WWW.BOOK.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные ресурсы
 
s

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«Российский Национальный комитет по биоэтике (РНКБ) - независимая некоммерческая организация, созданная под эгидой Российской Академии наук в 1992 г. ...»

-- [ Страница 3 ] --

8.О тревожных результатах наших исследований Мы многократно устно и письменно информировали сотрудников Минздрава, писали о них докладные на имя президента АМН СССР, директоров профильных НИИ. Они излагались в заключительных отчетах НИР (1981, 1986 гг.), по ним оформлялись заявки на открытия (1978, 1984 гг.), делались доклады, направлялись предложения при обсуждении проекта закона о здравоохранении, публиковались многочисленные статьи, тезисы, информационные листки. Но все меры и стремления разбудить передать нашу тревогу организаторам здравоохранения и кураторам иммунопрофилактики - оказались безрезультатными. Между тем, в них предсказывался рост (в статье 1972 г.) ферментоиммунной патологии и всей иерархии осложнений и заболеваний систем, составляющих круг коагуло-энзимо-иммуно-генопатологии. Подчеркивалось, что в основе развития патологии этого круга лежит сенсибилизация организма, в том числе прививочными антигенами. Приводились аргументы в защиту концепции "монопатогенеза" развития патологического процесса в целостном организме. Обосновывался взгляд, согласно которому в основе действия любого этиологического фактора лежит деструкция клеток и тканей и их опосредованное действие, ведущее к перегрузке ферментативной и иммунной систем и причинно-следственному развитию патологии этого круга.

Однако никто из ученых, обязанных заниматься и интегрировать общие закономерности организма и теоретические выкладки, не вник в их суть. Все эти аргументы, нуждающиеся в обсуждении со стороны специалистов разных профилей и уточнении их в ходе дискуссии, пока остаются втуне.

Судя по результатам незамедлительной реакции коллегии Минздрава, именно такая статья, как "Ну, подумаешь - укол", опубликованная благодаря смелости и решительности журналиста и главного редактора, сумела вызвать реакцию, которую ни нам, ни Г. П. Червонской в течение длительного времени не удалось вызвать.

Расширяем проблему АКДС-вакцинации (укол, мертиолят, но не только, а полисенсибилизация; альтернатива - охрана внутренней среды ребенка).

В статье, использованы работы. К. Ж. Сейтжановой, Р. Г. Нурхасимовой, Л.Ш. Дусунбаевой, С. И. Галиевой, Г. Г.

Мустафиной, О. А. Ходер, Т. А. Тлеуф, Г.И. Рахимбердиевой, М. К. Имангалиевой и др.

О судьбе данного сообщения прошу меня уведомить. Если оно не будет опубликовано, то статью направлю в другие инстанции, так как справедливость изложенной концепции и тревога, возникшие на основании исследований, за последние годы подтверждаются повседневными публикациями многочисленных ученых в самых различных источниках.

При обсуждении и дискуссии учеными и организаторами здравоохранения делается однозначный вывод о целесообразности применения АКДС-вакцины. По нашим данным, этот вывод нуждается в переосмысливании. Хочу поделиться возникшей тревогой по поводу отдаленных последствий поливакцинации, которая привела к непоправимым последствиям. Тревога возникла в процессе многолетней разнонаправленной трудовой деятельности (50-летний практический, в том числе 40 лет педагогической, 8 - организационной) и поиска причин изменения структуры заболеваемости и осложнений у беременных.

За последние десятилетия участились тяжелые осложнения, заканчивающиеся нарушением гемокоагуляции и смертью, участились органопатологии, передаваемые плоду по принципу "орган к органу". В процессе поиска ответа на искомые вопросы возникла необходимость в изучении их взаимосвязи с антигенным различием матери и плода и сенсибилизации их организмов к парентерально вводимым антигенам, основными и постоянными из которых оказались антигены, вводимые в структуре иммунопрофилактических прививок. Изучалась взаимосвязь сенсибилизации к БЦЖ, АКДС-вакцинам, белкам плаценты, титра антител к их отдельным антигенам с осложнениями и заболеваниями у матери и плода. В экспериментах изучалась связь осложнений с иммунизацией белка и плаценты, БЦЖ, АКДС, АДС АД, AC - вакцинами в 5 генерациях крольчих.





Как известно, прививки, начатые Пастером (100 лет назад) против вируса бешенства, теперь переросли в целую сетку прививок, направленных против многочисленных инфекционных заболеваний, проводимых с третьего дня жизни ребенка (БЦЖ) до 20-летнего возраста. Теперь все люди знают о том, что иммунизированные дети при контакте с инфицированным ребенком не заболевают. Медики знают, что это происходит из-за того, что антигены микроорганизмов индуцируют антитела, при повторном контакте с которыми повреждаются их мембраны, а образовавшиеся при этом иммунные комплексы расщепляются ферментами соков организма и в фагоците. Этот процесс в зависимости от дозы антигена клинически проявляется малой или большой реакцией организма в целом. Эпидемиологи о них судят по выживаемости животных при определении доз вакцин, иммунологи, генетики, биотехнологи и др., судят по действию на клетки иммунной системы различных антигенов; клиницисты - по проявлению общей реакции, по уровню иммуноглобулинов - титра антител, активности ферментов, реакции лейкоцитов, лимфоцитов и др.

Казалось бы, что при такой активно проводимой профилактике заболеваний результаты должны бы быть хорошими. Но они оказались удручающими. Это видно из данных участников XII съезда детских врачей, подытоженных И. Неклюдовым (Медицинская газета, 28 декабря 1988 г.) в статье "Точка отсчёта". В ней приводятся данные о том. что по смертности детей первого года жизни мы среди стран мира находимся в шестом десятке; что общая заболеваемость среди детей дошкольных учреждений в 1987 г., увеличилась и составила 171 млн. человеко-дней; что 600 тысяч матерей по этому поводу ежедневно не могут участвовать в работе; что число здоровых детей среди школьников, обучающихся в VII-VIII классах, снизилось в 4-5 раз и т.

д.

Из дискуссии: мертиолята как ртутного соединения в вакцине содержится меньше, чем ртути в окружающей среде. Между тем, клинические проявления АКДС, поствакцинальные реакции такие же, как при повторном введении любого антигена.

Наши опыты, направленные на изучение отдаленных последствий иммунизации, показали, что реакции на повторное введение как плодовых, так и микробных антигенов почти однотипны. Они, как при поствакцинальном энцефалите от АКДС, сопровождаются судорогами, голосовыми, двигательными реакциями. При этом увеличение дозы антигена ведет к остановке дыхания и смерти от анафилактического шока. Макро- и микроскопические исследования причин остановки дыхания и смерти свидетельствуют о том, что причинами их развития были фибринэмболия и тромбоз системы легочной артерии и вызванная ими задержка эвакуации крови из правой половины сердца и её последствия: венозное полнокровие, отёк, кровоизлияние в различные органы на фоне дефицита наполнения артериального русла, спазма стенок сосудов сердца, мозга, почек и др. и развития макро- и микронекрозов. Оказалось, что расхождения диагнозов между клиницистами и патоморфологами в таких случаях связаны с лизисом в течение первых 5-10 часов фибриновых эмболов и тромбов, обусловивших смерть.

Проводимая поливакцинация, широкое использование препаратов крови и антибиотиков, начатые в основном в послевоенные годы, создали у людей фоновую сенсибилизацию, которая лежит в основе развития перекрестных реакций. Давно установленные микробиологами данные о наличии между микроорганизмами и клетками крови общих антигенных детерминант, получили подтверждение в наших исследованиях. При этом, если учесть ещё, что большинство вакцин содержат, кроме специфических для микроорганизма, балластные и средовые антигены, то становится понятна взаимосвязь тяжести проявления поствакцинальных осложнений, учащения иммунопатологии среди населения с ответной реакцией сенсибилизированного организма.

Аллергические реакции, анафилактический шок, участившиеся в клинической практике вследствие такой полисенсибилизации, вызывают настороженность, обязывают клиницистов к проведению их профилактики дробным или капельным введением препаратов. Одновременное и быстрое их введение чревато развитием шока.

Проведённые нами исследования показали, что ключевыми к развитию шока и тяжелых проявлений иммунологических реакций являются нарушения, вызванные последствием внутрисосудистой активации тромбопластических субстанций (фосфопол и протеидов из клеточных мембран), нарушающих сбалансированность процессов фибронолизин-фибрин и последующего развития фибринэмболии (ДВС), тромбозов (в особенности системы легочной артерии), некрозов, накопление в кровотоке продуктов промежуточного распада и корпускулярных структур, стимулирующих активацию ферментов и функцию фагоцитов.

Благодаря открытиям И. И. Мечникова и его последователей, а также генетиков, стало понятно, что индукция ферментов и специфичность антигенов каждого организма связаны с деятельностью фагоцитов, развивающейся первично на уровне зародышевых клеток - элементов эмбриона, что их функция и разнообразие связаны с завершенностью фагоцитоза - мутации оснований ДНК фагоцитов с передачей (презентацией) ими молекул лимфоцита, сохраняющим в них память. Благодаря этим функциям клеток лейкоцитарного ряда, организм приобретает способность к добыванию "пищи" из среды обитания. При этом антигенами этой "пищи" определяются микроэволюционные процессы, совершенствование функции иммунной системы организма. Каждое новое поступление субстрата для фагоцитов и антигенов для лимфоцитов стимулирует их пролиферативную, функциональную активность (сенсибилизацию - чувствительность}, умение расщеплять и усваивать антигены окружающей среды.

Поступление субстратов и антигенов в большом количестве, превышающем их функциональную активность, нарушает сбалансированность процессов фермент-субстрат, антиген-антитело, а их длительное поступление способствует развитию перекрестных реакций, появлению нерасщепляемых фагосом (незавершенности фагоцитов), иммунных комплексов, лежащих в основе причинно-следственности развития патологического процесса по кругу, названному нами кругом коагуло-энзимо-иммуногенопатологии.

Оказалось, что причинно-следственность нарушения систем, составляющих этот круг, стимулируется вследствие следующих явлений:

1. Активации тромбопластических субстанций под влиянием любого цитолиза, в том числе внутрисосудистой иммунологической реакции.

2. Нарушения сбалансированности процессов фибронолизин-фибрин, антиген-антитело и их последствиями (экзоэндотермических реакций при синтезе и расщеплении накопления продуктов промежуточного распада, биологически активных веществ, нейромедиаторов, порождающих центростремительные импульсы в ЦНС и эндокринные железы, нуждающиеся в их ответной реакции, и др.).

3. Нарушения кровотока в системе легочной артерии, вызванного фибрин- и тромбоэмболизмом и его разнокачественными последствиями (циркуляторными, трофическими расстройствами, развитием некротических и пролиферативных процессов в различных органах, эндокринных железах, в стенках сосудов, протоках, клапанах, отложения в них в процессе репарации фибрина, солей или образования язв и рубцов).

Сравнительные изучения этих изменений с клиническими проявлениями у 5 генераций крольчих, иммунизированных прививочными антигенами, и крольчих, иммунизированных плацентарными белками, в отличие от контрольных групп, показали прямую связь их развития с вакцинацией и иммунизацией. Среди генерации иммунизированных животных в 2-3 раза снизилась репродуктивная функция, появилась агрессивность, нарушилась поведенческая реакция, участилась внутриутробная гибель плодов, преждевременные роды, контрасты в массе и численности плодов (то гипо-, то гипертрофия; то единичные крупные, то многочисленные нежизнеспособные), появились уродства, гипогалактия (не кормили и давили приплод), маститы, смерть самки в родах и высокий падеж крольчат в течение первого месяца вакцинации.

Результаты этих исследований вскрыли причины роста среди современных беременных и рожениц тех осложнений, которые волнуют теперь всю медицинскую общественность. Они позволили уточнить решающее значение ферментов плаценты в приживлении и отторжении аллотрансплантата.

Фактические данные и теоретические выкладки при использовании накопленных в науке фактов позволили вскрыть роль иммуноцитолиза и завершенного фагоцитоза в становлении функций ферментативной и иммунной системы, их роль в объяснении многих ранее необъяснимых явлений.

Санитарные врачи, эпидемиологи, организаторы здравоохранения не рекомендуют поднимать "бум" через центральную прессу и советуют статьи подобного плана печатать в научных журналах. Правильно. Но так не получается! Это связано с боязнью гласности среди родителей. Ведь проведение иммунопрофилактических прививок в нашей стране является декретированной мерой.

Отрицательная оценка их чревата опасностью. Рецензенты узкоспециализированных центральных журналов статьи подобного рода не пропускают, а публикации их в других, в особенности республиканских изданиях, минуют учёных, стоящих у истоков проблемы. Кроме того, как видно из нашего опыта, они мало интересуются работами периферийных исследователей.

Как видно из изложенного, поднятую проблему необходимо расширить. Изучить и рассмотреть не столько ближайшие поствакцинальные реакции, сколько отдалённые, и не столько последствия одной АКДС, сколько последствия всего комплекса вакцин, составляющих сетку прививок, в том числе многочисленных вирусных антигенов (кори, паротита, гриппа, полиомиелита и т. д.), участвующих в перекрестных реакциях.

В этой связи возникает еще один тревожный вопрос о вакцинации культурами ослабленных микроорганизмов, которые при нарушении холодовой цепи и режима (не всегда возможного в периферических учреждениях и ФАПах) могут приобрести вирулентность. Невольно: вновь и вновь! Возникает вопрос, а не в этом ли причина роста туберкулёза легких среди детей и жителей Казахстана и бруцеллёза молочного скота?

Нам представляется, что теперь, в период гласности и демократизации, вопросы, касающиеся здоровья населения, в том числе результаты полисенсибилизации организма человека и животных, не могут быть закрыты и обсуждаться только в узких кругах среди эпидемиологов и контролирующих организаций, а также организаторов здравоохранения.

Не следует бояться "бума" среди родителей и педиатров. В некоторых странах подытожены последствия отмены вакцинации АКДС. Последствия полисенсибилизации ещё никем у нас не суммированы.

А. Ф. Соколова (сотрудник Института педиатрии АМН СССР) считает, что не делать прививки - это преступление перед детьми. Возможно. Но надо выяснить, перед какими детьми, что является большим преступлением? Снижение инфекционных заболеваний (осложнения которых теперь можно предупредить) ценой полисенсибилизации или передаваемые потомству её разнообразные последствия: аллергические заболевания, иммунопатологии различных органов, тяжелые проявления реакции трансплантанта против хозяина и хозяина против трансплантанта в акушерской практике, в итоге составляющие всю иерархию болезней века, патогенез и разнообразие которых объяснимы причинно-следственностью нарушения систем, составляющих круг коагуло-энзимо-иммуно-генопатологии.

Коллегия Минздрава разработала и вынесла решение (Г 22.12.88): "разработать целевую программу мер по изучению механизма развития иммунопатологических состояний, возможного повреждающего действия на организм вакцин и факторов окружающей среды", составление которой поручено АМН СССР и создаваемому вновь Центру иммунопрофилактики и его региональным учреждениям в республиках.

Это хорошо. Но нам представляется, что в составе их должны быть не только эпидемиологи (лица, помимо всего заинтересованные в реализации продукции производства), но и те специалисты, которые непосредственно имеют дело с последствиями полисенсибилизации и наказуемые по поводу повышения заболеваемости и смертности от ее последствий. Иначе создавшаяся в настоящее время ситуация среди медицинских работников едва ли изменится. Будет продолжаться нажим власть имущих сверху и негласное сопротивление врачей, вынужденных выполнять приказ (подчас против собственных убеждений) и делать прививки (увеличение галочек), несмотря даже на угрозу родителей отдать под суд, так как никто не имеет права делать укол детям без их согласия. Это ведь тоже немаловажная проблема.

