WWW.BOOK.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные ресурсы
 
s

«Эпидемический процесс коклюша на современном этапе ...»

На правах рукописи

Басов Артем Александрович

Эпидемический процесс коклюша на современном этапе

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

по специальности

14.02.02 – эпидемиология

Москва – 2016

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Московский научноисследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского»

Роспотребнадзора

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Цвиркун Ольга Валентиновна

Официальные оппоненты:

Лялина Людмила Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное учреждение науки «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Роспотребнадзора, заведующая лабораторией эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний Миндлина Алла Яковлевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры эпидемиологии и доказательной медицины.

Ведущая организация:

Федеральное бюджетное учреждение науки «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «___» _____2016 г. в «______» на заседании диссертационного совета Д.208.114.01 в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии»

Роспотребнадзора. (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора и на сайте института www.crie.ru.

Автореферат разослан «___» ________201.. г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности Несмотря на низкую заболеваемость, наличие препарата для специфической профилактики и разные схемы иммунизации, коклюш остается проблемой здравоохранения многих стран [Таточенко В.К. 2011 г., Чупринина Р.П. 2012 г.].

Специфическая профилактика коклюша, введенная в практику здравоохранения нашей страны в 1959 году, обусловила снижение заболеваемости и смертности, а также изменение тяжести клинического течения этой инфекции.

Охват вакцинацией против коклюша увеличивался медленно из-за высоких сенсибилизирующих свойств АКДС-вакцины, приводивших к большому числу поствакцинальных осложнений, что проявилось в отсутствии выраженного влияния иммунизации на динамику заболеваемости коклюшем. Отмечалось также сохранение эпидемиологических закономерностей, присущих этой инфекции - периодичность в многолетней и внутригодовой динамике, преимущественное поражение детского населения [ Новикова О.М. 1962 г., Демина А.А.,1970 г., Захарова М.С. 1985 г., Сигаева Л.А. 1986 г., Селезнева Е.В. 2003 г.].





Но и в период недостаточного охвата иммунизацией АКДС-вакциной (менее 95%), происходили некоторые изменения в проявлениях эпидемического процесса коклюша по сравнению с довакцинальным периодом. Так, если в период до введения вакцинации чаще болели дети в возрасте от 1 года до 5 лет, то после начала специфической профилактики стала преобладать заболеваемость детей возраста до 1 года и 5-10 лет. Наблюдалось уменьшение в 2 раза пораженности детских учреждений и сокращение очагов с групповыми заболеваниями [Вайсгант Г.А. 1969 г., Кузнецова Л.С. 1979]. Наиболее детально заболеваемость коклюша была изучена в 70-80-х годах прошлого века, что способствовало организации эпидемиологического надзора за инфекцией. Наблюдения в очагах коклюша в организованных коллективах, проведенные сотрудниками лаборатории МНИИЭМ им. Г.Н.

Габричевского под руководством д.м.н. Кузнецовой Л.С., позволили оценить не только распространение инфекции в очагах, но и показали неэффективность прививок против коклюша по эпидемическим показаниям, второй ревакцинации АКДС-вакциной и раннего выведения из коллектива кашляющих детей. Обобщение и анализ накопленной информации позволил исследователям совершенствовать профилактические и противоэпидемические мероприятия [Кузнецова Л.С. 1979 г., Е.А. Окиншевич Е.А. 1977 г., Н.М. Коза 1979 г.]. В последующем мы не встретили в литературе работ, посвященных изучению вторичного распространения инфекции коклюша в очагах и оценке противоэпидемических мероприятий.

В целом по Российской Федерации регламентируемый ВОЗ 95% охват прививками против этой инфекции детей к 12 месяцам был достигнут в 2002 году. На фоне высокого охвата прививками против коклюша некоторые исследователи отмечали выраженное снижение заболеваемости, вовлечение в эпидемический процесс школьников, увеличение доли привитых в структуре заболевших [Гореликова Е.В. 2006 г., Северена Е.А., Миндлина А.Я 2010].

В соответствие с нормативно-распорядительными документами, серологический мониторинг состояния специфического противококлюшного иммунитета осуществляется с 2011 года с использованием реакции агглютинации. По данным литературы, реакция агглютинации позволяет определять только суммарные специфические антитела и на сегодняшний день, по мнению некоторых авторов, является морально устаревшей [Гореликова Е.В. 2006 г., Зайцев Е.М. 2013 г.], тогда как более современный иммунноферментный анализ выявляет антитела класса M, G, A. Ограничение серологического мониторинга только одной возрастной группой 3-4 года не позволяет оценить происходящие в иммунологической структуре детского населения изменения.

Длительное время внимание исследователей было сконцентрировано преимущественно на совершенствовании методов лабораторной диагностики коклюша и оптимизации тактики лечения. Накоплена обширная научная информация по биологическим свойствам B.pertussis, разработаны новые специфические методы диагностики коклюша [Попова О.П. 2005 г, Мазурова И.К. 2008 г.,Зайцев Е.М. 2009 г., Борисова О.Ю. 2010 г,]. Однако в период устойчивого, повсеместного поддержания 95% охвата прививками против коклюша остаются недостаточно изучены состояние противококлюшного иммунитета в разных возрастных группах населения современными лабораторными методами, заболеваемость коклюшем привитых и непривитых у лиц разного возраста, очаговость и др.. Сохранение летальности среди детей раннего возраста, вовлечение в эпидемический процесс школьников младших классов, а так же отсутствие работ, посвященных изучению особенностей современного эпидемического процесса коклюша в нашей стране обусловили актуальность настоящих исследований.

Цель исследования Изучить закономерности и выявить особенности эпидемического процесса коклюшной инфекции в современных условиях.

Задачи исследования

1. Установить тенденции изменения заболеваемости коклюшем во временном (2000-2014 гг.), территориальном и возрастном аспектах среди привитого и не привитого контингента населения.

2. Определить состояние привитости против коклюша детей во временном и территориальном аспектах и оценить её влияние на динамику заболеваемости.

3. Установить особенности распространения коклюша в организованных детских коллективах.

4. Оценить уровень коллективного иммунитета к коклюшу в разных возрастных группах населения.

5. Оценить возможное влияние второй ревакцинации против коклюша на заболеваемость с помощью формально-логической модели.

Научная новизна

- Впервые показано, что обеспечение стабильно высокого, 95% - ого охвата вакцинацией и ревакцинацией АКДС-вакциной, не менее чем на 85% территорий 2-го административного уровня, обусловило спорадический уровень заболеваемости коклюшем (3,0-5,0 на 100 тыс. нас.), без выраженных подъёмов и спадов.

