ и К), используемой техники саморегуляции.

результаты. Эффективность тренинга (Эт) увеличилась от первой к 10-ой сессии в группе с реальной обратной связью (НБУ) (р0,002)и не изменялась в группе К. При этом исходно более высокие значения Эт отмечались у лиц с индивидуальной альфа частотой выше 10 Гц.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург 11 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 Во время 1-ой сессии участники обеих групп наиболее часто использовали технику «воображение», в то время как к 10 ой сессии в группе НБУ больше стали применяться телесно ориентированные техники. Однако Эт в первой сессии отмечалась наибольшей в те периоды, когда испытуемые использовали технику постурального контроля. Во время же 10-ой сессии у испытуемых НБУ группы Эт не зависела от используемой стратегии повышения мощности альфа, а в группе К «воображение» продолжало использоваться наиболее часто и номер сессии не влиял на Эт.

обсуждение. В ходе тренинга участники перебирали техники, пытаясь найти для себя наиболее эффективные. Из 4х техник саморегуляции воображение применялось испытуемыми наиболее часто во всех сессиях, однако этот метод оказался наименее эффективным для повышения альфа-ритма. К концу тренинга (сессия 10) участники группы НБУ сформировали предпочтительный набор способов достижения цели, а в группе К формирования устойчивых навыков у них не произошло, что демонстрирует ключевую роль обатной связи в обучении необходимым стратегиям поведения.. Возможно, это объясняется тем, что для данной выборки (студенты физфака НГУ) телесно ориентированные техники являются непривычными и хуже усваиваются, чем способы, задействующие воображение. Поэтому для них было бы полезным развивать навыки овладения телесно ориентированными техниками для большей эффективности тренинга по увеличению альфа-ритма.

–  –  –

каментозной терапии в течение не менее двух лет, частота припадков не менее двух в месяц, наличие клинических, электрофизиологических и интраскопических данных о локализации первичных эпилептогенных зон. В большинстве случаев ВЭ обусловлена органическим поражением глубоких структур медиобазальных отделов височной доли. Наиболее частой причиной ВЭ является склероз медиальной части височной доли, включая в первую очередь гиппокамп и амигдалу.

Задачей настоящей работы явилось исследование динамики корково-подкорковых взаимоотношений головного мозга у больных височной эпилепсией в процессе лечения их методом долгосрочных интрацеребральных электродов Цели имплантации долгосрочных интрацеребральных электродов могли быть различными.

1) Локализация эпилептогенных очагов перед их криодеструкцией. В этом случае спектр структур – мишеней ограничивался стандартными структурами, характерными для данного заболевания. В наших исследованиях это гиппокамп, миндалина и различные области коры головного мозга. 2). Использование имплантированных электродов для топической диагностики эпилептогенных очагов и прерывания путей распространения судорожных разрядов путем проведения множественных микродеструкций посредством тех же электродов. В качестве основных структур – мишеней использовали гиппокамп – Нс, ункус гиппокампа – Unc, миндалина – Amg, некоторые таламические ядра – Vl, Cm и Dm, хвостатое ядро – Cd и различные области коры головного мозга. 3). Использование в качестве мишеней структур головного мозга, которые, согласно современным нейрофизиологическим концепциям, позволяют подавлять эпилептиформную активность курсами лечебных электростимуляций. Это – тормозные структуры, такие как хвостатое ядро и срединный центр таламуса.

Все исследования проводились под постоянным электрофизиологическим контролем. Проводилась одновременная регистрация всех показателей биоэлектрической активности головного мозга: с поверхности головы (ЭЭГ), из глубоких отделов коры (ЭКоГ), из глубоких структур мозга (ЭСКоГ).

Для диагностики эпилептогенных очагов до операции проводили многократные регистрации ЭЭГ с функциональными нагрузками и фармакологическими пробами, на фоне применения препаратов различных по механизмам действия. Как правило, комплекс проведенных исследований позволял локализовать (или хотя бы просто латерализовать) ведущие эпилептогенные очаги. Однако, появление в ЭЭГ Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 многоочаговых эпилептических разрядов или диффузной медленноволновой дизритмии, нивелирование межполушарной асимметрии за счет билатерально – синхронных генерализованных вспышек зачастую не позволяли определить даже сторону наибольшего поражения мозга.

При первой же контрольной регистрации ЭСКоГ после имплантации долгосрочных интрацеребральных электродов было замечено, что структуры – мишени неоднородны. Эпилептогенные очаги могли регистрироваться либо во всей структуре, либо в одной ее части, либо распространялись на все структуры медиобазального комплекса и кору головного мозга. ДЭС этих структур позволяли выявить доминантные эпилептогенные зоны, проследить пути распространения эпилептиформной активности, выявить дополнительные структуры, включенные в эпилептическую систему.

В наших исследованиях долгосрочные интрацеребральные электроды располагались в гиппокампе таким образом, что позволяли проследить динамику биоэлектрической активности в его переднем, среднем и заднем отделах.

Характер биоэлектрической активности в разных отделах гиппокампа, в спокойном состоянии больных, оказался неоднородным и реакции на электростимуляции и электролизисы были различными.

Курсы ЛЭС гиппокампа с частотой импульсов 3-6 имп/с зачастую приводили к полному подавлению эпилептиформной активности в гиппокампе, во всех структурах медиобазального комплекса и в височной зоне коры головного мозга.

Значительно изменялся и характер ЭЭГ. В записи появлялся стойкий альфа-ритм, исчезали медленные волны и эпилептиформная активность, сглаживалась межполушарная асимметрия. Положительный клинический эффект, достигнутый курсами ЛЭС в области гиппокампа, оказался недостаточно стойким, т.к. сохранялся всего несколько дней, но он позволил четко локализовать основной эпилептогенный очаг и максимально ограничить область деструкции мозга. Лечебные электролизисы, проведенные в этой области закрепляли лечебный эффект.

Иной характер носили изменения биоэлектрической активности, когда эпилептогенный очаг находился в области миндалины.

Попытки изменить функциональное состояние эпилептогенного очага, расположенного в этой структуре, курсами лечебных электростимуляций (ЛЭС) вызывали, как правило, синхронизацию эпилептиформной активности во всех исследуемых структурах.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Изучение распространения эпилептиформной активности в исследуемых структурах – мишенях показало, что грубые формы эпилептиформной активности пароксизмального характера из миндалины могут распространяться на передние, средние или задние отделы гиппокампа, а в некоторых случаях эпилептический разряд, начинающийся в латеральной части амигдалы может распространяться на гиппокамп, оставляя незатронутой дорсомедиальную часть миндалевидного комплекса.

Следует отметить, что для больных, страдающих эпилепсией, метод лечебных электростимуляций не мог стать основным и достаточным приемом лечения. являясь элементом комплексного лечения, он помогал уменьшить выраженность эпилептиформной активности во всех исследованных структурах обоих полушарий и минимизировать область деструкции, выявляя наиболее активные эпилептогенные очаги.

Потому полученный лечебный эффект закреплялся несколькими микродеструкциями проведенными в наиболее агрессивных эпилептогенных зонах эпилептогенной системы.

После удаления интрацеребральных электродов положительный клинический эффект сохранялся годы и, как правило, сопровождался постепенной двухсторонней нормализацией биоэлектрической активности головного мозга.

–  –  –

1. показать, как изменяются вегетативные, гормональные, нейрональные и психометрические характеристики реакции активации в ответ на открывание глаз в зависимости от изменений нейрогуморального состояния в течение менструального цикла женщин;

2. изучить взаимосвязь между вегетативными, гормональными, нейрональными и психологическими характеристиками реакции активации в зависимости от альфа-частотного диапазона и фазы менструального цикла женщин.

методика. В исследовании приняли участие 89 здоровых женщин в возрасте от 18 до 27 лет на добровольной основе, подписав информированное согласие, утвержденное этическим комитетом ФГБУ «НИИ молекулярной биологии и биофизики» СО РАМН.

У испытуемых каждые 2-3 дня в течение 1-2 менструальных циклов, установленных в соответствие с утренним уровнем прогестерона, регистрировались ЭЭГ, ЭКГ и ЭМГ характеристики реакции на открывание глаз во взаимосвязи с психометрическими показателями психоэмоционального напряжения и когнитивной эффективности.

Для исключения действия фактора «Новизны» 29 женщин начинали мониторирование на менструальной, а 30 – на лютеиновой фазе цикла. 30 женщин были приглашены на одноразовый мониторинг. Уровни прогестерона и кортизола в слюне определялись с помощью ИФА [Lu et al., 1999].

Дизайн эксперимента предполагал оценить изучаемые переменные под влиянием внутрииндивидуальных «ФАЗА» (5 уровней:

МФ, ФФ, ОФ, ЛФ и ПМФ) и «ОтКРыВАНИе ГЛАЗ» (2 уроня: ЗГ и ОГ) и межгруппового «НАЧАЛО МОНИтОРИРОВАНИя» (2 уровня: начало на МФ vs начало на ОФ) факторов.

результаты исследования. Корреляционный анализ взаимосвязи актуального уровня гормонов в слюне и психометрических характеристик показал, что уровень прогестерона положительно связан с показателем когнитивной эффективности – беглостью решения задачи обратного счета (r0.81, p0.001) и отрицательно с показателями психоэмоционального напряжения: коэффициентом Вольнеффера в тесте Люшера (r-0.67, p 0.004), уровнем реактивной тревожности (r-0.58, p0.011) и интегральной мощностью ЭМГ (r-0.53, p0.011). В свою очередь, уровень кортизола положительно коррелирует с уровнем реактивной тревожности (r0.62, p0.005) и частотой сердечных сокращений (r0.56, p0.010). Прирост уровня кортизола в ответ на открывание глаз отрицательно связан с количеством верных ответов в тесте Mental 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя rotation task (r-0.42, p0.031), беглостью решения задачи обратного счета (r-0.44, p0.026) и положительно – с приростом интегральной мощности ЭМГ (r0.55, p0.010) и приростом частоты сердечных сокращений в ответ на открывание глаз (r0.43, p0.025). При этом только глубина снижения амплитуды и ширина низкочастотного альфа-диапазона оказались взаимосвязанными с вегетативными и гормональными характеристиками активации (r0.51, p0.005).

Двухфакторный ANOVA показал, что глубина снижения амплитуды и ширина низкочастотного диапазона альфа волн ЭЭГ в ответ на открывание глаз наибольшая на фолликулярной фазе (F(4,302)5,54;

p0,001) и зависит от фактора «Новизны» (p0,02). Показатели «Бергер эффекта» в высокочастотном альфа-диапазоне не изменяются в зависимости от нейрогуморального состояния и фактора «Новизны».

таким образом, активация в ответ на открывание глаз по показателям «Бергер эффекта» в альфа-1 диапазоне и вегетативными характеристикам наиболее выражена на фолликулярной фазе цикла.