Нам представляется, что для быстрейшего решения всех возникающих по этой программе вопросов следует, прежде всего, организовать симпозиум и собрать в качестве трамплина всё наработанное по этим вопросам учеными различных профессий, использовав при этом изложение разных закономерностей. Иначе путь "от печки" до истины опять будет долгим. Проблема промедления не терпит, так как в репродуктивный период вступают уже генерации детей, получивших всю сетку профилактических прививок.

Рост среди молодых супругов бесплодия, привычных выкидышей, преждевременных родов, тяжелых токсикозов, иммунопатологии органов и систем и появление у детей многих заболеваний, раньше присущих пожилому возрасту, вызывает большую тревогу. Рождение сенсибилизированных детей - это следствие высокой их чувствительности (полисенсибилизации), созданной мутацией иммунных клеток, иммунной системы, с одной стороны, готовность к вне- и внутриклеточному расщеплению субстратов и инактивации антигенов, с другой - это функциональное истощение, ведущее к необратимым ингибициям структурных генов (процесс, присущий старческому возрасту), при гибели фагоцитов в процессе незавершенного фагоцитоза, лежащем в основе септических и асептических воспалительных процессов, при гибели Т-В-лимфоцитов в процессе выполнения защитных функций, лежащих в основе иммунодефицита, вызванного действием не только вирусов и бактерий, но и антигенов при их инактивации.

Совершенно очевидно, что при создавшейся полисенсибилизации детей и населения в целом поднятие индекса здоровья связано с охраной внутренней среды организма.

Дальнейшее чрезмерное вмешательство во внутреннюю среду людей и животных, так же как чрезмерная химизация почвы, загрязнение водоемов и окружающей среды, может привести к непоправимым последствиям - самоуничтожению.

Профессор кафедры акушерства и гинекологии Алма-Атинского ГМИ Р. С. Аманджолова Терапевт

9. Пожалейте наших детей!

Пишет Вам врач-терапевт с 35-летним стажем работы. Многие годы я заведовал терапевтическим отделением, наблюдал, как менялась с годами заболеваемость взрослых и детей. Изучал и анализировал причины роста заболеваемости. Болезнь детей вызывает особую тревогу и сочувствие к родительской беде. Удивляет, что мы мало и недостаточно компетентно занимаемся профилактикой детских болезней, как бы не замечаем рост заболеваемости совсем не инфекционного происхождения. По-разному сейчас поднимают проблему детской заболеваемости, но...

В детском садике болеют дети, на призывных пунктах "дела откладываются в стопки", и их число не уменьшается.

Сейчас трудно найти более важную медицинскую проблему, чем проблема здоровья наших детей. И не только потому, что это наносит экономический ущерб, вызывает неспокойную жизнь родителей и т. д. Детская заболеваемость - предвестник болезней взрослых. Фундамент многих заболеваний взрослых закладывается в детском возрасте, а задачи, которые перед нами стоят, могут решать успешно только здоровые люди.

Давно назрела необходимость подумать о здоровье наших детей, дать ему правильную оценку с рождения. Выяснить причины заболеваемости, её роста, нельзя без современных диагностических служб. Сейчас битву за здоровье выигрывает не то государство, в котором сделают уникальную операцию, а то, в котором его социально-экономическая система сумеет наладить общественный санитарный контроль, приобретет экологическое мышление.

Научно-технический прогресс изменил образ жизни как взрослого населения, так и детей, и надо сказать - не в лучшую сторону. Организму ребенка приходится бороться с возрастающим воздействием на него новых факторов, приспосабливаться к постоянно меняющимся новым условиям существования. Меняется окружающая среда, и как следствие - меняется характер заболеваемости. Если в первой половине нашего столетия тревогу вызывали детские инфекционные заболевания, то в настоящее время на первый план выступают различные неинфекционные заболевания преимущественно обменного характера, аллергические и прочие, связанные с изменением иммунной и других систем.

Особую тревогу вызывает рост аллергических заболеваний у детей - это проблема номер один. Всю опасность аллергических заболеваний мы нередко недооцениваем, ибо они редко непосредственно угрожают жизни ребенка. Тем не менее, к ним, и даже к незначительному их проявлению (диатез), нужно относиться со всей серьезностью. Ведь они являются свидетельством заболевания иммунной системы, предвестниками многих тяжелых заболеваний различных органов и систем, прежде всего сосудистой системы (атеросклероз, васкулиты и пр.). А если считать, что "человеку столько лет, сколько его сосудам", то становится понятным, как надо беречь сосуды. Тогда не будут у нас умирать ежегодно сотни тысяч людей от инфаркта миокарда и других сосудистых заболеваний.

Причин роста аллергических заболеваний очень много, но есть одна очень существенная.

Рождена она нами, медицинскими работниками, в силу некомпетентности и отсутствия всякой осторожности в применении лекарственных препаратов, в том числе вакцинно-сывороточных. Мы не избежали этого увлечения профилактическими средствами, ставшими в нашей стране плановыми, массовыми. Но именно к ним-то и нужно относиться ещё серьёзнее и осторожнее, ибо они охватывают всё детское население. В организм ребенка вводится масса чужеродных белков. О переносимости этих препаратов принято судить по ответной реакции, видимой, клинически проявляемой, и мало обращают внимания на скрытые и поздние реакции и, возможно, далеко идущие последствия. А это - активное вмешательство в иммунную систему организма. Вместе с тем, известен целый ряд заболеваний, которые мы наблюдаем после прививок. Это и энцефалиты, и заболевания почек, суставов, сердечно-сосудистой системы и целый ряд других аллергических заболеваний внутренних органов и кожных покровов. Невольно вспоминается девочка из г. Гомеля. Мать - медицинский работник. Девочке 8 лет. Рост - на 5 лет, личико выглядит на 17 лет. Из-за деформации коленных и тазобедренных суставов ходит с трудом. Ребёнок - инвалид. Всё началось после прививки с последующим лечением. Но ещё большую тревогу применение различных вакцин и иммунных препаратов вызывает в экологическом плане. Любое раздражение органа или системы организма человека ведёт к активации их деятельности, а затем, при продолжительном воздействии раздражителя, к декомпенсации. Возможности высокочувствительной, тонко реагирующей на раздражение иммунной системы, также не безграничны. Она, в конце концов, отвечает недостаточностью, или, как говорят, дефицитом.

Уже давно доказано, что вакцинация может приводить к временной недостаточности. А разве угрожающая нам болезнь века - СПИД не является недостаточностью иммунной системы? Об этом надо очень хорошо подумать!

Иммунная система принимает участие в защите нас от многих инфекций, обменных заболеваний, опухолей, В этой связи становится понятным, что иммунную систему надо меньше раздражать и больше оберегать. Она ещё пригодится и нам, и нашим потомкам. А как мы с ней обращаемся?

Согласно приказу МЗ СССР за №50 от 1980 г., ребёнку до 2-х лет и 3-х месяцев должны сделать плановые прививки от 22 инфекционных заболеваний, из них только от столбняка четыре! На каждую прививку ребенок должен ответить реакцией иммунной системы, и не только. Неудивительно, что к 5-6 месяцу мы наблюдаем ребёнка-аллергика. Создаётся впечатление, что наш младенец не лежит в кроватке, оберегаемый матерью, которая боится на него дышать, а ползает среди палочек столбняка, и что ребенку вводится не антиген, а безвредный физиологический раствор, что эти заболевания (столбняк, дифтерия) не относятся к инфекциям с очень низким уровнем заболеваемости. А самое главное, что в этом возрасте у ребенка ещё сохраняются материнские антитела!

Не нужно быть врачом, чтобы понять бессмысленность, а, следовательно, и вредность профилактических мероприятий, проводимых массово. Кому нужны прививки в таком масштабе? Привожу выдержку из очень обстоятельной книги "Прикладная иммунология" (1984 г.) под редакцией профессора А. А. Сохина и профессора Е. Ф. Чернушенко, стр.

309: "Иммунопрепараты могут обусловить также значительные экологические последствия. Масштабы этих последствий определяются всевозрастающим проведением иммунопрофилактики, увеличением количества используемых препаратов, длительностью их воздействия на иммунную систему. В настоящее время в нашей стране осуществляется около 200 миллионов различных иммунизации живыми и инактивированными вакцинами, анатоксинами, сыворотками, гаммаглобулинами. Многие из них вводятся повторно. Ряд вакцинных штаммов (прежде всего, входящие в состав живых вакцин) способны персистировать в организме. Влияние этого процесса на иммунологическую реактивность и состояние здоровья изучено недостаточно. Живые вакцины могут вызывать повреждение хромосом соматических и, возможно, половых клеток, обусловливающие в ряде случаев трансформацию их в опухолевые и способствующие возникновению вредных мутаций. Поэтому, при проведении массовой иммунизации, необходимо учитывать не только ближайший эффект, но и отдалённое влияние на здоровье населения".

Почему мы забываем основное врачебное правило: "Главное - не навреди, а если можешь - помоги"?

Не оставляют плановые прививки и более старший возраст населения, и наблюдается тенденция увеличения нагрузки чужеродными белками. Может быть, эти прививки так необходимы, что их ограничение или прекращение вызовет эпидемию какой-либо инфекции? Судя по современным представлениям - совсем нет. Надо ждать эпидемий совсем иного характера, к которым мы не готовы. Другими стали мы, другими стали микроорганизмы. Изменилось течение заболеваний, против которых мы продолжаем вакцинировать. Причём, в смысле распространения заболевания привитой ребенок может быть бактерионосителем, следовательно более опасным, чем заболевший непривитой, так как последнего легче изолировать благодаря явному течению болезни. У нас в стране считается, что привитые дети реже заболевают и легче переносят инфекционные заболевания.

И, тем не менее, если рассматривать здоровье ребёнка в целом, то осложнения и последствия, которые мы наблюдаем от прививок, не идут ни в какое сравнение с последствиями при детских инфекционных заболеваниях.

Вы спросите: а что, наши педиатры, аллергологи и другие специалисты-клиницисты этого не знают, не видят осложнения?

Всё они понимают, но сделать ничего не могут. Есть приказ, а раз - приказ (а не рекомендации), его надо выполнять. Тем паче, что никто не несёт ответственности даже за тяжелые последствия, ибо все делается согласно инструкции, т.е., узаконенное зло остаётся безнаказанным. И меньше всего это беспокоит врача-эпидемиолога. В его работу входит только требовать от педиатров выполнения приказа и охвата. Судят о его работе по выполнению плана прививок и "объёму иммунизации". Последствий от прививок он не видит, больных не лечит. Но настоятельно требует от участковых врачей выполнения приказа и плана. Врач же любыми путями старается заставить родителей делать ребёнку плановую прививку. Если же напуганная мать отказывается от прививки, ребёнок остаётся вне коллектива. Он лишается права посещать детский сад, хотя хорошо известно, что он для окружающих детей не опасен, годовалому ребенку отказывают в выписке питания из детской кухни: наконец, его просто отказываются обслуживать в поликлинике и т д. Доходит до полного абсурда, когда болезненным детям, боясь непредвиденной реакции, вводят вакцину под "прикрытием" других лекарств или когда для проведения вакцинации детей кладут на специально выделенные для этого койки! И все ради выполнения плана! А что делают педиатры? Лечат, объясняются с родителями, направляют детей на консультации к аллергологам, невропатологам и т.д., заполняют детьми стационары. И все молчат, так как считают, что там, "наверху", знают лучше... лучше думают и ученые-теоретики. А они думают о диссертациях, о количестве научных работ, о сиюминутном эффекте, но не о последствиях своих предложений, нецелесообразность которых можно оценить только у постели больного. А оценивают их другие врачи по конечному результату. Вероятно, мы под влиянием "блестящих успехов в борьбе с такой опасной для жизни болезнью, как оспа" и некоторых других, поторопились с введением массовой вакцинации детей.

Вакцинация должна быть индивидуальной, и хороша она в руках осторожного и умного доктора. Но и умному доктору подчас трудно решить вопрос о её целесообразности для каждого конкретного ребенка, так как наши сведения об иммунологии ещё очень несовершенны. Практическое использование вакцин должно проводиться с очень большой осторожностью. Осторожность в подходе к каждому ребенку - это главное, о чём мы совсем забыли. Лучше прививку не сделать, чем повредить здоровью ребенка.

За причинённый ущерб здоровью ребенка кто-то должен нести ответственность! Тогда к вакцинации будут относиться серьезно. Никакого плана выполнения прививок быть не должно! Мы имеем дело с живым организмом, с его индивидуальными особенностями, но совершенно не учитываем это. Проведение прививок должно осуществляться выборочно, целесообразно, основываться на добровольном согласии родителей или на их просьбе. Даже при относительных противопоказаниях или перенесении в прошлом какого-то аллергического заболевания или кожных диатезах всякие прививки должны быть запрещены.

Непривитый ребенок должен пользоваться всеми правами привитого.

Сейчас в газетах и журналах много пишут об экологических просчётах, которые допускались в сельском хозяйстве, промышленности, водных ресурсах и т. д. Просчёты возникли в результате некомпетентности, верхоглядства, показухи, активной деятельности вообще-то бездельников. Не осталась изолированной от всего происходящего и медицинская наука, когда многие решения принимались без учёта экологического здоровья населения, хотя кому как не нам, врачам, следует особенно серьёзно относиться к вопросу экологии человека. Исправлять наши ошибки мы можем только сами, ибо это не гибель природы, окружающей среды, где всем всё видно и может вмешаться общественное мнение.

Плановые прививки - одна из серьёзных ошибок, поскольку это неосторожное вторжение во внутреннюю среду человека, в его природу. Необузданной вакцинацией населения, в таком виде как она сейчас есть, мы проводим широкомасштабный эксперимент над населением нашей страны, совершенно не думая о том, что это уже привело к экологической катастрофе в здоровье. Создаем благоприятную почву для самых разнообразных заболеваний.

Демократия - это когда тебе не диктуют, а тебя спрашивают и принимают решения с разумным подходом.

Врач Заремба В. М П. Д. Тищенко, кандидат философских наук, Институт философии РАН Вакцинация и права человека Вакцинация как сугубо медицинское мероприятие существует лишь в форме социального взаимодействия. Это взаимодействие реализуется как на "микро" социальном уровне в системе "врач-пациент", так и на "макро" социальном уровне в системе "население - органы здравоохранения - государственная власть".

Социальный аспект вакцинации является предметом обсуждения, выходящим за рамки профессиональной компетенции медиков в область вопросов, требующих профессиональной философской, юридической и этической экспертизы.

Философский аспект политики всеобщей вакцинации населения.

С философской точки зрения основные противоречия, связанные с проведением мероприятий по вакцинации населения в современных условиях, обусловлены тем обстоятельством, что органы здравоохранения и государственные структуры в своей идеологии продолжают ориентироваться на авторитарную модель государственного здравоохранения, неспособную эффективно действовать в изменившихся социальных, экономических и правовых условиях. Авторитарная модель объективно не соответствует новой системе властных отношений, складывающихся в современной медицине.

Существовавшая модель государственного здравоохранения строилась на системе идеологических постулатов, из которых наиболее важны для обсуждения проблем вакцинации следующие:

1. Общественные ценности, вытекающие из задач построения бесклассового коммунистического общества, имеют приоритет над индивидуальными. При этом общество отождествлялось с государством.

2. Органы здравоохранения являются выразителями общественного интереса в планомерном улучшении здоровья населения. Они действуют так же, как и другие правящие структуры - через систему командно-административных мер управления.

Поэтому меры по вакцинации населения строились ранее, да и в настоящее время строятся, исключительно как система административных мероприятий.

