WWW.BOOK.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные ресурсы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«19 ноября 2013 года Санкт-Петербург тЕЗИСЫ конфЕрЕнцИИ Санкт-Петербург клиническая нейрофизиология, Санкт-Петербург, ноябрь, 2013 г. / Под общей редакцией Ю.В. Лобзина. – СПб.: ...»

-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное медико-биологическое агентство

ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Северо-Западное отделение РАМН

Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Комитет по наук

е и высшей школе Правительства Санкт-Петербурга

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России

19 ноября 2013 года

Санкт-Петербург

тЕЗИСЫ конфЕрЕнцИИ

Санкт-Петербург

клиническая нейрофизиология, Санкт-Петербург, ноябрь, 2013 г.

/ Под общей редакцией Ю.В. Лобзина. – СПб.: Изд-во Виктория плюс

– 2013. – 234 с.

ISBN 978-5-91673-110-1 © ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2013 © Коллектив авторов, 2013 Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург РАЗДеЛ 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя ИССлЕдованИЕ СоСтоянИя ПЕрИфЕрИчЕСкой нЕрвной СИСтЕмЫ у дЕтЕй С СИндромом аПЕрта С Помощью элЕктронЕйромИографИИ Бардась а.а., войтенков в.Б., минькин а.в., Бендюк а.в.

ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта Минтруда России ФГБУ НИИДИ ФМБА России, Санкт-Петербург Вопрос о вовлечении в патологический процесс при синдроме Аперта периферической нервной системы практически не изучен. Предпринятый поиск в международных базах данных (Clinical Key, Pubmed, Pubmed Central) не дал информации о работах, целью которых было изучение ЭМГ при синдроме Аперта.

целью нашей работы явилось изучение проведения по периферическим нервам и состояния мышц у детей с синдромом Аперта.



материалы и методы. Исследованы 8 пациентов с синдромом Аперта. Средний возраст составил 13 лет, в группе было 5 мальчиков, 3 девочек. У всех пациентов был установленный диагноз синдрома Аперта. Всем пациентам проводилась электронейромиография (ЭНМГ) с оценкой интерференционного паттерна с мышцсгибателей и мышц-разгибателей стопы с помощью поверхностной миографии и проводимости по периферическим нервам верхних и 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя нижних конечностей (n. Peroneus, n. Tibialis, n. Medianus, n. Ulnaris), по их моторным волокнам, с двух сторон. Оценивались скорость проведения импульса (СПИ), латентность, форма и амплитуда Мответа при дистальной и проксимальной стимуляции; латентность F-волны с ног ирук, амплитуда и наличие либо отсутствие хронодисперсии. Использовался электронейромиограф «Нейро-МВП 4»

(фирма «Нейрософт», Иваново, Россия). Исследование проводилось по стандартной методике (В.Н. Команцев, 2002). Полученные результаты сравнивались с медицинской нормой для соответствующей возрастной группы.

результаты. У 100% пациентов (8 из 8) наблюдалась полифазия М-ответов на руках или на ногах, в части случаев (4 из 8) и на руках, и на ногах. Выраженной степени, свидетельствующей о демиелинизирующих нарушениях проведения, эта полифазия не достигала ни в одном случае. В 38% случаев (3 из 8) отмечалось понижение амплитуды М-ответов при стимуляции нервов на руках или ногах, не достигающая выраженной степени, которая могла бы свидетельствовать об аксональных нарушениях проведения. Полученные результаты могут свидетельствовать о снижении электровозбудимости периферических нервов. Амплитуда поверхностной ЭМГ была относительно понижена в большей части случаев (6 из 8), причем как с мышц-сгибателей, так и с разгибателей. Выраженного снижения амплитуды произвольной мышечной активности не получено ни в одном случае.





обсуждение. При анализе полученных результатов обращает на себя внимание, что амплитуды М-ответов были ниже и их полифазия выраженнее у пациентов с большей длительностью заболевания (15 и 16 лет), в то время как у пациентов раннего возраста (3-4 года) все параметры стимуляционной ЭМГ были ближе к полной возрастной норме.

Выявленные изменения могут быть интерпретированы как признаки нарастающего при синдроме Аперта со временем снижения функциональной активности нейронов и, соответственно, электровозбудимости периферических нервов. Можно предполагать, что с дальнейшим развитием заболевания функциональные изменения могут переходить в органические (нейродегенеративные) с постепенным формированием периферических невропатий; для подтверждения или опровержения данной гипотезы необходимо проведение ЭНМГ-исследования взрослым пациентам с синдромом Аперта.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел 1

–  –  –

При исследовании состояния периферической нервной системы, с использованием метода электронейромиографии (ЭНМГ), различными авторами были получены результаты, показывающие развитие полиневропатии при длительном приеме противоэпилептических препаратов различных групп. Нет информации о работах, ставивших задачей выявить различия между основными антиконвульсантами с точки зрения выраженности их полиневропатического действия.

цель: проведенная работа включает в себя оценку действия на периферическую нервную систему длительного применения следующих вариантов терапии пароксизмальных состояний: монотерапия бензоналом, монотерапия финлепсином, монотерапия депакином, политерапия.

материалы и методы: обследовано по 11 пациентов группы приема бензонала, 14 – финлепсина и 10 депакина, 14 человек группы сравнения, 24 человека группы политерапии, всего 73 человека. Для пациентов в анамнезе исключались факторы, способствующие развитию полиневропатий.

Применялся метод стимуляционной ЭНМГ, включающий в себя определение скорости проведения импульса (СПИ) по моторным и сенсорным волокнам локтевого и срединного нервов, формы и отношения амплитуд проксимального и дистального М-ответов.

Полученные для группы контроля электронейромиографические результаты: СПИ моторная, n.ulnaris, м/с – 65,8, СПИ сенсорная n.medianus, м/с – 54,5, полифазия, 1 или 2,% – 79%, Полифазия, больше 2 раз,% – 0, Разница амплитуд выше 25%,% – 0 случаев. Данные для группы политерапии составили: СПИ по моторным волокнам, (СПИМВ) м/с

– 62,9, СПИ по сенсорным волокнам (СПИСВ) м/с – 44,6, полифазия, 1 или 2,% – 52%, Полифазия, больше 2 раз,% – 17, Разница амплитуд выше 25%,% – 48% случаев. Данные для группы монотерапии бензоналом:

СПИМВ, м/с – 63,5, СПИСВ, м/с – 45,4, полифазия, 1 или 2,% – 30%, Полифазия, больше 2 раз,% – 10, Разница амплитуд выше 25%,% – 0% случаев. Данные для группы монотерапии депакином: СПИМВ, м/с – 64,8, 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя СПИСВ, м/с – 46,5, полифазия, 1 или 2,% – 67%, Полифазия, больше 2 раз,% – 0, Разница амплитуд выше 25%,% – 10% случаев. Данные для группы монотерапии финлепсином: СПИМВ, м/с – 67,5, СПИСВ s, м/с

– 46,3, полифазия, 1 или 2,% – 71%, Полифазия, больше 2 раз,% – 0, Разница амплитуд выше 25%,% – 14% случаев. Суммируя полученные данные, можно прийти к некоторым выводам. У пациентов из группы политерапии наблюдаются полиневропатические изменения (СПИСВ в среднем на 10 м/с, частое появление полифазных М-ответов, амплитудный перепад между дистальным и проксимальным М-ответом). У групп монотерапии бензоналом, финлепсином и депакином наблюдаются миографические различия с показателями группы сравнения и медицинской нормой разной степени выраженности. У групп монотерапии депакином, финлепсином и бензоналом ЭНМГ-различия с группой сравнения недостоверны

– прямой зависимости между конкретным противоэпилептическим препаратом, принимаемым по схеме монотерапии, и теми или иными ЭНМГизменениями выявить не удалось. Применение антиконвульсантов по схеме политерапии вызывает полиневропатические изменения, достоверно выявляемые с помощью ЭНМГ. Учитывая это, можно констатировать, что наибольшие изменения гомеостаза организма и побочные эффекты имеет назначение антиконвульсантов по схемам политерапии.

–  –  –

Боль в шее и пояснице на сегодня является одной из самых частых причин обращения к врачу, а около 10% пациентов имеют повреждение спинномозгового корешка. Значительное число направлений на электромиографию (ЭМГ) для диагностики повреждения спинномозгового корешка требует от нейрофизиолога понимания патофизиологии радикулопатии с целью подбора адекватных методов исследований, результат которых влияет на выбор оптимальной патогенетической терапии пациента.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел 1 В 1999 году американской ассоциацией электродиагностической медицины был рекомендован следующий алгоритм ЭМГ исследования при подозрении на радикулопатию на шейном уровне: игольчатое ЭМГ исследование по меньшей мере одной мышцы миотомов С5, С6, С7, С8 и Th1 на пораженной руке; исследование параспинальной мышцы на одном или более уровнях в зависимости от клинической картины.

В случае обнаружения отклонений при использовании вышеописанного подхода необходимо: исследовать две мышцы, иннервируемые интересующим корешком, но разными нервами; продемонстрировать нормальную картину в мышцах выше- и нижележащего миотома. также должен быть исследован как минимум один двигательный и один чувствительный нерв, на пораженной стороне для исключения нейропатии от сдавления или полинейропатии. В дополнении, при наличии отклонений по данным игольчатой ЭМГ, возможно исследование одной или большего количества мышц на противоположной стороне для исключения двусторонней радикулопатии или дифференциации с полинейропатией, болезнью мотонейронов, повреждением спинного мозга или другими нервно-мышечными заболеваниями.

Американская ассоциация нервно-мышечной и электродиагностической медицины выпустило в 2010 г. руководство по применению нейрофизиологических методов исследования пациентов с пояснично-крестцовыми радикулопатиями, где делается акцент на следующих методиках для постановки диагноза: игольчатая ЭМГ мышц конечностей (уровень рекомендации B); игольчатая ЭМГ паравертебральных мышц при поясничной радикулопатии (уровень рекомендации B); исследование H-рефлекса при радикулопатии S1 (уровень рекомендации С). Было сделано заключение, что исследование паравертебральных мышц при крестцовой радикулопатии, F-волн с малоберцового и большеберцового нервов, применение дерматомных/сегментарных соматосенсорных вызванных потенциалов с L5 или S1 дерматомов, а также двигательных вызванных потенциалов со стимуляцией корешков, не обладают достаточной чувствительностью.

Предлагаемые алгоритмы позволяют минимизировать возможные ошибки, но не всегда полностью применимы на практике. Необходимо помнить, что диагноз радикулопатии остается клиническим и формально не требует проведения нейрофизиологической диагностики. К электромиографии прибегают в случае затруднений клинической диагностики, дифференциального диагноза с поражением периферического нерва или плексопатией, при выявлении сопутствующей патологии, а также в случае медико-социальной экспертизы.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Игольчатая ЭМГ остается наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики радикулопатии, протекающей с повреждением аксонов спинномозгового корешка в пределах одного миотома. К таким изменениям может относиться любой из признаков денервации: усиление активности введения электрода и спонтанная активность мышечных волокон, и/или реиннервации: увеличение длительности, увеличение амплитуды потенциалов двигательных единиц или увеличение числа полифазных потенциалов, которые могут как сочетаться, так быть представлены изолированно. Фактически, игольчатая ЭМГ при использовании ее в диагностике радикулопатий не имеет патагномоничных признаков, поэтому представляет собой инструментальную топическую диагностику поражения нервной системы. Невролог выявляет клинические признаки поражения сплетения, нерва, корешка или нескольких нервов; нейрофизиолог регистрирует признаки денервации в исследуемых мышцах, а затем, исходя из знаний анатомии, определяет, укладываются ли найденные отклонения в зону иннервации сплетения, корешка или нерва. Рассматривая возможности и ограничения игольчатой ЭМГ паравертебральных мышц, очевидно, что обнаружение изменений в паравертебральной мускулатуре, позволяет дифференцировать радикулопатию от плексопатии, однако вовлечение паравертебральной мышцы не позволяет говорить о повреждении определенного корешка в связи с их перекрестной иннервацией на 4-6 сегментов.

Несмотря на высокую чувствительность игольчатой ЭМГ, существуют практические и теоретические причины для использования в диагностике дополнительных электрофизиологических методов. В частности требуется исключение патологических изменений двигательной единицы, связанных с полинейропатией или фокальным поражением нерва, что часто обусловливает включение в исследование проводимости нервов, которое позволяет оценить как двигательные, так и чувствительные волокна. Несомненным плюсом данной методики является ее неинвазивность. Исследование моторных волокон является малочувствительным методом диагностики радикулопатии. Отклонения, выявляемые при исследовании моторных волокон, также как и изменения, при игольчатой ЭМГ, зависят от характера поражения спинномозгового корешка.

При изолированном поражении миелина, несмотря на наличии двигательных и чувствительных симптомов, амплитуда М-ответа останется нормальной. Снижение амплитуды М-ответа возникает через определенный промежуток времени – три недели. Важным аспектом Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург  ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел 1 исследования проводимости нервов является исключение блоков проведения или локального замедления скорости распространения возбуждения, которые будут свидетельствовать о локальном поражении нерва, что не исключает наличие одновременного поражения спинномозгового корешка и нерва. Снижение амплитуд сенсорных ответов возникает при поражении сенсорных аксонов или нейронов спинномозговых узлов. Нормальная амплитуда ответов сенсорных волокон нервов является признаком, отличающим постганглионарное от преганглионарного повреждение. В большинстве случаев, диссоциация в виде снижения амплитуды М-ответа при сохранности амплитуды сенсорного ответа соответствующего нерва свидетельствует в пользу радикулопатии, одновременное снижение М-ответа и сенсорного ответа – в пользу нейропатии или плексопатии. Основными параметрами F-волн, изменяющимися при радикулопатии, являются процент регистрации F-волн, латентность F-волн и хронодисперсия. Важно обращать внимание не только на абсолютные показатели, но и на межстороннюю асимметрию данных параметров.