обсуждение и выводы. Выбранная нами экспериментальная модель позволила сравнивать психофизиологические показатели активации при нейрогуморальных состояниях, отличающихся по уровню прогестерона в 3-5 раз. Как мы и предполагали, эффективность когнитивной деятельности оказалась наибольшей, а психоэмоциональное напряжение наименьшим на лютеиновой фазе цикла, когда уровень прогестерона достигает своего максимума. Эти данные нашли подтверждение и в динамике вегетативных показателей активации. Другими словами, открывание глаз является стимулом для активации только при нейрогуморальном состоянии, соответствующем фолликулярной фазе нейрогуморального цикла женщин.

Настоящее исследование позволило нам впервые установить, что не во всех частотных полосах характеристики «Бергер-эффекта»

отражают реакцию активации, как предполагалось ранее [Barry et al., 2007]. так, снижение амплитуды в ответ на открывание глаз в высокочастотном альфа-диапазоне не связано ни с психометрическими, ни с вегетативными, ни гормональными показателями активации. В низкочастотном же альфа-диапазоне только глубина снижения амплитуды взаимосвязана с вегетативными и гормональными характеристиками активации: на фолликулярной фазе больше, чем на других фазах менструального цикла. Длительность сохранения супрессии в том же низкочастотном альфа-диапазоне оказалась наибольшей на лютеиновой фазе, когда отмечается высокий уровень прогестерона и взаимосвязана Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 с эффективностью решения когнитивных задач. На основании этого, длительность супрессии альфа-амплитуды в ответ на открывание глаз может служить показателем не нейрональной активации, а, напротив, корковых процессов торможения.

таким образом, выявленные нами показатели динамики психофизиологического ответа на открывание глаз в течение менструального цикла женщин, позволят получить новые знания механизмов нейровисцеральных взаимоотношений, а также использовать эти данные в прогнозировании успешности обучения, в профилактике и терапии психических расстройств. На основе этих данных возможно создание новых протоколов психотерапии (нейробиоуправления) с учетом индивидуальной схемы биоритмов женщин.

–  –  –

цель исследования. Менструальный цикл женщин представляет собой «идеальную» модель для изучения взаимосвязи между процессами высшей нервной деятельности и эндокринной регуляцией [Kaplan 1990], в частности, для исследования зависимости функций когнитивной, эмоциональной сферы и мозговой активации от изменяющегося уровня стероидных гормонов.

С целью изучения гормонально-зависимой динамики альфаактивности ЭЭГ и связанных с ней когнитивных и психоэмоциональных характеристик в данном исследовании предполагалось выяснить влияние смены фаз нейрогуморального состояния на показатели частоты, амплитуды, активации и ширины частотного диапазона альфа-волн ЭЭГ и их взаимосвязь с активностью прогестерона.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя материалы и методы. У 78 здоровых женщин в возрасте от 18 до 27 лет каждые 2-3 дня в течение 1-2-х менструальных циклов регистрировались психометрические и электрофизиологические показатели, проводился сбор слюны. При этом цикл разбивался на пять фаз, установленных в соответствие с индивидуальными показателями температуры и активности прогестерона. Для исключения влияния привыкания к условиям эксперимента у одной половины испытуемых первое мониторирование приходилось на начало менструальной фазы, а у второй – через 2-3-дня после повышения базальной температуры.

Уровень прогестерона в слюне определялся с помощью иммуноферментного анализа [Lu et al., 1999].

тестирование когнитивных функций и психоэмоционального напряжения проводилось каждый раз перед регистрацией электрофизиологических характеристик. Измерение уровня креативности в тесте торренса (модификация Гилфорда) проводилось трижды: на менструальной, фолликулярной и лютеиновой фазах цикла. В качестве когнитивной нагрузки использовался тест Kraepelin обратного отсчета в уме. Уровень психоэмоционального напряжения оценивался в цветовом тесте Люшера [Basra et al., 2009], в тесте на ситуативную тревожность [Ханин, 1976] и с помощью субъективной оценки настроения. Оценка звуковой чувствительности проводилось с помощью компьютерной программы звукового генератора.

результаты. В результате трехфакторного дисперсионного анализа, было установлено, что частота альфа-пика, мощность альфа-2 волн и ширина альфа-диапазона наибольшие, а мощность в альфа-1 диапазоне и активация, определявшаяся по супрессии альфа амплитуды и увеличению уровня кортизола в ответ на открывание глаз, наименьшая на лютеиновой фазе цикла, что связано с наибольшей активностью прогестерона.

Корреляционный анализ показал, что беглость выполнения счета положительно связана с частотой максимального альфа–пика, шириной альфа-диапазона, и отрицательно – с глубиной снижения амплитуды в ответ на когнитивную нагрузку. С другой стороны, показатели психоэмоционального напряжения (уровень тревожности, коэффициент Вольнеффера в цветовом тесте Люшера, ЭМГ, частота дыхания), напротив, реципрокно ассоциируют с частотой максимального пика, шириной альфа диапазона и мощностью альфа-волн высокочастотного диапазона.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 обсуждение и выводы. На основании результатов настоящего исследования можно сделать выводы о том, что в течение менструального цикла мозг женщины функционирует в совершенно разных нейрофизиологических режимах, испытывая смену ЭЭГ паттерна от низкочастотного и низкоамплитудного на фазах с низким уровнем гормональной активности (предменструальной и менструальной), ассоциирующего с высоким психоэмоциональным напряжением и низкой когнитивной работоспособностью к высокочастотному и высокоамплитудному (на овуляторной и лютеиновой), обуславливающему высокую нейрональную и, соответственно, когнитивную эффективность.

Выявленные в настоящем исследовании взаимосвязи между альфа-активностью мозга и гормональным фоном имеют не только фундаментальное значение в понимании нейрогуморальных взаимоотношений, но и имеют прикладное значение для использования их в проведении гендерных психофизиологических сравнений, в организации психотерапевтических, обучающих и тренировочных воздействий на женщин репродуктивного возраста.

–  –  –

цель исследования – изучение биоэлектрической активности головного мозга у больных с психосоматическими заболеваниями в покое и в ходе лечения психотропными препаратами.

материалы и методы. В работе использовалась электроэнцефалография. Результаты были получены с помощью портативного электроэнцефалографа MP-100 фирмы Нейрософт с 18 отведениями.

В качестве функциональных проб были использованы открывание/закрывание глаз и гипервентиляция. Обработка электроэнцефалограмм проводился с использованием частотного, амплитудного, кросскорреляционного анализа с помощью программы «Нейрон-спектр 2012».

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Предметом исследования является биоэлектрическая активность головного мозга. Объектом исследования являлись пациенты городской психиатрической больницы № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова. Электроэнцефалограммы снимались 2 раза: до начала медикаментозной терапии, при поступлении пациента в стационар и после проведенной медикаментозной терапии сроком 2 недели.

Полученные результаты. На фоновой ЭЭГ у пациентов выявлялись патологические виды биоэлектрической активности головного мозга: неправильная форма веретен, очаговый патологический дельта-ритм в лобных и затылочных областях, ассиметрия полушарий, неадекватная реакция на гипервентиляцию (острые волны, комплексы спайк-волна), преобладание бета-ритма, присутствие на ЭЭГ тетаритма, высокоамплитудные волны различной локализации, ирритация корковых структур. При проводимом лечении наблюдалось увеличение индекса альфа-ритма, уменьшение индекса патологических тета-, и особенно дельта-активностей у большинства исследуемых.

обсуждение результатов. Дельта-ритм можно объяснить присутствием сосудистых нарушений головного мозга, злоупотреблением алкоголем, что могло привести к травмированию, гибели нейронов, нарушению их функции и генерации отдельными областями головного мозга дельта-ритма. Кроме того, есть данные, что причиной ритмической дельта-активности с лобных и затылочных отведений может являться эпилептический статус, а также повышенная активация гипоталамо-диэнцефальных структур. У пациентов с шизофренией дельта-активность может быть связана с функционированием 3 желудочка, нарушениями метаболизма глюкозы в лобных долях, а также аномалиями в реакции на звуковые и визуальные раздражители. Асимметрия полушарий с преобладанием активации правого полушария может являться причиной алогичного поведения части пациентов. О преобладании активности правого полушария также свидетельствует ирритация корковых структур. Метаболические нарушения обусловливают нарушение функций указанных областей головного мозга. Асимметрия бета-ритма является патологическим признаком, который может служить указанием на локальное раздражение коры этой области. Усиление бета-ритма может быть результатом токсических или метаболических сдвигов, обусловленными барбитуратами, бензодиазепинами, хроническим применением седативных препаратов и транквилизаторов, возрастных изменений.

Присутствие тета-ритма связывается с повышенной активацией подкорково-диэнцефальных структур мозга.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург 12 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 выводы:

1. У психосоматических больных нарушены основные функциональные показатели биоэлектрической активности головного мозга (альфа-ритм не является доминирующим) и пространственное распределение ритма.

2. На фоновой ЭЭГ у пациентов регистрируются различные виды очаговой и диффузной патологической активности.

3. Наблюдается картина сниженного коэффициента запаздывания максимума в затылочных отведениях левого полушария при кросскорреляционном анализе энцефалограмм.

4. После проведенного лечения (типичные нейролептики (производные бутирофенона), транквилизаторы и симптоматики). наблюдается увеличение индекса альфа-ритма, уменьшение индекса патологических тета- и дельта-активностей, что подтверждает эффективность используемой терапии.

–  –  –

Длиннолатентные (когнитивные) компоненты слухового вызванного потенциала (СВП) относят к числу признанных информативных индикаторов высшей нервной деятельности человека в норме и патологии. N100 (с латентностью 70-120 мс) рассматривается как коррелят непроизвольного восприятия, N200 (200-250 мс) – перехода от непроизвольного восприятия к произвольному и P300 (250-500 мс) – как маркер принятия решения о значимости стимула.

К числу традиционных подходов к оценке СВП относятся:

выявление позитивных и негативных пиков, характеристика их амплитудно-временных показателей, топографическое картирование, 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя определение локализации эквивалентных дипольных источников.

Однако оценка синхронизации вызванной активности, установленной в качестве важнейшего показателя деятельности мозга в научных школах М.Н. Ливанова и В.С. Русинова, затруднена малой длительностью процесса. Метод вейвлет-анализа, имея хорошее временное разрешение, позволяет анализировать столь малые по времени процессы. В настоящей работе для анализа синхронности использовался разработанный ранее [Романов с соавт., 2010] интегральный коэффициент вейвлет-синхронности (ИКВС), характеризующий сходство вейвлет-фаз двух сигналов, усредненных по исследуемому интервалу времени.