3. Если интересы отдельной личности не совпадают с общественным интересом так, как он формулируется органами здравоохранения, то считается правомерным использование методов насильственного принуждения. Минздрав, как часть государственного аппарата, опирается в своих насильственных мероприятиях на действующие механизмы государственного административного принуждения. Это проявляется в практике дискриминации лиц, не сделавших ту или иную прививку, при приёме на работу или отстранения их от исполнения служебных обязанностей.

4. Оказание медицинской помощи осуществлялось через иерархическую систему распределения медицинских услуг, ориентированную на идею социальной справедливости и исторической необходимости, которые интерпретировались в терминах марксистско-ленинской идеологии.

Адресатами распределительных механизмов являлись не отдельные личности, но контингенты населения. Отдельный человек в системе здравоохранения был жёстко прикреплён к своей "ячейке" (как часть контингента). У него отсутствовало право выбора врача, поликлиники или больницы, право выбора распределяемых медицинских услуг. Поэтому для правящей медицинской элиты практика "двойного стандарта" в оказании медицинских услуг является чем-то естественным и, безусловно, социально справедливой.

Основные теоретические недостатки существовавшей модели здравоохранения:

1. Поскольку общество состоит из индивидов, то защита интересов каждого человека в отдельности является формой реализации интересов всех, т. е., другим выражением общественного интереса. При существовавшем подходе, государство в лице Минздрава подменяло собой общество, и как следствие, выражало общественный интерес односторонним образом.

2. Одновременно, органы здравоохранения выражали не только интересы общества, но и интересы аппаратов государственной власти, медицинских организаций (научных, практических, производственных и т.д.), частные интересы отдельных медиков. Поэтому постоянно существовала опасность, что через насилие (принудительные меры в области здравоохранения) за ширмой общественного интереса реализуется корпоративный или даже частный интерес (что особенно наглядно продемонстрировала практика репрессивной психиатрии). Что касается методов всеобщей вакцинации, то через них могут реализовываться интересы органов здравоохранения в демонстрации своей способности решать возникающие проблемы, интересы разработчиков вакцин, их производителей, а также интересы тех, кто осуществляет закупку вакцин или их компонентов по импорту.

3. Существовавшая модель государственной медицины "де факто" не признавала ответственности органов и организаций здравоохранения, а также отдельных медиков за ущерб, причинённый отдельным гражданам. Декларированное в законе право на возмещение ущерба, нанесенного действием врача или другого медицинского работника, не было подкреплено соответствующей развитой юридической или административной практикой. В условиях бесплатности оказания медицинской помощи, относительной дешевизны лекарственных средств и слабой зависимости в общественном производстве между уровнем трудоспособности индивида и его финансовым благополучием, актуальность финансовой компенсации была низка.

4. Модель государственной медицины была ориентирована на управление популяцией, для неё отдельный индивид фигурировал лишь в качестве пассивной анонимной единицы. Эта модель была принципиально чужда идее прав человека. В частности, в ней не признавалось исключительное право индивида быть хозяином своей жизни, своего тела, иметь решающий голос в принятии решений, связанных с охраной собственного здоровья.

5. Сущность отношений органов здравоохранения в рамках существовавшей государственной модели медицины с населением может быть охарактеризована как манипуляция, т.е., как оперирование с квазинеодушевленным предметом, не обладающим свободой выбора. С иной стороны, это же отношение может быть охарактеризовано как контроль над недееспособным индивидом со стороны умудренного опытом опекуна. Поэтому оно обычно называется патерналистским. Пациент по определению пассивен. В любом случае, органы здравоохранения, защищая интересы пациентов, не интересовались личным мнением самих пациентов по поводу содержания этих интересов. Идеальный пациент, парадоксальным образом называвшийся "сознательным", должен был беспрекословно выполнять указания медиков.

Не случайно, что в "Обещании врача России" так и утверждается в качестве высокого профессионального стандарта: "Направлять режим и лечение больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением...". "Их" разумение своей собственной выгоды априорно признаётся в качестве невежественного и не заслуживающего внимания со стороны профессионалов-медиков. Право "направлять" рассматривается как само собой разумеющийся атрибут власти органов здравоохранения. На этом праве, как на идеологическом основании, и строится практика в области вакцинации населения.

Новые социальные условия - новые социальные субъекты здравоохранения.

Современная ситуация в области здравоохранения может быть охарактеризована как результат сложного взаимодействия двух групп факторов. Во-первых, факторов, являющихся следствием распада существовавшей ранее системы государственного здравоохранения. Во-вторых, факторов, являющихся следствием формирования новых моделей государственной, частной и страховой медицины. Переход к страховой и частной модели медицины предполагает появление в системе "врач-пациент" и "органы здравоохранения - государство - население" новых социальных субъектов в лице представителей частного капитала, страховых компаний и пациентов.

Одновременно, государство отказывается от прямого идеологического контроля социальных процессов. Отношение между государственной властью и населением постепенно переходит от отношения прямого административного принуждения к более сложным системам правового и финансового регулирования, которые не только допускают, но, в определённом смысле, базируются на активности социальных субъектов, в том числе и отдельных пациентов.

При этом из среды взаимодействия выводятся независимые от органов здравоохранения структуры партийного, государственного и народного контроля, которые, хотя и недостаточно эффективно, но играли роль защиты пациентов от корыстных частных и групповых интересов, реализующихся через систему оказания медицинской помощи.

Если учесть, что система правовой защиты интересов пациентов пока развита слабо, то пациент остался как бы один на один с представителями медицинских корпораций, которые в новых условиях оказались объективно заинтересованы в экономической эффективности своей деятельности (прибыли).

На смену "врачу-бессеребреннику", т.е., человеку, лично экономически незаинтересованному, приходит врач, предлагающий и продающий свои услуги. Медицинские услуги начинают приобретать "товарную форму" и соответствующим образом менять систему социальных мотиваций и ценностной ориентации медицинских работников. Эти изменения касаются и индивидуальных интересов, и групповых (интересов больниц, научно-исследовательских центров, отдельных органов здравоохранения, предприятий медицинской промышленности).

В современных условиях сложились четыре основных типа отношений "врач- пациент":

1. Возникающее из государственного бесплатного здравоохранения оказание медицинской помощи, строящееся на базе обязательного медицинского страхования или бюджетного финансирования.

2. Оказание медицинской помощи за счёт организаций, компенсирующих финансовые издержки за лечение своих сотрудников и членов их семей.

3 Оказание медицинской помощи за счёт добровольного медицинского страхования.

4. Оказание медицинской помощи за счёт самих пациентов.

Одновременно качественно усложняются отношения на макросоциальном уровне. В авторитарной модели здравоохранения все элементы были связаны единой системой властных отношений, монопольным субъектом которых выступал Минздрав. Поэтому любой орган Минздрава как бы автоматически обладал правом осуществления властных полномочий в рамках своей компетенции.

В современной России ситуация изменяется. Происходит расслоение власти на административную (аппарат Минздрава и Санэпиднадзора) и власть, реализующуюся через контроль за источниками финансирования, центрами которой становятся страховые компании, частные организации и пациенты как потребители медицинских услуг. В полном соответствии с пословицей кто оплачивает услуги, тот и вправе заказывать музыку.

Одновременно, медицинские лечебно-профилактические организации приобретают относительную независимость от государства, превращаясь из полностью контролируемых центром (Минздравом) элементов системы в социальных субъектов, самостоятельно проводящих политику в области финансирования и материально-технического обеспечения собственной профессиональной деятельности.

Государство в лице Минздрава теряет право и реальную возможность претендовать на монопольное выражение общественного интереса в охране здоровья. Поэтому любая государственная программа, любая акция государственных органов здравоохранения для своей реализации требует отработки механизмов партнерского согласования интересов всех субъектов здравоохранения.

Попытку Минздрава и Госсанэпиднадзора, поддержанную местными исполнительными органами, решить острую медицинскую проблему путем прямого административного принуждения населения к всеобщей вакцинации, следует считать опасным проявлением авторитарной идеологии, игнорирующим факт существования и интересы новых субъектов здравоохранения. Авторитарный административный подход был уместен в рамках бесплатной медицины, когда государство, осуществляя властные полномочия, одновременно брало на себя основное бремя финансовых издержек.

В современной ситуации Минздрав и Санэпиднадзор в союзе с местной администрацией выступили в роли продавца, насильно всучивающего свой "товар" покупателю, заставляя самого покупателя (а также в ряде ситуаций страховые компании) взять на свои плечи бремя расходов, связанных с низким качеством своего "товара". В отсутствии правовых противовесов, защищающих интересы потребителей, возникает реальная опасность, что в одной упаковке со вполне оправданной заботой о здоровье населения проталкивается частный интерес разработчиков и производителей устаревших вакцин.

Ситуация усугубляется тем обстоятельством, что новые социальные субъекты здравоохранения ещё не успели создать организации, способные эффективно защищать свои интересы во взаимодействии с государственными органами здравоохранения.

Поэтому следует всячески поддерживать и стимулировать формирование независимой национальной ассоциации потребителей медицинских услуг, независимых от Минздрава медицинских корпораций, организаций, представляющих общие интересы компаний, занимающихся медицинским страхованием населения.

Одной из первоочередных задач новых субъектов здравоохранения должно стать формирование нового информационного порядка в здравоохранении. Авторитарная власть Минздрава и Госсанэпиднадзора во многом строится на монопольном контроле медицинской информации, что служит объективной предпосылкой для возможности манипуляции ею в чисто ведомственных или корпоративных интересах. Достаточно вспомнить безответственную позицию Минздрава в период Чернобыльской катастрофы.

Противоречивые данные по вопросу об эпидемии дифтерии в Москве, которыми снабжаются средства массовой информации, и которыми власти обосновывают применение административных мер, также свидетельствуют в пользу того, что вопрос о контроле за медицинской информацией должен стать решающим для новых субъектов здравоохранения.

Речь идет об установлении контроля за объективностью методик получения медицинской информации, доступностью этой информации и ответственности должностных лиц за полноту и качество предоставления ее новым субъектам здравоохранения и общественности. Новый информационный порядок необходимо установить как на макро, так и на микросоциальном уровне.

На макросоциальном уровне необходим паритетный контроль субъектов здравоохранения за объективностью и доступностью информации о динамике заболеваемости населения, средовых и иных факторах риска для конкретных групп населения и популяции в целом, данные о материальных и финансовых ресурсах здравоохранения и др. Необходим контроль за объективностью получения первичной медицинской информации на уровне диагностики. Следует найти эффективные противовесы практике, при которой Минздрав и другие органы здравоохранения из конъюнктурных соображений могли бы манипулировать процедурами установления диагноза и обработки полученных статистических данных.

Подобного рода практика противоречит Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации 1986 года по вопросам "Врачебной независимости и профессиональной свободы", которая настаивает на автономии медицинской практики как условии её эффективности. В современной ситуации врач всё более превращается из чиновника аппарата органов здравоохранения в независимого ответственного субъекта здравоохранения. Правовая защищённость независимости врача является одним из важнейших условий объективности медицинской информации.

На микросоциальном уровне необходимо установить порядок, согласно которому пациенту был бы обеспечен свободный доступ ко всей касающейся его медицинской информации. В сложившейся ситуации в области здравоохранения пациенты вынуждены нести всё более и более серьезные финансовые издержки на своё лечение. У них возникает объективный экономический интерес иметь полную информацию о своём диагнозе, прогнозе и методах лечения. Знать точно - какой объем медицинских услуг доступен для него бесплатно, насколько методы лечения, предоставляемые за дополнительную оплату, эффективнее "бесплатных". Без подобного рода информации пациенты могут нести неоправданные финансовые издержки, так как врачи объективно заинтересованы в "удорожании" своих услуг. Непредоставление пациентам исчерпывающей информации о возможных осложнениях и противопоказаниях при вакцинации является грубым нарушением их прав и интересов.

Монопольный контроль за медицинской информацией является существенным механизмом административно-командных методов управления в авторитарной модели государственной системы здравоохранения. Поэтому переход к новой модели здравоохранения требует установления нового информационного порядка.

Таким образом, в кратко охарактеризованных выше новых политико-экономических условиях существования России, административно-командная политика всеобщих, обязательных и принудительных мер по вакцинации населения приходит в явное противоречие с фундаментальными интересами новых субъектов здравоохранения: пациентов, страховых компаний и медицинских учреждений.

Этико-правовые аспекты политики всеобщей вакцинации населения В социально-экономических условиях развития России формируются социальные ценности, правовые и моральные нормы, которые по разным причинам игнорировались в контексте авторитарной модели государственного здравоохранения.

Достаточно полно новые ценностные ориентации представлены в доктрине прав человека и гражданина, нашедшей выражение в "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".

Существующая практика принудительной вакцинации нарушает следующее фундаментальное право пациентов, записанное в статье 32 "Основ": "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина". При проведении прививок ни пациенты, ни их родители или опекуны (если речь идёт о детях) не информируются в обязательном порядке о противопоказаниях и риске возможных осложнений данного рода медицинского вмешательства. Согласие получается сплошь и рядом формально, пациенты не информируются о своём праве на отказ от прививок.

Принцип добровольности также нередко нарушается методами неоправданного административного принуждения. При этом следует учесть, что записанное в статье 34 "Основ" ограничение принципа добровольности не снимает с должностных лиц ответственности за исчерпывающую информацию пациентов о целях вакцинации, противопоказаниях к ней и возможных осложнениях. Этический стандарт медицинской профессии, выраженный в формуле "Не повреди", требует от врачей делать всё, что в их силах, для того, чтобы избежать неблагоприятных последствий медицинского вмешательства. Поэтому безусловный профессиональный долг врача заключается в том, что прежде проведения вакцинации необходимо провести тщательную диагностику состояний, рассматривающихся как противопоказания. С точки зрения современного состояния медицинской науки, практикуемая "облегчённая" процедура диагностики патологий, являющихся противопоказанием к вакцинации, должна рассматриваться как профессиональная недобросовестность. Тем более аморально административно принуждать медиков исполнять свой долг недобросовестно и поощрять не качество работы, а количественный "охват" населения. Следует признать в качестве неотъемлемого права гражданина всеми доступными ему средствами стремиться предотвратить вероятные осложнения после вакцинации и для этого требовать предварительного тщательного обследования на предмет достоверного исключения противопоказаний. Если же органы здравоохранения не считают целесообразным проведение подобного рода диагностики или не в состоянии обеспечить её проведения по экономическим соображениям, то следует признать в качестве естественного и безусловного права пациента и (или) его родителей или опекунов, из чувства самосохранения за свой счет провести необходимое обследование прежде, чем подвергать себя или своего ребенка процедуре обязательной вакцинации.

Другим серьёзным нарушением гражданских прав пациентов является то обстоятельство, что органы здравоохранения, проводящие вакцинацию, и органы власти, обеспечивающие принудительный характер данного мероприятия, одновременно не регламентируют свою ответственность за ущерб здоровью, нанесённый конкретному гражданину, как это предусматривается статьями 66 и 68 "Основ". По сути дела, всеобщую и обязательную вакцинацию, не предваряющуюся должной диагностикой состояний, которые признаются самими органами здравоохранения как противопоказания, следует квалифицировать как недобросовестную акцию, нарушающую гражданские права пациентов на получение информированного согласия. Моральную ущербность проводимой политики в сфере вакцинации населения подтверждает тот факт, что в рамках привилегированной системы здравоохранения подобного рода предварительная диагностика проводится в обязательном порядке. Минздрав считает возможным использование двойного стандарта для элиты и для народа. Другим, не менее важным, недостатком всеобщих принудительных мер по вакцинации населения, является практика отношения органов здравоохранения к пациентам как к неполноценным объектам манипуляции, фактическое игнорирование и попрание их разумности, свободной воли и гражданских прав.