В заключение следует еще раз отметить, что ЭМГ является методом подтверждения, но не методом исключения радикулопатии. Для диагностики может быть использована как игольчатая, так и стимуляционная электромиография, а чаще всего их сочетание, при этом выбор метода зависит от поставленной задачи. Врач, проводящий исследование должен обследовать пациента в минимальном объеме достаточном для подтверждения диагноза.

–  –  –

системы в частности. Количество работ, посвященных изучению этого параметра, ограничено; при демиелинизирующих полиневропатиях у детей он не изучался.

цель исследования – изучить надежность, информативность и диагностическую значимость изучения невральной проводимости при локальной ишемии периферического нерва на предплечье у детей в норме и при воспалительной полиневропатии.

материалы и методы. Проведено электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование с оценкой скорости проведения импульса (СПИ) по моторным волокнам локтевого нерва у 25 здоровых детей (1 группа) в возрасте от 6 до 16 лет (11,4±2,7) и 9 детей с перенесенной воспалительной полинейропатией (ПВПНП) (2 группа) в возрасте от 12 до 17 лет (15,0±2,0 лет) в семи временных срезах: до ишемической пробы, на 2, 5, 10 минутах пробы и на 1, 5, 10 минутах после ишемии. Дети с ПВПНП имели сниженные показатели невральной проводимости вследствие перенесенной в анамнезе воспалительной полинейропатии в сроках от 60 до 180 дней, в среднем 57 дней.

Проводилась супрамаксимальная стимуляция локтевого нерва прямоугольными электрическими импульсами (0,1 мс) дистально (запястье) и проксимально (локоть) относительно компрессионной манжеты. Запись моторных ответов (М-ответов) и оценка их латентностей с расчетом СПИ по моторным волокнам осуществлялась с m. abductor digiti minimi. Кратковременная ишемия конечности создавалась с помощью манжеты сфигмоманометра. Манжета, шириной 14 см, накладывалась на предплечье. Давление в манжете нагнеталось на 20-30 мм. рт. ст.

выше систолического давления (в среднем 140-160 мм. рт. ст.) и поддерживалось в течение 10 минут.

результаты и обсуждение. Исходно СПИ у здоровых испытуемых составляла от 54,7 до 70,0 (61,0±4,6) м/с, во 2 группе скорость проведения была достоверно ниже: от 32,9 до 51,4 (43,5±7,4) м/с (p0,05). В течение 10 минут ишемии происходило постепенное снижение СПИ в обеих группах. Уже на 2 минуте ишемии в 1 группе наблюдалось достоверное, по сравнению с фоном, снижение СПИ до 59,3±4,9 м/с (p0,05), которое нарастало и было максимальным на 10 минуте ишемии – 55,6±3,9 м/с (p0,05). Достоверное снижение СПИ у во 2 группе имело место только на 10 минуте 41,8±7,5 м/с (p0,05).

После снятия компрессии у здоровых испытуемых отмечалось быстрое достоверное повышение СПИ уже к 1 минуте, с практически полным восстановлением исходных значений к 10 минуте после ишеНаучно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел 1 мии – 59,6±4,4 м/с (p0,05 по сравнению с 10 минутой ишемии). Во 2 группе после снятия компрессии изменение СПИ было недостоверно вплоть до 10 минуты после ишемии, однако имело тенденцию к повышению (p0,05). Сравнение динамики СПИ в двух исследуемых группах показывает значительно сниженную реактивность изменения СПИ при ПВПНП по сравнению со здоровыми испытуемыми.

Для нормирования изменения индивидуальных показателей в группах расчет динамики СПИ был проведен в процентах от фоновых значений и позволил характеризовать степень изменения невральной проводимости на кратковременную ишемию. На высоте ишемии (10 минут) СПИ в у здоровых испытуемых снижалась на 6,1-11,9%, составляя в среднем 8,8±2,2%. Во 2 группе на максимальной длительности ишемии (10 минут) СПИ снижалась только на 3,3-5,9%, составляя в среднем 4,3±1,1%. таким образом, степень снижения невральной проводимости во второй группе на 51% достоверно меньше (p0,05), чем у здоровых детей. Снижение СПИ на компрессию нерва на предплечье у детей в норме происходит на 2 минуте ишемии, более значимое – на 10 минуте. Использовать более длительную по времени ишемию нецелесообразно ввиду большего времени исследования, продолжительной стимуляции нерва и выраженных болевых ощущений. Максимальное снижение СПИ на 10 минуте ишемии у здоровых детей составило 8,8±2,2%, что почти в 2 раза меньше по сравнению со снижением СПИ на компрессию нерва на уровне плеча у взрослых, которое составляет по данным литературы 15,6%.

Меньшее снижение СПИ на ишемию на предплечье по сравнению со снижением на компрессию на уровне плеча может быть обусловлено меньшей миелинизацией нерва на дистальном участке по сравнению с проксимальным участком или связано с возрастным фактором, что требует дальнейшего изучения.

выводы. 10-минутная невральная ишемия на уровне предплечья у детей является диагностически информативной, хорошо переносимой для надежной оценки реактивной динамики невральной проводимости как в норме, так и при ПВПНП. При полинейропатии с исходно сниженной невральной проводимостью имеет место менее выраженное снижение невральной проводимости (на 51%), чем у здоровых детей (p0,05). Возможно, это снижение нормальной физиологической реакции периферического нерва на ишемию может быть обусловлено нарушением полноценного формирования потенциалов действия в условиях демиелинизации нервного волокна.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя

–  –  –

Возбудимостью принято обозначать способность некоторых тканей (нервной, мышечной) приходить под влиянием раздражения в возбуждение. О степени возбудимости судят по силе раздражения, достаточной для того, чтобы получить ответную реакцию ткани. С этой целью устанавливают минимальную (пороговую) интенсивность раздражения, которая способна произвести минимальный эффект (например, первое видимое сокращение мышцы или первое уловимое ощущение).

Величина порогового раздражения служит мерилом возбудимости.

К сожалению, при обычной традиционной электронейромиографической методике анализа максимального по амплитуде М-ответа, количество, возбудимость двигательных единиц и паттерн их постепенной активации остаются вне поля зрения исследователя. В мировой практике для исследования возбудимости двигательных единиц используется метод «порогового трекинга» (threshold tracking), предложенный Bostock в 1998 году. Возбудимость двигательных единиц рассчитывается с помощью аппаратно-программного модуля (QTRAC, Institute of Neurology, London, UK). В нашей стране методов точной диагностики возбудимости нервных стволов периферических нервов не разработано.

также важным в диагностическом плане является использование функциональных проб в оценке адаптивных возможностей человека. Использование нагрузочной пробы для периферических нервов в виде турникетного (ишемического) воздействия позволяет нормировать показатели возбудимости относительно фоновых на проводимую нагрузку. Однако турникетная проба, заключающаяся в кратковременной локальной ишемии конечности и соответственно нерва, используется в основном в научной, экспериментальной и редко клинической практике. В то же время, применение этой нагрузочной пробы, как более тонкого метода диагностики, основанного на нормировании получаемых данных, позволит проводить раннюю доклиническую диагностику поражения нервов при воспалительных, дисметаболических и наследственных полиневропатиях.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел 1 целью работы явилась разработка метода обработки и анализа показателей возбудимости по моторным волокнам периферического нерва в ответ на локальную ишемию.

материалы и методы: Проведено ЭНМГ-исследование моторных волокон локтевого нерва у 19 здоровых детей в возрасте от 6 до 16 лет (12,1±2,7) в трех временных срезах: до ишемической пробы, 10 минуте пробы и 10 минуте после ишемии. Кратковременная ишемия в конечности создавалась с помощью манжеты сфигмоманометра. Манжета накладывалась на предплечье, ширина используемой манжеты 14 см. Давление в манжете нагнеталось на 20-30 мм. рт. ст. выше систолического давления (в среднем 140-160 мм. рт. ст.) и поддерживалось в течение 10 минут. Проводился контроль температуры кожи гипотенара с помощью инфракрасного термометра, и в среднем температура кожи поддерживалась от 32 до 34 °C.

ЭНМГ исследование проводилось на многофункциональном комплексе для проведения нейрофизиологических исследований «Нейрон-Спектр-5» производства фирмы «Нейрософт» (Россия). Проводилась супрамаксимальная стимуляция локтевого нерва прямоугольными электрическими импульсами. Проводилась ритмическая стимуляция нарастающей интенсивностью током, начиная с минимальных значений (2 мА) до получения максимального по амплитуде моторного ответа (М-ответа) с минимальным шагом наращивания интенсивности стимула равным 0,2 мА (с частотой стимуляции 3 Гц).

В получаемой последовательности амплитуд М-ответов (вертикальная ось, мВ) и интенсивности стимуляции (горизонтальная ось, мА) строились S-образные графики в программном обеспечении Exel, на графике отмечался токовый диапазон активного прироста амплитуд М-ответа (рекрутинг двигательных единиц) в фоновом режиме, на 10 минуте ишемии и на 10 минуте после ишемии.

Статистический анализ и обработка полученных данных проводились с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics, 22 версия. Уровень значимости p-значения был принят0,05.

результаты. На 10 минуте локальной ишемии у 47% испытуемых токовый диапазон рекрутинга смещался влево (повышение возбудимости моторных волокон), у 53% смещался вправо (снижение возбудимости моторных волокон) относительно фонового токового диапазона (p0,05).

таким образом, были получены две группы: 1 группа испытуемых с повышением возбудимости и 2 группа с понижением возбудимости моторных волокон на 10 минуте локальной невральной ишемии. В 1 группе 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя степень смещения токового диапазона рекрутинга составляла 32,8±16,2%, во 2 группе 50,9±40,9% (p0,05). Средний возраст испытуемых в 1 группе составлял 10,7±3,2 лет, во 2 группе 13,3±1,3 лет.

выводы. Метод регистрации М-ответов при ритмической стимуляции нарастающей интенсивностью тока, позволяет проводить графическую (S-образная кривая) оценку возбудимости моторных волокон нерва по степени смещения токового диапазона рекрутинга в ответ на локальную ишемию конечности. Статистически показано, что одна половина испытуемых имеют повышение возбудимости (в основном у испытуемых младшего возраста 6-12 лет), а другая половина понижение возбудимости моторных волокон на 10 минуте локальной ишемии. Полученные результаты требуют дальнейшего анализа, усовершенствования метода оценки возбудимости моторных волокон и проведения дополнительных исследований у здоровых испытуемых и пациентов с поражением периферических нервов для сравнительной характеристики полученных данных.

–  –  –

Электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование у детей базируется на общих принципах нейрофизиологической диагностики, однако в сравнении с исследованиями у взрослых требует дополнительных навыков, знания специфических особенностей методики с учетом возрастной анатомии, физиологии и психологии. Ход ЭНМГ исследования в большей степени, чем у взрослых, подвержен варьированию не только в зависимости от этапных результатов исследования, но и от текущего состояния ребенка, его поведения, настроя родителей. В большей степени специфика детской ЭНМГ касается детей раннего возраста – до 3 лет.

ЭНМГ исследование требует соблюдения оптимальных условий проведения процедуры, выбора индивидуальной тактики в последовательности выполнения тестов и избирательности исследования мышц с целью минимизации времени обследования, получения достаточной информации с минимальным психологически травмирующим эффектом для ребенка.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел 1 цель исследования – на основе обследования детей провести ретроспективный анализ особенностей ЭНМГ исследования пациентов детского возраста.

материал и методы. Обследовано 2600 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет методом поверхностной, стимуляционной и игольчатой ЭМГ.

результаты и обсуждение. Проведение ЭНМГ диагностики у детей раннего возраста должно учитывать (1) анатомические, (2) физиологические, (3) психологические и (4) организационные особенности. Специфика ЭНМГ диагностики у детей обусловлена намного меньшими размерами тела, чем у взрослых. В этой связи использовать большое расстояние между отводящим и стимулирующим электродами не представляется возможным. Это приводит к появлению артефактов стимулирующего импульса и мешает определять латентность ответов, и, кроме того, к повышению погрешности при расчете скорости проведения импульса (СПИ) у детей. Большая площадь поверхности тела по отношению к весу и несовершенство процессов терморегуляции способствует быстрому охлаждению ребенка и в этой связи снижению показателей СПИ, амплитуды ответов, изменению показателей нервномышечной передачи, увеличению длительности ПДе. Относительное преобладание у детей жировой ткани по сравнению с мышечной создает определенные трудности в пальпации костных ориентиров для определения точек стимуляции. так у новорожденных процент мышечной ткани значительно меньше, чем у взрослых и на поперечном сечении голени составляет менее 60%, а у школьников – 80%. Меньшая масса мышц и больший слой подкожно-жировой клетчатки у детей раннего возраста обусловливает меньшую амплитуду М-ответа по сравнению с подростками, у которых подкожно-жировой слой значительно меньше. Однако меньшее абсолютное расстояние залегания стволов нервов от поверхности кожи у детей по сравнению со взрослыми позволяет стимулировать участки нервов обычно недоступные у взрослых, например, седалищный нерв у ягодичной складки. Кожные нервы у детей раннего возраста расположены поверхностно (кроме икроножного нерва), что обусловливает достаточную амплитуду сенсорных ответов, особенно это контрастирует на фоне относительно низких амплитуд М-ответа вследствие большего подкожно-жирового слоя, отделяющего отводящий электрод от мышцы. Преобладание амплитуд сенсорных ответов у детей раннего возраста в определенной степени обусловлено также проведением тестирования нерва на более коротком участке, чем 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя у взрослых из-за меньших размеров конечностей. Известно, что исследование сенсорной СПИ на большем участке нерва приводит к снижению амплитуды сенсорного ответа вследствие аннигиляции фаз сенсорных ответов от волокон с разными скоростными характеристиками.