- Впервые установлено, что в период спорадической заболеваемости коклюшем в 2008гг. стабильно стала преобладать заболеваемость непривитых детей в возрасте до 1 года, сменив эпидемиологически значимую ранее возрастную группу детей 3-6 лет, имеющих высокий охват вакцинацией.

- Впервые изучены данные о состоянии специфического противококлюшного иммунитета у детей, подростков и взрослых методом иммунно-ферментного анализа.

- Впервые показана возможность выявлять пропущенные случаи коклюша путем обследования на специфические иммуноглобулины класса А (IgA) детей с высоким уровнем IgG антител, выявленных при серологическом мониторинге.

- Впервые показана целесообразность использования молекулярно-генетических методов исследования при обследовании контактных лиц в очагах, для выявления больных коклюшем в разные периоды заболевания.

- Впервые, на основании описательной модели проведена оценка влияния второй ревакцинации против коклюша детей в возрасте 6-7 лет, на возрастную заболеваемость коклюшем, при условии использования вакцины равной по иммуногенности цельноклеточной вакцине, а по реактогенности – бесклеточной вакцине. Показано неизбежное вовлечение в эпидемический процесс взрослых, что значительно затруднит выявление больных коклюшем и не скажется на уменьшении источников инфекции.

Теоретическая и практическая значимость исследования Получены новые знания об эпидемическом процессе коклюша в период устойчивого поддержания высокого охвата прививками, которые позволили предложить метод дополнительного слежения за заболеваемостью коклюшем, путем выявления IgA антител к коклюшу у здоровых детей с высоким уровнем IgG антител, что позволяет не только дифференцировать поствакцинальный и постинфекционный иммунитет, но выявить пропущенные ранее случаи болезни.

Подтверждено наличие пропущенных случаев коклюша, в следствии большого количества легких и атипичных форм среди заболевших в очагах инфекции. Научные исследования позволили предложить практическому здравоохранению увеличить медицинское наблюдение за контактными лицами в очагах коклюшной инфекции до 21 дня и использовать для выявления больных, в разные периоды заболевания, в том числе легкими и атипичными клиническими формами, молекулярно-генетические методы исследования (ПЦР - диагностика).

Методология и методы исследования Методология настоящего исследования основана на современных принципах научного познания и организована в соответствии с поставленной целью. Объектом исследования стал эпидемический процесс коклюша, а предметом исследования заболеваемость коклюшем. В ходе выполнения работы применялись эпидемиологический, серологический, молекулярно – генетический, математический, статистический, и формально – логический методы исследования.

Положения, выносимые на защиту Достижение и поддержание высокого (95%) охвата прививками против коклюша 1.

детей в возрасте до 3-х лет привело к качественным и количественным изменениям параметров эпидемического процесса коклюша:

- отсутствию выраженных подъёмов и спадов заболеваемости в многолетней динамике;

- сокращению периода сезонного подъёма заболеваемости и нарушению внутригодовой цикличности;

- поддержанию заболеваемости непривитыми детьми первого года жизни.

Стабилизацию заболеваемости на спорадическом уровне обеспечивает как 2.

поствакцинальный, так и постинфекционный иммунитет, что сопровождается одинаково высоким показателем серопозитивных к коклюшному микробу детей, подростков и взрослых.

Увеличение периода наблюдения в очаге за лицами, общавшимися с больным 3.

коклюшем а также, использование современных молекулярно-генетических лабораторных методов при обследования контактных лиц на разных сроках существования очага позволяют выявлять больных в разные периоды заболевания.

Степень достоверности и апробация результатов исследования Проанализированные материалы – 10590 учетных и отчетных форм, 1477 результатов серологических исследований и адекватная статистическая обработка свидетельствуют о достоверности полученных результатов. Научные положения документированы 14 таблицами, 42 рисунками.

Материалы настоящих исследований были использованы при подготовке следующих организационно-методических документов:

- Санитарные правила 3.1.2.3162-14 «Профилактика коклюша»,

- приказ Роспотребнадзора № 947 от 28 декабря 2011 «О совершенствовании эпиднадзора и профилактики дифтерии, столбняка, коклюша»,

- решение коллегии Роспотребнадзора от 16 декабря 2011 «Актуальные вопросы эпиднадзора и профилактики дифтерии, столбняка, коклюша в условиях спорадической заболеваемости»

- информационные письма Управления Роспотребнадзора по Московской области № 1491от 19.03.2012 «О заболеваемости дифтерией и коклюшем в Московской области» и №3543-06 от 09.06.2015 «О состоянии заболеваемости дифтерией и коклюшем на территории Московской области»,

- предложения ФБУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора» во исполнение п. 8.2. Приказа Роспотребнадзора от 28.12.2011 г. № 947 «О совершенствовании эпиднадзора и профилактики дифтерии, столбняка, коклюша»

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях:

1. 15th International Congress on Infectious Diseases (Бангкок, Таиланд, июнь 2012г.)

2. Конференция «Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения», (г. Пермь, 2013 г.).

3. На ежегодных конференциях общества эпидемиологов и инфекционистов Московской области (г. Москва, 2011, 2012, 2013 и 2014г.)

4. Обучающий семинар для эпидемиологов, вирусологов и инфекционистов (г. Минск, 2015г)

5. VII Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора 8 – 10 декабря 2015 года, г. Санкт-Петербург.

Публикации.

По материалам выполненных исследований опубликовано 4 научные работы, в том числе 3 статьи в журналах, которые рекомендованы ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 167 страницах, иллюстрирована 14 таблицами, 42 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список использованной литературы содержит 220 источника, в том числе 120 отечественных и 100 зарубежных.

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены:

- разработка дизайна исследования, разработка дополнительных информационно – аналитических таблиц о заболеваемости коклюшем;

- организация и сбор первичных данных о заболеваемости коклюшем по Московской области;

- обобщение, анализ и статистическая обработка полученных результатов по различным параметрам (динамике, возрастной структуре, пораженности организованных коллективов и очаговости, сезонному распределению случаев и др.);

- эпидемиологическое расследование и организация лабораторного обследования контактных лиц в очагах коклюшной инфекции;

- серологические исследования методом ИФА напряженности противококлюшного иммунитета у здоровых детей. Анализ и обобщение полученных результатов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе ФБУН «Московский научно - исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Научные исследования и разработки с целью обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и снижения инфекционной заболеваемости в Российской Федерации» (на 2011-2015 гг.).

Работа проводилась на модели Московской области, как одной из территорий, определяющих заболеваемость коклюшем в стране.