В данном случае продолжает благоденствовать соответствовавшая иным историческим условиям политика насильственного "осчастливливания" тёмных народных масс. Это тем более аморально, что при фактическом сохранении и углублении неравенства различных социальных групп в плане доступности для них качественного медицинского обслуживания, основная тяжесть телесных страданий и финансовых издержек, связанных с осложнениями после вакцинации, ляжет на наименее защищенные и наиболее обездоленные слои населения. А это может стать дополнительным фактором роста социальной напряжённости в обществе на почве несправедливости и дискриминации.

Поэтому, даже если не ставить вопрос о качестве вакцин, то командно- административный стиль мероприятий по всеобщей вакцинации населения следует признать в корне противоречащим новым реалиям жизни в России. От методов администрирования следует переходить к методам социального партнерства. В этой связи следует считать целесообразным создание механизма "круглого стола", в котором бы приняли участие представители всех субъектов современного Российского здравоохранения: Минздрава, страховых компаний, организаций пациентов и потребителей медицинских услуг, представителей лечебно-профилактических медицинских организаций, специалистов в области медицинской этики и права, средств массовой информации.

В повестку дня в качестве первоочередных следует поставить вопросы:

1. Формирование согласованного подхода к установлению нового информационного порядка как на микро-, так и на макросоциальном уровнях;

2. Отработка механизмов социального партнерства различных субъектов здравоохранения с цепью цивилизованного разрешения объективно возникающих между ними противоречий. В качестве первого опыта можно попытаться разработать новые принципы политики в области вакцинации населения, создания объективных механизмов экспертизы качества используемых вакцин. Организация механизма "круглого стола" позволит с меньшими издержками адаптировать отечественную медицину к новым социально-экономическим условиям существования.

Этические и правовые аспекты испытания вакцин На протяжении многих десятилетий в отечественной (как, впрочем, и в мировой) науке господствовала догма, согласно которой государственный интерес в получении новых объективных научных знаний и разработке новых методов лечения, профилактики и диагностики, выше личного интереса индивида, использующегося в качестве объекта медико-биологических испытаний, в сохранении здоровья, выше его права быть хозяином своего тела и судьбы. Интересы человечества ставились выше интересов отдельного человека, и подобного рода высокая цель оправдывала любые средства, в том числе и проведение экспериментов на здоровых детях. При этом нетрудно убедиться, что достаточно часто за ширмой интересов человечества и государства скрываются групповые материальные интересы, к примеру, разработчиков и производителей вакцин, или частные интересы отдельных исследователей в получении финансирования, подготовке диссертаций и т.д.

Испытание новых вакцин имеет одну принципиальную особенность, которой не обладают многие другие медицинские испытания. По условиям своих методик они проводятся только на здоровых людях, в том числе и детях.

В результате каждого испытания вакцин определённое число ранее здоровых людей (в том числе и детей) заболевает, т. е., у них развивается нарушение жизнедеятельности как прямое следствие определенного воздействия экспериментаторов, Причем экспериментаторы знают, что их действия с необходимостью нанесут ущерб здоровью части испытуемых, но при этом разделяют убеждённость, что данная жертва оправдана высокой социальной ценностью новых научных знаний или новых разработанных вакцин. Вопрос не столько в том, что интересы и благополучие отдельных людей (в том числе и детей) иногда приносятся в жертву интересам науки и человечества. Проблема более серьёзна.

Налицо господствующая в сознании многих отечественных учёных-медиков догма о праве приносить подобного рода "человеческие жертвы" на алтарь науки. Причём это право не только декларировано - в отличие от многих прав человека и гражданина в нашей стране, оно эффективно реализуется существующей системой организации медицинской науки. Поэтому проблема испытания вакцин на людях имеет два аспекта - этический, касающийся моральных норм, регулирующих взаимоотношения в системе "испытатель-испытуемый", и аспект, касающийся правовых оснований медицинской деятельности как определенного социального института.

Этический аспект. С этической точки зрения, существующая практика испытания вакцин находится в противоречии даже с наиболее архаичным кодом профессиональной этики - Клятвой Гиппократа, почти полностью вошедшей в действующее "Обещание врача России", которое, как зафиксировано в приказе Минздрава и Миннауки, является "сводом обязательных условий деятельности врача" на территории Российской Федерации. В частности, нарушается требование, гласящее: "Никогда не обращу я своих знаний и умений во вред здоровью человека, даже врага". Знание и умение медиков, испытывающих вакцины, с необходимостью наносит вред части вакцинированных людей, о чём прекрасно знают сами испытатели. Вместе с тем, следует учесть, что Клятва Гиппократа и основанное на ней "Обещание врача России" являются устаревшими кодексами, не соответствующими реальным условиям современной медицинской деятельности.

Современный стандарт медицинской этики применительно к научным исследованиям на человеке сформулирован в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации 1964 года, уточнявшейся на конгрессах Ассоциации в Токио (1975 г.), Венеции (1983 г.) и Гонконге (1989 г.). Следует подчеркнуть, что в Советском Союзе полный перевод Хельсинкской декларации не был широко опубликован, и о её существовании не подозревает большая часть учёных-медиков и биологов в России.

Это не случайно, поскольку контролируемая государством практика медико-биологического экспериментирования на людях в

СССР и России до сих пор расходится с духом и рядом принципиальных положений Хельсинкской декларации:

1. Универсальным требованием, предъявляемым к проведению экспериментов и клинических испытаний на людях, является предварительное тщательное лабораторное исследование, в том числе и животных. То обстоятельство, что вакцины не проходят предварительных испытаний на токсичность, мутагенность и другие негативные эффекты на культурах тканей и (или) лабораторных животных, является серьёзным нарушением сформулированного выше принципа.

В условиях усиливающегося кризиса финансирования медико-биологической науки значительно усиливаются мотивации ученых, связанные с минимизацией затрат на проведение научных экспериментов. Возникает угроза опаснейшей тенденции, обусловленной действием объективных экономических факторов, замены в экспериментах дорогостоящих биологических моделей и лабораторных животных, требующих значительных расходов на свое содержание, на "бесплатных" (для экспериментаторов) человеческих "объектов" (например, школьников или солдат).

2. Хельсинкская декларация предписывает, чтобы проекты исследований на человеке проходили в обязательном порядке независимую от экспериментаторов и финансирующих организаций этическую экспертизу с целью предотвратить нарушение прав человека и гражданина в отношении людей, использующихся в качестве "объектов" эксперимента. Это требование полностью игнорировалось советскими учёными. Лишь в 1993 году при ряде медицинских НИИ появились первые подобного рода комитеты, которые, однако, не являются независимыми от тех, кто проводит эксперименты. И, следовательно, не могут обеспечить эффективную защиту прав испытуемых.

3. В двух разделах Декларации повторяется тезис, согласно которому "забота об интересах человека, выступающего в роли объекта эксперимента, должна превышать интересы науки и общества". Отечественная медицинская наука на практике продолжает придерживаться прямо противоположного тезиса - интересы науки ставятся превыше интересов отдельных граждан.

4. Декларация настаивает на тщательном соблюдении принципа добровольного информированного согласия на участие в роли объекта экспериментов.

Человек должен получить адекватную информацию о целях и методах эксперимента, а также о риске возможных неблагоприятных последствий. Его обязаны информировать о безусловном праве отказа от участия в экспериментах и праве выйти из него на любой стадии. Испытания и эксперименты на здоровых людях должны проходить исключительно на добровольцах. Причем предпочтительной является письменная форма получения информированного согласия, которая более эффективно защищает права "объектов" эксперимента. Практика испытания вакцин в СССР и России полностью игнорирует принцип добровольного информированного согласия.

Вполне естественно, что игнорируется и заключительный принцип Хельсинкской Декларации, требующий, чтобы каждый протокол исследований на человеке включал бы особое письменное заявление о том, что экспериментаторы знакомы с этическими принципами, сформулированными в Декларации, и обязуются их применять. Таким образом, существующая в России идеология и практика испытания вакцин на людях противоречит современному международно признанному этическому стандарту проведения медико-биологических экспериментов и испытаний на людях.

Правовой аспект. До августа 1993 года в России не существовало законов, регламентирующих порядок проведения медицинских экспериментов и клинических испытаний на человеке. Действовавшие ведомственные инструкции были совершенно чужды идее обеспечения прав человека и гражданина. Отсутствовали механизмы, обеспечивающие адекватное информирование людей, которые выступают в роли "объектов" медицинских экспериментов и испытаний. Не был разработан действенный механизм возмещения ущерба за нарушения здоровья, развившиеся как прямой результат исследовательских манипуляций. Поэтому бремя физических страданий и финансовых издержек, возникающих как негативный результат испытания вакцин, ложилось и продолжает ложиться на плечи тех людей, которые использовались наукой в качестве "объектов" своих экспериментов.

Существенный шаг в защите гражданских прав людей-объектов медико-биологических экспериментов, сделан в "Основах законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан". Статья 43 "Основ" гласит: "Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования".

Однако, существующий закон имеет по крайней мере два изъяна: во-первых, не предполагается, в качестве обязательной, система независимой экспертизы исследовательских проектов (как того требует Хельсинкская Декларация). Во-вторых, отсутствует эффективный механизм компенсации за ущерб здоровью человека, явившийся следствием проведения эксперимента или испытания. В целях разрешения первой проблемы, Российский национальный комитет по биоэтике совместно с Институтом человека РАН и Институтом философии РАН могли бы выступить в роли координатора разработки проекта Федеральной системы независимых этических комитетов для экспертизы проектов экспериментов на человеке. В качестве одного из возможных вариантов решения проблемы возмещения ущерба лицам, пострадавшим в ходе проведения биомедицинских экспериментов или испытаний, можно предложить введение в качестве обязательного условия проведения экспериментов на человеке добровольного медицинского страхования за счет научных учреждений лиц, использующихся в качестве объектов исследования.

С. В. Полубинская, кандидат юридических наук, Институт государства и права РАН Современная политика вакцинопрофилактики в России (юридический аспект) В последнее время, казалось бы, специальные проблемы вакцинопрофилактики стали предметом общественного интереса.

Причин для этого по меньшей мере две: активизировавшаяся, в связи с ростом заболеваемости рядом инфекционных болезней, массовая вакцинация населения и появление в средствах массовой информации весьма тревожных материалов о неправильности и даже вредности такого подхода.

Не углубляясь в содержание споров между сторонниками и противниками массовой обязательной вакцинации, заметим, что поскольку такая деятельность органов здравоохранения затрагивает права и интересы практически всех граждан России, осуществляется всеми звеньями здравоохранения - от центральных до местных - по распоряжениям федеральных органов государственного управления в сфере охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического надзора и является выражением вполне определенной идеологии, постольку, как любая иная государственная политика, она нуждается в оценке с точки зрения соответствия принципам правового государства, международно-правовым стандартам в области прав человека и действующему российскому законодательству. Необходимость такой оценки диктуется новой Конституцией Российской Федерации, где в статье 1 закрепляется, что наше государство является демократическим и правовым, статья 2 устанавливает, что высшей ценностью является человек, его права и свободы, и в статье 17 гарантируются права и свободы человека и гражданина в России согласно общепризнанным принципам и нормам международного права. Кроме того, в соответствии с ч. 4 статьи 15 общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы.

Именно поэтому экспертиза государственной политики вакцинопрофилактики в России с точки зрения принципов правового государства и международных норм о правах человека является и допустимой, и необходимой для того, чтобы избежать возможных обвинений в декларативности норм Конституции и нарушениях прав человека на практике. Вряд ли надо напоминать, какой урон престижу нашего государства нанесла политика в области психиатрии, где медицинская специальность использовалась в некоторых случаях в немедицинских целях и способствовала борьбе с инакомыслием в бывшем Советском Союзе. До сегодняшнего дня ещё не полностью изжиты последствия многолетней изоляции отечественной психиатрии от международного профессионального сообщества.

Более глубокое ознакомление со всем комплексом проблем, связанных с вакцинопрофилактикой, позволяет выделить, по крайней мере, три группы вопросов, подлежащих юридическому анализу в рамках вышепредложенной оценки.

Первую, самую общую группу вопросов, составляют сама необходимость поголовного обязательного проведения профилактических прививок и соответствие именно такой политики правам человека и принципам государства, называемого демократическим и правовым. Второй по значимости является проблема контроля за качеством вакцинопрепаратов, соблюдения прав человека при проведении биомедицинских экспериментов с участием людей и гарантии безопасности, в том числе и специальной, при применении вакцин в отношении неопределенно широкого круга лиц. И, наконец, в третью группу вопросов попадают сама практика вакцинопрофилактики и соблюдение прав человека при этом медицинском вмешательстве "на индивидуальном уровне".

Рассмотрим подробнее каждую из выделенных нами групп проблем, составляющих в комплексе основное ядро политики вакцинопрофилактики в любом государстве.

1. Правовое государство не является теоретической абстракцией, а имеет вполне определенное содержание, которое раскрывается через его признаки и лежащие в основе организации и функционирования такого государства принципы. В основном таких принципов четыре (наличие основных прав и свобод, равенство всех перед законом, защита доверия к законам и относительность действий государства), но для нашего случая значение имеют прежде всего два из них. Первый - это наличие основных прав и свобод гражданина, которые являются первичными и ограничивают дискрецию государственной власти по отношению к гражданину. В соответствии с этим принципом, функции государственной власти производны от компетенции гражданина и в их обосновании должен лежать общественный интерес. Второй принцип - это относительность действий государства по ограничению прав и свобод гражданина. Подобное ограничение, во-первых, должно базироваться на общественном интересе (т. е., интересе более высокого порядка, чем личное волеизъявление индивида либо узкий прагматизм государства) и, вовторых, ограничение свободы гражданина должно быть применительно к конкретной ситуации минимальным (например, в немецком конституционном праве в качестве критериев для оценки государственных мероприятий используются пригодность, надобность с точки зрения гражданина и соотношение цели и средств).

В самом общем виде, гражданин и государство, если оно является правовым, являются равноправными партнерами и несут взаимную ответственность друг перед другом. Любое же принудительное вмешательство государства в жизнь гражданина, помимо обоснования, должно осуществляться в соответствии с правовыми нормами, закрепленными в Конституции и других законах государства.

Для обоснования принудительного вмешательства государства в жизнь гражданина может быть использовано одно из двух принципиальных обоснований: во-первых, осуществление государством полицейских функций; во-вторых, реализация патерналистской функции государства. Первое обоснование, как правило, лежит в основе уголовного законодательства, а также может оправдывать меры по охране здоровья и безопасности граждан, например, карантинные мероприятия во время эпидемий, недобровольную изоляцию заболевших, проведение дезинфекции и т. п. Патерналистская же функция "разрешает" государству принимать законы, обеспечивающие защиту и уход для лиц, неспособных по возрасту либо по состоянию здоровья обслуживать себя и принимать решения (например, инвалиды, дети, умственно отсталые и др.), либо направленные на обеспечение блага общества в целом (например, устанавливать обязательные взносы в государственный пенсионный фонд). Независимо от принципиального обоснования, использование государством каких-либо принудительных для гражданина мер должно ограничиваться соответствующими законными рамками.

Если подойти к политике вакцинопрофилактики в России с точки зрения вышеозначенных принципов правового государства, то можно увидеть, что как массовая и обязательная такая политика в эти принципы не укладывается. Карантинные мероприятия, изоляция заболевших допустимы, естественно, по основаниям и в порядке, установленными законом, а не подзаконными нормативными актами, но принудительное обследование, вакцинация и даже лечение - за исключением тех случаев, когда жизни лица угрожает непосредственная опасность и оно не может по состоянию здоровья выразить своё согласие (например, находится без сознания) в государстве, не по названию, а по сути являющимся правовым, невозможны. Только свободное волеизъявление гражданина, полученное после предоставления ему соответствующей информации, может служить основанием для профилактической прививки, даже если такой вопрос возникает в зоне эпидемии. Для детей, не достигших определенного в законе возраста, с которого они могут самостоятельно принимать решения о своём здоровье, либо для лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, такое согласие должно быть получено от их законных представителей (родителей, опекунов).