Специфика ЭНМГ диагностики у детей обусловлена также физиологическими особенностями детского организма. так скоростные показатели невральной проводимости значительно зависят от возраста детей. При рождении скорость составляет 30 м/с, а к 3-х летнему возрасту она достигает показателей взрослых – 60 м/с. Мигательный рефлекс регистрируется у детей до 2 лет без позднего компонента, который появляется в 3-4 года. Н-рефлекс у детей до 1 года может регистрироваться не только в икроножной мышце, но и в мышцах кисти и стопы, а также плохо подавляться при супрамаксимальной стимуляции нерва.

Это затрудняет идентификацию F-волн.

Для полного и качественного проведения ЭНМГ диагностики у детей необходимо учитывать все особенности конкретного исследования: отношение к исследованию ребенка, его родителей, уровень их тревожности, характер заболевания ребенка, настрой на обследование.

Поэтому, перед тем как приступить к исследованию, необходимо объяснить родителям суть проводимой диагностики, подчеркнуть, что процедура безопасна, не оказывает лучевого, электромагнитного и другого физического воздействия. Родители лучше понимают методику, если сравнить электрическую стимуляцию при ЭНМГ диагностике с электрофорезом, а игольчатую ЭМГ с иглотерапией. Для представления о выраженности электровоздействия можно несколько легких стимулов нанести на кожу маме. При обследовании спокойное поведение родителей передается и ребенку. Негативное отношение к исследованию у детей может проявляться несколькими вариантами: изначально беспокойным поведением, двигательным сопротивлением, криком. Чаще это наблюдается у детей раннего возраста – от 1 года до 3 лет.

Организация проведения ЭНМГ исследования у детей во многом определяет полноту и качество процедуры. ЭНМГ обследование детей предпочтительно проводить в кабинете достаточной площади, так как часто требуется присутствие двух родителей ребенка, кроме врача и медсестры. С момента появления ребенка в кабинете ЭНМГ все должно быть направлено на создание у него благоприятного эмоционального настроя. так как успех исследования во многом зависит от спокойного поведения пациента, то желательно максимально снизить уровень его тревожности. С этой целью медицинская одежда персонала не должНаучно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел 1 на вызывать негативные ассоциации – не отличаться по цветовой гамме и стилю от обычной одежды. В кабинете желательно иметь набор занимательных игрушек для разных возрастов, DVD плеер с набором мультфильмов. Родители должны иметь с собой запас напитков для ребенка, несколько его любимых игрушек и книжек. Положение ребенка в раннем возрасте при исследовании поверхностной и стимуляционной ЭМГ определяется родителями. Чаще ребенок спокойнее ведет себя при нахождении на руках мамы, реже – на кушетке. Начало ЭНМГ исследования с использованием минимально дискомфортных ЭНМГ методик позволит постепенно расположить ребенка к обследованию и снять первоначальное напряжение. Поэтому начинают исследование с безболезненной поверхностной, затем переходят к стимуляционной и в последнюю очередь к игольчатой ЭМГ. В начале обследования ребенок более терпелив и спокоен, поэтому в первую очередь исследуется патологическое звено, а в последующем нервы и мышцы для сравнительной контрольной диагностики. если из-за беспокойного поведения пациента исследование придется прервать, то при такой последовательности диагностики пораженные мышцы и нервы будут исследованы, а их сравнительную оценку можно будет провести со статистическими нормативными данными.

выводы. Учет анатомических, физиологических, психологических и организационных особенностей ЭНМГ диагностики у детей позволяется качественно и быстро провести обследование и анализ получаемых результатов у детей вне зависимости от их возраста.

–  –  –

яний занимает ведущую роль среди осложнений критических состояний и является существенной проблемой, так как может приводить к инвалидизации. Это осложнение в педиатрической практике остается малоизученным. Диагностика полинейропатии при критическом состоянии врачами-реаниматологами затруднена, развитие парезов\параличей при полинейропатии критического состояния проходит незаметно и выявляется при попытке снять пациента с ИВЛ. Наиболее значимым методом диагностики является электронейромиография, которая может проводиться у постели больного и выявлять периферическое поражение нервов и мышц на ранних этапах заболевания и без непосредственного участия самого пациента.

цель: анализ полученных изменений на электронейромиограмме при полинейропатии критических состояний у детей с инфекционной патологией и сравнение их с изменениями у взрослых.

материалы и методы.

Работа выполнена на базе реанимационного отделения ФГБУ НИИ Детских инфекций ФМБА России в 2009-2012 г. В группе пациентов с критическим состоянием было 60 пациентов, из которых у 15 пациентов была заподозрена полинейропатия критических состояний. Проводились ежедневные клинические осмотры лечащим врачом и ЭНМГ периферических нервов верхних и нижних конечностей от 1 до 3 раз за период пребывания в ОРИт. У 4 человек был установлен менингоэнцефалит, у 4 – менингококковая инфекция, у 2 – пневмония, у 1 – вирусный энцефалит, у 3 – гемофильная инфекция и у 1 – гастроэнтерит. Обследованные дети были в возрасте от 4 месяцев до 17 лет. Из 15 пациентов 14 находились на искусственной вентиляции легких от 2 до 25 дней (3 пациента на ИВЛ от 2 до 7 дней, 6 пациентов

– от 8 до 14 дней, 5 пациента – от 16 до 25 дней) и 1 пациент находился без респираторной поддержки. У всех пациентов наблюдались синдром полиорганной недостаточности и синдром системного восполительного ответа. ЭНМГ проводилось у постели больного на электронейромиографе «НейроМВП-4» фирмы «Нейрософт» (Россия). Исследованы сенсорные и моторные волокна n. medianus, n. ulnaris, n. suralis, n. peroneus и n. tibialis.

результаты. Исследование сенсорных и моторных нервов с верхних и нижних конечностей у 15 пациентов в критическом состоянии позволило выявить в 66,5% случаев (у 10 пациентов) снижение амплитуды сенсорного и моторного потенциала, что позволило говорить о полинейропатии критических состояний, либо только изолированно сенсорного или только моторного потенциала. В 33,5% случаев (у 5 паНаучно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел 1 циентов) ПКС по данным ЭНМГ не подтвердилась. При исследовании 44 сенсорных потенциалов нервов верхних и нижних конечностей (из них 18 срединных нервов, 13 локтевых и 13 икроножных нервов) с разных сторон было выявлено снижение амплитуды ниже 80% от нижней границы нормы в 44-66% (8 срединных и 8 локтевых нервов) с верхних конечностей и в 70% с нижних конечностей (9 икроножных нервов) с разных сторон. Из 63 исследованных моторных волокон нервов верхних и нижних конечностей (из них 13 срединных нервов, 17 локтевых нервов, 22 большеберцовых нервов и 11 малоберцовых нервов) с разных сторон было выявлено снижение амплитуды ниже 80% от нижней границы нормы в 46-47% (6 срединных нерва и 8 локтевых нерва) с верхних конечностей и в 45,5-100% (10 большеберцовых нерва и 11 малоберцовых нерва) с нижних конечностей.

таким образом, при полинейропатии критических состояний имело место неравномерное снижение амплитуд моторных потенциалов, также как и сенсорных, нервов верхних и нижних конечностей. Наиболее выраженные изменения амплитуд моторных потенциалов наблюдались в нижних конечностях, с преимущественным поражением малоберцового нерва. В верхних конечностях преимущественного поражения срединных или локтевых нервов не выявлено.

–  –  –

Лучевой нерв является одним из наиболее часто поражаемых нервов. Он может повреждаться на разных уровнях, наиболее уязвим на уровне спирального канала, реже – на уровне верхней трети предплечья в области супинатора. В большинстве публикаций и руководств по электронейромиографии (ЭНМГ) рекомендуют использовать методику игольчатой электромиографии с определением денервационных потенциалов и по их анализу устанавливать уровень поражения.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя В стимуляционной ЭНМГ также используются отводящие игольчатые электроды. S.J. Oh (2003 г.) в своей монографии «Clinical electromyography: nerve conduction studies» сообщает о 3-х известных методиках исследования лучевого нерва и об отсутствии использования поверхностных регистрирующих электродов: “There is no method using a surface electrode to measure motor nerve conduction in the radial nerve”.

ЭНМГ является золотым стандартом в диагностике повреждений периферических нервов. Однако в отношении лучевого нерва имеются определенные трудности, связанные с отсутствием изолированной мышцы, для регистрации М-ответа. Поэтому, описанные в литературе методы, связаны с использованием игольчатых регистрирующих электродов, которые позволяют регистрировать активность только части случайно выбранных двигательных единиц, и не могут применяться для определения блока проведения по целому нерву.

цель исследования: определить механизмы формирования М-ответов с задней группы мышц предплечья с использованием поверхностных регистрирующих электродов при стимуляции лучевого и других нервов на разных уровнях в соответствии с их анатомическим расположением у здоровых добровольцев, у пациентов с компрессионно-ишемической невропатией (КИН) лучевого нерва на уровне спирального канала и супинатора, а также с полным повреждением лучевого нерва. Разработать методы ЭНМГ диагностики повреждения лучевого нерва на уровне спирального канала и супинатора.

материал и методы. Обследовано 65 пациентов с КИН лучевого нерва на уровне спирального канала, 27 – с КИН лучевого нерва на уровне супинатора, 36 – с полным повреждением лучевого нерва и 34 здоровых лиц с помощью ЭНМГ по специально разработанным дизайнам исследования. Проводили стимуляцию лучевого, срединного и локтевого нервов на разных уровнях в соответствии с их анатомическим расположением, включая плечевое сплетение. М-ответы регистрировали с разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца с использованием поверхностных электродов.

Анализировали скорость проведения импульса по нерву, амплитуду и площадь М-ответов, степень изменения проксимального Мответа по отношению к дистальному, а также какой процентный вклад вносят М-ответы при стимуляции срединного и локтевого нервов (как отдельно, так и совместно) в проксимальный М-ответ, полученный в условиях стимуляции подмышечной ямки и точки Эрба. Различия между Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел 1 показателями устанавливали с помощью критерия Манна-Уитни. Статистическая значимость считалась при р0,05.

результаты и их обсуждение. Выявлено, что при стимуляции плечевого сплетения М-ответ, записанный с мышц задней поверхности предплечья при использовании поверхностных электродов, является результатом арифметической суммации потенциалов двигательных единиц как задней и латеральной групп мышц, иннервируемых лучевым нервом, так и передней группы мышц предплечья, иннервируемых срединным нервом (p0,001).

В норме в формировании М-ответа с разгибателя пальцев при стимуляции плечевого сплетения в точке Эрба доля мышц предплечья, иннервируемых срединным нервом, по амплитуде М-ответа от пика до пика составляет 35,9% (p0,001), по площади негативного пика 32,4%.

Вклад мышц, иннервируемых локтевым нервом, не достоверен и составляет 12,6 и 6,9% (р0,05) соответственно. У пациентов с КИН лучевого нерва на уровне спирального канала значения скорости проведения по лучевому нерву на сегменте плеча находятся в пределах нормальных значений (p0,05). У пациентов с полным повреждением лучевого нерва М-ответы зарегистрированы при стимуляции срединного нерва в области локтя, внутренней поверхности плеча и в точке Эрба, не отличающиеся между собой по амплитуде и площади (p0,05).

При записи М-ответа с разгибателя указательного пальца в контрольной группе регистрируются одинаковые по форме, амплитуде и площади М-ответы (p0,05), отсутствует влияние срединного и локтевого нервов на формирование М-ответов при стимуляции лучевого нерва в области предплечья и плеча, ниже и выше места повреждения.

У пациентов с КИН лучевого нерва на уровне предплечья выявляется снижение скорости проведения импульса (p0,0001), а также блок проведения между двумя точками стимуляции, рассчитанный по стандартной формуле. Для точной локализации места повреждения используется метод пошаговой стимуляции нерва.

На основании проведенных исследований разработаны ЭНМГ методы диагностики повреждения лучевого нерва при его компрессии на уровне плеча и предплечья с помощью поверхностных регистрирующих и стимулирующих электродов:

при повреждении лучевого нерва на уровне плеча в спиральном канале стимуляция производится в трех точках: 1) дистальной

– на границе нижней и средней трети наружной стороны плеча, 2) проксимальной – точке Эрба или подмышечной ямке и 3) дополнительной 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя

– в области внутренней стороны плеча, на уровне дистальной точки стимуляции лучевого нерва. М-ответы регистрируются с разгибателя пальцев. В предложенной оригинальной формуле для количественного определения блока проведения учтено влияние передней группы мышц предплечья на формирование М-ответа;

при повреждении лучевого нерва на уровне предплечья стимуляция осуществляется в двух точках: 1) дистальной – в области средней трети предплечья и 2) проксимальной – в области плеча, а регистрация М-ответов проводится с разгибателя указательного пальца.

выводы. Предложенные ЭНМГ методы исследования лучевого нерва легко выполнимы, дают возможность определить уровень повреждения, степень фокальной демиелинизации и аксонального повреждения нерва, а также прогноз восстановления утраченных функций.

К преимуществам предложенных методов диагностики повреждений лучевого нерва по сравнению с ранее применявшимися относятся неинвазивность, возможность количественного установления выраженности блока проведения, а также определение прогноза заболевания.

–  –  –

В развитии диабетической дистальной симметричной полиневропатии (ПНП) участвует ряд патофизиологических факторов, основные из которых – метаболический и микрососудистый, приводящие впоследствии к аксональной дегенерация нервных волокон. Аксональная дегенерация, как типичный патологический процесс, является общим и характерным признаком при ряде заболеваний нервной системы. Однако, несмотря на фундаментальную значимость данной патологии, в настоящее время отсутствует ясное понимание механизмов ее развития.