В число задач работы входили: 1) оценка величин ИКВС всех возможных пар отведений длиннолатентных компонентов СВП (N100, N200 и P300) для характеристики состояния внимания здоровых испытуемых и пациентов с посттравматическим угнетением сознания; 2) выявление значимых различий ИКВС в норме и патологии при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни; 3) оценка возможностей применения разработанного подхода к анализу синхронности реактивных изменений ЭЭГ на простые и сложные акустические стимулы при малом числе усреднений методика.

ИКВС СВП исследовали у 20 здоровых испытуемых в возрасте 18-28 лет и 20 пациентов (в возрасте от 20 до 60 лет), перенесших тяжелую черепно-мозговую травму с затяжным (от нескольких месяцев до трех лет) угнетением сознания на стадии акинетического мутизма. У 12 пациентов бессознательное состояние (БС) стало необратимым, остальные вышли из него с разной степенью успешности психического восстановления.

СВП регистрировали монополярно, от 18 каналов по двухстимульной методике необычности – при прослушивании (в норме и патологии) и с инструкцией считать целевые звуки (в норме) при соотношении целевых стимулов к нецелевым 30:70.

Вычисление СВП проводили при помощи усреднения индивидуальных СВП по группам наблюдения (GrandMean) здоровых и больных испытуемых. После определения временных характеристик компонентов N100, N200 и P300 в каждой группе наблюдения, рассчитывали и визуализировали величины ИКВС для всех возможных сочетаний пар отведений, отображали покомпонентные топограммы ИКВС для каждого исследуемого состояния в каждой группе наблюдений в виде цветных линий на проекции скальпа. Проводили статистическое Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 покомпонентное сравнение ИКВС СВП с ИКВС усредненных фоновых отрезков ЭЭГ, выбранных в случайном порядке на идентичных временных интервалах. Проводили также сравнение ситуаций «прослушивание» и «счет» для группы здоровых испытуемых.

Одним из перспективных путей применения разработанной методики является оценка динамики развития синхронности вызванной активности. Для этого применялся анализ величин ИКВС биопотенциалов, полученных при малом числе усреднений. Использовались записи с 25 предъявлениями целевых стимулов в ситуации «прослушивание»

и «счет» для одного здорового испытуемого. Величина ИКВС считалась на интервале времени 0-500 мс и на частотном диапазоне 1-15 Гц как суммарно для 25 усреднений, так и последовательно – по 5 усреднений в динамике.

На следующем этапе исследований у 10 здоровых испытуемых проводили сравнительную оценку изменений ИКВС при предъявлении музыкальных фрагментов длительностью порядка 4 сек без (музыка) и с наличием голосового сопровождения (песня). При последующем анкетировании были выделены группы однородных стимулов, квалифицируемых как « узнал» – «не узнал», «понравилось» – «не понравилось». Затем проводили усреднения реализаций сложных стимулов, соответствующих одной исследуемой ситуации (например, понравилась музыка). Количество усреднений при этом варьировалось в зависимости от количества мелодий, соответствующих исследуемой ситуации. Затем проводили вычисление и визуализацию величин ИКВС сложных стимулов на выбранном интервале (от 100 мс до момента предъявления и до 5,4 с после момента предъявления стимула).

Межгрупповые статистически достоверные сравнения полученных величин ИКВС для разных исследуемых ситуаций проводили по критерию Манна-Уитни. Сравнивали 2 экспериментальные ситуации при прослушивании музыки и при прослушивании песни: не понравилось

– понравилось, не узнал – узнал.

результаты. В группе здоровых испытуемых показано достоверное (р0,01) увеличение ИКВС всех длиннолатентных компонентов СВП по сравнению с фоном, а также при счете по сравнению с прослушиванием звуков. Выявлены специфические особенности топографии ИКВС СВП при разных состояниях внимания: переход латерализации ИКВС с право (N100) – на левополушарную (N200 и Р300), а также усиление межполушарной синхронности компонента N200, связанного с осознанием, при счете относительно прослушивания.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Покомпонентная оценка ИКВС усредненного СВП у пациентов с посттравматическим угнетением сознания в форме мутизма выявила характерные для этого состояния особенности пространственной синхронности компонента N200: наблюдаемое в норме усиление межполушарной вейвлет-синхронности и преимущественное снижение при бессознательном состоянии. т.к. N200 связывают с осознанием стимула, то, возможно, этот феномен может выступать в качестве маркера процесса осознания.

Показаны отличия от нормы и покомпонентные специфические особенности ИКВС усредненного АВП у пациентов с обратимым и хроническим бессознательным состоянием после тяжелой травмы мозга (в виде уменьшения синхронностей компонентов АВП N200 для обеих групп патологий и уменьшение синхронности P300 для группы с хроническим бессознательным состоянием, а также различия в локализации измененных связей), что может иметь прогностическое значение при посттравматическом угнетении сознания.

Анализ динамики формирования ИКВС ответа мозга на слуховой стимул позволяет проследить последовательность включения определенных отделов полушария в процессе переработки слуховой информации. На примере одного здорового испытуемого был показан постепенный переход активности из правого полушария (задне-височные отделы) в передне-височные отделы левого при прослушивании звуков. При счете в реакцию более вовлечены симметричные отделы полушарий с переходом активности из задних отделов в передние (больше слева).

Показана информативность оценки ИКВС усредненной вызванной активности на сложные музыкальные стимулы. Паттерны топографии изменений ИКВС отличаются в ситуациях логического и эмоционального восприятия: узнавание (неузнавание) песни или инструментальной мелодии сопряжено с изменениями связей правой височной области и задневисочной областей, в то время как отношение к этим стимулам (понравилось – не понравилось) сопряжено с диффузными изменениями диагональных межполушарных связей.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3

–  –  –

Насущная необходимость поиска ЭЭГ-маркеров психических заболеваний неоднократно предпринималась многими авторами.

В продолжение этих работ исследовались амплитудно-частотные характеристики альфа-ритма ЭЭГ по разработанной авторской методике определения коэффициентов дисперсии – КД1 и КД2 (патентная заявка от 15.11.2012 г., регистрационный №012148423). КД1 – это отношение мощности модальной частоты альфа-ритма к суммарной его мощности.

КД2 – отношение мощности альфа-ритма в интервале «частота модальной мощности ±0,5 Гц» к суммарной мощности. Результаты этих исследований были опубликованы в печати.

В дальнейшем на основании этого исследования был разработан метод дисперсионного картирования, который иллюстрировал распространенность степени синхронизации деятельности клеток по поверхности головного мозга.

Эти результаты убедительно показали, что явление дисперсии амплитудно-частотных характеристик альфа-ритма достаточно хорошо отражает степень органического поражения головного мозга при различной психической патологии и особенно наглядно проявляется в лобных отведениях, характеризуя явление гипофронтальности.

Нерешенным остался вопрос о количественном выражении этих изменений – оценки картограмм носили качественный характер, а указанные выше коэффициенты дисперсии отражали локальные изменения по отведениям.

тогда было решено рассмотреть параметры степени нарушения нормальности распределения мощности альфа-ритма в спектре, тем самым определяя этими параметрами интегральные индексы дисперсии альфа-ритма. С этой целью рассчитывались эксцесс и асимметрия нормального распределения коэффициентов дисперсии КД1 в таблице для построения картограммы.

Эти параметры рассчитываются с помощью прикладных программ MS Excel и Statistica 10.0 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя материалы и методы. С помощью стандартной ЭЭГ-методики были обследованы 93 больных параноидной шизофренией (F20.004 по классификации МКБ-10), все – мужчины в возрасте 36,1±1.0 лет. Контрольной была группа лиц, признанных здоровыми в результате экспертной оценки – 142 мужчины в возрасте 22.5±0,6 лет.

В дальнейшем по описанным методикам были рассчитаны коэффициенты дисперсии альфа-ритма, по ним построены дисперсионные картограммы и интегральные индексы дисперсии альфа-ритма. Эксцесс (Ex) оценивался в затылочных отведениях обоих полушарий (ЛП и ПП), а так же рассчитывалось среднее значение этих параметров в 3-х лобных отведениях – Fp1, F3,F7 левого полушария и Fp2, F4,F8 правого.

Было установлено, что в норме средняя величина КД1 составляет не менее 0,25, а КД2 не менее 0,7. Было установлено, что при параноидной шизофрении (F20.004) средняя величина КД1 в обоих полушариях составляет 0,16, а КД2 – 0,5. Несмотря на значительную дисперсию интегральных показателей при шизофрении, они достоверно отличаются от нормы и надежно указывают на уровень гипофронтальности, особенно в комплексной оценке с картограммой и коэффициентами дисперсии альфа-ритма. являясь количественными характеристиками степени изменения альфа-ритма интегральные индексы могут применяться в автоматическом распознавании патологии при ЭЭГ-исследовании.

–  –  –

Проблема нарушения копулятивной способности, ввиду огромной значимости сексуального фактора для мужчин, привлекает внимание медиков достаточно длительное время. Эректильная дисвункция (ЭД) это только частная проблема нарушения общего процесса копулятивной функции. По данным медицинской литературы соотношение ЭД, возникшей на фоне органического поражения, к случаям, когда имеются только Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 психогенные факторы, достаточно большое и оценивается как 80-85% к 20-15%. Кроме того, даже при наличии органической природы ЭД всегда присутствуют достаточно мощные психогенные факторы – состояние ЦНС, еще больше усугубляющее ситуацию. Целью данного исследования является выяснение электрофизиологических процессов, происходящих в мозге при сексуальном возбуждении. Для оценки исследования биоэлектрических потенциалов головного мозга, как составляющего параметра оценки состояния ЦНС, нами было предложено проведение ЭЭГ-томографических исследований у пациентов с ЭД, как по стандартной методике, так и во время демонстрации визуальных эротических стимулов с последующим анализом с помощью картирования.

материалы и методы исследования. Нами была проведена оценка методом ЭЭГ функционального состояния ЦНС у 43 больных с ЭД. В качестве контроля была взята группа мужчин (n=12), проходящих профосмотр, не имеющих выраженной патологии и не предъявляющих в ходе опроса жалоб на ЭД. В обе группы были включены традиционно ориентированные мужчины, без признаков парафилии. Исследование проводилось на компьютерном электроэнцефалографе фирмы «DXsystem» г. Харьков с программным обеспечением «DX32 N». Кроме этого, с целью оказания сексуальной стимуляции, больным в режиме открытых глаз демонстрировались визуальные образы эротического характера. Учитывая сложность оценки выраженности стимула и отсутствия четких критериев, за основу была взята продукция эротического характера, доступная к приобретению в свободной продаже. Одновременно регистрировались визуальные признаки в виде гиперемии лица, учащения дыхания и пульса. Непосредственно после окончания исследования пациент опрашивался на предмет собственных ощущений и наличия сексуального возбуждения. Для контроля в качестве визуальных образов были предложены нейтральные изображения городских и загородных пейзажей.