Нет ничего удивительного, что до сих пор политика в области вакцинопрофилактики строится как обязательная, когда гражданин не имеет прав, а имеет только обязанности, а государство, напротив, имеет только права и не имеет обязанностей.

Напомню, что все ранее действовавшее и в бывшем Советском Союзе, и в Российской Федерации законодательство о здравоохранении исходило именно из таких посылок, где обязанностью гражданина было "бережное отношение к своему здоровью", а правомерность обязательной всеобщей диспансеризации даже не подвергалась сомнению. Наверное, к сожалению для чиновников из Министерства здравоохранения РФ и санитарно-эпидемиологической службы, теперь такая политика не проходит, хотя, объявляя об обязательной поголовной вакцинации населения страны, они об этом не подумали.

В демократическом и правовом государстве, коим по Конституции объявляется Россия, личность должна обладать социальной автономией, правом на самоопределение, и неприкосновенность, включая телесную. Только гражданин может и должен решать, делать ему прививку или нет, а за детей и недееспособных по психическому состоянию, что, естественно, должно быть подтверждено решением суда, решать могут лишь их законные представители. Только такими могут быть исходные посылки для политики вакцинопрофилактики в России, исходя из принципов правового государства.

Если теперь мы обратимся к международно-правовым нормам и принципам в области прав человека, то увидим, что их главная задача - это также защита гражданина от государства, её гарантии. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах признает право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья (статья 12). В этой же статье предусмотрены и обязанности государства, направленные на полное осуществление этого права.

Заметим, что логика здесь совсем иная, чем в политике в области вакцинопрофилактики в нашей стране: человек имеет право, а государство должно. Исходя из смысла этого Пакта, никакие действия государства в этой сфере не могут умалять права и свободы человека. Отсюда очевидно, что принудительная вакцинопрофилактика, даже во благо, как оно видится органам здравоохранения и санитарно-эпидемиологического надзора, недопустима и будет нарушением общепризнанных международных принципов в области прав человека.

Если теперь обратиться к внутреннему законодательству Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, то и здесь можно увидеть либо противоречия правовых норм и между собой, и с практикой, либо пробелы права, особенно в интересующей нас области.

Уже говорилось о статьях новой российской Конституции (например, ч. 4 ст. 15, ст. 17, 18 и др.). В Конституции содержится и ещё одна чрезвычайно важная норма, а именно: права и свободы человека могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства (ч. 3 статья 55). Таким образом, никакие ведомственные, т. е., подзаконные, нормативные акты ограничений прав и свобод человека содержать не могут. Кроме того, в 4.5 той же статьи Конституции РФ содержится и положение о том, что и законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и гражданина, в России не должны издаваться. Такая норма позволяет поставить вопрос о конституционности ряда норм, содержащихся в законе РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", где права граждан предусмотрены явно не в полном объеме, если сравнивать с Конституцией РФ и международными обязательствами страны, но зато есть обязанность "проводить или принимать участие в проведении гигиенических и противоэпидемических мероприятий" (статья 6). Этот закон, принятый ещё в 1991 г., является очень ярким примером старого ведомственного подхода к проблеме, где интересы государства в лице соответствующего органа управления поставлены на первое место по сравнению с правами человека. Но пока этот закон не пересмотрен, отмеченная обязанность является единственным правовым (на уровне закона) основанием требования об обязательном прохождении вакцинации для граждан.

Между тем, закон РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии", в целом ряде своих норм вступает в конфликт с недавно принятыми "Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан". Так, среди основных принципов охраны здоровья на первом месте стоит "соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий" (статья 2). Приоритет прав и свобод человека и гражданина в этой сфере провозглашается и в преамбуле к "Основам", что можно рассматривать как выражение духа закона с точки зрения законодателя.

Другим основным принципом охраны здоровья граждан объявлена "ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья" (статья 2).

А между тем, среди прав граждан в рассматриваемой области, "Основы" закрепляют и право на информацию о факторах, влияющих на здоровье (статья 19). Очевидно, что информация о противопоказаниях для прививок и неблагоприятных индивидуальных последствиях вакцинопрофилактики к такого рода информации относится. Тем не менее, при поголовной массовой вакцинопрофилактике такая информация либо не предоставляется вовсе, либо её объем очень урезан по усмотрению самих медицинских работников.

В "Основах" содержится и ещё одна новая для нашего здравоохранения, но привычная для практики других стран норма статья 32, где закреплено как общее правило информированное добровольное согласие гражданина как необходимое предварительное условие медицинского вмешательства (сам же объем предоставляемой при этом информации установлен в статье 31). Правда, статья 34, говорящая об оказании медицинской помощи без согласия гражданина, в отношении противоэпидемиологических мероприятий отсылает к санитарному законодательству, которое на уровне закона эти вопросы подробно не регулирует.

Круг замыкается - мы возвращаемся опять к принципам правового государства, в соответствии с которыми если в законах страны всё же содержатся возможности для принудительного вмешательства в жизнь граждан, то законами же должны устанавливаться и их рамки. Сегодня же ни чётких оснований, ни законного порядка принятия решений о недобровольной вакцинации законодательно не установлено. Есть только право приносить в судебном порядке жалобы на неправомерные действия (решения) государственных органов или должностных лиц, нарушающие права и свободы граждан (закон РФ "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан" от 27 апреля 1993 г.).

Коротко подводя итог оценки проводимой сегодня в России политики по массовой вакцинации населения с точки зрения её соответствия принципам правового государства, международно-правовым стандартам прав человека и действующему российскому законодательству (с учетом положений новой Конституции России), следует констатировать, что эта политика проводится вразрез с вышеозначенными нормами и принципами, а конституционность её единственного законного основания статьи 6 закона РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" - весьма сомнительна. Что же касается приказов и иных ведомственных нормативных актов, накладывающих на граждан обязанность подвергнуться вакцинации и связывающих с неисполнением этой обязанности неблагоприятные для гражданина последствия (например, в области реализации трудовых прав либо при приёме в детские учреждения), то они законными не являются, исходя из статьи 55 Конституции РФ.

2. Проблема контроля за качеством вакцинопрепаратов, гарантии их безопасности при проведении вакцинации в отношении неопределенно широкого круга людей, а также соблюдение прав человека при проведении испытаний этих препаратов составляют самостоятельную группу вопросов.

Насколько можно судить по ряду материалов, качество используемых вакцин подвергается сомнению. Специалисты утверждают, что некоторые вакцины, в частности, АКДС, дают огромное число осложнений, имеют обширный список противопоказаний, и их применение даже приводит к смертельным случаям, особенно среди детей. Кроме того, есть достаточно данных, что вакцинопрепараты не проходят надлежащей проверки их качества, в частности, по критерию безопасности для потребителей, и содержат в своем составе яды, вредные для человека и запрещенные в связи с этим в развитых странах (речь идет, например, о мертиоляте). Специалистами отмечается, что использование этих веществ вызвано необходимостью соблюдения требований стерильности, которое ныне существующее производство вакцинопрепаратов в России обеспечить не может, а достаточная проверка качества, в том числе и на лабораторных животных, также невозможна из-за отсутствия необходимых по современным стандартам такой проверки условий.

Все эти факты нуждаются в тщательной проверке, возможно, с привлечением независимых международных и зарубежных экспертов. Если они подтвердятся, что вполне допустимо, зная о слабой производственной и лабораторной базах нашей медицины, то ни о каком применении таких вакцин, тем более в массовом масштабе, вообще не может идти и речи. Если при производстве вакцинопрепаратов не соблюдаются требования государственных стандартов и законодательства о сертификации и качестве, то в дело должны вступить контрольные в этой сфере органы и применить соответствующие санкции.

Кроме того, в соответствии с принятым 7 февраля 1992 г. законом РФ "О защите прав потребителей", все потребители медицинских услуг, к которым относится и вакцинация, защищаются от причинения вреда их здоровью и жизни вследствие некачественного оказания таких услуг. Ответственность здесь заключается в возмещении вреда в полном объёме, если законодательными актами России либо республик в её составе не установлен более высокий размер ответственности (статья 12).

Вред, причинённый жизни или здоровью потребителя, подлежит возмещению исполнителем в течение 10 лет с момента получения услуги. Важно, что исполнитель несет ответственность за причинённый вред в связи с использованием материалов, оборудования, приборов, инструментов и иных средств, необходимых для оказания услуги (в нашем случае - вакцинопрепарата), независимо от того, позволял ли уровень научных и технических знаний выявить их особые свойства, чреватые причинением вреда, или нет (статья 12). Закон предусматривает и возмещение морального вреда (статья 13).

Привлечение к гражданско-правовой ответственности в виде возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевшего, осуществляется в судебном порядке. Иск предъявляется медицинскому учреждению, где была оказана услуга, а по регрессному требованию учреждения причинённые ему убытки возмещаются виновным медицинским работником на основании норм трудового законодательства.

Надо сразу оговориться, что на пути появления таких дел в практике стоят многие препоны, главными из которых являются трудности доказания причинно-следственных связей по таким делам и проблемам поиска независимого эксперта, который согласился бы выступить в этом качестве в суде. К сожалению, корпоративность медицины делает последнее препятствие весьма серьезным для практики применения норм закона. Однако, забывать о таком способе защиты прав граждан нельзя и можно надеяться, что подобная судебная практика все же со временем появится.

Несколько особняком в рассматриваемой группе вопросов стоят проблемы соблюдения прав человека при проведении биомедицинских экспериментов. Правовую основу для этого, помимо международно-правовых документов, дает ч. 2 статьи 21 Конституции РФ, запрещающая медицинские, научные или иные опыты без добровольного согласия участвующего в них лица.

Помимо конституционной, здесь также действует и статья 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. В этой статье регулируется порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований. Общим правилом здесь является получение добровольного письменного согласия лица, если в отношении него применяются ещё не разрешённые, но находящиеся на рассмотрении методы диагностики и лечения, либо участника любого биомедицинского исследования. Для использования неразрешённых медицинских средств и методов в отношении несовершеннолетних до 15 лет содержится и дополнительное условие - непосредственная угроза их жизни. Требование же письменного согласия гражданина - объекта биомедицинского исследования конкретизируется положением о предварительной информации, предоставляемой при получении согласия, и правом отказа от участия в исследовании на любой его стадии, при том, что такое исследование всё равно должно основываться на предварительно проведённом лабораторном эксперименте, что, в свою очередь также является некой гарантией для его участников.

Таким образом, по действующему законодательству совершенно недопустимы никакие биомедицинские исследования либо испытания медицинских средств и методов без добровольного информированного письменного согласия лица - объекта исследования либо испытания. Что же касается несовершеннолетних до 15 лет, то они вообще не могут участвовать в исследованиях, даже если их законные представители на это и согласны.

Все факты, имеющиеся у специалистов, об использовании детей, в том числе и воспитанников детских учреждений, для испытаний вакцинопрепаратов не только без согласия, но и без информирования их родителей либо иных законных представителей нуждаются в тщательной проверке не только независимой комиссией экспертов, но и работниками органов прокуратуры. Конечно, закон не имеет обратной силы и вряд ли будет возможно привлечь виновных в таких фактах лиц к ответственности, но совершенно очевидно, что в случае своего подтверждения и доказательства такие факты могут стать основанием для лишения виновных ученых степеней и званий за действия, несовместимые с этикой. Впредь для предупреждения таких случаев в соответствующих учреждениях, занимающихся биомедицинскими исследованиями, следует создать этические комитеты, санкция которых на заявке должна быть обязательной для её финансирования и реализации. Подобным фактам должен быть поставлен заслон силами самого профессионального сообщества.

3. В последнюю группу вопросов включены порядок вакцинации конкретных граждан и соблюдение прав человека "на индивидуальном уровне".

Правовую основу для оценки практики вакцинации составляют нормы Конституции РФ, например, статья 21 и другие, а также "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан".

Уже говорилось, что, в соответствии со статьей 32 "Основ", необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Для несовершеннолетних до 15 лет и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, согласие на медицинское вмешательство дают их законные представители, как правило, родители и опекуны. Закон закрепляет и права на отказ от медицинского вмешательства (статья 33), при которых гражданину либо его законному представителю разъясняются последствия такого отказа, что оформляется записью в медицинской документации и подписывается как гражданином, так и медицинским работником. Закон, правда, предусматривает и случаи, когда медицинская помощь (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) могут быть применены и без согласия лица либо его законного представителя (статья 34).

Обращает на себя внимание, что вакцинация в понятие "медицинская помощь" не включена и, следовательно, она не может быть проведена без согласия гражданина либо его законного представителя. Здесь "Основы законодательства об охране здоровья граждан" вступают в противоречие со статьей 6 закона РФ "О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения", закрепляющей обязанность граждан "принимать участие в проведении гигиенических и противоэпидемических мероприятий".

Кстати, и статья 24 этого же закона не предусматривает принудительную вакцинацию среди мер по предупреждению и профилактике инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний и отравлений людей, однако в ней сделана оговорка, что порядок, сроки проведения и группы населения, подлежащие прививкам, определяются Министерством здравоохранения РФ и Госкомсанэпиднадзора РФ.

Из сопоставления и анализа приведенных норм можно сделать, по меньшей мере, два вывода: во-первых, в отношении обязательного согласия лиц на прививки должна действовать норма "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" как норма позднее принятого закона; во-вторых, все положения об обязательных массовых прививках должны быть установлены только в законах как затрагивающие права человека, и иной порядок является нарушением и Конституции РФ, и принципов правового государства.

Далее, закон требует при получении согласия на медицинское вмешательство предоставления гражданину в доступной для него форме информации о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, а также сведений о методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (статья 31). С некоторой корректировкой определения, значимая для принятия решения информация должна предоставляться и гражданину перед прививкой. Совершенно ясно, что она должна включать предупреждение о существующих противопоказаниях и возможных, уже известных специалистам неблагоприятных и опасных для здоровья последствиях вакцинации. Без предоставления этих данных полученное от гражданина согласие может быть оспорено как неинформированное, т.е., данное без "знания дела".

Таким образом, на индивидуальном уровне вакцинация должна быть строго добровольной, и медицинские работники обязаны перед прививкой предоставить гражданину всю значимую для его решения информацию. Гражданин имеет право отказаться от прививки с разъяснением ему последствий такого отказа и его оформлением записью в медицинской документации.

Тем самым будет реализовываться право гражданина на неприкосновенность его личности и самостоятельность в принятии значимых для своего здоровья решений, включая и ответственность за возможные последствия. Именно таков статус личности в демократическом и правовом государстве, где на первом месте находится свобода и автономия личности, а на втором - политика государства, затрагивающая права и свободы граждан.

*** Всё изложенное позволяет сформулировать некоторые выводы в отношении современной политики вакцинопрофилактики в России и действующего санитарно-эпидемиологического законодательства.

1. Проводимая сегодня в стране политика массовой и обязательной вакцинопрофилактики не соответствует целому ряду положений действующей Конституции РФ, законодательства об охране здоровья граждан, а также международным правовым принципам прав и свобод человека и принципам правового государства. В связи с этим, эта политика нуждается в серьёзной корректировке, иначе она станет ещё одним примером нарушения прав человека медицинскими работниками и может быть вынесена на обсуждение международной общественности.

2. Споры между сторонниками и противниками обязательной поголовной вакцинопрофилактики от взаимных обвинений во вредительстве должны быть перенесены на почву строгих фактов, в связи с чем крайне желательно участие независимых (международных и зарубежных) экспертов, особенно в области контроля за качеством вакцинопрепаратов, их проверки на безопасность, включая специфическую, соблюдения стандартов лабораторных экспериментов и порядка проведения биомедицинских исследований.