цель исследования: установить механизмы развития аксональной дегенерации на основании последовательности и степени изменения электронейромиографических (ЭНМГ) показателей, отражающих Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел 1 проводящую и аксональную функции, с определением особенностей их повреждения, обоснованием патогенетических вариантов развития и выделением ЭНМГ паттернов при диабетической ПНП.

материал и методы. ЭНМГ обследование проведено у 107 пациентов в возрасте 59,0 (53,0/66,0) лет. Длительность заболевания сахарным диабетом колебалась от впервые выявленного до 30 лет. Исследовали малоберцовый, большеберцовый и срединный нервы с определением амплитуды М-ответа и скорости проведения импульса (СПИ).

Абсолютные значения ЭНМГ показателей выражали в нормированном отклонении (z-оценка).

В зависимости от степени изменения нормированного отклонения амплитуды М-ответа при исследовании малоберцового нерва пациенты были разделены на три группы. У первой группы пациентов показатель амплитуды М-ответа снижался не более чем на одно нормированное отклонение, у второй – от одного до двух, в третьей – больше двух отклонений. Различия между группами устанавливали с помощью критериев Краскелла-Уоллеса, Данна. Статистическая значимость различий считалась при р0,05.

результаты и их обсуждение. При анализе степени повреждения срединного, большеберцового и малоберцового нервов с использованием z-оценки установлено более значительное повреждение большеберцового нерва. Медиана нормированного отклонения амплитуды М-ответа составила -0,7 (-1,2/-0,7), -1,8 (-2,7/-1,1) и -1,4 (-2,0/-0,5), а СПИ – -2,0 (-2,8/-1,3), -2,6 (-3,4/-1,2) и -2,2 (-3,2/-1,1) при исследовании срединного, большеберцового и малоберцового нервов соответственно.

Обнаружена достоверная разница между амплитудами срединного и большеберцового (p0,0001), срединного и малоберцового (p=0,003), малоберцового и большеберцового нервов (p0,0001). СПИ, рассчитанная в условиях стимуляции срединного, большеберцового и малоберцового нервов, значимо не изменялась между срединным и большеберцовым (р=0,228), срединным и малоберцовым (p=0,77); большеберцовым и малоберцовым (p=0,442) нервами.

Выделено два ЭНМГ паттерна поражения нервов нижних конечностей. Первый паттерн характеризовался равномерным повреждением малоберцовых и большеберцовых нервов или преимущественным вовлечением в патологический процесс малоберцовых нервов на фоне патологии сенсорных волокон. Форма М-ответа изменялась незначительно. Данный паттерн также наблюдался при алкогольной ПНП. Равномерный характер поражения нервных волокон в нерве и самих нервов 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя характерен при развитии метаболических нарушений в нейроне, обусловливающих патологию аксонального транспорта, и соответствует метаболическому патогенетическому варианту развития ПНП.

Второй паттерн проявлялся более значительным аксональным повреждением большеберцового нерва по сравнению с малоберцовым, асимметрией повреждения нервов нижних конечностей или преимущественным повреждением двигательных волокон по сравнению с чувствительными. Форма М-ответа имела на негативном пике дополнительные изгибы и турны, но его длительность не превышала границы нормы. Этот ЭНМГ паттерн отражает неравномерность повреждения волокон в нерве и самих нервов и характерен для микрососудистого патогенетического варианта повреждения периферических нервов.

При исследовании малоберцового нерва в первой группе пациентов выявлено снижение СПИ (p0,0001) при нормальной амплитуде М-ответа, что свидетельствует об анатомической целостности аксонов и наличию демиелинизации. Однако, по сравнению с первично демиелинизирующими заболеваниями, такими как острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая ПНП, она незначительна. По нашему мнению, выявляемое снижение СПИ, отражает изменения в паранодальных областях быстропроводящих нервных волокон и носит функциональный обратимый характер.

На следующей стадии дегенерации (вторая группа пациентов) значимо снижалась амплитуда М-ответа и СПИ по сравнению с первой группой. Следовательно, снижение проводимости происходит уже за счет присоединения дегенерации быстропроводящих аксонов нерва.

В третьей группе имеется значимое снижение амплитуды Мответа (p0,0001) по сравнению с предыдущей группой, но отсутствует достоверное снижение скорости проведения. также не установлено различий между степенью снижения СПИ и амплитудой М-ответа в этой группе. На данной стадии аксональной дегенерации нерва незначительное уменьшение СПИ обусловлено гибелью аксонов среднего диаметра, которые составляют основную часть нерва.

Полученные данные имеют большое значение в клинической ЭНМГ для понимания и интерпретации электрофизиологических показателей на разных стадиях заболевания. Указанные результаты важны и для понимания механизмов действия тиоктацида, единственного препарата, способного позитивно воздействовать на симптомы невропатии и проводимость нервов. По нашему мнению, тиоктацид, как мощный антиоксидант, воздействуя на мембраны аксона и шванновской клетки, Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел 1 улучшает их взаимодействие, что приводит к уменьшению паранодальной демиелинизации периферических нервов и, следовательно, к улучшению проводимости. Принципиальное значение имеет применение препарата на ранней стадии развития аксональной дегенерации, когда имеются только функциональные нарушения.

выводы. Выделены ЭНМГ паттерны аксональной дегенерации периферических нервов, которые соответствуют двум патогенетическим вариантам развития ПНП: 1) метаболическому, который соответствует дегенерации ретроградного типа; 2) микрососудистому, отражающему второй тип аксональной дегенерации – валлеровскую дегенерацию.

Выявленные нейрофизиологические механизмы развития аксональной дегенерации периферических нервов позволяют определить стадии патологического процесса. Обращает на себя внимание тот факт, что на ранней стадии заболевания замедление проведения по периферическим нервам объясняется дисфункцией шванновских клеток, а не гибелью быстропроводящих волокон.

–  –  –

Очевидный прогресс в совершенствовании современного отечественного и зарубежного нейродиагностического оборудования и существующий на сегодняшний день широкий спектр клинико-нейрофизиологических методик позволяет с высокой степенью надежности тестировать глубину и обратимость нарушений как в афферентных (рецепторные структуры – спинной мозг – соматосенсорная кора), так и эфферентных (моторная кора – спинной мозг – мышцы) трактах, а также анализировать степень дезинтеграции и реинтеграции сегментарных моторных центров на основе анализа электрофизиологических проявлений рефлекторной активности спинного мозга (СМ) и результаноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя тов применения специализированных моторных тестов.

тем не менее, современные литературные данные, посвященные проблемам патофизиологии, диагностики и лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника и спинного мозга в большинстве своем основаны на применении выборочных электронейромиографических (ЭНМГ) технологий. Подобный методологический подход позволяет получить лишь ограниченные сведения о состоянии отдельных функциональных модулей СМ.

Складывается впечатление, что назрела необходимость разработки и применения стандартизованного рутинного комплекса ЭНМГ-методик, ориентированного на достаточно глубокий анализ дооперационного неврологического статуса и последующий послеоперационый мониторинг компенсаторно-репаративных изменений в сегментарных структурах и на периферии, обеспечивающий своевременное выявление и количественную оценку манифестирующих и субклинических форм двигательных расстройств, прогнозирование развития и инволюции амиотрофий, а также восстановление произвольной активности различных мышечных групп и сложных сенсомоторных координаций, лежащих в основе актов стояния и ходьбы.

Создание в РНЦ «ВтО» им. акад. Г.А. Илизарова новых, основанных на применении аппаратов наружной и внутренней фиксации, технологий оперативного лечения больных с последствиями травм шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, а также пациентов с различными видами деформацией позвоночного столба и спондилолистезами поясничной локализации, стимулировало разработку специализированного комплекса ЭНМГ-методик, который позволяет анализировать, прежде всего, состояния эфферентного звена двигательного анализатора с оценкой тяжести и топики поражения, эффективности оперативного и консервативного лечения и возможностью построения прогноза в отношении восстановления способности больного к самостоятельному передвижению.

Аппаратурное обеспечение предложенных нами версий нейрофизиологической оценки сенсомоторного дефицита у больных указанной категории включает цифровую систему ЭМГ и ВП “VikingIV-P” (NICOLET BIOMEDICAL, USA), магнитоимпульный стимулятор “Quadropulse-500” (MAGSTIM, UK), стандартный набор электродов и пакет прикладных программ, позволяющих проводить регистрацию и on-line-анализ произвольной и вызванной форм биоэлектрической активности мышц.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел 1 Сконфигурированный по уровню поражения СМ и оптимизированный по ряду критериев (общее количество, доступность и функциональная значимость объектов исследования; общее число анализируемых показателей, их информативность (с учетом возможности использования дооперационных данных для решения частных задач интраоперационного нейромониторинга) и воспроизводимость: продолжительность сеанса ЭНМГ-обследования (не более 60 минут)) базовый комплекс взаимодополняющих ЭНМГ-методик включает (в рамках одного протокола) регистрацию и on-line-анализ произвольной (глобальная ЭМГ) и вызванной (М-ответы, Н-рефлексы, транскраниально вызванные потенциалы, полисинаптические ответы) биоэлектрической активности мышц верхних и нижних конечностей.

У больных с последствиями повреждения шейного отдела позвоночника тестируются мышцы как верхних так и нижних конечностей, с последствиями повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника – только нижних. Рекомендуемая периодичность обследований: до оперативного вмешательства, перед выпиской больного из стационара, а также в ближайшие (до 1 года) и отдаленные (более 1 года) сроки после лечения. При наличии клинических показаний базовая (т.е. обязательная к исполнению в полном объеме) версия стандартизованного «спинального» нейродиагностического комплекса может быть использована для организации послеоперационного нейромониторинга, предполагающего иную (более высокую) периодичность обследований пациентов, а также дополнена иными ЭНМГ-тестами, к примеру, регистрацией и анализом соматосенсорных вызванных потенциалов, F-волн, определением скоростей распространения возбуждения по двигательным и сенсорным волокнам периферических нервов и т.д.

В качестве интегрального показателя, позволяющего отслеживать тренды функционального статуса нейромоторных структур верхних и нижних конечностей предложен индекс сенсомоторного дефицита (ИСД). Использование ИСД существенно упрощает количественную оценку сенсомоторных расстройств и увеличивает надежность вывода о текущем функциональном состоянии как отдельных, вовлеченных в патологический процесс миотомов, так и некоторого множества функционально взаимосвязанных сенсомоторных модулей верхних и нижних конечностей у больных с различной патологией позвоночного столба и спинного мозга.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Для расчета индекса могут быть использованы такие ЭНМГпоказатели, как средняя амплитуда глобальной ЭМГ, амплитуда Мответов, Н-рефлексов и транскраниально вызванных потенциалов.

Указанный индекс вычислялся по формуле:

где Аi – выраженное в процентах отклонение исследуемого ЭМГ-показателя (Xi) от его контрольной величины (Ki), а n – число показателей, используемых для расчета ИСД. Из формулы видно, что величина ИСД характеризует степень приближения некоторой совокупности используемых ЭНМГ-показателей, с различных сторон характеризующих сохранность моторной иннервации тестируемых мышц верхних и нижних конечностей (амплитуда М-ответов), а также кортикоспинальных (амплитуда суммарной ЭМГ и транскраниально вызванных потенциалов) и рефлекторных (амплитуда Н-рефлексов) связей, к контрольным (здоровые испытуемые) величинам.

Предложенный способ интегральной оценки сенсомоторного дефицита позволяет сопоставлять тренды ИСД отдельных миотомов, совокупностей миотомов отдельных конечностей (к примеру, при определении по величинам ИСД асимметричности поражения спинномозговых структур) и пар конечностей (верхних и нижних), объединенных в единую функциональную систему.

В серии публикаций (2000-2013 гг.) показана достаточно высокая эффективность применения стандартизованного пакета нейродиагностических методик при разработке новых технологий оперативного лечения и инструментальной нейрореабилитации (в частности, временной эпидуральной электростимуляции СМ в сочетании с роботизированной кинезотерапией) больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы, деформациями позвоночника и спондилолистезом поясничной локализации.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург 2

–  –  –

введение. Рассеянный склероз (РС) – одно из наиболее актуальных неврологических заболеваний ввиду высокой инвалидизации лиц молодого и работоспособного возраста, сложности диагностики в начальных стадиях и высокой стоимости лечения. Учитывая частое и нередко субклиническое вовлечение органа зрения в демиелинизирующий и нейродегенеративный процессы при РС, оценка состояния зрительного анализатора имеет особое значение, как при диагностике, так и при оценке динамики течения демиелинизирующего и нейродегенеративного процесса. Клиническая картина характеризуется при РС нарастающими очаговыми синдромами (пирамидным, мозжечковым, стволовым, тазовым, чувствительным). В терапии сосудистых заболеваний давно зарекомендовали себя препараты холина альфасцерата.

Они стимулируют холинергическую нейротрансмиссию, улучшают 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя пластичность нейрональных мембран, стимулируют метаболизм ЦНС в том числи глиальную ткань, которая обеспечивает миелинизацию аксонов, что в свою очередь важно не только при сосудистых, но и при демиелинизирующих заболеваниях.

В современной диагностике и лечении РС в основном используются достаточно дорогостоящие методы обследования (нейровизуализация, анализы ликвора), что не позволяет проводить скрининговые обследования и оценивать эффективность получаемой терапии. Одним из недорогих и достаточно информативных нейрофизиологическим методом являются мультимодальные вызванные потенциалы, которые позволяют проводить качественную и недорогую скрининговую оценку двигательных и чувствительных проводников.

материалы и методы. В клинике нервных болезней ВМедА имени С.М. Кирова было обследовано 20 пациентов с рецидивирующим

– ремитирующим типом течения РС (12 мужчин и 8 женщин), у которых наблюдалась развернутая клиническая картина (двигательными, чувствительными и зрительными расстройствами). В дополнении к специфической терапии пациенты получали нейрометаболическую терапию препаратами холина альфосцерата в дозе 1000 мг в сутки в течение 10 дней. Регистрировались зрительные вызванные потенциалы на обращаемый шахматный паттерн.