У преобладающего количества исследуемых группы и контроля отмечались изменения по дисрегуляторному типу (около 79% и 83,3%), тогда как в группе, наряду с дисрегуляцией, в значительной мере отмечались проявления десихронизации (58,3 и 41,7% соответственно). Были зарегистрированы нарушения Альфа-ритма в виде значительного снижения его амплитуды и индекса а также зонального распределения, вследствие смещения амплитудного акцента в теменные отделы, отмечалась неравномерность частотных характеристик с тенденцией преобладания низкочастотных колебаний. При проведении проб с демонстрацией виноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя зуальных образов отмечалась депрессия альфа-активности до 70,2% от исходного, преимущественно в затылочных отведениях Результаты анализа амплитудных и частотных характеристик различий биоактивности головного мозга в исследуемых группах, в сравнении с соответствующими показателями контрольной группы, позволили выделить некоторые неспецифические изменения, происходящие под влиянием визуальной эротической стимуляции. Во-первых, – установлены неспецифические изменения в зональном распространении Альфаритма, со смещением амплитудного акцента в лобно-теменные отделы;

во-вторых, – зарегистрирован возрастающий индекс медленоволновой (тетта-ритм) активности и в третьих, – определен паттерн высокочастотных колебаний (Бета-ритм) с амплитудным акцентом в височно–заднетеменных отведениях с правосторонним преобладанием. Кроме того, у 4-х больных 1й группы и у 2-х второй, отмечалась значимая гиперсинхрония ритмической электрической активности затылочных и теменных зон в виде высокоамплитудного заостренного альфа-ритма и/или групп высокоамплитудных билатерально-синхронных волн медленноволнового диапазона, что можно отнести к энцефалографическим признакам дефицита неспецифической активации со стороны ретикулярной формации [5].

выводы. Полученные результаты дают основание предполагать, что ЭЭГ является перспективным методом дифференциальной диагностики ЭД и оценки соотношения психогенного и органического факторов при ЭД различного генеза. Кроме того, представляется целесообразным использование ЭЭГ-томографии для контроля эффективности назначенного лечения.

–  –  –

Необходимость исследования БЭАМ во время операций на аневризмах мозга обусловлена использованием при оперативных вмешательствах методов, предупреждающих такие осложнения, как разрыв аневризмы и ишемические нарушения. С этой целью до недавнего времени применяли глубокую управляемую артериальную гипотонию (ГУАГ). Однако, в этих случаях, особенно при длительном применении ГУАГ, возникает уменьшение кровотока в мозге и других органах и имеется опасность развития ишемических нарушений в них.

Ишемия мозга может носить локальный характер, особенно в зонах смежного кровоснабжения, или приводить к диффузному повреждению мозга. Мониторинг БЭАМ в этих случаях может способствовать ранней диагностике возможной ишемии и применению медикаментозных коррегирующих средств.

Регистрация БЭАМ во время операции осуществляется со скальпа с помощью игольчатых электродов (ЭЭГ), а также непосредственно с коры – ЭКоГ, с использованием специальных кортикографических электродов. ЭЭГ отражает реакцию всего мозга на оперативное вмешательство и возможные осложнения. ЭКоГ показывает локальные изменения, возникающие при нарушениях мозговой гемодинамики, поэтому при мониторировании БЭАМ во время операций на аневризмах мозга желательно использовать оба метода (ЭЭГ и ЭКоГ).

Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями показана зависимость функционального состояния мозга, проявляющаяся в изменениях его электрической активности, от условий его гемодинамики и метаболизма.

В работах П. Прайор с соавторами, было показано, что снижение уровня оксигенации мозга приводит к снижению частоты ритмов ЭЭГ до частоты тета – 4-7 Гц и более медленным «дельта» колебаниям.

Наряду с этим, отмечается падение амплитуды биопотенциалов мозга, приводящее в дальнейшем к картине биоэлектрического молчания.

Аналогичную динамику изменений биоэлектрической картины мозга можно наблюдать при снижении артериального давления (АД).

По нашим данным, снижение среднего АД до 70-60 мм рт.ст.

приводило к первоначальному снижению уровня БЭАМ, ее учащению, дезорганизации. Однако, если сохраняется ауторегуляция мозгового кровотока, ЭЭГ, несмотря на продолжающуюся гипотонию, возвращается к исходному уровню. У больных, находящихся в состоянии наркозного сна, предел среднего АД, при котором еще сохраняется ауторегуляция, составляет 50-40 мм рт. ст. Это может быть объяснено 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя снижением потребности наркотизированного мозга в кислороде, что защищает нейроны от гипоксии.

Появление признаков гипоксии мозга в виде снижения уровня БЭАМ и ее замедления возникает при снижении среднего АД до 30 мм рт. ст. В период ГУАГ электрическая активность мозга постепенно угасает, но может иметь обратимый характер, без неврологических признаков дефицита функций мозга, если гипотензия продолжалась не более 15 минут. Применение методов компьютерной обработки ЭЭГ позволяет определить математические параметры начинающейся церебральной ишемии. При этом спектрограммы ЭЭГ количественно определяют те же тенденции, которые выявляются при визуальном анализе: снижение мощности всех ритмов ЭЭГ, по сравнению с фоном, особенно выраженное на этапе трепанации и в период ГУАГ. В дальнейшем при благоприятном течении уровень БЭАМ по данным спектров мощности практически не изменялся.

У больных с неблагоприятным течением, наблюдалось прогрессирующее снижение мощности всех ритмов на спектрограмме. Наиболее чувствительным методом к снижению перфузионного давления являлся параметр когерентности, отражающий пространственное взаимодействие электрических процессов мозга в симметричных отделах полушарий либо внутри одного полушария. В условиях ГУАГ средний уровень когерентности между симметричными отделами полушарий снижается, затем, при не осложненном течении, повышается и, при восстановлении АД, возвращается к исходному уровню. При неблагоприятном течении уровень снижения когерентности более значителен и восстановления связей не наблюдается ни при повышении АД, ни к концу операции, что свидетельствует о нарушении согласованности в целостной работе мозга.

В последнее время для профилактики разрыва аневризмы во время нейрохирургической операции применяют метод временного клипирования (ВК) сосудов с целью уменьшить кровоток в аневризме, а также, если необходимо, произвести аспирацию крови из аневризматического мешка. Это касается, в основном, аневризм крупного и гигантского размеров. Планируя операцию с временным выключением мозговых сосудов, необходимо оценить возможности коллатерального кровообращения мозга. С этой целью до операции осуществляли регистрацию ЭЭГ при пальцевом сдавлении сонной артерии на шее на стороне патологии, или при временном внутрисосудистом выключении ее с помощью баллона-катетера в течение 5 мин. Метод мониторирования ЭЭГ при этом позволяет прогнозироНаучно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург 13 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 вать те изменения, которые могут возникнуть во время оперативного вмешательства и установить устойчивость больного к прекращению кровотока по сосудам мозга. Временное выключение сосуда во время операции приводит к снижению мощности всех ритмов ЭЭГ. При адекватном коллатеральном кровоснабжении мозга, несмотря на продолжающуюся окклюзию, ЭЭГ возвращалась к исходному уровню. В наблюдениях с недостаточностью коллатерального кровоснабжения мозга вслед за снижением уровня БЭАМ, отмечалось ее замедление, более выраженное в лобной, или в височной областях, в зависимости от клипированного сосуда. Появление изменений на ЭЭГ и ЭКоГ служило сигналом к развитию возможных ишемических нарушений мозга. ВК в подобных случаях прекращали и возобновляли после восстановления биоэлектрической картины мозга, осуществляя последующие выключения дробно, не более, чем на 5-6 мин. Полученные данные были подтверждены и получили количественное выражение при компьютерной обработке ЭЭГ и ЭКоГ. Динамика спектров мощности ЭЭГ в виде прогрессирующего угнетения ее показателей и преобладания частот низкого диапазона являлась неблагоприятным прогностическим признаком. Прогностически неблагоприятным признаком являлось также снижение среднего уровня когерентности по всем отделам мозга и по всем ритмам, как внутри полушарий, так и между полушариями, имеющее стойкий характер, что отражает нарушения в интегративной деятельности мозга.

Полученные результаты показали, что мониторинг ЭЭГ и ЭКоГ с использованием спектрально-когерентных параметров во время операции на АА для контроля функционального состояния мозга на различных этапах операции, особенно при ВК сосудов мозга, необходим для прогнозирования возможных ишемических осложнений.

такой подход позволяет количественно оценить изменения электрических процессов мозга и характеризовать их межполушарные и внутриполушарные взаимодействия, отражающие нарушения в интегративной работе мозга, находящиеся в зависимости от условий его кровоснабжения.

таким образом, метод длительной регистрации БЭАМ во время операций при сосудистых заболеваниях мозга позволяет оценить коллатеральное кровоснабжение мозга, функциональное состояние мозга при выключении сосудов, выбрать соответствующий способ лечения и прогнозировать возможные осложнения, с учетом того, что изменения на ЭЭГ часто появляются раньше клинических признаков.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя

–  –  –

Нарушения церебральной гемодинамики и ликворотока наблюдаются у пациентов различных возрастных групп. Стандартом исследования таких пациентов является сочетанное использование ультразвуковых методик (доплерография, дуплексное сканирование) и методов нейровизуализации (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга). В то же время в перечень исследований, выполняемых данным пациентам, часто входит и электроэнцефалография, которая может указывать на имеющиеся нарушения.

В 2004 г. И.А.Святогор и Н.Л Гусевой, была разработана шкала оценки гемоликвородинамики по косвенным признакам компьютерной ЭЭГ, авторами методики было показано высокая степень совпадения ЭЭГ признаков свидетельствующих о нарушениях гемоликвородинамики с результатами Кт- и МРт-исследований. Данная шкала успешно прошла клиническую апробацию и широко используется в практической медицине не только в лечебных учреждениях нашего города, но и в других городах РФ. Однако поскольку эти результаты получены в основном на взрослых пациентах, возникал вопрос, можно ли опираться на эти критерии в работе с детьми. также не было данных о совпадении ЭЭГ признаков нарушения гемоликвородинамики с исследованиями позволяющими непосредственно судить о состоянии церебрального кровотока (УЗИ сосудов головного мозга и вертебро-базиллярного бассейна).

целью исследования стало изучение возможности использования методики оценки состояния гемоликвородинамики, по косвенным признакам компьютерной энцефалографии, у детей.