3. На индивидуальном уровне политика проведения прививок должна быть строго добровольной; все случаи дискриминации граждан, в том числе и детей, нуждаются в проверке, а виновные - в привлечении к ответственности. Следует также немедленно обеспечить отмену всех без исключения ведомственных (подзаконных) нормативных актов, где содержатся нормы, ущемляющие права и свободы граждан применительно к согласию либо отказу от прививок.

4. Закон РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 19 апреля 1991 г. необходимо привести в соответствие с Конституцией РФ и Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан. В чётком регулировании, прежде всего, нуждаются основания и порядок проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий без согласия граждан. Норма же о профилактических прививках должна содержать положение о необходимости предварительного информированного добровольного согласия гражданина либо его законного представителя и праве на отказ от прививки.

5. В целях формирования судебной практики по защите граждан, пострадавших в результате вакцинопрофилактики, было бы желательно установить контакты с организациями потребителей, чтобы использовать их опыт по реализации закона РФ "О защите прав потребителей" от 7 февраля 1992 г. в части, касающейся возмещения вреда, причинённого жизни или здоровью гражданина в результате некачественного оказания услуг. Представляется, что использование гражданско-правовой (имущественной) ответственности будет наиболее предпочтительным способом для наказания виновных медицинских работников и должностных лиц.

А. Я. Иванюшкин, доктор философских наук, кафедра философии РАМН Социально-этические дилеммы вакцинопрофилактики Текст к.б.н. Г. П. Червонской, а также точки зрения различных специалистов (биологов, врачей), солидаризирующихся с основным содержанием доклада, несомненно, заслуживают самого пристального внимания, компетентной научной экспертизы поднимаемых в них вопросов и широкого общественного обсуждения. Проблемы вакцинирования населения характеризуются следующими, с нашей точки зрения, специфическими особенностями. Во-первых, огромной социальной значимостью иммунизации как давно признанного метода профилактики опасных инфекционных болезней, применение которого сопряжено со многими открытыми до сих пор научными вопросами. Во-вторых, решение этих вопросов требует, как правило, комплексного, междисциплинарного подхода, предполагающего попутное обсуждение возникающих здесь методологических затруднений и сомнений. В-третьих, практика вакцинирования во всех странах является частью государственной политики в области здравоохранения, в определении которой сочетаются максимальное использование собственного научного потенциала в каждой стране и учёт соответствующего опыта других стран, и рекомендаций авторитетных международных организаций (ВОЗ, ЮНИСЕФ и др.). В-четвёртых, в последние два десятилетия междисциплинарный характер проблем вакцинирования обнаружил ещё один аспект - биоэтический, в контексте которого эта медицинская практика рассматривается, прежде всего, с точки зрения уважения автономии личности пациента, ценности его прав. Это последнее обстоятельство и определило, почему мы, члены Национального комитета по биоэтике, также решились сформулировать свою позицию относительно сложившейся практики вакцинирования населения в нашей стране.

Иммунизация есть не только наиболее действенное, но и экономически эффективное средство предупреждения инфекционных болезней в современной медицине. Не случайно, широкомасштабное применение в 1959 году пероральной полиомиелитной вакцины в нашей стране стало началом решительной борьбы с этой болезнью во всем мире (США этому примеру последовали в 1960-1961 гг.). Давая высокую оценку этой отечественной вакцине, Г. П. Червонская оправданно видит далее начало едва ли не всех научных, социальных и морально-этических проблем иммунизации в качестве (соответствии стандартам) используемых вакцин. В связи с этим приведём, конечно же, хорошо известный специалистам пример из истории создания и применения полиомиелитной вакцины. Необходимость строжайшего соблюдения технологии производства вакцин была продемонстрирована сразу после получения разрешения на выпуск инактивированной (убитой) вакцины Д. Солка в 1955 г.: в нескольких партиях вакцины вирус остался живым, что стало причиной развития полиомиелита у реципиентов и их контактов.

Согласно тексту Г. П. Червонской, применяемая в течение многих лет отечественная вакцина АКДС не просто не отвечает соответствующим стандартам, но содержит недопустимые токсические компоненты и все ещё не изучена на иммуногенность (в связи с этим, представляет некоторый - а, может быть, большой - интерес следующая информация: "Сотрудники лаборатории биомедицинских технологий Московской Медицинской академии им. И. М. Сеченова впервые в товарных количествах получили сверхчистую вакцину для профилактики дифтерии и столбняка" - Медицинская газета, 1993, 22 дек.). Разумеется, мы отдаём себе отчет в том, что неспециалисты в данной области не могут быть арбитрами в решении вопроса, требующего самой высокой научной компетентности. Но уже сама по себе такая постановка вопроса к.б.н. Г. П. Червонской требует незамедлительного на него ответа. В самом деле, трудно найти другое, сравнимое с вакцинами, медицинское средство, плановому воздействию которого подвергалось бы большее число людей. Учитывая давность спора о качестве вакцины АКДС, присутствие в нём очевидных ведомственных интересов и личных пристрастий отдельных специалистов, необходимо, с нашей точки зрения, для разрешения этого спора создание независимой экспертной группы, желательно - с приглашением авторитетных зарубежных специалистов.

Ответ на вопрос о качестве вакцины АКДС необходимо дать в любом случае. Если права Г. П. Червонская, то, наконец-то, надо прекратить этот затянувшийся преступный "эксперимент на людях", прежде всего - миллионах наших детей. (Т.о., необходимо незамедлительно восстановить право на жизнь, право на охрану здоровья каждого из нас). Если правы её оппоненты, то они обязаны дать компетентный ответ миллионам наших сограждан, читателям "Комсомольской правды", "Совершенно секретно", "Новой ежедневной газеты", "Московских новостей", "Российской газеты", "Курантов", "Столицы" и др. изданий, опубликовавших некоторые материалы данного доклада Г. П. Червонской и, конечно, её "бьющие в набат" суждения и заявления (т.е., ответ нужен хотя бы в целях защиты права на охрану психического здоровья наших сограждан).

Следующий исключительно важный вопрос, поставленный Г. П. Червонской, касается эпидемиологического аспекта и связанного с этим последним - выбора той или другой стратегии, государственной политики в осуществлении планируемой искусственной иммунизации населения. С нашей точки зрения, ключевым моментом при обсуждении государственной политики вакцинации населения в нашей стране следует считать постоянные ссылки и Г. П. Червонской, и её оппонентов на соответствующие "рекомендации ВОЗ". Положение, что ВОЗ не даёт универсальных схем иммунизации, представляется нам азбучной истиной, ибо эти схемы разрабатываются на национальном, а то и региональном уровне с учетом биологической активности используемых вакцин, местной эпидемиологической ситуации, структуры и ресурсов здравоохранения, а также психосоциальных факторов. Надеемся, что в таком общем виде приведённое положение известно всем, кто определяет политику вакцинации в нашей стране. Но ведь суть дела лежит гораздо глубже. Мало помнить постоянные предупреждения экспертов ВОЗ, что универсальной, идеальной схемы вакцинации не может быть, но, разрабатывая национальную стратегию иммунизации, необходимо активно владеть исходным научным материалом, на основе которого ВОЗ дает свои "рекомендации". Мы не сомневаемся, что в нашей стране есть специалисты, профессионально мыслящие на таком уровне, но ведь определяют практическую политику совсем другие люди. И это нормально, поскольку научная и управленческая (тем более государственная) деятельность одинаково требуют разного профессионализма. Но в связи с этим возникает естественный вопрос: имеется ли у нас компетентный научный орган, аналогичный, например, Консультативному комитету по практике иммунизации в США? Что проблемы стратегии иммунизации имеют фундаментально-научное содержание, а решение их может быть различным с учетом фактора времени, проиллюстрируем, опять сославшись на опыт США. Определяя в 1980 году стратегию борьбы с полиомиелитом и, исходя из охвата к тому времени вакцинацией 60-70% населения, там рекомендовали именно пероральную полиомиелитную вакцину. Однако, далее американские ученые подчеркивали, что спустя 5 лет (или даже ранее) - при условии охвата вакцинацией 90% населения - эти рекомендации необходимо пересмотреть.

Пусть компетентные специалисты определят, права ли Г. П. Червонская, когда утверждает, что стратегия вакцинации в нашей стране всего лишь сводится к формальному "охвату" населения прививками, когда фетишистски бюрократическая трактовка самого этого понятия "охват" оборачивается недооценкой многих других аспектов борьбы с инфекционными болезнями и оправдывает неграмотную тактику проведения самой вакцинации (когда не учитывается иммунный статус вакцинированных и т д.). Однако, разве невозможна профессионально-грамотная трактовка понятия "охват населения" в деле вакцинации? Разве не правы по-прежнему авторы следующего заявления: "Основной принцип любой программы иммунизации - обеспечить детям первого года жизни защиту до того, как риск заболевания станет высоким" - это мнение проф. F. Marc La Force из Университета штата Колорадо, США; д-ра R. H. Henderson - директора Расширенной программы иммунизации, ВОЗ и д-ра J. Keja - медицинского специалиста вышеназванной программы? ("Всемирный форум здравоохранения", 1988 г., т. 8, № 2, с. 73)? Каковы действительные итоги и уроки этой Расширенной программы иммунизации ВОЗ (намеченной в 1974 г.), согласно которой планировалось к 1990 г.

провести вакцинацию всего детского населения земного шара против 6 инфекций (кори, дифтерии, полиомиелита, коклюша, столбняка и туберкулёза)? Каковы резоны точки зрения несомненно компетентного специалиста, когда он заявлял, что с помощью иммунизации корь и полиомиелит можно полностью ликвидировать теоретически, а дифтерию и коклюш - практически (мнение М.

Рэя - проф. инфекционной и тропической патологии в Клермон-Ферран, Франция, автора книги "Vaccinations", 1980 г., "Курьер ЮНЕСКО", 1987, сент., c. 13)? Во всяком случае, акценты при освещении проблем вакцинации только на критике "политики охвата населения" легко вступают в противоречие с такими, например, фактами, как этот: "В Швеции и Финляндии паралитический полиомиелит был полностью ликвидирован в результате осуществления программы иммунизации несколькими дозами инактивированной вакцины; программой было охвачено почти 100% детского населения" ("Всемирный форум здравоохранения", 1984 г., т. 4, № 3, с. 74)?

Профессионально-грамотное осуществление вакцинации, конечно же, требует учитывать медицинские противопоказания к применению тех или других вакцин. Опять оставляя специалистам собственно медико-клинические аспекты данной темы, обратим внимание на саму эту в корне противоречивую ситуацию, и которой здесь сталкивается врач. С одной стороны, являясь представителем научной медицины, он вынужден придерживаться доктрины максимально большого "охвата прививками" (хотя бы детского населения), а с другой - памятуя об этической заповеди "Прежде всего - не навреди'", он обязан учитывать все возможные медицинские противопоказания и, тем самым, всемерно суживать круг вакцинируемых. Речь идёт о подлинно драматической стороне врачевания, поскольку эпидемиологические истины имеют вероятностно-статистический характер и прямо не могут быть руководством при выборе решения, касающегося судьбы данного конкретного пациента. Поиск оптимальных стратегий для разрешения данной проблемной ситуации - вот конкретное направление для междисциплинарного диалога заинтересованных в нём "узких специалистов".

Эти оптимальные стратегии должны вырабатываться с учетом состояния массового сознания населения (отдельных его групп), на которое в современных условиях оказывают сильное влияние средства массовой информации. Здесь мы хотели бы прямо сослаться на работу Агнуса Николла (работающего в педиатрическом отделении Королевского медицинского центра, Нотингем, Англия) "Противопоказания к иммунизации против коклюша: миф или реальность?". Автор четко связывает распространение настороженного отношения в обществе к иммунизации против коклюша с выходом в 1974 г. в одном из специальных медицинских журналов статьи М. Куленкампфа с соавторами, которая привлекла внимание средств массовой информации. Газеты и телевидение стали всячески подчеркивать несогласованность мнений специалистов и подвергать сомнению официальную точку зрения относительно необходимости противококлюшной прививки. Подчеркивая негативную роль слухов, неправильного истолкования медицинских фактов в массовом сознании, автор далее обращает внимание на слишком расплывчатые и трудновыполнимые рекомендации по вакцинации, даваемые работниками здравоохранения. Думаем, что вывод, сделанный английским специалистом в 1985 году (когда его статья была напечатана в журнале "Ланцет") остается вполне актуальным и сегодня: "Следует помнить о различии между серьезными противопоказаниями (например, тяжёлая реакция на первую прививку) и второстепенными факторами, в отношении которых медицинские работники могут иметь разные точки зрения (например, сроки иммунизации)...

Важно убедить общественность в эффективности иммунизации. Но, прежде всего, нужно добиться того, чтобы профессиональные работники пришли к единому мнению по этому вопросу".

Драматический характер вакцинации во многих конкретных случаях медицинской практики достигает особой остроты, когда мы сталкиваемся с поствакцинальными осложнениями. Можно сказать, что мы подошли к той части Доклада, в которой наиболее выражены морально-этические напряжения, порожденные практикой вакцинации. Сразу же подчеркнем фундаментальный смысл, который придает данной проблеме автор доклада, рассматривая "ятрогенные повреждения, обусловленные введением вакцинно-сывороточных препаратов", в контексте международной классификации болезней.

Морально-этические напряжения, возникающие здесь, имеют, по крайней мере, следующее содержание. Во-первых, речь идет о профилактической мере, а не о терапевтической и даже не о диагностической, когда медицинское вмешательство диктуется реальными, объективными обстоятельствами болезни. Во-вторых, инициатива проведения вакцинации в подавляющем числе случаев принадлежит медикам, а не пациентам. В-третьих, эпидемиологический подход, свидетельствующий, что в случае отказа от вакцинации ребенку грозит опасность заболеть, скажем, коклюшем (который в 0.1-4% случаев заканчивается смертью), говорит всё-таки о возможной, потенциальной опасности. Если же у ребенка (до этого практически здорового) в результате поствакцинального осложнения развивается энцефалит, то это грозное заболевание возникает реально, в действительности. Вчетвёртых, инфекционное заболевание (та же дифтерия) есть природный факт (а природные явления находятся вне моральных оценок), в то же время поствакцинальные осложнения - это ятрогенная патология (которая нередко бывает следствием ошибки врача или другого медика).

Так или иначе, но в условиях современной медицины поствакцинальные осложнения (в том или другом проценте случаев) неизбежны. Г. П. Червонская приводит множество фактов, подтверждающих этот тезис и конкретизирующих два исходных положения её позиции в целом: недопустимо низкое качество отечественной вакцины АКДС и отсутствие научно обоснованной доктрины, а также кадрового и материально-технического обеспечения (соответствующего требованиям современной медицины) при проведении массовой иммунизации населения в нашей стране. С нашей точки зрения, суть дела заключается в следующем.

Если этот "брак медицинской работы" неизбежен, допустим ли он с точки зрения политики здравоохранения, далее - можно ли оправдать его с морально-этических позиций, наконец - корректно ли рассматривать причиненные вакцинацией повреждения здоровью пациентов в контексте нравственной и правовой категории "ответственность".

Итак, допустим ли в принципе этот "медицинский брак"? Если мыслить только в понятиях эпидемиологии, то, конечно, да, ведь (как мы уже отмечали) коэффициент летальности при коклюше составляет от 0,1% до 4%, плюс к этому коклюш может приводит к необратимым поражениям мозга в 0,6-2% случаев (вероятность других серьезных осложнений мы здесь опускаем). В то же время, согласно исследованиям английских ученых-медиков, 1 тяжелое неврологическое заболевание, ассоциируемое с введением вакцины КДС, приходилось на 110 000 доз, а 1 стойкое неврологическое расстройство - на 310 000 доз. По данным американских исследователей, 1 случай паралитического полиомиелита встречается на 1 млн. вакцинированных, а среди лиц, тесно контактировавших с вакцинированными и заболевшими в результате вакцинации -1 случай на 2,5 млн доз ("Всемирный форум здравоохранения", 1985, 5, № 3, стр. 75, 104).