результаты исследований. У всех пациентов при первичном обследовании (до начала терапии препаратом холина) было выявлены патологические изменения (увеличение латентности, длительности, снижение амплитуды, изменение пиков кривых). При повторном обследовании (после терапии препаратами холина) у 90% процентов больных отмечается значительное улучшение показателей ВЗП (уменьшение латентности потенциала P100 в среднем на 10-14 мс, повышение амплитуды N75-P100 на 0,5-1,5 мс.

выводы. таким образом, ЗВП позволяют с достаточно большой эффективностью проводить оценку особенностей проведения нервного импульса в зрительном анализаторе при РС, что позволяет проводить достаточно частое скрининговое обследование пациентов, а так же доказывает высокую эффективность проведения нейрометаболичекой терапии препаратами холина альфосцерата у пациентов с РС.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел 2

–  –  –

введение. Клинически изолированный синдром (КИС) – это острое проявление нарушений неврологических функций, возможной причиной которого является демиелинизазирующий процесс. Наиболее часто КИС проявляется в виде зрительных расстройств при поражении зрительного нерва (ретробульбарный неврит). Для постановки диагноза помимо клинической картины (2-х атак и 2-х раздельных клинических очагов) необходима магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастом и иногда – исследование ликвора. В связи с этим весьма актуальным является поиск неинвазивных недорогих методов обследования. В качестве таких методов использовать оптическую когерентную томография и вызванные зрительные потенциалы.

материалы и методы. В клинике нервных болезней ВМедА имени С.М. Кирова было обследовано 15 пациентов (30 глаз) из них 9 мужчин и 6 женщин в возрасте от 17 до 32 лет с КИС у которых наблюдалась зрительные расстройства (из них 5 человек с односторонним поражением и 10 с двухсторонним поражением) и группа контроля в виде здоровых лиц – 10 человек (20 глаз) из них 4 мужчин и 6 женщин в возрасте от 21 до 28 лет. Обследование включало полный неврологический осмотр, с оценкой тяжести неврологического дефицита больных с РС по шкале EDSS; нейроофтальмологический осмотр (визометрия, периметрия). Проводились следующие методы обследования: оптическая когерентная томография (ОКт) для оценки слоя нервных волокон сетчатки, зрительные ВП (ЗВП) на обращаемый шахматный паттерн для оценки скорости проведения нервного импульса по зрительному пути.

результаты исследований. Установлено, что средняя толщина СНВС достоверно ниже у пациентов со зрительными расстройстваноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя ми – у пациентов с односторонним поражением среднее значение СНВС составляло 75±2,5 микрон на стороне поражения и 86±4 на контралатеральной стороне, у пациентов с двухсторонним поражением 82±3 микрона, что свидетельствует о проявлении аксональной дегенерации.

В группе контроля среднее значение СНВС составило 110±4 микрон.

У всех пациентов с КИС были выявлены изменения при ЗВП (увеличение латентности Р100 (134±12 мс) с межокулярной асимметрией, снижение амплитуды компонентов (1,3±1,1 мкВ), в отличие от группы контроля, где значение латентности составило 102±2 мс и амплитуды 10,2±1,1 мкВ.

выводы. таким образом дополнительные инструментальные методы обследования, наряду с традиционным неврологическим осмотром, метода прижизненной оценки толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и измерения скорости проведения нервного импульса по зрительному нерву методом вызванных зрительных потенциалов позволяют выявить начальные структурные изменения зрительного анализатора (аксональную дегенерацию и демиелинизацию) у пациентов с КИС, что позволяет в дальнейшем провести дифференциальную диагностику, своевременно выставить диагноз и назначить необходимую терапию.

–  –  –

введение. Рассеянный склероз (РС) – одно из наиболее важных неврологических заболеваний в мире, поскольку имеет достаточно большой процент инвалидизации, поражает наиболее молодое и работоспособное население, сложен в диагностике и дорогостоящий в лечении. В современной диагностике рассеянного склероза (РС) нейрофизиологическим исследованиям отводится незначительная роль.

Согласно критериям МакДональда 2005 года для постановки диагноНаучно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел 2 за помимо клинической картины (2 атак и 2 раздельных клинических очагов) необходима магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастом и иногда – исследование ликвора. В связи с этим весьма актуальным является поиск неинвазивных недорогих методов скрининга, в качестве одного из которых можно рассматривать транскраниальную магнитную стимуляцию (тМС) с определением центрального времени моторного проведения (ЦВМП), которые позволяют оценить скорость проведения нервного импульса по двигательным проводникам.

материалы и методы. В клинике нервных болезней ВМедА имени С.М. Кирова было обследовано 35 (24 мужчины и 11 женщин) пациентов клинически изолированным синдромом (КИС) демиелинизирующего заболевания, у которых наблюдались поражения кортикоспинального тракта с двигательными расстройствами в виде парезов (от 2 до 4 баллов по шкале парезов). Группа контроля составила 24 здоровых лиц (14 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 25 до 35 лет без неврологической патологии в анамнезе. Для оценки функционального состояния проводящих структур кортико-спинального тракта производилась тМС при помощи магнитного стимулятора «Нейро-МС» фирмы «Нейрософт» по стандартной методике. Стимуляция производилась в состоянии полного мышечного расслабления исследуемой мышцы. При стимуляции моторной коры головного мозга изучался ВМО m. Abductor digiti minimi. После окончания регистрации ВМО в ответ на корковую стимуляцию проводилось исследование аналогичных ответов с той же мышцы в ответ на магнитную стимуляцию на уровне соответствующего сегмента спинного мозга.

результаты исследований. У 100% пациентов с двигательными расстройствами были выявлены патологические изменения в виде увеличения корковой латентности, уменьшение амплитуды и площади ВМО. Кроме того, для m. Abductor digiti minimi получено значимое повышение порога и длительности ВМО. Изменение показателей латентности сегментарного ВМО было не достоверным, что свидетельствует о том, что увеличение ВЦМП обусловлено большими значениями латентностей коркового, а не сегментарного ВМО и отражает замедление проведения импульса по кортико-спинальному тракту. Среднее значение ВЦМП для пациентов с КИС составило 10,5 ± 1,5 мс, в группе контроля составило 8,2 ± 0,4 мс, что свидетельствует о снижении скорости проведения нервного импульса по кортико-спинальному тракту, что достаточно характерно для демиелинизирующего процесса..

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя выводы. таким образом тМС с определением ВЦМП позволяют с достаточно большой вероятностью выявить наличие демиелинизации в кортико-спинальном тракте, что является диагностически важным как при скрининге, так и при обследовании пациентов с КИС, моно- и полисимптомным РС с целью прогнозирования дальнейшего течения заболевания и оценки проводимой терапии.

–  –  –

Метод вызванных потенциалов (ВП) давно внедрен в клиническую практику. Он используется, преимущественно, в медицине для объективного тестирования различных сенсорных систем: зрения, слуха, соматической чувствительности, для получения данных о локализации органических церебральных поражений, для изучения состояния проводящих путей мозга и реактивности различных церебральных систем при патологических процессах, действия наркоза и лекарственных препаратов. Помимо медицинских целей метод ВП используется в близких дисциплинах – нейролингвистике, в психологических исследованиях восприятия, распознавания образов, уровней функциональной активности мозга.

Следует отметить, что, несмотря на всю привлекательность, на пути стандартного использования метода стоят существенные трудности. При регистрации ВП от интактных покровов головы дополнительно регистрируется электрическая активность в виде электроэнцефалограмм (ЭЭГ), электромиограмм, аппаратурных шумов и любых артефактов, ее амплитуда в норме достигает 100 мкВ, а при патологии – 200, 500 и даже 1000 мкВ. На этом фоне сигнал ВП, не превышающий обычно 15мкВ, выделять весьма затруднительно. Зрительные ВП имеют ампНаучно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел 2 литуду до 10мкВ, соматосенсорные ВП при стимуляции нервов – около 2мкВ, некоторые компоненты стволовых ВП – до 0,5мкВ. Отношение сигнала ВП к спонтанной ЭЭГ для зрительных ВП составляет 1/5, для соматосенсорных – 1/25, а для стволовых компонентов менее 1/100. Поэтому практически ни один из сигналов ВП нельзя видеть на обычной записи ЭЭГ. Для того, чтобы их увидеть и зарегистрировать, нужно, чтобы это отношение составляло хотя бы 2/1. Кроме того, ВП генерируется несколькими типами активности с различными временными и, возможно, пространственными характеристиками. В итоге образуется ВП сложной волновой конфигурации.

Выделение повторяющегося сигнала на фоне шума, в случаях, когда известны моменты появления самого сигнала или связанного с ним вспомогательного сигнала, содержит два аспекта: обнаружение сигнала и выделение сигнала с наименьшей ошибкой. Для решения этой задачи существует методика синхронного накопления. Суть ее заключается в том, что электрическая активность на участках фиксированной длительности, следующих за подачей стимула, т.е. эпохой анализа, последовательно суммируется. Начало анализируемых отрезков должно совпадать во времени с моментом подачи стимула. При этом колебания ВП, возникающие синхронно со стимулом, накапливаются синфазно и дают прирост амплитуды пропорционально числу суммирований. Спонтанная же активность суммируется несинхронно, в результате прирост ее амплитуды происходит пропорционально квадратному корню из числа суммирований, и в результате ВП проявляется отчетливей.

Основным критерием качества выделения ВП является отношение сигнал/шум, который прямо пропорционален квадратному корню из числа суммирований. Диапазон применяемого числа усреднений для выделения ответов мозга весьма разнообразен: для одних достаточно нескольких суммирований, чтобы обнаружить ответ, для других, например, стволовых и ряда коротколатентных соматосенсорных, порядка нескольких тысяч.

Несмотря на то, что синхронное усреднение – мощный метод, позволяющий выделить сигнал практически при любом соотношении уровня сигнал/шум, он обладает рядом серьезных недостатков, из которых главный – необходимость подачи большого числа стимулов, что снижает физиологичность процедуры. При каждой подаче стимула мозг реагирует активно, изменяя свой ответ на один и тот же стимул. В результате возникает эффект привыкания и другие связанные 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя процессы в ЦНС. Кроме того, есть стимулы, которые по своей природе не могут подаваться многократно, например, болевые, обонятельные и вкусовые.

В этом случае актуальной становится задача определения наличия ВП у обследуемого пациента при возможно меньшем числе усреднений. Решению этой задачи и посвящен данный доклад. тогда, в случае отсутствия ВП у пациента, становится возможным отменить его дальнейшее обследование. если же ВП обнаружен, то можно продолжить обследование для уточнения его формы.

В настоящее время в лаборатории академика Н.А. Кузнецова (ИРЭ им. В.А. Котельникова РАН) ведутся интенсивные исследования по выделению и математической обработке информации о функционировании ЦНС человека.

Для решения комплекса задач разработана математическая модель процесса ЭЭГ, на основании которой в качестве частного случая решаются задачи обнаружения, выделения и анализа ВП.

Разработан алгоритм обнаружения ВП. Моделирование обработки записей ЭЭГ по данному алгоритму показало надежное решение задачи обнаружения ВП при уменьшении числа усреднений в 2-4 раза по сравнению с имеющимися методами [1].

также разработан специальный алгоритм обнаружения ВП, обеспечивающий уменьшение числа усреднений, а для пациента – числа повторных стимулов, в 10-20 раз по сравнению с существующими методами [2].

По данным алгоритмам написаны и отлажены компьютерные программы, проведено подтверждающее их надежную работоспособность моделирование. Созданы инструкции использования программ врачами-специалистами.

литература.

1. Григорьев Ф.Н., Кузнецов Н.А. Обнаружение вызванных потенциалов с использованием стохастической теории фильтрации// Ж.

Информационные процессы. т. 13 № 2 2013. С. 109-117.

2. Григорьев Ф.Н., Кузнецов Н.А. Статистический критерий обнаружения вызванных потенциалов. // Журнал радиоэлектроники: электронный журнал. 2013, №3. // [Электронный ресурс] URL:

http://jre.cplire.ru.

Работа выполнена при финансовой поддержке грантов РФФИ 10-01-00373, РФФИ 13-01-00885 Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел 2

–  –  –

Мозговая организация системы внимания характеризуется постепенным и неодновременным созреванием ее отдельных звеньев, что обуславливает возрастную специфику и динамику развития.

На формирование нейрофизиологических механизмов внимания в подростковом возрасте оказывает влияние продолжающееся прогрессивное морфофункциональное созревание коры головного мозга и ее связей с глубинными структурами, а также изменения функционального состояния всех отделов головного мозга под влиянием эндокринных перестроек, обусловленных половым созреванием [3]. Условия Северо-Арктического региона России оказывают специфическое воздействие на психофизиологическое развитие детей, проявляющееся в более поздних темпах морфофункционального созревания головного мозга. В настоящее время все шире используется метод оценки когнитивных вызванных потенциалов (ВП), отражающий эндогенную активность мозга, связанную с высшими интегративными уровнями обработки информации и использования информации для принятия решения, памяти, направленного внимания и других познавательных функций и произвольных действий [1]. Нейрофизиологические особенности обработки зрительной информации, модулируемые свойствами внимания, у подростков-северян изучены недостаточно. Исходя из этого, целью нашего исследования явилось выявление особенностей когнитивных зрительных вызванных потенциалов у школьников 13-18 лет с различным уровнем концентрации внимания, проживающих в Северо-Арктическом регионе.