В ходе исследования были отобраны истории болезни (ИБ) детей, в которых имелись ЭЭГ обследования по методике Святогор И.А (с оценкой косвенных признаков гемоликвородинамики), протоколы УЗИ сосудов шеи (и)или головного мозга, а также нейросонография, МРт, Кт и Rg шейного отдела позвоночника. Между сопоставляемыми исслеНаучно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 дованиями допускался временной промежуток не более 3х месяцев, при условии что в этот период пациент не получал медикаментозного или иного лечения, способного повлиять на гемоликвородинамику (ноотропы; массаж; физиотерапевтические процедуры; микрополяризацию и т.д.). Всего было отобрано ИБ 54 пациентов от 3 до 14 лет, удовлетворяющие условия отбора.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета статистических программ “Statistica 6,1” (StatSoft, США), использовались непараметрические критерии. Была получена достоверная (p0,001) корреляция высокой степени (r=0,82) наличия признаков нарушения гемоликвородинамики по результатам электроэнцефалографии с данными ультразвуковых методик исследования брахиоцефальных артерий.

выводы. В обследованной нами группе информативность косвенных признаков нарушения гемодинамики, определяемых при электроэнцефалографии достоверно сопоставима с результатами ультразвуковых исследований церебрального кровотока.

–  –  –

Для большинства пациентов с невротическими и соматоформными расстройствами характерным является существенное снижение показателей биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие о пониженной продуктивности и дефиците функционального потенциала коры головного мозга.

Холистический метод, основанный на сочетанном применении полимодальных физических факторов и методик психотерапии с использованием специальных устройств – медико-психологических 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя комплексов (МПК) является одним из современных способов целостного подхода в лечении невротических и соматоформных расстройств.

целью настоящего исследования явилась оценка влияния метода холистической коррекции с использованием МПК на параметры ЭЭГ у лиц с невротическими и соматоформными расстройствами.

материалы и методы. Обследовано 22 пациента с невротическими и психосоматическими расстройствами в возрасте 36-44 лет (21% мужчины, 78% женщины). Все обследованные были разделены на основную группу (14 чел.) и группу сравнения (8 чел.) В основную группу вошли пациенты, которые получали курс холистической коррекции с использованием МПК в дифференцированном режиме в сочетании с психотерапевтическим воздействием. В группе сравнения были пациенты, которые проходили курс имитационных процедур с использованием МПК без психотерапевтического взаимодействия.

Курс холистической коррекции состоял из двенадцати 45 минутных сеансов, чередовавшихся через день. Во время сеанса пациент находился во внутреннем пространстве МПК, в которой за счет инфракрасного тепла поддерживалась температура его тела в диапазоне 37,2-37,5°С в сочетании с гидро- и вибромассажными воздействиями. Перед каждым сеансом пациентам предлагалось на бланках с контурами человеческого тела обозначить «актуальные переживания», то есть отметить зоны своего тела, где «ощущалась локализация» субъективного дискомфорта. Для этого нами была использована модифицированная невербальная методика О. Вуле и С. Ролл-тест САРт. Во время проведения сеанса стимуляция в виде тепловых, водных и вибромассажных воздействий подавалась на выявленные в ходе тестирования «дискриминативные» зоны тела пациента, параллельно осуществлялось взаимодействие психотерапевта и пациента по телесноориентированной методике холистической психотерапии.

Регистрация биоэлектрической активности осуществлялась по стандартной методике на аппаратно-прграммном комплексе «МицарЭЭГ-201». Амплитудно-частотные параметры ЭЭГ анализировались в левом затылочном отведении, поскольку в нем предсталены все основные виды активости. Оценивались следующие параметры: спектральная мощность альфа ритма; индекс альфа-ритма; показатель уравновешенности нервных процессов (УНП). Параметры представленности альфаактивности на спонтанной ЭЭГ и расчетный показатель УНП являются валидными критериями оценки степени нарушения нейродинамики у лиц с невротическими расстройствами. Расчет УНП проводился исходя из представлений, предложенных А.Н. Бухариным (1968) об отражении Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 основных нервных процессов в параметрах нейродинамики: уравновешенность отражается в сотношении быстрых и медленных ритмов ЭЭГ.

Была использована следующая модель: УНП как модуль отношения суммы спектральных мощностей бета 1 и бета 2 диапазона к разнице спектральных мощностей тета и дельта диапазонов частот (Александров М.В., 2000). При равновесном состоянии основных процессов возбуждения и торможения показатель УНП приближается к 1.

результаты и их обсуждение. Анализ результатов исследований биоэлектрической активности головного мозга показал, что для лиц с явными расстройстввами невротичсекого регистра в исходном состоянии характерными оказались следующие сдвиги параметров ЭЭГ: снижение мощности и индекс альфа-ритма. Показатель уравновешенности нервных процессов составлял 1.3±0.1, что явно свидетельствовало о дефиците торможения в ЦНС как о психофизиологическом корреляте невротизации.

В процессе проведения холистической коррекции с использованием МПК отмечалось постепенная нормализация значений показателей ЭЭГ. Обследование, проведенное в период заключительных процедур холистической коррекции в основной группе, показало наличие значимого увеличения индекса альфа-ритма (+18,5±4,5%). Значение УНП снизилось по сравнению с исходным уровнем на 30-35. В группе сравнения достоверно значимых изменений в параметрах ЭЭГ обнаружено не было.

Применение метода холистической коррекции с использованием МПК в лечении лиц с невротическими и соматоформными расстройствами обосновано целостным воздействием на различные звенья патогенеза. В процессе его применения имеют место как непосредственные (экстренные), так и отсроченные (адаптивные) психофизиологические и психологические реакции лиц с невротическими и соматоформными расстройствами. В частности, к психофизиологичсеким коррелятам адаптивных изменений можно отнести благоприятную динамику параметров биоэлектрической активности головного мозга. Полученные результаты были интерпретированы нами как проявление оптимизирующего влияния холистической коррекции на состояние и функциональные возможности высших отделов ЦНС, что является одним из ведущих психофизиологических механизмов коррекционного эффекта МПК у лиц с невротическими и соматоформными расстройствами. Важно подчеркнуть, что выявленные позитивные эффекты реализуются путем использования собственных функциональных резервов организма пациента, за счет развития саногенетических механизмов психической саморегуляции, что обусловливает их стойкость и длительность.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя

–  –  –

Нарушения сна наряду с головными болями и дорсалгиями являются наиболее частыми жалобами при обращении к неврологу. По данным эпидемиологии инсомния встречается у 28-45% популяции и в половине случаев является важной проблемой требующей лечения.

Учитывая распространенность инсомнии в популяции понятна необходимость ее диагностики, выделение вариантов инсомнии с целью подбора оптимального лечения. Известно, что мелатонин играет важную роль в регуляции сна. Доказана эффективность использования экзогенного мелатонина наряду с другими препаратами при психофизиологической инсомнии, однако объективные критерии выбора того или иного препарата отсутствуют.

цель исследования: обосновать дифференцированный подход к выбору медикаментозного лечения при психофизиологической инсомнии.

материал и методы. В исследование было включено 94 пациента с хронической психофизиологической инсомнией в возрасте от 22 до 85 лет и 30 человек без субьективных нарушений сна в возрасте от 40 до 70 лет. Для субъективной оценки качества сна использовали общепринятую анкету балльной оценки субъективных характеристик сна, для оценки дневной сонливости шкалу Epworth. Степень выраженности тревоги и депрессии определяли с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Полисомнографическое исследование проводили на приборе фирмы «Nicolet One». При этом регистрировали 8 каналов электроэнцефалограммы, окулограмму, подбородочную электромиограмму, ЭКГ, ороназальный поток, дыхательные движения грудной и брюшной стенок, сатурацию крови, шум дыхания. По данным полисомнографии оценивали латентность наступления устойчивого сна (LPS), общую продолжительность сна (TST) и его эффективность, время бодрствования внутри сна (WDS), длительность и процентное содержание отдельных фаз сна, общее количество активаций и их индекс (количество в час сна), индекс периодического движения конечностями Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 и индекс апноэ/гипопноэ (количество эпизодов нарушения дыхания в час сна). Лабораторная диагностика включала определение основного метаболита мелатонина 6 сульфатоксимелатонина (6-оксиМт) в моче.

Экскрецию и концентрацию 6-оксиМт определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа наборами фирмы Buhlmann в дневной и ночной порциях мочи. К ночной порции мочи относили мочу собранную во время ночных пробуждений и утреннюю порцию мочи, к дневной порции – все остальные порции мочи.

результаты и их обсуждение. По результатам анкетирования выявлены достоверные изменения всех исследуемых параметров у пациентов с инсомнией по сравнению с контролем – значимое ухудшение показателей сна, более выраженную дневную сонливость, тревогу и депрессию. Пациенты с психофизиологической инсомнией в равной степени отмечали как нарушения инициации сна (49%), так и трудности поддержания сна (56%). У большинства пациентов выявлены эмоционально-волевые нарушения – у 29% повышенная тревожность, у 6% признаки депрессии, у 34% сочетания повышенной тревожности с депрессией. Анализ объективных характеристик сна по результатам полисомнографии показал достоверное нарушение всех исследуемых показателей в основной группе по сравнению с контролем. Проведение корреляционного анализа показало, что на субьективную оценку сна в основном влияют процессы инициации сна, которые были нарушены у 51% пациентов основной группы. В то же время никакой зависимости между субъективной оценкой сна и временем бодрствовании внутри сна выявлено не было, хотя процессы поддержания сна были нарушены у большинства обследованных, что выражалось в увеличение времени бодрствования внутри сна, выявленное у 82% пациентов с инсомнией. Выявлена значимая корреляционная связь между уровнем тревоги и LPS что свидетельствует о преимущественном влиянии тревоги на процессы инициации сна, в то время как выраженность депрессии коррелировала только с продолжительностью сна.

В связи с тем, что распределение показателей 6-оксиМт как в основной, так и в контрольной группе отличается от нормального сравнение показателей, проводилось с помощью критерия Манна-Уитни.

Данные представлены в виде медианы[ошибки]. Концентрации ночного 6-оксиМт (17,2[2,4] и 20,9[3,4] нг/мл р0.05) и суточная экскреция (12,2[2,9] и 21,2[2,9] мкг) были ниже в основной группе по сравнению с контролем. Снижение синтеза ночного мелатонина выявлено у 44% пациентов с инсомнией. Концентрация и экскреция ночного мелатонина 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя не коррелировали с возрастом пациентов и тяжестью инсомнии. Снижение концентрации ночного мелатонина прогрессивно нарастало при увеличении длительности заболевания, и было связано с уменьшением дельта сна (r=0,44 p0,05) и в меньшей степени сна с быстрым движением глаз (БДГ сна) (r=0,34 p0,05). Полученные данные позволяют рекомендовать назначение экзогенного мелатонина пациентам с инсомнией, сочетающейся со снижением экскреции и концентрации ночного мелатонина, что особенно часто наблюдается при длительности инсомнии более 5 лет.

выводы:

1. Субъективная оценка качества сна отражает только общее время сна и латентность наступления сна и является неинформативной для оценки времени бодрствования внутри сна и соотношения длительности фаз сна.