К сожалению, на многих страницах доклада Г. П. Червонской мы не найдём такой строгой статистики (кажется, её просто нет в отечественной литературе); чаще речь идёт просто о констатации фактов поствакцинальных осложнений - что в житейском смысле всегда является драматическими или даже трагическими фактами, но в научно-эпидемиологическом плане непременно нужна статистическая взвешенность каждого факта. Апелляция к отдельным фактам поствакцинальных осложнений едва ли не единственным следствием будет иметь всё более настойчивые предложения, требования педиатров увеличивать и увеличивать число противопоказаний к вакцинации. Если всё, что утверждает автор доклада о качестве отечественной вакцины АКДС, соответствует действительности, то, может быть, это единственная альтернатива, остающаяся честным врачам, если они хотят быть верными гиппократовой этической заповеди ''Не навреди!" Однако, с точки зрения стратегий борьбы за общественное здоровье (с точки зрения политики здравоохранения), это тупиковый путь. Когда после резкого снижения числа случаев кори в США в 1969гг. федеральное правительство сократило средства на проведение вакцинации, это сразу же вызвало увеличение заболеваемости корью. Восстановление в 1971 г. соответствующей расходной статьи бюджета сразу же привело опять к снижению заболеваемости (там же).

Во всём мире вакцинация считается по-прежнему приемлемым средством профилактики, эффективным и подчас исключительно экономичным способом повышения уровня общественного здоровья, вот почему масштабы её имеют тенденцию расширяться. В США в настоящее время применяется более 50 типов вакцин. Бросается в глаза, что в нашей стране дебаты идут вокруг иммунизации против 6 (преимущественно - детских) инфекций. Это обстоятельство можно, в частности, объяснить отсутствием самостоятельно вырабатываемой политики на этом направлении здравоохранения, излишне жесткой привязанностью к стратегическим решениям ВОЗ в этой области, которые, в свою очередь, прежде всего, ориентированы на потребности развивающихся стран. В это же самое время, например, в США, много внимания также уделяют иммунизации пожилых людей, обеспечивая им профилактику пневмококковых инфекций и реально способствуя, тем самым, увеличению продолжительности жизни. Таковы бесспорные в своей доказательности аргументы эпидемиологического подхода к проблеме вакцинации.

Вернемся, однако, к поставленным выше вопросам оправдывается ли вакцинация тем самым и нравственно? Ясно, что при таком повороте проблемы к ней следует подходить и с другого, так сказать, конца, т. е., в контексте судьбы каждого отдельного пациента. И тогда вряд ли будет правильным давать столь однозначный, прямолинейный ответ. Теперь самостоятельное, и более того - решающее, значение приобретают как выбор врача (его профессиональная подготовка, предполагающая, разумеется, хорошее знание "эпидемиологических истин", его опыт, нравственные качества, этические стандарты выбора решений и т. д.), так и выбор пациента (при условии уважения его моральной автономии, строгого исполнения принятых в современной медицине процедур при получении "информированного согласия" и т. д.).

Мы согласны с Г. П. Червонской, когда она говорит о праве пациентов (наших граждан) на информацию при проведении вакцинации. Однако и здесь, с нашей точки зрения, проблема имеет гораздо более глубокое содержание. Противоречие интересов общественного здоровья (показатели которого могут существенно снизиться при условии массового отказа пациентов от вакцинации) и права каждого пациента на суверенное принятие такого рода решений просто-напросто игнорируется в нашем обществе до сих пор. Данная проблема усугубляется ещё больше, если ее рассматривать в юридическо-правовом контексте.

Законодательное решение этой дилеммы до августа 1993 г. было сугубо патерналистским. Закон РСФСР "О здравоохранении" (1971 г.) в своей ст. 41 всё решение проблемы относил к компетенции Минздрава, который и определял "порядок и срок проведения прививок". Противоположный подход следует из "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" (1993 г.), где в статьях 30, 32 и 33 имеются нормы о праве граждан на согласие или отказ от медицинского вмешательства. Если коллизии, возникающие с осуществлением этого права в некоторых исключительных случаях психиатрической практики, всесторонне и компетентно осмыслены в Законе РФ "О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании", то к аналогичной проработке столь же сложной ситуации с вакцинацией населения мы почти ещё не приступали (если не считать опыта, накопленного при подготовке "Закона РФ о профилактике заболевания СПИД", работа над которым практически завершена).

Каким должно быть конкретное правовое решение (на уровне законодательства) означенной выше коллизии, здесь можно сказать лишь в самом общем виде: приоритет права пациента на проведение вакцинации только на основе информированного согласия диктует признать такую медицинскую практику общим правилом. В то же время случаи обязательного вакцинирования, даже при наличии отказа самого пациента (разумеется, когда нет "медотводов"), составили бы тот ряд исключений в рамках Закона, которые были бы несомненно социально и морально оправданны для лиц, например, работающих в детских, медицинских и какихлибо других учреждениях. Ясно, что мы не ратуем за введение нового вида социальной практики, аналогичной, скажем, принудительной стерилизации в фашистской Германии. Просто невыполнение условия обязательной вакцинации для отдельных граждан станет непреодолимым препятствием (на законных основаниях!) заниматься определенной профессиональной деятельностью. Т. е., в конце концов, исходя из своих личных приоритетов, человек все равно даёт (или не даёт, но тогда обсуждение этой ситуации на том и заканчивается) свое "согласие" на вакцинацию, но это "согласие", будучи осознанным, не является в полном смысле добровольным.

Обсуждаемая проблемная ситуация отнюдь не новая в контексте опыта профессиональной медицинской этики и, в особенности, современной биоэтики. Можно сказать, что существует некий общий алгоритм разрешения содержащихся в таких ситуациях противоречий. Взять классическую проблему врачебной тайны. Да, врачи и все медицинские работники обязаны хранить ставшие им известными сведения о болезни и частной жизни своих пациентов в силу оказанного им доверия. В то же время строго определенные случаи (определенные или традицией профессиональной медицинской этики или даже буквой Закона) представляют собой исключения, когда информация о болезни и частной жизни больного может и должна быть сообщена третьим лицам, независимо от согласия или несогласия на то самого больного. Или другой пример. Проведение биомедицинских экспериментов допустимо лишь на основе добровольного осознанного согласия больного (испытуемого), но этой социальной практике, согласно современной биоэтике и международным этическим стандартам, положены ограничения в отношении несовершеннолетних и лиц с глубокими психическими расстройствами, определенных недееспособными по суду. Следует особо подчеркнуть важность процедурной стороны в определении демаркационной линии, отделяющей социальные практики в рамках "правила" и в рамках "исключения". Строгость юридических процедур общеизвестна и понятна, однако в современном обществе всё большую роль приобретают контрольные функции соответствующих общественных организаций, например, "этических комитетов". Как раз в случаях биомедицинских экспериментов должна превалировать роль таких комитетов, а в случаях, предусматривающих по Закону обязательность вакцинации для представителей каких-то профессий, может быть, окажется достаточным соблюдение только юридических процедур при заключении трудового соглашения.

Совершенно ясно, что вся острота вопроса об осознанном добровольном согласии на вакцинацию, прежде всего, связана с риском, который она может представлять для пациента. Сообщая пациенту адекватную информацию о вероятности поствакцинальных осложнений (и, конечно, об оправданности вакцинации, ожидаемой от неё пользе) врач не только проявляет уважение к его моральной автономии, но и стремится разделить с ним моральную ответственность. Что же касается каждого отдельного случая поствакцинальных осложнений, эта моральная ответственность и врача, и пациента может быть конкретизирована и уточнена. Для пациента принятое им решение, может быть, обернется раскаянием и дополнительными душевными страданиями. Такой финал представляется вдвойне несправедливым, и поэтому особую актуальность приобретает решение вопросов компенсации за нанесенный ему ущерб. Принципиальная правовая база для этого уже создана в нашем обществе. Гораздо более трудной задачей, конечно, является создание соответствующих юридических механизмов (и даже шире социальных практик), способных обеспечить реализацию права пациента на возмещение ущерба, в частности, в случаях поствакцинальных осложнений. А с нашей точки зрения, в становлении служб и структур страхового здравоохранения решение таких вопросов должно стать одной из главных задач.

Во всяком случае, в теоретическом плане можно уже найти конкретизацию самой постановки этой задачи: "Содержание ущерба, наносимого пациенту в случае неблагоприятного исхода его лечения (мы бы здесь сказали - "медицинского вмешательства" - авт.):

1. потери от временной утраты трудоспособности вследствие стационарного лечения;

2. потери общей трудоспособности на определенное число лет;

3. потери профессиональной трудоспособности на определенное число лет;

4. потери вследствие смертельного исхода;

5. потери в результате морального ущерба (Саркисян А., Громов А., Шиленко Ю. "Риск врача и пациента на весах медстраха", Медицинская газета, 17 сентября 1993 г., с. 9).

Но ведь здесь есть и другая сторона проблемы - своеобразному риску подвергается и врач, любой медицинский работник, участвующий в осуществлении вакцинации. Мы здесь оставляем за скобками случаи недобросовестности (халатности, преступной небрежности, невнимательности, самонадеянности и т.д.) медиков, но имеем в виду лишь те неблагоприятные исходы вакцинирования, которые судебно-медицинские эксперты относят к группам "врачебных ошибок", "несчастных случаев", а также те, что обусловлены отсутствием надлежащих условий медицинской деятельности. Один лишь морализаторский подход к случаям неизбежных в условиях современной медицины осложнений при вакцинации (даже при соблюдении стандартов качества вакцин) социально бесплоден. В определенных масштабах зло ятрогенных осложнений в практике иммунизации населения приходится признать как неизбежную реальность, однако вместо пафоса "морального негодования" по этому поводу необходимо, в частности, разработать и обосновать системы страховых мероприятий, решать проблему формирования источников фондов страхования медработников, накапливать опыт использования различных форм экономической поддержки медработников в случаях наступления профессионального риска (Там же).

Раздел текста Г. П. Червонской, посвящённый испытаниям новых вакцин на заключительных стадиях их научной апробации, представляет для нас особый интерес, поскольку тема экспериментов на живых объектах (прежде всего людях, но также и на животных) относится к числу важнейших в биоэтике. Собранный автором материал, отражающий нарушения этики при проведении экспериментальных биомедицинских исследований преимущественно на детях, с нашей точки зрения, невозможно переоценить. Чтобы не создалось впечатление, что мы здесь впадаем в ложный пафос, напомним следующие два исторических факта. Именно преступные медицинские эксперименты фашистских медиков на людях (в основном - военнопленных) стали причиной появления знаменитого "Нюрнбергского кодекса" (1947 г.), который с тех пор считается "этической азбукой" для каждого, кто планирует и проводит биомедицинские эксперименты. Спустя 15 лет, в 1962 г., публикация сравнительно небольшой статьи Pappworth "Человек как морская свинка: предупреждение" (где была собрана строго документированная информация о нескольких десятках экспериментальных исследований на людях, в которых грубо нарушались этические нормы) опять оказалась потрясением для всего научного сообщества на Западе. В ответ Всемирная медицинская ассоциация приняла в 1964 г. известную "Хельсинкскую декларацию", которая по сей день (с дополнениями, сделанными в Токио в 1975 г. и в Венеции в 1983 г.) является основой огромного множества этических и юридических нормативных документов во всём мире, регулирующих биомедицинские эксперименты. В нашей стране (насколько нам известно) "Нюрнбергский кодекс" был опубликован лишь в прошлом году ("Врач", 1993, № 7), а Хельсинкская и Токийская декларации, хоть и были переведены на русский язык ранее ("Хроника ВОЗ", 1965, № 1;

1977, № 1), так и остаются неизвестными подавляющей массе врачей, биологов, психологов и т. д., каждодневно проводящих экспериментальные исследования с привлечением людей в качестве объектов. Не вдаваясь пока в детали приводимого в этой части материала, мы целиком соглашаемся с морально-этической тональностью в изложении этого материала: нашей научной общественности, нашей интеллигенции, всем мыслящим людям нашего общества надо пережить своеобразный шок, потрясение под впечатлением фактов, приводимых Г.П. Червонской (а также несчетного количества аналогичных других фактов, о которых мы не знаем и не узнаем, но, мы уверены, они имели место).

Вопросы этики биомедицинских экспериментов разрабатываются непрерывно вот уже почти полвека (хотя постановку некоторых из них мы найдём и у К. Бернара в 1871 г., и у И.И. Мечникова и В. Вересаева на рубеже XX века), поэтому для подробного обсуждения хотя бы основополагающих из них здесь, конечно же, нет места. Ниже мы коснемся лишь тех конкретных вопросов, которые отражают наше отношение к теме.

При проведении биомедицинского эксперимента на совершеннолетнем дееспособном человеке ("больном" или "испытуемом" - строгие термины, используемые в Хельсинкской декларации и обозначающие участников терапевтических или нетерапевтических клинических экспериментов) основное этическое напряжение хотя бы сглаживается, смягчается благодаря получению добровольного осознанного согласия испытуемого. В случаях с детьми в аналогичных ситуациях это смягчающее в моральном смысле обстоятельство отпадает. Этически более приемлемыми оказываются терапевтические эксперименты (в особенности, когда применяется "героическая терапия", "терапия отчаянья" - уже исчерпаны все рутинные методы, и при этом сравнение нового метода идет обязательно с лучшими из уже широко применяющихся). Но ведь при испытании вакцин речь, как правило, идет о профилактических средствах, т.е., объектом вмешательства являются здоровые дети. Относительно таких экспериментальных исследований мы можем лишь ставить вопросы: допустимы ли вообще такие эксперименты; если они проводятся, какими должны быть гарантии, что до этого исчерпаны все альтернативные методы исследований, каков международный опыт в решении таких вопросов, какой общественный орган вправе санкционировать такие эксперименты (Хельсинкско-Токийская декларация этот трудный вопрос целиком относит к компетенции национального законодательства), и т.д.?

Далее. Знакомясь с материалами Г. П. Червонской, отражающими нарушения этики при проведении испытаний вакцин на детях, обращаешь внимание на то, что отечественные врачи, специалисты, официально опубликовавшие в научных журналах результаты своих исследований, никогда не рассматривают свои данные, свой научный материал в контексте ключевого этического понятия, которое Хельсинкско-Токийская декларация определяет как "разумное равновесие между важностью поставленных задач и возможным риском для испытуемых". Это не удивительно, редакции отечественных журналов до сих пор остаются глухи к запрету, сформулированному в этой же Декларации еще в 1975 г.: "Отчеты об экспериментах, выполненных в обход принципов настоящей Декларации, не должны приниматься для опубликования" ("Хроника ВОЗ", 1977, № 1, с. 19). Т. е. ведущие отечественные учёные (как правило, составляющие редколлегии научных журналов) просто-напросто не знают об этом прямо-таки революционном нововведении для всего мирового научного сообщества.

Наконец, отметим ещё один момент в этой части текста Г. П. Червонской, когда она подчеркивает, что совместные биомедицинские исследования наших ученых с зарубежными коллегами, если в роли объектов выступают наши дети, заслуживают особого внимания. В случаях грубейшего нарушения этики проведения биомедицинского эксперимента (например, отсутствие добровольного осознанного согласия хотя бы родителей или опекунов) упрек можно сделать и зарубежным партнерам наших исследователей. Международные этические требования предписывают в таких ситуациях: где бы ни проводились эксперименты, этические стандарты не должны быть ниже тех норм и правил, которые приняты в государстве, гражданином которого является тот или другой исследователь.