материалы и методы. В поперечном (одномоментном) исследовании приняли участие 378 школьников 13-18 лет (из них 86 школьников 13-14 лет, 179 – 15-16 лет и 113 – 17-18 лет), обучавшихся в средних и старших классах общеобразовательных школ города Архангельска. Исследование проводилось на основании регистрации и 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя оценки вызванных когнитивных зрительных потенциалов головного мозга. Регистрация осуществлялась по стандартной методике исследования в ситуации случайно возникающего события (“oddball” paradigm). Стимулы длительностью 1 секунду подавались в случайной последовательности с вероятностью появления 30% для значимых и 70% для незначимых стимулов. Подросткам предлагалось реагировать нажатием на кнопку пульта в ответ на редкий, значимый стимул.

Для регистрации использовали 16 монополярных отведений по международной системе 10-20, с расположением заземляющего электрода в точке FPz. Для усиления и усреднения ВП использовался аппаратный комплекс «Нейрон–Спектр 4/ВПМ» («Нейрософт», Россия), программа «Нейрон-Спектр.NET». Оценка уровня концентрации внимания школьников производилась по тесту тулуз-Пьерона. Выделяли высокий, хороший, средний и низкий (слабый и патологичный) уровни концентрации внимания.

Распределение признаков на нормальность производилась с использованием критерия Коломогорова-Смирнова. Уровень значимости рассчитывался с помощью непараметрического критерия Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни для независимых выборок. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05.

результаты и их обсуждение. Статистически значимых отличий по уровню концентрации внимания среди выделенных возрастных групп школьников получено не было (р=0,055), что свидетельствует об однородности изучаемых групп.

При исследовании вызванной активности мозга были выявлены особенности когнитивных зрительных ВП в зависимости от уровня концентрации внимания школьников. так для детей 13-18 лет с низким уровнем выполнения задания выявлено удлинение латентного периода компонента Р2. Данные изменения выражены в центральных (р=0,027), лобных (р=0,021) и височных (р=0,029) областях правого полушария, а также в лобных отделах (р=0,04) левого полушария головного мозга.

Ранние компоненты характеризуют процессы сенсорного восприятия и распознавания объектов, связанных с активацией специализированных систем обработки информации [2]. У детей с высоким, хорошим и средним уровнем концентрации внимания специфических особенностей среди ранних и поздних компонентов когнитивных зрительных ВП выявлено не было.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург 3 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел 2 При изучении характеристик вызванной биоэлектрической активности головного мозга школьников-северян в зависимости от возраста и с учетом уровня концентрации внимания наиболее яркие изменения выявлены у подростков 15-16 лет. Для школьников данной группы характерны изменения латентности компонента Р2 в центральных (р=0,035) и височных (р=0,043) областях правого полушария, а также в центральных (р=0,036), теменных (р=0,034) и височных (р=0,041) областях левого полушария головного мозга. Кроме этого, нами отмечено увеличение амплитуды компонента Р300 в лобных (р=0,003, р=0,014) областях обоих полушарий и височной (р=0,011) области левого полушария. Данные изменения параметров вызванных когнитивных ВП у школьников 15-16 лет могут быть связаны с совершенствованием процессов обработки информации, изменением функциональной системы мозговой организации и переходом к более быстрому и экономичному осуществлению регуляторного влияния лобной области на другие структуры мозга [3]. Полученные в нашем исследовании результаты, подтверждают литературные данные об изменении темпов морфо-функционального созревания центральной нервной системы у детей Северо-Арктического региона.

выводы. таким образом, у школьников-северян 13-18 лет с низким уровнем концентрации внимания выявлено статистически значимое увеличение латентности компонента Р2, что характеризует особенности селективного внимания. Для детей 15-16 лет изменения со стороны ранних и поздних компонентов когнитивных зрительных ВП свидетельствует о функциональных перестройках мозговой организации произвольного внимания.

Работа выполнена в рамках государственного задания Министерства образования и науки РФ на 2013 г. Северному (Арктическому) федеральному университету имени М.В. Ломоносова № 4.5879.2011.

литература:

1. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.В. Гнездицкий.- М.: МеДпресс-информ, 2003. – 264 с.

2. Кропотов Ю.Д. Количественная ЭЭГ, когнитивные вызванные потенциалы мозга человека и нейротерапия / Ю.Д. Кропотов. – Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2010. – 512 с.

3. Развитие мозга и формирование познавательных деятельности ребенка / Под ред. Д.А. Фарбер, М.М. Безруких. – М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДеК», 2009. – 432 с.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя

–  –  –

Современная стратегия лечения эпилепсии наряду с достижением максимального клинического противоэпилептического эффекта предусматривает также сохранение когнитивных функций (КФ), получение образования, социальную адаптацию и улучшение качества жизни ребенка.

цель исследования: на основании клинико-нейрофизиологического сопоставления оценить влияние леветирацетама (кеппры) на КФ у детей школьного возраста с идиопатической генерализованной эпилепсией (ИГЭ).

материал и методы: обследовано 16 детей (9 мальчиков и 7 девочек) в возрасте от 7 до 13 лет (средний возраст 10,6±2,8 года) с ИГЭ. Критерии включения: установленный диагноз ИГЭ; монотерапия (кеппра); отсутствие данных о лечении другими противоэпилептическими препаратами. Критерии исключения: отмена кеппры при неэффективности или выраженных побочных эффектах, тяжелые когнитивные расстройства (КР), отсутствие комплаентности. Оценивали частоту припадков, параметры ЭЭГ и вызванных потенциалов, связанных с событием (ВПСС).

Нейрофизиологическое обследование выполняли с помощью компьютерного диагностического комплекса «експерт» (Tredex), Украина. Регистрацию вызванной биоэлектрической активности (БЭА) мозга осуществляли 16 электродами, заземление – в точке Fpz.

Стимул-паттерны мультифокальных зрительных и слуховых ВПСС были разработаны на основе международных директив клинического исследования ВП (Duncan C.C., 2009). Частота подачи стимула

– 1 сек., длительность стимуляции – 100 сек. Целевой стимул составлял 20%, появление его в серии незначимых стимулов дети фиксировали нажатием на кнопку. Эпоха анализа – 1000 мс.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел 2 Идентификацию профиля КР осуществляли путем анализа девиаций сигнала на предъявление зрительных стимулов: пространственных (геометрические фигуры), эмоционально-образных (графическое изображение лиц с различными эмоциями), абстрактно-вербальных (литеральные, грамматические, математические), ассоциативных (пары рисунков, ассоциативно связанных между собой) и семантических (рисунки и слова, которые имели литеральную, вербальную или категориальную связь). Для слуховых ВПСС использовали бинауральную стимуляцию, частота тона 2000 Гц для значимого и 1000 Гц для незначимого стимулов.

Анализировали латентный период, амплитуду и форму сигнала (N1, Р2; Р3а, Р3b; N4; Р5-Р8), скорость сенсомоторной реакции, количество правильных ответов (статистический пакет Matlab). Контрольная группа – 50 здоровых детей.

Параметры ЭЭГ и ВПСС сопоставляли до назначения монотерапии, в сроки 6 и 12 мес. (в среднем каждые 6±1,5 мес.). Начальная доза кеппры составила 20 мг/кг/сут., с увеличением на 10 мг/кг/сут. каждые 3-4 дня, в среднем 40 мг/кг/сут. в 2 приема утром и вечером.

результаты и обсуждение. Клинические проявления ИГЭ были представлены комбинацией миоклоний, абсансов и генерализованных тонико-клонических припадков (ГтКП) у 9 (56,3%); миоклонии в сочетании с ГКтП были у 4 (25,0%); миоклонии в сочетании с абсансами – у 3 (18,7%) больных. На момент обследования ни в одном из случаев не было жалоб на когнитивные и/или поведенческие нарушения.

Сравнительный анализ ЭЭГ и девиаций параметров ВПСС показал зависимость нейрофизиологического профиля когнитивной дисфункции от преобладающего фокуса пик-активности (ПА) и степени вовлечения полушарий. При изолированной фокальной височной ПА у 3 (18,7%) детей были девиации на предъявление преимущественно слухового паттерна. При височно-лобной ПА у 2 (12,5%) детей было нарушение распознавания слуховых стимулов. Париетальной ПА у 6 (37,5%) пациентов соответствовали девиации ВПСС на абстрактно-вербальный, образный и пространственный паттерны. У 5 (31,3%) детей с билатеральной височно-париетальной ПА вышеописанные КР сочетались с нарушением семантической и эпизодической памяти. У 13 (81,3%) детей отмечено снижение амплитуды сигнала ВПСС в сочетании с нарушением кратковременной памяти и внимания.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя На фоне терапии клиническая ремиссия более 8 мес. была отмечена у 10 (62,5%) детей. Снижение частоты приступов более чем на 75% было у 4 (25%) больных. Нормализацию БЭА зафиксировали у 3 (18,7%) больных, исчезновение париетальной ПА – у 9 (56,3%) и височных разрядов – у 2 (12,5%) детей.

Отрицательной динамики параметров мультифокальных ВПСС на фоне монотерапии не зарегистрировано. Несмотря на положительную клинико-энцефалографическую картину, мы не зафиксировали полную нормализацию параметров ВПСС, которые отражают процесс когнитивного взаимодействия, связанный с этими зонами. Выявлено селективное улучшение обработки сигнала в пространственном (31,3%) или образном (37,5%)или абстрактно-вербальном (18,7%) и слуховом доменах (12,5%).

У 2 (12,5%) пациентов после кратковременного улучшения приступы участились. Доза кеппры была увеличена до клинически эффективной (60 мг/кг/сут). У этих пациентов положительная динамика ЭЭГ и ВПСС отсутствовала.

Побочные эффекты в виде нарушения поведения, раздражительности, ухудшении сна были у 3 (18,7%) детей, что сочеталось с высокой амплитудой сигнала ВПСС. При коррекции дозы кеппры эти эффекты купировались.

выводы. Можно констатировать, что у большинства пациентов с ИГЭ, уже в дебюте заболевания, возникает субклиническая когнитивная дисфункция, которая зависит от преобладающего фокуса ПА и степени вовлечения полушарий. Доминируют нарушения кратковременной памяти и внимания.

Нейрофизиологическая диссоциация БЭА и параметров ВПСС на фоне терапии, по-видимому, свидетельствует о поэтапном восстановлении эффективного функционирования нейрональной когнитивной сети.

таким образом, нами выявлены тенденции улучшения КФ и достаточно высокая клиническая эффективность монотерапии, в сочетании с хорошей переносимостью, безопасностью и отсутствием аггравации приступов.

так как известный катамнез больных не превышает 12 месяцев, мы продолжаем наблюдение и исследование динамики изменений БЭА мозга, КФ и параметров мультифокальных ВПСС.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел 2

–  –  –

Черепно-мозговая травма (ЧМт) является одной из самых актуальных проблем современной медицины. На ЧМт приходится 25–30% всех травм, а летальность достигает 50–60%. Как причина смертности лиц молодого и среднего возраста ЧМт опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.

ЧМт получает наиболее активный и важный в социальном и трудовом отношении контингент населения – лица до 50 лет. Это определяет экономические потери вследствие временной нетрудоспособности и инвалидизации пострадавших.

В связи с этим, существует необходимость в максимально короткие сроки диагностировать структурные и функциональные нарушения головного мозга для наиболее быстрой и полной их коррекции и объективного контроля за эффективностью нейрореабилитационного лечения.

Для этого существуют нейрофизиологические методы исследования

– общепринятый во всех нейрохирургических стационарах, занимающихся лечением данной категории больных, метод магнито-резонансной томографии (МРт), спиральной компьютерной томографии (СКт) и др.

Методы лучевой диагностики наиболее точно отражают структурные поражения тканей головного мозга, наличие контузионных очагов, гематом, переломов и т.д. Наряду с МРт и СКт в нашем институте у таких больных используют метод транскраниальной магнитной стимуляции (тКМС) и акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП).

Метод АСВП используется для оценки проводимости по стволу головного мозга, тКМС оценивает степень нарушения проводимости по центральному и периферическому мотонейронам, и могут отражать нарушения проводимости на нейрофизиологическом уровне даже без выраженных структурных нарушений.

Нами было обследовано 23 пациента. У 18 из них диагностирована закрытая ЧМт среднетяжелой степени, у 5 открытая ЧМт тяжелой степени. Все поступили в институт для лечения и обследованы 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя методом МРт и СКт. У всех были визуализированы внутричерепные гематомы различной локализации и объема и/или контузионные очаги.

Вследствие перенесенных посттравматических повреждений головного мозга у пациентов наблюдался гипертензионный и дислокационный синдромы различной степени выраженности. Помимо нейровизуализационных методов исследования пациентам проводилось исследование акустических стволовых вызванных потенциалов и транскраниальная магнитная стимуляция. При проведении тКМС регистрирующие электроды накладывались на m.abductor pollicis brevis, при этом получали периферический, сегментарный и корковый потенциалы. Исследование АСВП проводилось по стандартной методике, стимулировали каждое ухо по отдельности дважды для получения достоверно воспроизводимых пиков. Исследование проводилось в максимально ранние сроки после травмы (1 неделю) и в динамике, через 2-4 недели.

У всех пациентов в ранние сроки после травмы зарегистрированы различные изменения проводимости на уровне ствола головного мозга. Наблюдалось увеличение латентных периодов, при тяжелых формах ЧМт I, II пики практически не идентифицировались, отмечалось резкое увеличение амплитуд III, V пиков, что указывало на выраженное нарушение проводимости на уровне ствола головного мозга. При исследовании методом тКМС моторных проводящих путей отмечалось снижение амплитуды и увеличение латентности корковых потенциалов со стороны пораженного полушария.

Полученные изменения полностью коррелировали с МРт, СКт картиной и клинико-неврологическими синдромами. Однако степень нарушения проводимости по стволу головного мозга была больше со стороны полушария в сторону которого происходила дислокация срединных структур и зависела от ее величины. Увеличение амплитудных характеристик соответствовало нарастанию пароксизмальной активности головного мозга, что подтверждено электроэнцефалографическим исследованием головного мозга. При нарастании гипертензионного синдрома увеличивалась латентность преимущественно III, V пиков, что косвенно указывало на раздражение понто-мезенцефальных структур ствола головного мозга.