В работе использовался комплекс методов исследования: эпидемиологические, статистические, серологические и молекулярно-генетические методы исследования Для оценки эпидемической ситуации по коклюшу в Московской области проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости за период с 2000 по 2014 гг.

Для этого были использованы: официальные статистические данные ФЦГЭ Роспотребнадзора и данные официальной учетной и отчетной документации Управления Роспотребнадзора по Московской области за 2000-2014 гг.. За период с 2000-2014 гг. было проанализировано 11 858 источников, из них 10590 статистических отчетов (табл.1), 473 отчета по очагам коклюшной инфекции, 795 разработанных и внедренных в практику информационных таблиц о заболеваемости коклюшем, клиническим формам проявления заболевания. Для анализа демографических показателей Российской Федерации использовались данные Федеральной службы государственной статистики.

Таблица 1. Характеристика и количество исследованных учетных форм

–  –  –

Комплексный эпидемиологический анализ проводился по ряду признаков:

заболеваемость в различных возрастных группах населения, периодичность, сезонность, пораженность детских учреждений, очаговость, заболеваемость привитых и непривитых против коклюша.

Заболеваемость анализировалась по эпидемическим циклам: 2003-2005, 2006-2010, 2011гг.

Изучение состояния противококлюшного иммунитета у детей различных возрастов и сопоставление полученных результатов с данными заболеваемости проводились в Московской области в 2010-2014 гг. Серологические исследования методом ИФА осуществлялись в лаборатории профилактики коклюша и кори эпидемиологического отдела ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора.

Было исследовано 1215 сывороток крови детей и подростков, в возрасте от 0 до 17 лет и 262 сыворотки взрослых 18 лет и старше. Все обследованные были вакцинированы и ревакцинированы АКДС-вакциной с соблюдением временных интервалов в соответствии с Национальным календарем прививок, что подтверждалось соответствующими записями в индивидуальных учетных прививочных формах (учетная форма профилактических прививок, амбулаторная карта). Одна сыворотка соответствовала одному человеку.

Для работы использовалась тест-система «Ridascreen /Bordetella pertussis/IgG» и Ridascreen /Bordetella pertussis/IgA» («R-biofarmAМG», Германия). Пороговый уровень для антител класса IgG – 18,1Ед/мл. Значения «серой зоны» от 14,0 до 18,0 Ед/мл расценивались как отрицательные. Пороговый уровень для антител класса IgA 26 Ед/мл.

При оценке напряженности противококлюшного иммунитета, условно низким уровнем антител был принят уровень 19-30 Ед/мл, средним - 31-50 Ед/мл, высоким - 51Ед/мл, очень высоким - более 100 Ед/мл.

На наличие IgA выборочно было исследовано 140 сывороток детей от 1 до 17 лет с очень высоким уровнем IgG антител (более 100 Ед/мл).

В очагах обследовано методом ПЦР - 317 человек. Материалом для исследования послужили мазки с задней стенки глотки. Обследование проводилось однократно.

Исследования проводились в лаборатории диагностики дифтерийной и коклюшной инфекций ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (руководитель лаборатории д.м.н. Борисова О.Ю.).

Математическое моделирование изменения заболеваемости в возрастном аспекте при введении второй ревакцинации против коклюша в 6-7 лет (вакциной с эпидемиологической эффективностью АКДС - вакцины и низкой реактогенностью как у ацелюлярных вакцин) осуществлялось формально-описательным методом.

Прогнозирование проводилось на основе данных серологического исследования, результата расчета заболеваемости привитых и непривитых и при условии достижения 95% охвата второй ревакцинацией против коклюша.

Все материалы были подвергнуты статистической обработке математическими методами, изложенными в основных учебниках и руководствах по медицинской статистике (Черкасский Б.Л., 1990; Брико Н.И., 2006) с использованием лицензированных программных продуктов MicrosoftExcel и MicrosoftWord 2007 персонального компьютера класса IBM PC.

Привитость детей против коклюша и оценка её влияния на проявление эпидемического процесса.

Для поддержания заболеваемости коклюшной инфекцией на спорадическом уровне 3,0-5,0 на 100 тыс. населения, необходимо поддерживать охват вакцинацией и ревакцинацией на уровне не менее 95% от всего населения, подлежащего вакцинации против коклюша. Более того, для достижения длительного, напряженного постпрививочного иммунитета необходимо тщательно соблюдать сроки проведения вакцинации, регламентированные Национальным календарем прививок. Результаты анализа состояния привитости показали, что в целом на территории Московской области регламентируемый 95%-ый уровень охвата детей законченной вакцинацией АКДСвакциной в 12 месяцев был достигнут в 2003 году, а ревакцинацией в 24 месяца – в 2005 году (рис.1).

Рисунок 1. Своевременный охват прививками АКДС - вакцины детей в возрасте 12 и 24 месяцев.

Расчет корреляционной связи между своевременностью охвата ревакцинацией в декретированном возрасте и заболеваемостью коклюшем за последние 10 лет выявил достоверную обратную зависимость - rxy= -0,8, t3 Снижению заболеваемости коклюшем способствовало не только достижение 95% охвата законченной вакцинацией и ревакцинацией АКДС-вакциной в 2005 году, но и увеличения числа территорий второго административного уровня, достигших высокого охвата прививками против коклюша (рис.2). Если из 53 муниципальных образований области, в 2003 году только 26 (50%) имели требуемые показатели охвата вакцинацией против коклюша, то уже в 2009 году их насчитывалось 45 из 53, что составило 84,9%.

Аналогичная ситуация складывалась и с охватом детей ревакцинацией. К 2007 году 95% охват прививками против коклюша наблюдался менее чем на 80% территорий области. В 2014 году – этот показатель увеличился до 90,5%.

Рисунок 2. Доля территорий Московской области с охватом вакцинацией и ревакцинацией против коклюша более 95% Результаты проведенного корреляционного анализа выявили сильную обратную корреляционную зависимость, между заболеваемостью коклюшем и изменением доли территорий с показателем охвата ревакцинацией противококлюшной вакциной 95% и выше

- rxy= -0,8; t3.

Таким образом, тот факт, что большая часть территорий Московской области обеспечивает высокий уровень охвата прививками против коклюша и происходит постепенное увеличение числа территорий с высоким охватом вакцинацией и ревакцинацией, позволяет надеяться на сохранение показателей заболеваемости на низком уровне.

Особенности эпидемического процесса коклюша в условиях многолетней специфической профилактики По мере достижения и поддержания высокого уровня привитости детей до 4 лет наметилась тенденция в изменении проявлений эпидемического процесса коклюша.