2. Повышение уровня тревоги и депрессии наблюдается у большинства пациентов с психофизиологической инсомнией. Уровень тревоги преимущественно влияет на процессы инициации сна, а уровень депрессии на процессы поддержания сна.

3. Снижение синтеза ночного мелатонина характерно для части пациентов с психофизиологической инсомнией, особенно при длительности заболевания более 5 лет.

4. Снижение синтеза ночного мелатонина приводит к нарушению структуры и качества сна с развитием дефицита дельта сна и БДГ сна.

–  –  –

ментозно резистентными. У 60% из них по структуре припадков, ЭЭГ, нейровизуализации и дополнительных методов обследования предполагается наличие эпилептического очага, который в части случаев не удается локализовать. Кроме того, парциальная эпилепсия особенно часто является медикаментозно резистентной и по данным МРт зачастую не выявляются видимые структурные изменения, а данные ЭЭГ не поддаются инвариантной трактовке. В таких ситуациях показан инвазивный этап обследования с применением ЭЭГ-мониторинга от интракраниальных эпидуральных, субдуральных strip (полосчатые), grid (сетчатые) или глубинных электродов (Hamer H.M., Morris H.H., 2002;

Johnston J.M. Jr, Mangano F.T., Ojemann J.G., 2002). Частота инвазивного мониторинга для выявления эпилептического очага у взрослых колеблется от 25 до 50% пациентов, а у детей более 25% (Harvey A.S., Cross J.H., Shinnar S., 2008).

материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов инвазивной ЭЭГ-диагностики и хирургического лечения 32 пациентов с медикаментозно резистентной эпилепсией (МРЭ), находившихся в отделении нейрохирургии детского возраста РНХИ им.

проф. А.Л. Поленова. Критерии отбора пациентов для имплантации внутричерепных электродов включали: невозможность латерализации и локализации эпилептического очага неинвазивными методами обследования, несовпадение ЭЭГ-данных со структурными изменениями и клиническими проявлениям заболевания, а также наличие эпилептического очага в функционально значимых зонах мозга и необходимость определения взаимосвязи эпилептического очага с областью структурных изменений.

результаты. Всего находились на лечении и обследовании 32 пациента детского возраста. Возраст больных варьировал от 6 до 17 лет.

Лиц мужского пола было (14) 60,9% женского 9 (39,1%). Средняя продолжительность заболевания до операции составила 7,8 лет. Дебют заболевания в возрасте от 1 мес. до 10 лет. Средний возраст начала приступов 2 года (от 1 мес до 10 лет).

Характер эпилептических приступов по данным нашего материала был различным. В подавляющем большинстве случаев отмечались комплексные парциальные припадки, которые выявлены у 26 (81,3%) пациентов. Вторично генерализованные припадки встречались у 17 больных (53,1%). Частота пароксизмов колебалась от ежедневных до 4 в месяц.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Скальповая ЭЭГ выполнена у всех 32 пациентов, у 13 из них проводился видео-ЭЭГ-мониторинг для анализа межприступной и приступной эпилептической активности. При рутиной скальповой ЭЭГ в интериктальном периоде двусторонняя эпилептическая активность обнаружена у 27 (84,4%) пациентов, одноочаговая односторонняя – у 3 (9,4%) и односторонняя мультифокальная – у 2 (6,2%). При видео-ЭЭГ-мониторинге соответствие между приступной и межприступной записями было выявлено у 8 (61,5%%) из 13 пациентов. В других случаях доминирующий иктальный и интериктальный паттерн отличался между собой. По данным видео-ЭЭГ-мониторинга эпилептическая активность характеризовалась двусторонними изменениями у 10 (76,8%) пациентов. Односторонняя и одноочаговая активность, определялась у 2 (15,4%), и односторонняя, но мультифокальная эпилептическая активность определена у 1 (7,8%) пациента.

Однако эти данные не совпадали со структурой припадков и данными нейровизуализации, что послужило причиной имплантации внутричерепных электродов.

На основании результатов, полученных при инвазивной диагностике с имплантацией электродов у 25 больных уточнен эпилептический очаг, доступный для хирургического лечения.

Из 7 больных, у которых определялась двусторонняя эпилептическая активность у 5 больных выполнена передняя 2\3 каллозотомия. 2 больных не оперированы. 23 больным на основании полученных данных произведена резекционная операция: резекция 2\3 височной доли выполнена у 12, экстратемпоральная резекция осуществлена у 8, мультифокальная резекция – у 3. Множественные субпиальные трансекции в функционально значимых зонах мозга выполнены 2 пациентам.

Хороший исход хирургического лечения (класс Engel I-II) отмечен у 17 (73,9%) пациентов среди тех больных, которым выполнена резекционная операция. Из них у 13 (56,5%) достигнуто полное прекращение приступов (класс Engel I) и у 4 (17,4%) (класс Engel II) оставались редкие приступы или аура. У 6 пациентов исходы были менее благоприятные, включая 3 (13,05%) со стойким улучшением (класс Engel III) и 3 (13,05%) без улучшения после операции (класс Engel IV). После каллозотомии достигнуто сокращение частоты припадков более чем на 75% у 4 из 5 пациентов. После множественных субпиальных транссекций в функционально значимых зонах мозга также отмечено улучшение в виде сокращения частоты припадков.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 Результаты нашего исследования, которые совпадают с литературными данными (Pacia S.V., Ebersole J.S., 1997 Eisenschenk S., Gilmore R.L., 2001; Kral T., Clusmann H., 2002; Engel A.K., Moll C.K., 2005;

Byrne R.W., Jobe K.W. 2008), убедительно свидетельствуют о полезности инвазивного обследования для идентификации полушария, являющегося ведущим в генерации припадков. так, анализ дооперационной скальповой ЭЭГ на нашем материале указывал на билатеральную эпилептическую активность в межприступном периоде у 84,4%, а видеоЭЭГ идентифицировала однополушарную эпилептическую активность только у 23,2%, имплантированные электроды определяли латерализацию эпилептического очага у 75% пациентов.

Наши данные подтверждают диагностическую эффективность, безопасность, прогностическую ценность инвазивного мониторинга с применением билатеральных эпидуральных, субдуральных и глубинных электродов.

На основании результатов инвазивного обследования выполнены резекционные операции у 71,8% пациентов, и паллиативные операции у 21,9%. Успешная идентификация эпилептического очага позволила у 73,9% пациентов с потенциально резектабельными эпилептическими очагами достигнуть хороший результат – классы Engel I и II.

Мы полагаем, что двустороннее электрофизиологическое обследование с применением эпидуральных электродов являются адекватной альтернативой инвазивного мониторинга при МРЭ, и является менее инвазивной по сравнению с субдуральными и глубинными электродами для латерализации процесса. Эпидуральные электроды оказывают минимальный масс эффект, что позволяет безопасно имплантировать их с двух сторон или контралатерально к субдуральным грид-электродам, и могут быть удалены в перевязочной без повторной операции.

выводы. Использование инвазивного мониторинга с применением хронических эпидуральных, субдуральных, глубинных электродов у детей позволяют получить электрографическую активность мозга как в межприступном периоде, так и во время приступа для более точной идентификации эпилептического очага. Имплантация strip и grid электродов может быть использована безопасно с минимальным риском развития послеоперационных осложнений в случае невозможности локализации эпилептического очага, когда семиология приступов или данные нейровизуализации указывают на парциальный характер эпилепсии.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя

–  –  –

цель. Повысить эффективность медикаментозного лечения пациентов с длительными нарушениями сознания путем разработки методики продленной суперселективной внутриартериальной инфузии препаратов в головной мозг материалы и методы. В основе работы лежат результаты обследования, лечения и наблюдения 61 пациент с длительными нарушениями сознания различной степени: вегетативное состояние (ВС – 48 пациентов) и малое сознание – (МС – 13 пациент), из них 31 пациентам (основная группа) проведена продленная суперселективная внутриартериальная инфузия (ВИ) медикаментозных препаратов и 30 пациентов (контрольная группа) которые получали медикаментозную терапию тех же препаратов и не проводилось ВИ.. Длительность ВС к моменту госпитализации в институт составляла не менее 4 месяцев.

Проведен расширенный нейрохирургический комплекс обследования. Выполнены нейровизуализационные методы обследования – МРт (у большей части пациентов с МР-трактографией), ПЭт с фтордезоксиглюкозой, ЭЭГ с функциональными и фармакологическими пробами. Эффективность лечения оценивали на основании клинических данных, динамики результатов ПЭт и ЭЭГ. Во время проведения ВИ и после ее окончания проведен динамический мониторинг неврологического статуса, контроль ЭЭГ по протоколу ведения пациентов в ВС.

Нами разработаны основные критерии для отбора пациентов к проведению ВИ: длительное нарушение сознания; перестройка ЭЭГ на введение бензодиазепинов; отсутствие воспалительного процесса;

отсутствие судорожного синдрома. Критерии исключения: наличие Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 гнойно-септических осложнений; полиорганная недостаточность; внутричерепная гипертензия; выраженные нарушения ликвородинамики;

стойкие изменения гормонального фона; грубые изменения свертывающей системы.

Выбор сосудистого бассейна (каротидный бассейн более пострадавшего полушария, ВББ при наличии устойчивой стволовой дисфункции) обсуждался на консилиуме и определялся доминантностью клинического симптомокомплекса, лежащего в основе устойчивого патологического состояния.

У 23 пациентов выполнена катетеризация внутренней сонной артерий (ВСА), у 8 пациентов – позвоночная артерия (ПА). ВИ проводилась непрерывным микроструйным введением фосфокреатина, цитиколина, нимодипина, с параллельной постоянной инфузией гепарина натрия с помощью инфузомата. Длительность инфузии составляла до 7 суток.

Для суперселективной катетеризации использовали микрокатетеры диаметром 1.8-2.3F, Prowler Select Plus (Codman), Prowler Plus, Magic STD (Balt), Prowler 14, Excelsior. По микропроводнику кончик катетера устанавливали на уровне кавернозного отдела внутренней сонной артерии (ВСА) у входа в костный канал или дистальных ветвях ВСА, в вертебральной артерии (ВА) – на уровне V3 сегмента.

результаты. После ВИ у 17 (63,0%) из 31 пациента отмечали объективную положительную динамику в виде локального и диффузного увеличения энергетического метаболизма по данным ПЭт. По данным ЭЭГ улучшения нейродинамики корковых и стволовых структур достоверно выше положительная динамика в основной группе 64,5% в сравнении с контрольной группой 46,7%. В течение последующих 3 месяцев после инфузии наблюдали первые признаки проявления малого сознания.