В период выздоровления наблюдалась нормализация пространственно-временных показателей ВП различной степени у всех пациентов, что соответствовало улучшению клинико-неврологической симптоматики и данных других нейровизуализационных методов исследования. При проведении тКМС отмечалось увеличение ампНаучно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел 2 литуды корковых пиков уже через неделю после начала лечения, при исследовании АСВП динамика улучшения была более медленная, и отчетливое улучшение параметров ВП наблюдалось только к 3-4 неделе.

На основании вышеизложенного можно рекомендовать исследование акустических стволовых вызванных потенциалов и метод транскраниальной магнитной стимуляции, как объективные дополнительные методы исследования у пациентов, перенесших ЧМт различной степени тяжести, в том числе и для оценки эффективности нейрореабилитационного лечения.

–  –  –

целью работы являлась оценка состояния центральных моторных путей и соотношения центрального торможения и возбуждения при глиомах головного мозга в процессе подготовки к химиолучевой терапии.

материалы и методы: обследовано 26 пациентов. 16 человек группы сравнения (неврологически здоровые), средний возраст 42 года, 11 мужчин, 5 женщин. Основная группа – пациенты с злокачественными глиомами: 10 человек. Средний возраст 49,5 лет, 5 мужчин, 5 женщин. У всех пациентов установлен диагноз глиомы больших полушарий головного мозга: у 8 – анапластическая астроцитома, у 1

– анапластическая олигодендроглиома, у 1 – глиобластома. Опухоли локализовались в правой гемисфере у 3 и в левой – у 7 пациентов. Срок проведения исследования с момента появления первых жалоб от 60 до 163 суток, в среднем 108 суток. Все пациенты прошли хирургическое лечение, полного удаления глиомы не было ни в одном случае; средний срок проведения исследования от момента операции 30 дней, минимальный – 22 дня. Больным проводилась транскраниальная магнитная стимуляция (тКМС) с оценкой латентности, амплитуды и формы кортикального и сегментарного вызванного моторного ответа (ВМО) с рук 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя и ног. Использовался магнитный стимулятор «Нейро-МС» производста фирмы «Нейрософт» и электронейромиограф «Нейро-МВП» производства фирмы «Нейрософт». Все пациенты основной группы получали в послеоперационном периоде курс конформной химиолучевой терапии на аппаратах Axesse и Precise компании Elekta, в режиме укрупненного фракционирования разовая очаговая доза -3 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) 51 Гр. На фоне облучения больные получали монохимиотерапию препаратом темодал по 250 мг. По достижении СОД 18, 24, 30, 36, 42, 48 Гр. (суммарная доза химиотерапии 1500 мг.) результаты: ни у одного пациента обеих групп не наблюдалось нежелательных эффектов. В группе сравнения усредненные результаты соответствовали медицинской норме. В группе глиом во всех случаях наблюдалась тенденция к меньшей амплитуде корковых ВМО, что отражает снижение функциональной активности нейронов моторной коры; также в этой имело место несколько большее время центрального моторного проведения (ВЦМП) при стимуляции правой гемисферы. Выраженные отклонения от нормы (полифазия коркового ВМО, асимметрия ВЦМП более 3 мс, удлинение латентности кортикального ВМО) наблюдались в 2 случаях (20%). Признаки средней степени выраженности замедления проведения по кортико-моторному пути отмечались в 3 случаях (30%).

Признаки умеренной дисфункции проведения наблюдались у 4 пациентов (40%). Форма ВМО в группе сравнения имела дисперсный характер лишь в 2 случаях (13%), в группе глиом в 80% случаев (у 8 пациентов).

Соответствовали норме параметры тКМС в группе глиом у 1 пациента (10% случаев). При исследовании периода молчания в группе глиом в пораженном и непораженном полушариях в непораженном полушарии средняя продолжительность периода молчания составляла 112±47 мс, в пораженном – 142±29 мс. В 4 случаях (40%) в группе глиом асимметрия между пораженным и непораженным полушариями составляла более 40 мс. Во всех случаях в пораженном полушарии период молчания был длиннее (в одном случае выраженно, на 80 мс), чем в непораженном. В группе контроля такая асимметрия имела место лишь в 2 случаях (12%).

Заключение: транскраниальная магнитная стимуляция хорошо переносится пациентами с глиомами больших полушарий головного мозга. Применение тКМС при глиомах больших полушарий головного мозга позволяет в 90% случаев выявлять нарушения проведения по центральным моторным путям. У пациентов с глиомами в 40% случаев отмечается асимметрия процессов торможения и возбуждения ЦНС, с активацией центрального торможения в пораженном полушарии.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел 2

–  –  –

Интраоперационный мониторинг (ИОМ) – набор методик, которые предоставляют информацию о функциональном состоянии структур центральной и периферической нервной системы, а также обеспечивают навигацию во время нейрохирургических операций.

Наибольшее применение ИОМ нашел в нейрохирургии, однако также находит применение при реконструктивных операциях в вертебрологии, при вмешательствах на церебральных сосудов и в некоторых других случаях. ИОМ представляет собой технически адаптированные к условиям операционной базовые нейрофизиологические техники: вызванные потенциалы (соматосенсорные (ССВП), вызванные моторные, зрительные, слуховые), игольчатая ЭМГ, ЭЭГ.

При удалении супратенториальных опухолей, расположенных вблизи центральной борозды используется комбинация картирования моторной коры и оценки состояния моторных проводников. Картирование моторной коры на первом этапе представляет собой запись корковых соматосенсорных потенциалов N20, вызванных стимуляцией срединного нерва контрлатеральной стороны) над пре- и постцентральной извилинами. Реверсия фазы N20 будет соответствовать центральной борозде. После определения центральной борозды проводится стимуляция коры прецентральной извилины и соседних областей биполярным электродом (биполярная стимуляция стимулами длительностью 1 мс с силой тока 2-20 мА с частотой 50-60 Гц) для более точного определения границ первичной моторной коры. Полученные данные используют при выборе хирургического доступа, тактики операции. При непосредственном удалении опухоли хирургом периодически проводится субкортикальная стимуляция операционного поля по той же методике с целью мониторинга кортикоспинального пути. Данный подход позволяет выполнить резекцию наиболее полно с минимальным повреждением двигательного проводящего пути.

ИОМ при операциях на спинном мозге обычно включает в себя исследование соматосенсорных и моторных вызванных потенциноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя алов. Методика мониторинга ССВП стандартная (стимуляция большеберцового или срединного нерва, регистрация потенциалов N45 и N20 соответственно). Признаками нарушения проведения по соматосенсорным путям, возникшими во время операции будут снижение амплитуды ответов более чем на 60% и увеличение латентности более чем на на 10% от исходного уровня. Моторные вызванные потенциалы исследуются либо при транскраниальной электростимуляцилибо при при прямой стимуляции кортикоспинального пути выше места операции.

Для транскраниальной стимуляции используются субдермальные электроды расположенные на С3-С4 для стимуляции верхних конечностей и С1-С2 для нижних (в соответствии с системой 10-20). Параметры стимуляции: пачками по 5-7 стимулов длительностью 0,5 мс с частотой 2 Гц и интенсивностью 200 мА, регистрация осуществляется либо с мышц конечностей, либо непосредственно с проводящих моторных путей спинного мозга. Падение амплитуды вызванного моторного ответа более чем на 50% считается патологическим и свидетельствует о поражении кортикоспинального пути.

Выполнение транспедункулярной фиксации – одна из часто выполняемых операций в вертебрологии, которая может сопровождаться поражением корешка спинного мозга. Методом выбора для нейрофизиологического сопровождения будет непрерывное наблюдение за ЭМГ соответствующих мышц во время формирования канала для винта, а также монополярная стимуляция стенки канала и головки установленного винта. В случае неверной постановки при стимуляции с интенсивностью менее 6 мА будет регистрироваться ЭМГ-активность в соответствующем корешке, что потребует перестановки винта. если стимул более 12 мА не вызывает раздражения корешка, такой винт считается правильно расположенным.

Применение ИОМ позволяет хирургу более точно подходить к тактике операции, свободнее ориентироваться на функционально значимых участках нервной системы, своевременно реагировать на события оперативного вмешательства, связанные с непосредственным механическим повреждением или ишемией нервной ткани, уменьшить число послеоперационных осложнений.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел 2

–  –  –

введение. На начальной стадии рассеянного склероза (РС) в результате иммунопатологического процесса происходит повреждение миелина нервных волокон в центральной нервной системе и нередко вовлечение в процесс проводящих путей зрительного анализатора.

Максимально раннее выявление зрительных нарушений позволяет осуществлять диагностику РС на самой начальной стадии, своевременно назначать патогенетическую терапию с целью избежать быстрого прогрессирования иммунопатологического процесса, что особенно актуально для регионов с повышенным риском заболеваемости (Osborne B.J., Volpe N.J., 2009; Jenkins T.M., Thompson A.J., 2009; Бойко А.Н., Гусев И.е., 2010).

цель исследования. Повысить эффективность диагностики субклинического вовлечения зрительного анализатора в патологический демиелинизирующий и нейродегенеративные процессы у пациентов с РС.

материалы и методы. Обследовано 92 пациента (30 мужчин и 62 женщины) с достоверным диагнозом РС в соответствии с критериями W.I. McDonald и тяжестью заболевания по шкале инвалидизации J.

Kurtzke от 1,0 до 5,5 баллов (2,5±1,5). Возраст пациентов от 18 до 55 лет (36,7±8,5). Пациенты РС были выделены в 2 группы: с ретробульбарным невритом (РБН) в анамнезе (27 человек), и без него (65); последняя группа разделена на подгруппы в зависимости от длительности заболевания: до 5 лет (35); от 5 до 10 (17); более 10 лет (13).

Проведено комплексное нейроофтальмологическое обследование (визометрия, биомикроскопия, периметрия, оценка контрастной чувствительности, офтальмоскопия). Для оценки зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на реверсивный шахматный паттерн (РШП) использовали многофункциональный компьютерный комплекс «Нейро-МВП» («НейроСофт», Иваново), с одноканальным и 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя двуканальным методом регистрации ЗВП по международной схеме 10–20%, проводилась монокулярная стимуляция полного поля с фиксацией взгляда на центральную точку. Частота реверсии обращения шахматных паттернов 1–2 Гц, размер ячейки паттерна 24–52 минуты (измеряется углом зрения), с последующим анализом показателей латентности, амплитуды и формы комплекса N75Р100N145 ЗВП. Исследование проводилось с оптимальной коррекцией для дали с целью исключения влияния рефракционного фактора и получения максимальной амплитуды ответа.

результаты и их обсуждение. Исследование ЗВП РШП у 74,4% обследуемых выявило увеличение латентного периода компонента Р100 ЗВП от 10 до 60 мс по сравнению с верхней границей нормативных значений. По результатам непараметрического дисперсионного анализа с расчетом критерия Kruskal Wallis test выявлена зависимость показателей латентности комплекса Р100 ЗВП от длительности РС и наличия РБН в рассматриваемых группах пациентов (Н=50,2; р0,001). В группе пациентов с РБН в анамнезе независимо от длительности РС регистрировали увеличение латентности комплекса Р100 ЗВП у 26 из 27 (96,3%), которое сочеталось со снижением амплитуды у 26 (96,3%) и раздвоением комплекса Р100 у 23 (85,2%).

Аналогичные изменения были у пациентов без РБН при длительности РС более 10 лет (13 человек): увеличение латентности комплекса Р100 ЗВП у 12 (92,3%), сочетающееся со снижением амплитуды в 100% и в 92,3% с раздвоением комплекса Р100. Данные изменения выявлены и в группе с длительностью РС до 5 лет (35 человек): увеличение латентности комплекса Р100 ЗВП и снижение амплитуды у 17 (58,6%), раздвоение комплекса Р100 у 15 (42,9%). При длительности РС от 5 до 10 лет (17 человек): изменение латентности комплекса Р100 ЗВП у 9 (81,9%), уменьшение амплитуды – у 9 (52,9%) и изменение комплекса – у 7 (41,2%). При этом раздвоение комплекса Р100 (W-форма) и уменьшение амплитуды регистрировали как при замедленной, так и при нормальной латентности комплекса Р100 ЗВП.

При РС у пациентов отмечена повышенная истощаемость зрительных функций. При анализе комплекса N75P100N145 ЗВП РШП выявлено снижение амплитудных показателей и увеличение латентности пиков: в конце исследования показатели были ниже по сравнению с результатами выполненными в начале исследования.

ЗВП РШП является чувствительным методом для обнаружения признаков демиелинизации и аксонопатии (нейродегенерации) Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел 2 на ранней стадии заболевания РС, даже без РБН. Увеличение времени латентности и изменение амплитудных параметров ЗВП у пациентов без РБН в анамнезе, можно объяснить диффузной демиелинизацией и аксональной нейродегенерацией, которая имеет место при хроническом вялотекущем воспалительно-дегенеративном процессе, характерном для РС. В развитии нейродегенерации, помимо утраты защитной функции миелина, играют роль иммуноопосредованные нейротоксичность, нарушение трофической поддержки, повреждение митохондрий, метаболические сдвиги, внутриклеточные изменения и другие факторы. Изменения со стороны проводящих путей зрительного анализатора нарастают по мере прогрессирования заболевания. У большинства пациентов с РС без РБН в анамнезе (не имеющих жалоб на зрение и без патологии при стандартном нейроофтальмологическом обследовании) выявлены характерные изменения при исследовании ЗВП РШП в виде увеличения латентности пика Р100 (64,4%), снижения амплитуды (61%) и изменения формы комплекса N75Р100N145 (54,2%).