Выявить эти изменения мы попытались на территории Московской области, территории, которая наряду с г. Москва и г. Санкт-Петербургом, определяла основные тенденции заболеваемости в стране. За период наблюдения с 2000 по 2014 гг. в многолетней динамике наблюдалось продолжение тенденции к снижению с ежегодным темпом Т= - 13,0%. Если в 2000 году показатель на 100 тысяч населения составил 27,7, то в последующие годы максимальный показатель последовательно снижался до 14,5 (2003 г.), 7,6 (2007 г.) и 4,4 (2012 г.) (Рис.3), чему способствовало достижение 95% охвата прививками АКДСвакциной.

Ежегодно заболевало коклюшем от 109 до 1 500 человек.

–  –  –

В многолетней динамике заболеваемости коклюшем отчётливо выделяются три цикла: два завершённых эпидемических цикла – 2003-2005 гг. и 2006-2010 гг. со среднемноголетними показателями заболеваемости 8,5 и 5,0 на 100 тыс. нас. (рис.4) и третий начавшийся в 2011 году, находящийся в стадии завершения (среднемноголетний показатель заболеваемости 3,7 на 100 тыс.нас.) Рисунок 4. Заболеваемость коклюшем по эпидемическим циклам.

Снижение заболеваемости коклюшем в разрезе эпидемических циклов особенно наглядно: среднемноголетний показатель заболеваемости в третьем цикле в 2,3 раза ниже аналогичного показателя в первом цикле.

Об устойчивой тенденции к снижению заболеваемости свидетельствует и уменьшение амплитуды колебаний показателей в каждом эпидемическом цикле: от 5,2 раза в первом цикле до 1,5 - в последнем, третьем эпидемическом цикле.

Сохраняющаяся периодичность, при значительно сниженной амплитуде колебаний спадов и подъёмов заболеваемости, естественно обусловлена колебаниями соотношения восприимчивых лиц, накопившихся по разным причинам и не восприимчивых к коклюшному микробу.

Последующее исследование показало, что по муниципальным образованиям Московской области наблюдается неравномерность распределения заболеваемости коклюшем. В целом заболеваемость определялась крупными промышленно-развитыми районами Подмосковья (Долгопрудный, Балашихинский, Люберецкий, Мытищинский, Пушкинский, Раменский), где показатели заболеваемости превышали среднюю заболеваемость по области в 2-5 раз. Можно предположить, что неравномерное распределение заболеваемости по территориям объяснялось не только разным уровнем прививочной работы (за период 2010-2014 гг. охват ревакцинацией в декретированных возрастах был менее 95% в Раменском районе и городском округе Жуковский), но и лучшей диагностикой заболевания в близлежащих к г. Москва районов, за счет наличия коммерческих лабораторий.

Анализ внутригодовой динамики заболеваемости выявил сохранение зимневесенней сезонности. В период последнего эпидемического цикла продолжительность сезонного подъёма сократилась с 6 месяцев до 4 месяцев, в течение которого переболевало 51,2% человек от числа зарегистрированных за год (рис.5 и рис.6).

Рисунок 5. Внутригодовая заболеваемость коклюшем в 1 и 2 эпидемических циклах Рисунок 6.

Внутригодовая заболеваемость коклюшем в 3 эпидемическом цикле Наблюдалось снижение амплитуды колебаний показателей заболеваемости – с 3,0 на 100 тыс. нас. в первом и втором эпидемическом циклах, до 1,2 - в третьем. Интересной особенностью последних 4 лет явилось отсутствие территориальных муниципальных образований с непрерывным эпидемическим процессом коклюша в течение года.

Заболеваемость коклюшем поддерживалась за счет детского населения, на долю которого приходилось 96%, доля подростков и взрослых составляла соответственно 4%.

Следует отметить, что такое соотношение удельного веса заболевших коклюшем детей и взрослых по области сохраняется в течение пятидесяти лет (92-97% от всех заболевших).

Рассматривая долевое распределение коклюшем в группе детей, установлено, что наибольшая доля заболевших приходилась на группу школьников 7-14 лет, удельный вес которой, в общей структуре заболевших коклюшем в среднем за период составил 48,0%.

Несколько меньшей была доля заболевших детей в возрасте 3-6 лет – 31,0%. Доля заболевших коклюшем детей в возрастных группах до года и 1-2 года составила соответственно 8,0% и 9,0%.

Возрастная группа 7-14 лет - самая многочисленная по сравнению с группами 1-2 и 3-6 лет, поэтому высокий удельный вес заболевших школьников не характеризует их, как ведущую группу в поддержании эпидемического процесса и высоким риском инфицирования в школах. Это предположение подтвердил и анализ интенсивных показателей заболеваемости коклюшем по эпидемическим циклам (рис.7).

Рисунок 7. Заболеваемость коклюшем лиц разных возрастных групп по эпидемическим циклам Снижение заболеваемости повлекло за собой перераспределение значимости разных возрастных групп.

В первом цикле преобладала заболеваемость детей 3-6 лет – 82,1 на 100 тыс. данного возраста, а самый низкий уровень заболеваемости был в группе детей 1-2 года

– 45,6. В результате практически повсеместного достижения высокого охвата прививками АКДС-вакцины в муниципальных образованиях области произошло снижение заболеваемости во всех возрастных группах за счет прямого и опосредованного влияния иммунизации. Так, во втором эпидемическом цикле в 1,9 раз снизилась заболеваемость детей 3-6 лет (43,6 против 82,1 на 100 тыс. данного возраста), в 1,6 раз – детей 1-2 лет (28,5 против 45,6 на 100 тыс. данного возраста) и 7-14 лет (32,5 против 52,9 на 100 тыс. данного возраста) (рис.7).

Следует отметить, что возрастная группа 1-2 года никогда не определяла заболеваемость коклюшем в области, что связано с большим числом привитых детей и высоким индексом эффективности вакцинации в этой возрастной группе.

Менее выраженным в 1,4 раза было снижение заболеваемости в группе детей первого года жизни (55,1 против 76 на 100 тыс. данного возраста), за счет более активного вовлечения в эпидемический процесс непривитых детей. Поэтому, несмотря на сохранение кратности снижения (1,5) в третьем эпидемическом цикле, заболеваемость в этой возрастной группе самая высокая, по сравнению с другими возрастными группами – 37,9 на 100 тыс. данного возраста.

В третьем эпидемическом цикле заболеваемость детей 1-2 лет и 7-14 лет практически стабилизировалась на уровне 21 и 26,5 на 100 тыс. данного возраста. Достоверно значимое снижение заболеваемости наблюдалось в 2,3 раза в возрасте 3-6 лет – 19,1 на 100 тыс.