выводы. По динамике повышения уровня сознания ВИ эффективнее внутривенного введения этих же препаратов, несмотря на то, что при поступлении в контрольной группе уровень сознания 30,0% пациентов выше, чем в основной группе 13,0%, а по результатам – основной группе 58,1%, в контрольной – 43,3%. Эффективность разработанной и запатентованной методики продленной суперселективной ВИ лекарственных препаратов подтверждается статистически достоверной положительной динамикой восстановления сознания и является безопасным методом доставки медикаментов к пострадавшему мозгу у пациентов с длительными нарушениями сознания.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя

–  –  –

При тЧМт нейрохимические системы страдают как при непосредственном поражении анатомических структур, содержащих холинергические и дофаминергические нейроны, так и в ходе вторичного отека и гипоксии – вследствие высокой чувствительности этих нейронов к гипоксии. В литературе показана связь состояния указанных систем с клинической картиной и исходом тЧМт.

в число задач исследования входило: 1) выявление пациентов с клиническими признаками дофаминергической и холинергической недостаточности в выборке наблюдений с тЧМт; 2) анализ динамики выявленных клинических симптомов в процессе постановления сознания после тЧМт; 3) исследование особенностей ЭЭГ и ее динамики в группах наблюдений с клиническими признаками дофаминергической и холинергической недостаточности.

материал и методы: Исследованы 98 пациентов (60 мужчин, 38 женщин) с тЧМт. Срок наблюдения охватывал период от 30 дней до полутора лет после травмы. У 35 из них выявлены клинические признаки дофаминергической недостаточности (ДН) в виде повышения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, тремора покоя, гиперсаливации, потливости, сальности кожи, а также снижения произвольной двигательной и психической активности. 17 пациентов из этой группы, наряду со стандартной терапией, получали дофаминомиметическую терапию (Амантадина сульфат) курсом до 90 дней. У 37 человек были выявлены клинические признаки холинергической недостаточности (ХН) в виде снижения мышечного тонуса, сухости слизистых и кожных покровов, тахикардии, гипотонии желудочно-кишечного тракта, глазодвигательных нарушений, снижения произвольности внимания. Среди них 18 пациентов в курсе лечения получали холиномиметическую терапию (Ипидакрин) длительностью от 14 до 90 дней. У всех проводили диНаучно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 намическую оценку состояния сознания и неврологического статуса с привлечением специализированных шкал. ЭЭГ исследование включало 19 – канальную регистрацию, визуальный и спектрально-когерентный анализ биопотенциалов.

результаты: Показано, что синдром ДН более характерен для ранних стадий восстановления психической деятельности (вегетативный статус, акинетический мутизм, мутизм с пониманием речи), а синдром ХН – для более высоких уровней восстановления психической деятельности (дезинтеграция речи, амнестическая дезориентировка, грубая когнитивная недостаточность). Клиническим проявлениям синдрома ДН сопутствуют изменения ЭЭГ в виде увеличения выраженности синхронизированной бета-активности частотой 13-14 Гц, достоверно усиленной в лобных и передне-височных областях, а также патологического повышения (по сравнению с нормой) правополушарных когерентных связей тета и бета-активности. Регресс синдрома ДН сопровождается учащением бета-активности ЭЭГ (от 13 до 16 Гц), однако с сохраняющимся патологическим усилением правополушарных когерентных связей, особенно в затылочно-височных отделах. Синдрому ХН сопутствуют замедление и асимметричность альфа-активности ЭЭГ. Регресс синдрома ХН сопровождается нарастанием регулярности, мощности и частоты альфа-активности (от 7-8 до 9-10 Гц), но наряду со стойким патологическим повышением когерентных связей в левом полушарии.

Поддержано Грантами РГНФ № 11-06-01-060, а также РФФИ № 13-04-12061 офи –м.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя

–  –  –

введение. Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (ртМС) относится к числу перспективных лечебных воздействий активирующего характера при затяжном посттравматическом угнетении сознания. Наши предшествующие исследования данной категории больных выявили четкие позитивные изменения в их клиническом состоянии с переходом на более высокий уровень сознания после ртМС (2008 г.).

цель работы. Изучить влияние подпороговой ритмической низкочастотной транскраниальной магнитной стимуляции на функциональную и биоэлектрическую активность головного мозга здоровых людей и пациентов с посттравматическим угнетением сознания, а также выделить специфические функциональные маркеры, чувствительные к проводимому воздействию.

методика. Функциональные эффекты подпороговой (60моторного порога) низкочастотной (1-2 Hz) ртМС премоторной коры головного мозга оценивали в трех сериях исследований: 1) у 5 здоровых добровольцев анализировали эффекты плацебо и однократной ртМС с акцентом на изменения памяти и внимания по данным нейропсихологического тестирования, а также компонентов N100, N200 и P300 АВП до и через 1 час после воздействия; 2) у 7 пациентов, находящихся в посттравматическом бессознательном состоянии (вегетативное состояние или акинетический мутизм) оценивали изменения как общего состояния, так и когнитивных функций – в Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 сопоставлении с изменениями АВП; 3) у 4 больных из данной группы по описанной выше схеме оценивали изменения после курсовой 7 дневной ртМС.

Для оценки психического статуса пациентов и его динамики использовали шкалу восстановления психической деятельности от комы до ясного сознания (т.А. Доброхотова с соавт., 1985, 1996; О.С.Зайцев, 1993), а также оригинальную балльную шкалу оценки функциональной активности больных (БШОФА), основанную на ряде стандартизированных шкал: шкалу NIHSS для оценки тяжести инсульта; шкалу оценки тяжести болезни Паркинсона (UPDRS), а также шкалу комы Глазго, с акцентом на изменения функции внимания и двигательной сферы. АВП регистрировали по 18 каналам с использованием двухстимульной методики необычности стимула (oddball paradigm) в заданиях прослушивания и счета целевых звуков. Анализировали показатели латентности и амплитуды N100, N200 и P300 АВП с картированием компонентов и определением топографии максимума ответа. Анализировали также характеристики синхронности усредненных АВП: рассчитывали и визуализировали интегральный коэффициент вейвлет-синхронности (ИКВС) компонентов.

результаты. У здоровых испытуемых после однократной ртМС по результатам нейропсихологического тестирования выявлено повышение уровня произвольного внимания. Это сопровождалось увеличением мощности компонента P300 АВП, преимущественно в лобно-центральных отделах левого полушария, а также усилением вейвлет-связей левой лобной области с другими регионами.

Отчетливые позитивные изменения в состоянии больных с тяжелой черепно-мозговой травмой выявлены у 5 из 7 пациентов как после однократной, так и после курсовой ритмической транскраниальной магнитной стимуляции. Они касались повышения уровня сознания на 1 и более стадий (например, переход из вегетативного состояния в мутизм с появлением признаков произвольного внимания) – наряду с нарастанием произвольной двигательной и регрессом спастических проявлений.

Повышение произвольного внимания было более отчетливо выражено после курсовой ртМС. Клиническим эффектам как однократной, так и курсовой ртМС сопутствовала нормализация амплитудно-временных параметров и показателей пространственной синхронности всех анализируемых компонентов АВП. Позитивные изменения были в наибольшей степени выражены для Р300, связываемого в литературе с функцией произвольного внимания.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Заключение. Наиболее выраженные изменения на фоне примененного протокола ртМС касались функции произвольного внимания: его активизация у здоровых испытуемых, а также восстановление или улучшения в патологии. Динамика клинического состояния у пациентов с черепно-мозговой травмой отражает, по нашему мнению, положительные изменения как дофаминэргической, так и холинэргической систем головного мозга.

Поддержано Грантом РФФИ № 13-04-12061 офи –м.

–  –  –

Наряду с широко известными методами исследования процессов внимания, такими как метод вызванных потенциалов мозга человека, позитронно-эмиссионная томография, магнитоэнцефалография, существует сравнительно недавно разработанный метод вызванной синхронизации/десинхронизации ЭЭГ. Вызванная синхронизация/ десинхронизация ЭЭГ является информативным показателем для изучения активации и деактивации коры головного мозга при обработке сенсорной информации, психической и двигательной деятельности человека.

Поэтому ее исследование является существенным для понимания нейрофизиологических механизмов подготовки, инициации и подавления движений.

Основными симптомами синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) являются невнимательность, гиперактивность, импульсивность. На сегодняшний день, известно, что в генезе данного заболевания ведущую роль играют нарушения в лобных отделах коры и подкорковых структурах головного мозга, таких как, бледный шар и хвостатое ядро.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Раздел 3 Метод вызванной синхронизации/десинхронизации ЭЭГ может помочь в понимание механизмов нарушений у детей с СДВГ.

Однако, работ посвященных исследованию вызванной синхронизации/ десинхронизации ЭЭГ у детей с СДВГ очень мало.

В исследовании приняло участие 30 практически здоровых детей и 140 школьников в возрасте 10-15 лет, которым был поставлен диагноз СДВГ. В ходе регистрации ЭЭГ испытуемые выполняли тест на внимание в парадигме Go-NoGo, состоящий из 480 проб. Перед испытуемым стояла задача нажимать на кнопку в случае предъявления пары с низкими звуками (НН) – условия вовлечения в действие, и не нажимать на предъявление пары низкий – высокий тон (НВ) – условия подавления действия.

Вероятность каждой пары 50%. Для каждого испытуемого подсчитывалось количество пропусков значимых (НН) пар стимулов (ошибки невнимательности), количество ложных нажатий на кнопку при предъявлении незначимых (НВ) пар (ошибки, связанные с импульсивностью).

С помощью Wavelet-преобразования нами были получены усредненные частотно-временные спектры для группы здоровых испытуемых и группы детей с СДВГ. При визуальной оценки полученных данных нами был выделена частотная полоса в бетаI- диапазоне равная 16-18 Гц и временной интервал для последующего сравнения. В бетаIдиапазоне нами будет рассматриваться только интервал 16-18 Гц.

В наших исследованиях показано, что в условиях вовлечения в действие в интервале 600-750 мс отмечается выраженная синхронизация ЭЭГ в бетаI диапазоне (16-18 Гц) у здоровых испытуемых, которая максимальна в лобно-височных и центральных отделах мозга. тогда как у детей с СДВГ в этом интервале наблюдается небольшая вызванная десинхронизация ЭЭГ в бетаI диапазоне. Проведенный дисперсионный анализ ANOVA показал, что вышеописанные различия в отведениях F3, C3, C4 статистически значимы (F(1,102)=4,91; p0,03).

В группе детей с СДВГ в условиях подавления действия отмечалось уменьшение величины вызванной синхронизации ЭЭГ в бетаIдиапазоне по сравнению с показателями у здоровых детей в отведениях Fz, F4, C3, Cz, P3, Pz. Согласно данным дисперсионного анализа данное уменьшение статистически не значимо (F(1,102)=3,80; p0,054).