Не только в этом разделе своего текста Г. П. Червонская вполне справедливо говорит об этических аспектах отношения к экспериментальным животным (биологическим моделям). Суждения и оценки автора о плачевном состоянии большинства вивариев в наших институтах, вероятно, справедливы. В то же время, нам здесь хотелось бы добавить следующее. В 70-е годы в нашей научно-медицинской литературе (в частности, в "Медицинской газете") была интересная дискуссия о гуманистических, этических аспектах отношения к экспериментальным животным. В 1975 г. Минздравом СССР при Ученом медицинском совете министерства была создана Комиссия по экспериментальной работе с использованием животных, а в 1977 г, был издан приказ Минздрава СССР № 755 и Приложение к нему "Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных". Вряд ли эти Правила везде и во всём являются каждодневно "работающим" нормативным документом; скорее, об их существовании большинство учёных и руководителей медико-биологических НИИ или вообще не знали, или уже забыли. Однако сравнение их содержания с "Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных", 1985 г., говорит о том, что эти Правила до сих пор во многом не устарели, но только нуждаются в некоторых дополнениях. И, конечно, гораздо более трудной задачей является приведение в соответствие с современными международными этическими стандартами собственно практики экспериментально-исследовательской деятельности с использованием животных.

Заключение Изложенное в докладе позволяет, как представляется, зафиксировать две главные проблемы, которые возникают в связи с проводимой ныне политикой в области профилактики инфекционных заболеваний. Каждая из них, помимо специальнотехнического, имеет и очевидное социально-этическое и юридическое содержание. Именно этим и объясняется обращение РНКБ к теме вакцинопрофилактики.

Первая проблема - качество вакцин, применяемых для массовой иммунизации населения. Характерно, что в федеральной программе "Вакцинопрофилактика" на 1993-1997 гг. отмечается низкий уровень контроля за качеством выпускаемых вакцин, крайне неудовлетворительное состояние материальной базы и технического оснащения предприятий, производящих иммунобиологические препараты. Немало конкретного материала по этому поводу представлено и в докладе.

Очевидно, что низкое качество вакцин является фактором риска, обусловливающим вероятность ятрогенных патологий при проведении прививок. Дело специалистов - определить, соизмерить статистику риска распространения инфекционных заболеваний, с одной стороны, и ятрогений, обусловленных низким качеством вакцин, - с другой. Можно допустить, что руководители служб здравоохранения и санэпиднадзора владеют статистикой, убедительно показывающей, что величина первого из названных факторов риска неизмеримо меньше величины второго (хотя, судя по разбросу приводимых в тексте Г. П.

Червонской статистических данных о заболеваемости дифтерией, в это поверить трудно). Но, в таком случае, соответствующие службы должны были бы максимально широко информировать население об этих данных. Отказ или нежелание делать это является очевидным нарушением норм этики, а с введением в действие "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", в статье 19 которых зафиксировано право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье, и нарушением юридических норм.

Ещё более серьёзным нарушение норм этики и права будет в том случае, если сколько-нибудь убедительной статистики такого рода у соответствующих служб нет. Вообще говоря, хотя федеральной программой "Вакцинопрофилактика" на 1993-1997 гг. и предусмотрены меры по улучшению качества вакцин, очевидно, что эти меры дадут эффект, в лучшем случае, через несколько лет, тогда как кампания по массовой вакцинации против дифтерии развернулась уже сейчас.

Вторая острая проблема, поставленная в докладе - проблема индивидуального подхода при проведении прививок.

Наличие большого числа противопоказаний, в частности, к противодифтерийным вакцинам, само по себе подтверждает риск, которому подвергается каждый прививаемый. Этот риск, очевидно, тем более велик, что установить основания для отвода от прививок по некоторым противопоказаниям технически очень непросто, особенно - в условиях кампании по массовой вакцинации, и детей, и взрослых.

Но и эта проблема вовсе не является только технической. Этическая её сторона связана с тем, что, в конечном счёте, именно гражданин, которому предлагается вакцинация, подвергается двоякому риску - либо согласиться на прививку, с определённой вероятностью более или менее серьёзных поствакцинальных осложнений, либо, отказавшись от прививки, он будет рисковать заразиться дифтерией больше, чем если пройдет вакцинацию. Представляется, таким образом, неэтичным отказывать самому гражданину в праве на выбор, притом - на выбор информированный. И, опять-таки, после вступления в силу "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", в соответствии со ст. 30, пп.7,8,9 и ст.32, это право приобрело и юридическую силу.

В этой связи важно иметь в виду следующее обстоятельство. Сейчас нередко приходится читать и слышать ностальгические сетования по прошедшим временам, когда государство через посредство своих служб здравоохранения якобы эффективно обеспечивало эпидемиологическое благополучие населения, пусть даже это и достигалось преимущественно принудительными мерами. Более того, на уверенность в исключительной эффективности государственно-патерналистских мер в борьбе с инфекционными болезнями неявно, а порой и явно опирается и нынешняя политика принудительной массовой вакцинации. Мы не можем вдаваться сейчас в обсуждение того, в какой мере эта политика действительно была эффективной в прошлом (а сомнения в этом возникают как вследствие недоверия к легко манипулировавшейся статистике прошлых лет, так и изза отсутствия сколько-нибудь четких критериев оценки её эффективности). Подчеркнем лишь то, что сегодня, после принятия ряда новых законов в области здравоохранения и новой Конституции, в ходе тех преобразований субъектов практики здравоохранения, которые уже произошли и продолжают происходить, и о которых пишет в настоящем докладе П. Д. Тищенко, продолжение такой политики представляется, по меньшей мере, бесперспективным.

Главное здесь заключается в том, что государственные службы здравоохранения и санэпиднадзора ныне попросту не в состоянии оставаться единственной инстанцией, директивно формирующей и монопольно осуществляющей политику в этой области. Как показывает настоящий доклад, реализация установки на принудительную массовую вакцинацию населения фактически создает питательную почву для взяток и поборов, и открывает дорогу массовому же очковтирательству - как в завышении процента реально прошедших вакцинацию, так и в том, что таким образом стимулируется искажение информации о поствакцинальных осложнениях.

Особенно безнравственным в этой связи представляется экономическое стимулирование местных служб за массовый охват прививками и факты взимания платы с граждан за проведение прививок.

Совершенно иным становится и статус населения, граждан во взаимодействии со службами здравоохранения, и санэпиднадзора. Гражданин получает возможность из позиции объекта, подчинённого этим службам, перейти в позицию и юридически, и фактически независимого субъекта, принимающего решение и действующего в соответствии со своими собственными интересами. А это значит, что реалистическая политика должна основываться не столько на принуждении (о нём может идти речь лишь применительно к чётко оговоренному и ограниченному кругу ситуаций), сколько на убеждении.

Меняющиеся взаимоотношения сторон, далее, позволяют в полной мере осознать и оценить то обстоятельство, что, скажем, Госсанэпиднадзор - это ведомство, имеющее и отстаивающее, помимо всех прочих, и свои специфические ведомственные интересы, которые далеко не автоматически и не всегда соответствуют интересам граждан и отдельных групп населения.

Рассмотрим - ради иллюстрации - такой сценарий, который можно воспринимать как чисто гипотетический. Ведомство широко оповещает об эпидемиологической опасности, возникающей в связи с распространением некоторого инфекционного заболевания. После соответствующей пропагандистской обработки и населения, и властных структур - а успех этой обработки будет предопределен в той мере, в какой ведомство монопольно владеет и распоряжается статистикой по данному вопросу - само же ведомство предлагает программу выхода из кризисной ситуации. Естественно, на реализацию этой программы оно запрашивает

- и получает - определенный объем полномочий и ресурсов - финансовых, кадровых и иных. По прошествии какого-то времени ведомство сообщает о несомненных успехах в реализации программы, о преодолении кризиса и пр. Опять же монопольное владение статистической информацией позволяет сделать это достаточно просто. В результате же ведомство убедительно демонстрирует как властям, так и обществу и свою незаменимость, и свою эффективность.

Подчеркнем, что возможность действовать по такому сценарию определяется не злокозненностью руководителей ведомства, а той объективной ситуацией, в которую оно поставлено. И именно это объективное положение дел будет побуждать ведомство в каких-то случаях ставить свои специфические интересы выше интересов тех, кого оно по идее должно обслуживать, т.

е., российских граждан.

Единственный возможный способ предотвратить перерастание этих ведомственных интересов в самодовлеющие эффективный контроль над ведомством со стороны общества. А такой контроль предполагает, во-первых, наличие независимой от ведомства и достоверной статистики и, во-вторых, независимую от ведомства оценку целей, средств реализации и эффективности предлагаемой программы. Иначе говоря, ведомство должно быть подчинено обществу, а не наоборот.



Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Похожие работы:

«Научно-технический журнал 10. Стрикаленко Т. В., Бадюк Н. С. Некоторые гигиенические и социальные аспекты проблемы водообеспечения жителей города // Экологические проблемы городов и рекреационных зон : сб. науч. ст. Одесса : ОЦНТЭИ, 1999. С. 312–318.11. Стри...»

«ООО "ЕВРОТЕРМИНАЛ"ПЛАН ДЕЙСТВИЙ В ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЕ (ESAP) Проект создания морского терминала, удалнного от моря Подготовил: Михаил Ваненков 9/21/2009 ПЛАН ДЕЙСТВИЙ В ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЕ (ESAP), 2009 Требования "ЕВРОТЕРОтветственПлан законодател...»

«Федеральное агентство по государственным резервам Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение ТОРЖОКСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ Общие указания и контрольное задание для студентов-заочников по дисциплине ОСНОВЫ...»

«Винокурова Наталья Федоровна Теория и методика изучения глобальных экологических проблем на основе геоэкологического подхода в школьной географии 13.00.02 теория и методика обучения географии АВТОРЕ...»

«Национальное оценивание образовательных достижений учащихся (НООДУ) Кыргызской Республики в 2009 году Приложение 11 Примеры заданий НООДУ 1. Математика. 4 класс 2. Родиноведение. 4 класс 3. Чтение и понимание. 4 класс 4. Математика. 8 класс 5. Физика. 8 класс 6. География....»

«Инструкция по эксплуатации T44T40N0 T44T80N0 Содержание Указания по технике безопасности........ 3 Указания по технике безопасности при эксплуатации прибора.................. 3 Причины повреждений.........................»

«Ценности человеческой жизни Открытая лекция академика НАМНУ Запорожана В.Н. Вступление. Уважаемые коллеги! В последнее время нам все чаще приходится сталкиваться с глобальными проблемами, влияющими на ход развития человечества. Их не трудно перечислить: предотвращение войны, экология, продовольственный и энергетический кр...»

«Белорусский национальный технический университет Тульский государственный университет Донецкий национальный технический университет 9-я международная конференция по проблемам горной промышленности, строительства и энергетики СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГОРНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ, СТРОИТЕЛЬСТВА И ЭНЕРГЕТИКИ Информационно...»

«УТВЕРЖДЕНО Приказом Генерального директора АО "Сбербанк Управление Активами" №от 03.06.2015 Правила доверительного управления Открытым паевым инвестиционным фондом "Сбербанк – Фонд денежного рынка" Москва, 2015 I. Общие положения 1. Полное название паевого инвестиционного фонда: Открытый...»

«УТВЕРЖДЕНО Учреждение образования Брестский Протокол заседания кафедры государственный университет имени от 28.03.2017 № 8 А.С.Пушкина Кафедра географии и природопользования ВОПРОСЫ К ЭКЗАМЕНУ По курсу: Экономическая и соци...»

«ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЭЛЬФ 4М "ТОРГОВЫЙ ДОМ" МАШИНА УКУПОРОЧНАЯ ИПКС-127В ПАСПОРТ РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ИПКС-127В ПС (Редакция 03.03.2014 г.) 2013 г.1. НАЗНАЧЕНИЕ Машина укупорочная ("Твист-Офф") ИПКС-127В (далее машина) предназнач...»

«МУ 2.1.7.730-99 ФЕДЕРАЛЬНЫЕ САНИТАРНЫЕ ПРАВИЛА, НОРМЫ И ГИГИЕНИЧЕСКИЕ НОРМАТИВЫ ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К КАЧЕСТВУ ПОЧВЫ НАСЕЛЕННЫХ МЕСТ HYGIENIC STANDARDS ON THE QUALITY OF SETTLEMENT GROUNDS Дата введения 1999-04-05 1. РАЗРАБОТАНЫ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сы...»

«3 УДК 556.18 УПРАВЛЕНИЕ ТРЕБОВАНИЯМИ НА ВОДУ В УЗБЕКИСТАНЕ А. Каримов Институт Водных проблем АН РУз УЗБЕКИСТОНДА СУВГА ОИД ТАЛАБЛАРНИ БОШКАРИШ Каримов А. Сув Муаммолари Институти Республикамизда сувдан фойдаланиш янги асрга, иктисодда руй бераётган жараёнларга мос янги даврга кириб келди. У экологик тахлилс...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации _ Федеральное агентство по образованию ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫ ЕГОПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СШ РОССИЙСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫ ГИДРОМ Й ЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИЙУНИВЕРСИТЕТ В.В. К о в а л е н к о Н ЕЛ О КАЛ ЬН АЯ ГИД РО ЛО ГИЯ Зе? П ~л\ РГГМУ Санкт-Петербург У Д К [556.06+556.072] :519.216.3 Б...»

«BY9800127 Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь Институт радиобиологии Национальной академии наук Беларуси Основные итоги выполнения научного раздела Государственной программы Республики Беларусь по минимизации и преодолению последствий катастр...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПРОЕКТ ОБЩАЯ ФАРМАКОПЕЙНАЯ СТАТЬЯ "2.6.13. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ НЕСТЕРИЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ: ИСПЫТАНИЯ НА НАЛИЧИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МИКРООРГАНИЗМОВ" Разработана на о...»

«Управление природно-техногенной безопасностью эксплуатации грузоподъемного крана в сейсмоопасной среде производства В. С. Котельников, канд. техн. наук, начальник управления технологического надзора Федеральной службы по экологическому, технол...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Национальный исследовательский Нижегородский го...»

«Классный час "Пища настоящего и будущего"1. Цели: S донести до учащихся информацию о различных биологически активных веществах (БАДах), имеющих как положительное действие, так и опасное влияние на орг...»

«ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ от 12.07.2016 Рег. номер: 371-1 (09.03.2016) Дисциплина: Органический анализ 04.04.01 Химия: Химия нефти и экологическая безопасность/2 года ОФО;Учебный план: 04.04.01 Химия: Химия нефти и экологическая безопасность/2 года ОФО Вид УМК: Электронное издание Инициатор: Лебедева Наталья Николае...»

«Зб. наук. праць “Теоретичні та прикладні аспекти геоінформатики”, 2011 УДК 528.87+550. 837.3 © С.П. Левашов1,2, Н.А. Якимчук1,2, И.Н. Корчагин3, А.И. Самсонов1, Д.Н. Божежа2, Ю.Н. Якимчук2, 2011 Институт прикладных проблем экологии, геофизики и геохимии, г. Киев...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА" ФГБУ ПГНИИК...»

«УДК 504 Т. А.Мелешко, В.В.Толмачева, г. Шадринск Социально-экологические проблемы взаимодействия человека и природы В данной статье представлен историко-логический анализ проблемы взаимоотношения человека и природы, выделены основные предпосылки и этапы становления проблемы. Человек,...»

«C 2013/14 Rev.1 (CL 144/4 Rev.1) R Май 2013 года Organizacin Продовольственная и Organisation des Food and de las cельскохозяйственная Nations Unies Agriculture Naciones Unidas pour организация Organization para la l'alimentation of the A...»










 
2017 www.book.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.