данного возраста. Подростки и взрослые в эпидемическом процессе практически не участвовали, о чем свидетельствовали стабильные в разных периодах показатели заболеваемости - 0,5-0,3 на 100 тыс. данного возраста….

Анализ заболеваемости коклюшем среди организованных и неорганизованных детей до 7 лет не выявил достоверного различия (p0,05) в долевом распределении заболевших (42% и 58% соответственно) и интенсивных показателях заболеваемости (0,8 и 0,6 на 100 тыс. организованных и неорганизованных детей соответственно).

При сравнении интенсивных показателей заболеваемости организованных и неорганизованных по возрастным группам оказалось, что показатель заболеваемости неорганизованных детей в возрасте от 0 до 2-х лет в 2 раза превышает показатель заболеваемости организованных детей того же возраста - 0,8 и 0,4 на 100 тысяч детей данного возраста соответственно. Это связано с хорошей организацией прививочного дела в дошкольных учреждениях, контролем привитости ребенка при поступлении в ДДУ и высокой эффективностью иммунизации АКДС - вакциной. В тоже время, организованные дети 3-6 лет болели коклюшем в 1,6 раза чаще своих сверстников, не посещающих дошкольное учреждение - 0,8 против 0,5 на 100 тысяч данного контингента соответственно.

Возможно, это связанно с частым пребыванием организованных детей в коллективах и более активном контакте с окружающими.

Анализ заболеваемости привитых и непривитых против коклюша показал, что достаточно высоки шансы заболеть коклюшем у непривитых детей в возрасте до года и один год, которые расценивались как 5,4:1 и 3,8:1 соответственно. Доля заболевших непривитых составила в этих возрастных группах 84,5% и 79,5% соответственно, что объясняется высокой эффективностью полного курса вакцинации и ревакцинации АКДС вакциной.

В более старших возрастных группах происходит постепенное перераспределение доли заболевших привитых и непривитых, с уменьшением доли непривитых против коклюша среди заболевших. Так, среди детей в возрасте 2 и 3 лет, доля заболевших непривитых составляла соответственно 42,8% и 52,3 %, снижаясь к 10-11 годам до 9,5% и 7,4%, что, по-видимому, связанно с возможными не диагностированными лёгкими и бессимптомными случаями коклюшной инфекцией в школьные годы.

В то же время, в группе лиц, привитых против коклюша, доля которых в общей структуре заболевших с возрастом постепенно увеличивалась, достигая максимальных значений в возрастной группе 7-14 лет - 92,6%.

Динамика интенсивных показателей заболеваемости в разных возрастных группах привитых и непривитых против коклюша соответствовала тенденции распределения долевого участия вышеуказанных групп детского населения (рис.8).

Рисунок 8. Заболеваемость коклюшем разных возрастных групп привитых и непривитых АКДС – вакциной.

Непривитые дети до 1 года болели почти в 8 раз чаще, чем получившие законченный курс вакцинации против коклюша (30,4 против 3,9 на 100 тыс. данного возраста). В этой возрастной группе индекс эффективности вакцинации самый высокий – 7,8. В группе детей 1-2 года индекс эффективности вакцинации снижается до 1,4. Привитые против коклюша болели реже непривитых – 7,6 против 10,9 на 100 тыс. данного возраста.

В результате утраты поствакцинального иммунитета и переболевания к 7 годам более 70% непривитых АКДС-вакциной детей, заболеваемость привитых школьников 7-14 лет достоверно превышает заболеваемость непривитых в 4 раза (15,8 против 3,7 на 100 тыс.

данного возраста, соответственно).

Анализ заболеваемости в 2015 году выявил некоторый подъем, являющийся продолжением третьего незавершенного эпидемического цикла, начавшегося в 2011 году.

При этом заболеваемость оставалась в пределах спорадического уровня. Сохранились основные тенденции, выявленные в третьем эпидемическом цикле во внутригодовой заболеваемости, в повозрастной заболеваемости, заболеваемости организованных и неорганизованных детей, привитых и непривитых против коклюша, тяжести клинического течения болезни. Неизменным осталось и количество территорий второго административного уровня поддерживающих высокий, 95,0% охват вакцинацией и ревакцинацией в декретированных возрастах.

Очаговость и пораженность коклюшем детских учреждений Анализ очаговости коклюша по местам их формирования показал, что за анализируемый период очаги коклюша регистрировались преимущественно в детских организованных коллективах (96,4%), где имелись условия для реализации механизма передачи инфекции, тогда как на долю семейных очагов приходилось всего 3,6% (рис.9).

Было отмечено, что среди детских коллективов чаще очаги регистрировались в школах против 21,7% в детских образовательных (дошкольных) учреждениях и 0,7% в детских интернатных учреждениях. Эта долевое распределение полностью отражает изменения заболеваемости коклюшем в возрастном аспекте.

Рисунок 9. Распределение очагов коклюша по местам формирования (2000-2014 гг.).

Преимущественно регистрировались очаги с 1 случаем заболевания, доля которых колебалась от 79,1% (2003 г.) до 89,6% (2007 г.), в среднем составляя 84,1% (рис.10).

Преобладание очагов с 1 случаем заболевания коклюшем могло не отражать действительности, поскольку медицинское наблюдение за контактными в очаге осуществлялось 7 дней, тогда как инкубационный период - 21 день. На долю очагов с 2 и более случаями приходилось в среднем - 15,9%, показатель менялся от 10,4% (2007г.) до 20,9% (2003 г.) Вторичное распространение инфекции преобладало, преимущественно, в общеобразовательных учреждениях.

–  –  –

За период 2011-2014 гг. было сформировано 473 очага, из них 71,7% (339) были сформированы в школах. Мы проследили формирование очагов в школах и гимназиях с высоким охватом (не менее 95%) ревакцинацией АКДС - вакциной с учетом проведенного лабораторного обследования (таб.2) Таблица 2. Распределение очагов с разной степенью распространения инфекции по видам лабораторного обследования

–  –  –

Из 339 очагов 331 (97,6%) не имел распространения инфекции и только в 8 (2,4%) очагах было зарегистрировано 2 и более случаев. В 48 очагах медицинское наблюдение за 1 445 детьми проводили в течение 7 дней после разобщения с заболевшим и осуществляли бактериологическое обследование 845 контактных. В 284 очагах из-за позднего установления диагноза нецелесообразно было обследовать бактериологически школьников, находившихся в контакте с заболевшим коклюшем, и проводить медицинское наблюдение.