Необходимо отметить, что бета- активность в этом интервале связана с движением пальцев рук, ее еще называют постдвигательной бетаактивностью. Предполагается, что она связана с мышечной релаксацией, т.е. восстановлением моторной коры, и с активацией ретикулярной формации ствола мозга, т.е. с подготовкой к приходу следующего стимула.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 3 ЭЛеКтРОЭНЦеФАЛОГРАФИя Известно, что в ЭЭГ детей с СДВГ выявлено увеличение спектра мощности альфа- и тета- колебаний в передних отделах обоих полушарий и уменьшение представленности быстро волновой активности (12-21 Гц) в лобно-височных отделах. При выполнении различных когнитивных задач у детей с СДВГ отмечается уменьшение спектра мощности бета- колебаний в лобных и височных отделах. Все эти особенности ЭЭГ детей с СДВГ указывают на дефицит активирующих влияний и преобладание синхронизирующих влияний таламических структур, следствием чего является недостаточный уровень активации неокортикальных структур.

таким образом, с помощью метода вызванной синхронизации/ десинхронизации ЭЭГ нами были выявлены функциональные изменения работы лобно-центральных отделах коры головного мозга у детей с СДВГ по сравнению со здоровыми детьми. Эти изменения проявлялись в уменьшении вызванной синхронизации ЭЭГ в бета- диапазоне в интервале 600-750 мс. Предполагается, что эти изменения у детей с СДВГ могут быть связаны с недостаточной активацией этих зон коры головного мозга и механизмов внимания и подавления действий.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург

–  –  –



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |



Похожие работы:

«DEFRO-RU – ІНСТРУКЦІЯ ОБСЛУГОВУВАННЯ TECH Декларація згідності для командоконтролерів ST-DEFRO-RU № 34/2010 Ми, фірма ТЕХ (TECH), вул. С. Баторія 14, 34-120 Aндрихув, з повною відповідальністью заявляємо, що нами виготовляємі терморегулятори DEFRO-RU 230V,...»

«ГРАЖДАНСКИЙ КОДЕКС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Гражданский кодекс Российской Федерации часть 1. Федеральный закон от 30 ноября 1994 года № 51-ФЗ (текст по состоянию на 03.09.2015 г.) Глава 9. СДЕЛКИ § 2. Недействительность сделок Статья 166. Оспоримые и ничтожные сделк...»

«Примечания к финансовой отчетности 1 июля 2007 года АО "Илийский Картонно-Бумажный Комбинат" (Суммы указаны в тенге) 1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ АО “Илийский Картонно-Бумажный Комби...»

«The Nuclear Gin. Part II. La Via dell’ECOLOGIA. Ядерный Джин. Часть II.1. Курс на Экологию. Введение.1.1. Ядерный день рождения, 1896-2013 г.г., 117 лет аварий 1.2. АВАРИЯ В ФУКУCИМЕ 1.3. АВАРИЯ НА АТОМНОЙ СТАНЦИИ ТРИ-МАЙЛ-АЙЛЕНД В ПЕНСИЛЬВАНИИ, США 1.4. АТОМНАЯ АВАРИ...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского" С.Н. Гур...»

«ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ (РОСТЕХНАДЗОР) _ ПРИОКСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ s Юридический адрес: пр-кт Ленина, д.40, г. Тула, 300041, тел. (4872)36-26-35, E-mail: Driok@gosnadzor.ru Почтовый адрес: ул. Зубковой, д. 17, корп. 2, г. Рязань, 390037,тел. / факс: (4912)...»

«Секция 4. Студенческое научное общество Список источников: 1. Оборотное водоснабжение промышленных предприятий / под общ. ред. А.Ф. Шабалина. – М.: Стройиздат, 1972.2. Диомидов Б. Б. "Технология прокатного производства"/ Диомидов Б. Б. – М.: Металлургия, 1979.3. Водоснабжение и водоотведение металлургиче...»

«Коммерческое предложение ООО "БИОСМАРТЕКС", специализирующееся на разработке, проектировании, изготовлении и комплектации высокотехнологического оборудования для переработки всех видов биомасс, в высокоэффективное, экологически чистое твердое биотопливо топливные гранулы (пеллеты) и топлив...»

«© 1994 г. С.М. НАВАСАРДОВ ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭКОНОМИЧЕСКИХ РЕФОРМ В МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ НАВАСАРДОВ Сергей Михайлович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Института биологических проблем Севера ДВО РАН. Те...»

«Научный журнал “Экономика Украины”. — 2015. — 7 (636) ПРОБЛЕМЫ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ УДК 368:63(477.42) А. Н. В И Л Е Н Ч У К, доцент, кандидат экономических наук, докторант, доцент кафедры финансов и кредита Житомирско...»

«ОПИСАНИЕ BY (11) 5555 РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ (19) ИЗОБРЕТЕНИЯ (13) C1 К ПАТЕНТУ 7 (51) B 24D 3/14 (12) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МАССА ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ АЛМАЗНОГО АБРАЗИВНОГО (54) ИНСТРУМЕ...»

«Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ульяновский государственный университет" Н. А. Курносова, М. А. Семенова ЗАКОНОМЕРНОСТИ НАСЛЕДОВАНИЯ ПРИЗНАКОВ Учебно-методическое пособие Ульяновск, 201...»

«МИНИСТЕРСТВО ПРОМЫШЛЕННОСТИ И ЭНЕРГЕТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЭНЕРГЕТИКЕ ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ РУКОВОДЯЩИХ РАБОТНИКОВ И СПЕЦИАЛИСТОВ ТОПЛИВНО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА РОССИЙСКИЙ СО...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени У.Д. АЛИЕВА" Кафедра биологии и химии "Утверждено" на заседании кафедры биологии и химии Протокол № _ от "_" _ 20_ г. зав. кафе...»

«ВАЗОРАТИ МАОРИФ ВА ИЛМИ ЉУМЊУРИИ ТОЉИКИСТОН МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН ДОНИШГОЊИ ДАВЛАТИИ ХУЉАНД БА НОМИ АКАДЕМИК БОБОЉОН FАФУРОВ ХУДЖАНДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА БАБАДЖАНА ГАФУРОВА НОМАИ ДОНИШГОЊ силсилаи илмњои табиатшиносї ва иќтисодї УЧЁНЫЕ ЗАПИСКИ сер...»

«Министерство природных ресурсов и экологии Российской Федерации Федеральное агентство по недропользованию ФГУГП "Гидроспецгеология" Центр мониторинга состояния недр на предприятиях Госкорпорации "Росатом" Методические рекомендации по ведению объектного мониторинга состояния...»

«Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа Постановление № Ф03-5188/2011 03.04.2012 Резолютивная часть постановления объявлена 27 марта 2012 года. Полный текст постановления изготовлен 03 апреля 2012 года. Федеральный арбитражный суд Дальневосточного...»

«Сельское хозяйство и аграрная политика в России: 1975–2005 гг. 2 ЛЕСНОЙ СЕКТОР ЭКОНОМИКИ РОССИИ ЗА 30 ЛЕТ Н.А. Моисеев Леса России занимают 22% площади мирового лесного покрова и играют исключительно важную роль планетарного значения для самой жизни на Земле. Они являются надежны...»

«Декабристы в Сибири "В сибирской ссылке декабристы развернули многообразную и разностороннюю деятельность. Еще в период каторжных работ декабристы разработали программу повышения собстве...»

«ИННОВАЦИОННОЕ И УСТОЙЧИВОЕ РАЗВИТИЕ Туманова Е.А., к.э.н., и.о. доцента, 502.34+502.36 Униятова О.А., асистент, Национальная академия природоохранного и курортного строительства ПРИНЦИПЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО СТРАХОВАНИЯ Экологическое страхование пр...»

«Тема урока: "Подари эту розу поэту." (Цветы в творчестве А. А. Фета) Литературно-биологическая гостиная Цель проведения: -Расширить и углубить знания учащихся о творчестве А. А. Фета;-Обобщить знания о строении цветков...»

«ВЕСЦІ НАЦЫЯНАЛЬНАЙ АКАДЭМІІ НАВУК БЕЛАРУСІ № 3 2012 СЕРЫЯ БІЯЛАГІЧНЫХ НАВУК УДК 579.22:582.28:66.081 В. В. ЩЕРБА, Т. А. ПУЧКОВА, Л. Т. МИШИН ОБРАЗОВАНИЕ СОЕДИНЕНИЙ ИНДОЛЬНОЙ ПРИРОДЫ СЪЕДОБНЫМИ И ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ГРИБАМИ Институт микробиологии НАН Беларуси, e-mail: micompa@mbio.bas-ne...»

«Дрюпина Екатерина Юрьевна МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАСЧЕТА ДОПУСТИМЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ В СТОЧНЫХ ВОДАХ ПРЕДПРИЯТИЙ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ГОРОДСКИХ СИСТЕМ ВОДООТВЕДЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ Г. БАРНАУЛА) 25.00.27 – гидрология суши, водные ресурсы, гидрохимия Диссертация на соискание ученой сте...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ЯРОСЛАВСКАЯ ОБЛАСТЬ НЕКРАСОВСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН МУНИЦИПАЛЬНЫЙ СОВЕТ СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ КРАСНЫЙ ПРОФИНТЕРН ТРЕТЬЕГО СОЗЫВА РЕШЕНИЕ От 03.03.2016 года № 78 Об утверждении порядка расчёта ежемесячной доплаты к ст...»

«Министерство экологии и природных ресурсов Нижегородской области Нижегородское отделение Союза охраны птиц России Экологический центр "Дронт" Нижегородский государственный педагогический университет...»

«В. Беклемишев. Морфологическая проблема животных структур. (К критике некоторые из основных понятий гистологии). W, B E K L E M ISC H E V. Das morphologisehe Problem der Tierstrueturen. (...»

«Дидактические игры по познавательному развитию (экологическое воспитание) для детей старшей группы компенсирующей направленности Игра ведущий вид деятельности в дошкольном возрасте. Дидактическая игра – явление многоплановое, сложное. Это и метод обучения, и форма обучения, и самостоятельная игровая деятельность, и...»

«Научно – исследовательская работа ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТАВА ШОКОЛАДА И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗМ Выполнил: Бегоулев Даниил Олегович учащийся 9 класса МОУ "Средней общеобразовательной школы № 75", МО "Котлас", Архангельской области Руководитель учитель Овсянникова Ольга Георгиевна учитель химии и...»

«МКОУ "Новорычанская ООШ" ДО Дидактические игры по экологии для детей старшей группы.Составила: воспитатель старшей группы Нурманова А.К. 2014г. Дидактическая игра "Рисуем птиц". Дидактическая задача. Учить воссоздавать целостный образ животного с учетом особенностей его внешнего вида; развивать п...»

«БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ДОБАВКИ КОМПАНИИ АПИФАРМ [ КУРС ЛЕКЦИЙ ] Ложкин Игорь Дмитриевич кандидат медицинс ких наук, руководитель отдела биологически активных веществ компании АПИФАРМ Продукция Апифарм в каталоге: www.argo-shop...»









 
2017 www.book.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.