При оценке параметров выполненного исследования следует всегда обращать внимание на снижение амплитуды ЗВП, W-подобную форму волны Р100, повышенную истощаемость функций зрительного анализатора и межокулярную разность. Наличие межокулярной разности по латентности или амплитуде является важным признаком при установлении наличия патологии, даже если абсолютные значения этих параметров не выходят за границы нормы. Наличие устойчивой межполушарной асимметрии со снижением амплитуды или увеличением латентности пика Р100 в одном полушарии при стимуляции как левого, так и правого глаза больше 30% может говорить о постхиазмальном уровне поражения.

Кроме использования в диагностике ЗВП применяются для изучения патофизиологических механизмов демиелинизации, мониторирования состояния мозга в процессе экзогенного и эндогенного воздействия на организм и, в частности, в процессе лечения.

Заключение. При углубленном офтальмологическом обследовании с использованием современного офтальмологического оборудования даже в отсутствии в анамнезе РБН можно выявить субклиническое вовлечение зрительного анализатора в патологический нейродегенеративный процесс на ранней стадии заболевания РС. Это позволит своевременно назначить патогенетическую терапию и избежать быстрого прогрессирования иммунопатологического процесса и инвалидизации пациентов.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя таким образом, установлены: высокая чувствительность ЗВП РШП в диагностике аксональной дегенерации и демиелинизации зрительного нерва при РС даже при отсутствии жалоб пациента на снижение зрения; возможность объективного анализа и мониторинга патологического процесса и оценки эффективности патогенетической терапии РС.

–  –  –

цель исследования. тКМС первичной моторной коры (М1) и дорсолатеральной префронтальной коры приводит к активации ряда областей головного мозга человека, что может быть визуализировано с помощью ФМРт. Представлены данные ФМРт и одновременной тКМС для выявления причин активации непосредственно стимулируемых и удаленных образований мозга. также представляет интерес сравнение областей активации головного мозга человека при тКМС области М1 с таковыми при выполнении произвольного двигательного акта с использованием той же мышцы/группы мышц.

Возникает закономерный вопрос: активируется ли мозг человека под влиянием тКМС аналогично тому, что наблюдается при естественной деятельности.

материалы и методы. Мы использовали тКМС М1 с частотой 1 Гц с интенсивностью на уровне 110% индивидуального моторного порога, сравнивая с ФМРт эффектом при контрольном движении большого пальца правой (контралатеральной) руки, аналогичного эффекту тКМС левой М1. Использовались специальная неферромагнитная катушка и стимулятор Dantec Mag/Pro®.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел 2 Эксперимент проводился в сканнере 1,5 тесла, у 11 испытуемых, по 3 исследования у каждого (всего 31). Левая М1 стимулировалась с помощью катушки в виде восьмерки при ее расположении в оптимальной позиции для активации проекции приводящей мышцы большого пальца (по 3 эксперимента у каждого испытуемого). Длительность тКМС 21 сек, 42 сек период покоя, 21 сек период произвольного моторного теста, всего 7 таких циклов. Матрица 128х128. Количество аксиальных срезов 15 при толщине среза 6 мм, промежутки по 1 мм.

Размер вокселя 2,1х2,1х7 мм. Магнитный стимулятор срабатывал через 100 мс после каждого четвертого скана. Кластер определялся как группа пространственно соединенных вокселей с индивидуальными Z-значениями 3,09-4,256 (одностороннее р0,01-0,00001) и пространственная протяженность (основанная на количестве вокселей) p0,05. При статистической обработке данных по группе порогом для Z-значений был выбран 3,3 (порог для протяженности р0,05) для того, чтобы сохранить активацию М1 и максимально разделить в других корковых зонах. Увеличение порога до Z3,4 устраняло активацию в М1 (прецентральная извилина).

Аналогичная парадигма была использована у 7 испытуемых при стимуляции левой дорсолатеральной префронтальной коры (без моторного теста) при интенсивностях 80%, 100%, 120% индивидуального моторного порога. У 5 испытуемых удалось получить удовлетворительный набор сканов для проведения групповой статистической обработки. Один скан каждые 3 сек, 7 циклов по 21 РтМС импульсов с частотой 1 Гц, 42 сек покой.

Данные ФМРт были переведены в талайрахово пространство (пространственная нормализация), обработаны, и подвергнуты усреднению по группам.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |



Похожие работы:

«Секция 4. Студенческое научное общество Список источников: 1. Оборотное водоснабжение промышленных предприятий / под общ. ред. А.Ф. Шабалина. – М.: Стройиздат, 1972.2. Диомидов Б. Б. "Технология прокатного производства"/ Диомидо...»

«ПРОДУКТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО НАЗНАЧЕНИЯ Дробот В.И., д.т.н., профессор; Михоник Л.А., к.т.н., Грищенко А., аспирант Национальный университет пищевых технологий, г. Киев Углубление знаний челов...»

«ВЕСЦІ НАЦЫЯНАЛЬНАЙ АКАДЭМІІ НАВУК БЕЛАРУСІ № 3 2012 СЕРЫЯ БІЯЛАГІЧНЫХ НАВУК УДК 579.22:582.28:66.081 В. В. ЩЕРБА, Т. А. ПУЧКОВА, Л. Т. МИШИН ОБРАЗОВАНИЕ СОЕДИНЕНИЙ ИНДОЛЬНОЙ ПРИРОДЫ СЪЕДОБНЫМИ И ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ГРИБАМИ Институт микробиологии НАН Беларуси, e-mail: micompa@mbio.bas-net.by (Пост...»

«ГРАЖДАНСКИЙ КОДЕКС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Гражданский кодекс Российской Федерации часть 1. Федеральный закон от 30 ноября 1994 года № 51-ФЗ (текст по состоянию на 03.09.2015 г.) Глава 9. СДЕЛКИ § 2. Недействительность сделок Статья 166. Оспоримые и ничтожные сделки 1. Сд...»

«Декабристы в Сибири "В сибирской ссылке декабристы развернули многообразную и разностороннюю деятельность. Еще в период каторжных работ декабристы разработали программу повышения собственного уровня образования. Эта программа предусматривала серьезное изучение математики, механики, физики, химии, медицины. В коллективном пользовани...»

«В. Беклемишев. Морфологическая проблема животных структур. (К критике некоторые из основных понятий гистологии). W, B E K L E M ISC H E V. Das morphologisehe Problem der Tierstrueturen. (Zur Kritik einiger Grundbegriffe der Histologie). ИЗВЕСТИЯ Биологического Научно-Исследовательского Института при Пермском Гос...»

«Научно – исследовательская работа ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТАВА ШОКОЛАДА И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗМ Выполнил: Бегоулев Даниил Олегович учащийся 9 класса МОУ "Средней общеобразовательной школы № 75", МО "Котлас", Архангельской области Руководитель...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра анестезиологии и реаниматологии с трансфузиологией ФУВ "УТВЕРЖДАЮ" Декан ФУВ " " 2017 г. Магницкая О.В. РАСПИСАНИЕ занятий на цикле сертификационного усовершенствования ПК-2 "Анестезиология и реаниматология" Актуальн...»

«Тема урока: "Подари эту розу поэту." (Цветы в творчестве А. А. Фета) Литературно-биологическая гостиная Цель проведения: -Расширить и углубить знания учащихся о творчестве А. А. Фета;-Обобщить знания о строении цветков, соцветий, их биологической роли;-Продолжить формирование научного мировоззрения об эволюции органического...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВО "СГУ имени Н.Г. Чернышевского" Биологический факультет Рабочая программа дисциплины Биология индивидуального развития Направление подготовки 4...»

«ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ (РОСТЕХНАДЗОР) _ ПРИОКСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ s Юридический адрес: пр-кт Ленина, д.40, г. Тула, 300041, тел. (4872)36-26-35, E-mail: Driok@gosnadzor.ru Почтовый адрес: ул. Зубковой, д. 17, корп. 2, г. Рязань, 390037,тел. / фа...»

«УДК 504 Т. А.Мелешко, В.В.Толмачева, г. Шадринск Социально-экологические проблемы взаимодействия человека и природы В данной статье представлен историко-логический анализ проблемы взаимоотношения человека и природы, выделены основные предпосылки и этапы становления проблемы. Человек, п...»

«УСТИНОВА АЛИСА СЕРГЕЕВНА РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ СБРАЖИВАНИЯ ВЫСОКОКОНЦЕНТРИРОВАННОГО СУСЛА ИЗ ЯЧМЕНЯ Специальность 05.18.07 – Биотехнология пищевых продуктов и биологических активных веществ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание...»

«МИНИСТЕРСТВО ПРОМЫШЛЕННОСТИ И ЭНЕРГЕТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЭНЕРГЕТИКЕ ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ РУКОВОДЯЩИХ РАБОТНИКОВ И СПЕЦИАЛИСТОВ ТОПЛИВНО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА РОССИЙСКИЙ СОВЕТ ПРО...»

«СОГЛАШЕНИЕ МЭРОВ ПО КЛИМАТУ И ЭНЕРГИИ Мы, Мэры, подписывающие это Соглашение, разделяем видение устойчивого будущего – независимо от размеров нашего муниципалитета и его расположения на карте...»

«МКОУ "Новорычанская ООШ" ДО Дидактические игры по экологии для детей старшей группы.Составила: воспитатель старшей группы Нурманова А.К. 2014г. Дидактическая игра "Рисуем птиц". Дидактическая задача. Учить воссоздавать целостный образ животного...»

«270 ЕКОНОМІКА ПРИРОДОКОРИСТУВАННЯ ТА ОХОРОНИ НАВКОЛИШНЬОГО СЕРЕДОВИЩА Светлана В. Шарыбар ФОРМИРОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНО-ЭКОЛОГОЭКОНОМИЧЕСКОЙ ИНВЕСТИЦИОННОЙ ПОЛИТИКИ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В статье показано, что формиро...»

«Министерство экологии и природных ресурсов Нижегородской области Нижегородское отделение Союза охраны птиц России Экологический центр "Дронт" Нижегородский государственный педагогический унив...»

«Дидактические игры по познавательному развитию (экологическое воспитание) для детей старшей группы компенсирующей направленности Игра ведущий вид деятельности в дошкольном возрасте. Дидактическая игра – явление многоплановое, сложное. Это и метод обучения, и форма обучения, и самостоятельная игровая деятельность, и сред...»

«ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Рабочая программа по обществознанию 8 класса составлена на основании документов: 1.Федеральный закон "Об образовании в Российской Федерации" от 29.12.201.2 №273...»

«Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа Постановление № Ф03-5188/2011 03.04.2012 Резолютивная часть постановления объявлена 27 марта 2012 года. Полный текст постановления изготовлен 03 апреля 2012 года. Федеральный ар...»

«ВАЗОРАТИ МАОРИФ ВА ИЛМИ ЉУМЊУРИИ ТОЉИКИСТОН МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН ДОНИШГОЊИ ДАВЛАТИИ ХУЉАНД БА НОМИ АКАДЕМИК БОБОЉОН FАФУРОВ ХУДЖАНДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА БАБАДЖАНА ГАФУРОВА НОМАИ ДОНИШГОЊ силсилаи илмњои табиатшиносї ва иќтисодї УЧЁНЫЕ ЗАП...»

«ОПИСАНИЕ BY (11) 5555 РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ (19) ИЗОБРЕТЕНИЯ (13) C1 К ПАТЕНТУ 7 (51) B 24D 3/14 (12) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МАССА ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ АЛМАЗНОГО АБРАЗИВНОГО (54) ИНСТРУМЕНТА (21) Номер заявки: a 20000307 (72) Авторы: Близнец Михаил Михайлович; (22) 2000.03.30 М...»

«Инструкция по применению лечебной грязи "Сестрорецкая" Лечебная грязь "Сестрорецкая" является уникальным природным образованием, которое было сформировано около 6 тысяч лет назад на дне древнего водоема. Грязь "Сестрорецкая" представляе...»

«Белорусский национальный технический университет Тульский государственный университет Донецкий национальный технический университет 9-я международная конференция по проблемам горной промышленности, строительства и энергетики СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБ...»

«Научно-технический журнал 10. Стрикаленко Т. В., Бадюк Н. С. Некоторые гигиенические и социальные аспекты проблемы водообеспечения жителей города // Экологические проблемы городов и рекреационных зон : сб. науч. ст. Одесса : ОЦНТЭИ, 1999. С. 312–318.11. Стрикаленко Т. В. Эколого-гигиеническое обоснова...»

«DEFRO-RU – ІНСТРУКЦІЯ ОБСЛУГОВУВАННЯ TECH Декларація згідності для командоконтролерів ST-DEFRO-RU № 34/2010 Ми, фірма ТЕХ (TECH), вул. С. Баторія 14, 34-120 Aндрихув, з повною відповідальністью заявляємо, що на...»

«Научный журнал “Экономика Украины”. — 2015. — 7 (636) ПРОБЛЕМЫ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ УДК 368:63(477.42) А. Н. В И Л Е Н Ч У К, доцент, кандидат экономических наук, докторант, доцент кафедры финансов и кредита Житомирского национального агроэкологического университета ТЕОРЕТИКО МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СТРАХО...»

«ИННОВАЦИОННОЕ И УСТОЙЧИВОЕ РАЗВИТИЕ Туманова Е.А., к.э.н., и.о. доцента, 502.34+502.36 Униятова О.А., асистент, Национальная академия природоохранного и курортного строительства ПРИНЦИПЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО СТРАХОВАНИЯ Экологическое страхование представляет собой сложную кат...»

«Утверждены Решением Комиссии таможенного союза от 18 ноября 2010 г. N 455 ЕДИНЫЕ ФОРМЫ ВЕТЕРИНАРНЫХ СЕРТИФИКАТОВ Форма N 1 (1) ТАМОЖЕННЫЙ СОЮЗ (2) _ (наименование уполномоченного органа в области ветеринарии государства члена Таможенного Со...»









 
2017 www.book.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.