В 7 очагах обследовали не только длительно кашляющих (в соответствии с действующими нормативно-распорядительными документами), но и 317 контактных лиц обследовали с использованием метода ПЦР-диагностики на разных сроках существования очага, границы очагов были расширены, и медицинское наблюдение проводилось за 3 875 детьми в течение инкубационного периода (21 день). При обследовании было выявлено 23 больных, что составило 7,3%, тогда как, при бактериологическом обследовании около 1,5 тысяч контактных - всего 0,3% (5 человек).

Если предположить, что метод ПЦР использовался бы в 338 очагах, при обследовании более 10 тысяч контактных лиц, то было бы выявлено более 700 больных коклюшем, в том числе легкими и субклиническими формами. Все это существенно приблизило бы к истинному числу заболевших коклюшем, сократив число возможных пропущенных случаев заболевания.

Только в 1 случае был зарегистрирован очаг, где в течение 2 месяцев заболело 24 человека. Все случаи коклюша были серологически подтверждены. Среди заболевших 9 взрослых и 1 ребенок не привиты против коклюша, 14 детей и подростков имели ревакцинацию АКДС-вакциной. Принимая во внимание позднюю диагностику и возможность распространения инфекции, за учащимися школы было установлено медицинское наблюдение в течение 21 дня от момента разобщения, тогда как в распорядительных документах 2003 года, предлагалось проведение наблюдения в течение 7 дней. Кашляющие дети в течение 7 и более дней из числа контактных выводились из коллектива и направлялись на диагностическое обследование на коклюш. Характерной особенностью этого очага, явилось ограниченное распространение инфекции среди учеников, тесно общавшихся в классах, на переменах и в столовой, а также вовлечение в эпидемический процесс 9 сотрудников школы, выявленных благодаря обследованию методом ПЦР-диагностики. В результате молекулярно – генетического исследования клинических образцов от контактных лиц в очаге, было выявлено 18 больных в легкой форме и 5 реконвалесцентов, что подтвердило необходимость учитывать при постановке окончательного диагноза не только результаты ПЦР – диагностики, но и клинические проявления заболевания, эпидемиологический анамнез и т.п.. Вторичного распространения коклюша от заболевших взрослых зарегистрировано не было, что подтверждает высокую защищенность коллектива и неполное выявление случаев коклюша.

Кроме того, было установлено, что школьные каникулы, а также выведение кашляющих детей из коллектива не способствовали прерыванию цепочки передачи инфекции, а медицинское наблюдение в течение 7 дней не обеспечило оценку истинного вторичного распространения инфекции.

Исследования в очагах коклюша показали, что более 80% очагов в школах ограничивались 1 случаем заболевания. Клинико-эпидемиологические наблюдения, проведенные в школьных очагах с использованием современных лабораторных (молекулярно-генетических) методов исследования позволили определить особенности формирования очагов коклюша, а увеличение медицинского наблюдения до 21 дня способствовало не только выявлению больных на разных стадиях заболевания, но и цепочек передачи инфекции.

Состояние противококлюшного иммунитета в разных возрастных группах населения Изучение специфического иммунитета у привитых против коклюша позволяет определить не только эффективность вакцинопрофилактики, но и истинный уровень защищенности от инфекции. Не ограничиваясь оценкой состояния базисного иммунитета у детей 3-4 лет, мы обследовали привитых детей в разных возрастных группах.

Результаты серологического исследования уровня специфического иммунитета у привитых АКДС- вакциной методом ИФА показало, что в среднем 72,1±1,3% обследованных лиц имели специфические антитела к этой инфекции. Доля серонегативных результатов составила соответственно 27,9±1,3%.

Оценивая показатели распределения по возрастным группам, установлено, что в группе детей в возрасте до 1 года – 1 год, получивших полный курс прививок АКДС – вакцины, выявлено 85,04±3,4% сероположительных результатов и только 14,9±3,4% детей оказались восприимчивыми к коклюшу (рис.11). При этом, в группе детей до 1 года доля серонегативных результатов была несколько ниже – 12,8±3,9%. и, практически, соответствовала критерию эпидблагополучия (10%). Это особенно важно, поскольку в этом возрасте риск возникновения тяжелых клинических форм заболевания и осложнений достаточно высок.

Рисунок 11. Доля серонегативных детей разного возраста, привитых против коклюша В возрастной группе детей 2-3 лет, доля детей, в сыворотках которых определялись специфические антитела к коклюшной инфекции, была также достаточно высокой и составила 71,4±3,2%, хотя доля серонегативных результатов по сравнению с предыдущей группой увеличилась до 28,6±3,2%.

Показатели невосприимчивых к коклюшу лиц в других возрастных группах - 4-5, 6и 10-14 лет, были практически одинаково высокими и колебались от 59,4±3,9% в группе 8-9 лет до 82±2,9% в группе 10-14 лет. Соответственно, выявленная доля серонегативных лиц в этих группах составила - 27,4±3,5; 38,7±3,1; 40,5±3,9; 17,8±2,9 процентов.

Следует отметить, что первое достоверно значимое (t2) увеличение доли восприимчивых по сравнению с группой детей 0-1 год наблюдается среди детей 6-7 лет, что свидетельствует о необходимости включения этой возрастной группы в серологический мониторинг. Слежение за процессом накопления восприимчивых к коклюшу в динамике и сопоставление с показателем заболеваемости детей 6-7 лет не только расширит наши представления об эпидемическом процессе этой инфекции, но и поможет наметить пути совершенствования профилактических мероприятий.

При изучении состояния иммунитета к возбудителю коклюша у 162 подростков 15лет, было установлено, что доля серопозитивных и серонегативных результатов соответственно составила 81,4±3,1% и 18,5±3,1%. Аналогичные результаты исследования были получены при обследовании 262 взрослых старше 18 лет: доля серопозитивных и серонегативных составила 81,6±2,3%, и 18,3±2,3% соответственно, что позволило пренебречь этой возрастной группой при последующем сравнительном анализе.

Увеличение доли восприимчивых к коклюшу детей с 12,8±3,9% в группе детей до 1 года до 40,5±3,9% % в возрастной группе 8-9 лет, с последующим снижением числа восприимчивых до 18,5±3,1%% среди подростков 15-17 лет, свидетельствуют о наличии скрытой циркуляции возбудителя коклюша, что приводит к активному участию инфекционного процесса в формировании популяционного иммунитета.

Таким образом, анализ уровня противококлюшного иммунитета у детей и подростков, привитых АКДС-вакциной, показал, что вакцинация, как профилактическое мероприятие, выполняет свою основную роль – снижение смертности и заболеваемости коклюшем детей раннего возраста (до 1 года). Более того, анализ показал, что поствакцинальный иммунитет сохраняет своё значение среди детей дошкольного возраста.

Среди школьников, более мобильной части детского населения с широким кругом общения, количество возможных контактов с больными коклюшем возрастает, что в ряде случаев приводит к заболеванию коклюшем, течение которого нередко принимает скрытый характер, обеспечивая тем самым надёжный коллективный иммунитет (75% школьников).

Для определения значимости инфекционного процесса в формировании популяционного иммунитета клинические образцы детей и подростков, не болевших коклюшем, с высоким уровнем IgG (200 образцов) были исследованы на наличие IgA антител (140 образцов). Было выявлено 42 человека с положительными результатами, из которых 22 - в группе 10-14 лет и 10 - в группе 15-17 лет, что составило 43,1% и 25,6%, соответственно. Учитывая, что IgA антитела свидетельствует о перенесенном заболевании коклюшем в последние 12 месяцев, метод выявления специфических антител этого класса может использоваться для слежения за заболеваемостью коклюшем, как при серологическом мониторинге, так и при скрининге и обследовании контактных в очагах.

Это позволит повысить чувствительность эпидемиологического надзора за коклюшем.

Отсутствие увеличения доли восприимчивых к коклюшу с возрастом, а также отсутствие достоверной корреляционной связи между заболеваемостью коклюшем и долей серонегативных в разных возрастных группах, подтвердили ранее полученные данные о наличии скрытой циркуляции возбудителя Bordetella pertussis и замене поствакцинального иммунитета постинфекционным.

Нами было использование математическое моделирование повозрастного изменения заболеваемости коклюшем, при проведении второй ревакцинации препаратом равным по иммуногенности АКДС - вакцине в возрасте 6-7 лет, при условии 95,0% - ого охвата вакцинацией. Зная среднюю численность (137827 человек), средний показатель заболеваемости (22,4 на 100 тыс.

данного возраста) в этой возрастной группе с 2009 - 2014 гг., и коэффициент защищенности в возрастной группе до года равный 86,6% мы можем спрогнозировать, что расчетное число незащищенных привитых (Hi) составит:

Hi = xi*(100-E)/100 17545 человек Где, xi-число привитых, E -коэффициент защищенности.

Зная Hi, мы рассчитали предполагаемое количество заболевших привитых.

i=Hi*Kср/100 000 = 17545,4 * 22,4 / 100 000 4 человека Где Кср – средняя заболеваемость за исследуемый период (2010-2014гг.). Далее, мы рассчитали предполагаемое число заболевших непривитых.

i= *Kср/100 000 = 6891*22,4/100 000 2 человека Где – число непривитых.

Таким образом, расчетное количество заболевших среди привитых составит 4 человека, а среди непривитых – 2. В таком случае, заболеваемость будет 4,35 на 100 тыс.

детей данного возраста. Зная, что в возрастной группе возрастной группе 1-2 года – 16,2%, мы экстраполировали это значение на следующую группу детей 8-9 лет. Таким образом, уже в следующей возрастной группе после введения второй ревакцинации расчетная заболеваемость возрастет до 17,35 на 100 тыс. детей данного возраста.

Очевидно, что введение второй ревакцинации снизит долю серонегативных в возрастной группе 6-7 лет. Экстраполируя известный нам показатель доли серонегативных в возрастной группе до года-год, мы получим снижение доли серонегативных в возрасте 6с 38,7% до 15,0%. А в возрастной группе 8-9 лет с 40,5% до 29,0%. Однако, зная о том, что через 3 года постпрививочный иммунитет к коклюшу утрачивается практически полностью, доля серонегативных в возрасте 10-14 увеличивается с 17,8 до 53,0% (35,2% серонегативных, увеличивших долю сероположительных за счет прививки в 6-7 лет потеряют поствакцинальный иммунитет). Увеличение доли восприимчивых к коклюшу в 3 раза может способствовать пропорциональному увеличению заболеваемости в этой возрастной группе (с 16,2 до 48,6 на 100 тыс., соответственно) и к неизбежному вовлечению в эпидемический процесс школьников старших классов, а с течением времени и молодого взрослого населения (Рис.12).

Рисунок 12. Прогнозируемая заболеваемость коклюшем в разных возрастных группах в условиях введения второй ревакцинации против коклюша.

Наши выводы, согласуются и с данными иностранных авторов, наблюдавших заболеваемость среди повторно ревакцинированных подростков и взрослых в Канаде (2006 год), США (2012 год) и Великобритании (2012 год).

Таким образом, наши исследования показали, что для аргументированного ответа на вопрос о целесообразности второй ревакцинации против коклюша необходимо дальнейшее изучение состояния противококлюшного иммунитета в разных возрастных группах детского населения, в том числе привитых бесклеточной вакциной. Данные математической модели подтвердили, что наибольшее влияние на заболеваемость достигается при вакцинации значительной части индивидов в той возрастной группе, где до вакцинации заболеваемость была самой высокой.

Выводы Достижение и поддержание в последние годы 95% охвата прививками не менее чем 1.

на 85% территорий второго административного уровня, позволило стабилизировать заболеваемость коклюшем на спорадическом уровне 3,0-5,0 на 100 тыс. населения, сгладить амплитуду колебаний показателей в многолетней динамике и прерывать эпидемический процесс коклюшной инфекции в муниципальных образованиях в течение года.

На фоне снижения заболеваемости коклюшем во всех возрастных группах (дети до 2.

года – с 218,7 в 2000 г. до 45,7 в 2014 г., 1-2 года – с 144,3 до 20,5, 3-6 лет – с 324,5 до 19,7, школьники 7-14 лет с 134,1 до 25,6 на 100 тыс. данного возраста соответственно), произошло изменение значимости лиц разного возраста в поддержании эпидемического процесса коклюша: с 2008 года лидирующее положение занимает группа непривитых детей первого года жизни, сменив возрастную группу 3-6 лет.

Установлено, что наибольший риск заболеть коклюшем имеют непривитые дети в 3.

возрасте до 1 года (30,4 на 100 тыс. данного возраста). Привитые дети первого года жизни, имеют относительно невысокий (3,9 на 100 тыс. данного возраста) риск заболеть коклюшем. Показано, что в раннем школьном и подростковом возрасте противококлюшный иммунитет формируется, в основном, в результате естественной иммунизации.

Подтверждена низкая эффективность противоэпидемических мероприятий в виде 4.

изоляции кашляющих детей из очага инфекции. Показана возможность использования ПЦР

- диагностики для обследования контактных лиц в очаге независимо от сроков существования очага.

Установлено, что в группе лиц, привитых против коклюша, доля серопозитивных 5.

результатов у детей дошкольного возраста составляла 60-70%. Высокая доля серопозитивных у лиц старше 15 лет (81%), свидетельствует о значительной роли инфекционного процесса в поддержании эпидемического процесса коклюша.

Выявление иммуноглобулинов класса А у детей с высоким уровнем IgG и без 6.

клинического проявления коклюша свидетельствовали о перенесенном в последние месяцы (до 12 мес.) этого заболевания, что подтверждало наличие пропущенных случаев коклюша.

Практические рекомендации:

1.Органам практического здравоохранения и службе Роспотребнадзора необходимо повысить качество эпидемиологического расследования случаев коклюша, обеспечив максимально возможное выявление источников заболевания.

2. Целесообразно использовать метод иммуноферментного анализа для проведения серологического мониторинга.

3. Обследование контактных в очагах коклюша, сформированных в организованных коллективах методом ПЦР можно проводить без учета длительности существования очага.

4. Обследование здоровых детей с высоким уровнем IgG антител на наличие IgA антител к коклюшу может являться дополнительным методом слежения за заболеваемостью.

5. Использовать с целью повышения информативности эпидемиологического надзора за коклюшной инфекцией разработанные информационно-аналитические таблицы.

Перспективы дальнейшей разработки темы Необходимо дальнейшее слежение за тенденциями эпидемического процесса коклюша:

- пересмотреть критерий эпидемиологического благополучия в отношении коклюшной инфекции в соответствии с иммунологической и эпидемиологической эффективностью используемых вакцин;

- установить защитный уровень противококлюшных антител в ИФА при работе в очагах, с учетом антигенов коклюшного микроба, используемых в вакцинах и тест-системах;

- определить по результатам серомониторинга эпидемиологически значимые возрастные группы населения;

- определить значимость больных коклюшем стертыми и легкими формами в распространении инфекции, используя современные лабораторные методы исследования;

- определить тактику обследования на наличие IgA антител к коклюшу здоровых детей для выявления стертых или пропущенных случаев заболевания коклюшем;

- разработать критерии оценки результатов молекулярно-генетического исследования для постановки диагноза «коклюш» или «носительство коклюша».

Список работ, опубликованных по теме диссертации Эпидемический процесс коклюша в Российской Федерации в условиях массовой 1) специфической профилактики // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2012. – №4 (65). – с.23-28.

Особенности распространения коклюша в организованном коллективе с высоким 2) уровнем привитости против этой инфекции // Жизнь без опасностей. Здоровье.

Профилактика. Долголетие - 2013.- №4. – с. 60-64.

Результаты изучения специфического иммунитета к коклюшу у детей разного 3) возраста // Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) - 2014. - №5.- с. 65-68.

Состояние специфического иммунитета к коклюшу в разных возрастных группах 4) детей // Эпидемиология и вакцинопрофилактика – 2015 - № 3 (82). - с. 84-88.

Список сокращений:

АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина ДДУ – детские дошкольные учреждения ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ИФА - иммуноферментный анализ ПЦР - полимеразная цепная реакция РА - реакция агглютинации 100 тыс.нас. – сто тысяч населения 100 тыс. данного возраста – сто тысяч данного возраста IgA - иммуноглобулин А IgG - иммуноглобулин G




Похожие работы:

«Институт экологии и природопользования Миссия и цели Института Миссия нашего Института – подготовка конкурентоспособных кадров, востребованных не только в Республике Татарстан и в России, но и за рубежом. Получение образования в нашем Институте – залог воспроизводства научного потенциала Ро...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО "ТУВИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" КЫЗЫЛСКИЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ Кафедра педагогики и методики дошкольного и начального образования Роль театрал10...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ НОРМИРОВАНИЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ.БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Методы выявления и идентификаци...»

«ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С ГИДРОТЕХНИЧЕСКИМ СТРОИТЕЛЬСТВОМ РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ ОБЗОР Малик Л.К., кандидат географ. наук (Институт географии Российской Академии наук) Конец ХХ и начало ХХ1 века характеризуется в истории развития человеческого общества опасным ростом колич...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫМ ГО СТР СТАНДАРТ 54004РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРОДУКТЫ ПИЩ ЕВЫ Е Методы отбора проб для микробиологических испытаний Издание официальное Москва Стандартинформ...»

«Сельское хозяйство и аграрная политика в России: 1975–2005 гг. 2 ЛЕСНОЙ СЕКТОР ЭКОНОМИКИ РОССИИ ЗА 30 ЛЕТ Н.А. Моисеев Леса России занимают 22% площади мирового лесного покрова и играют исключительно важную роль планетарного значения для самой жизни на Земле. Они являются надежным каркасом для формирования экологически устойчивых лан...»

«Декабристы в Сибири "В сибирской ссылке декабристы развернули многообразную и разностороннюю деятельность. Еще в период каторжных работ декабристы разработали программу повышения собственного уровня образования. Эта программа предусматривала серьезное изу...»

«Фармакологическая характеристика препарата Сампрост Сампрост комплекс биологически активных пептидов предстательной железы молодых бычков (экстракт предстательной железы) Сампрост представитель класса пептидных биорегуляторов Самп...»

«РАСПОРЯЖЕНИЕ ГУБЕРНАТОРА ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ 03.12.2010 г. Оренбург № 604-р Об организации первоначальной постановки на воинский учет граждан 1994 года рождения Во исполнение Федеральных законов от 31 мая 1996 года...»

«Instagram: @ugearskz +7 747 374 64 29 COMBINE Механический 3D Пазл 19 990 тг. 25 990 тг. Производитель Ugears Размеры упаковки 370 х 170 х 30 мм Размеры модели 135 х 165 х 278 мм Материал Фанера Экологичный Изготовлено из природн...»

«175_15291982 АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА МОСКВЫ 115191, г.Москва, ул. Большая Тульская, д. 17 http://www.msk.arbitr.ru ОПРЕДЕЛЕНИЕ г. Москва Дело № А40-25661/15-175-160Б 03.03.2017. Резолютивная часть определения объявлена 14.02.2017. П...»

«ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЭЛЬФ 4М "ТОРГОВЫЙ ДОМ" МАШИНА УКУПОРОЧНАЯ ИПКС-127В ПАСПОРТ РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ИПКС-127В ПС (Редакция 03.03.2014 г.) 2013 г.1. НАЗНАЧЕНИЕ Машина укупорочная ("Твист-Офф") ИПКС-127В (далее машина) предназначена для вакуумного укупоривания стеклянных б...»

«ЛЕОНОВ Вячеслав Сергеевич Разработка технологии производства субстанций терапевтических вакцин против заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека 6/11 и 16/18 типов 03.01.06 Биотехнология (в том числе бионанотехнологии) АВТОР...»










 
2017 www.book.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.