WWW.BOOK.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные ресурсы
 
s

Pages:   || 2 | 3 |

«Влияние технологии забора материала на достоверность результатов бактериологического исследования дыхательных путей у больных со злокачественными опухолями лгких ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное бюджетное учреждение наук

и

«Московский научно - исследовательский институт эпидемиологии и

микробиологии им. Г.Н. Габричевского»

Федеральной службы по надзору в сфере

защиты прав потребителей и благополучия человека

На правах рукописи

Жакот Анна Николаевна

Влияние технологии забора материала на достоверность результатов

бактериологического исследования дыхательных путей у больных со

злокачественными опухолями лгких

03.02.03 - микробиология

14.01.12 - онкология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

д.м.н., профессор Митрохин С.Д.

д.м.н. Соколов Д.В.

Москва - 2016

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Степень разработанности темы исследования

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Теоретическая и практическая значимость

Методология и методы исследования

Объекты исследования

Микробиологические методы исследования

Методы клинического обследования

Статистические методы обработки данных

Личное участие автора в получении результатов

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Структура и объм диссертации

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Респираторная инфекция - одно из главных осложнений противоопухолевого лечения больных со злокачественными опухолями лгких

1.2. Инфекция дыхательных путей у пациентов со злокачественными опухолями лгких, ассоциированных с хронической обструктивной болезнью лгких

1.3. Основные причины тесной взаимосвязи респираторной инфекции, рака лгкого и хронической обструктивной болезни лгких

1.4. Современное микробиологическое исследование дыхательных путей.. 60 Заключение

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Глава 2. Изучение микрофлоры дыхательных путей у больных со злокачественными опухолями лгких

2.1. Микробиота дыхательных путей у больных со злокачественными опухолями лгких, в том числе, сочетанных с хронической обструктивной болезнью лгких

2.2. Сравнительный статистический анализ показателей микробиоты дыхательных путей больных со злокачественными опухолями лгких, в том числе, сочетанных с хронической обструктивной болезнью лгких...............80

2.3. Микробиота дыхательных путей у больных с отсутствием новообразований в лгких

2.4. Результаты эндоскопического исследования воспалительных изменений трахеобронхиального дерева у больных со злокачественными опухолями лгких

Глава 3. Разработка алгоритма микробиологического исследования дыхательных путей у больных со злокачественными опухолями лгких.

......89

3.1. Сравнительный анализ современных методов выделения микроорганизмов из дыхательных путей

3.1.1. Оценка методов забора материала с позиции возможности выявления различных групп микроорганизмов: грамотрицательных, грамположительных бактерий, а так же грибов

3.2. Сравнительный статистический анализ методов выделения условно патогенных микроорганизмов из дыхательных путей





3.3. Значимость выбора методики исследования дыхательных путей в диагностике послеоперационных инфекционных осложнений лгких у больных онкологического профиля

3.4. Алгоритм исследования дыхательных путей у больных со злокачественными опухолями лгких

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ КОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ НАПРАВЛЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ

ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования Одной из основных причин смерти онкологических больных (28,6% является инфекция, по данным аутопсий число нераспознанных проявлений инфекции составляет 39,3% - 42,8% [33]. В онкологии риск развития инфекционных осложнений обусловлен опухолевой интоксикацией, истощением, анемией, оперативным вмешательством, химиотерапией, лучевой терапией и использованием иммуносупрессивных препаратов [29].

Все эти факторы влияют на состояние естественных анатомических барьеров или приводят к изменению патогенности микрофлоры, обитающей на коже и слизистых оболочках внутренних органов [60].

Инфекционные процессы утяжеляют течение послеоперационного периода и не редко являются причиной повторных операций, удлиняют межкурсовые периоды химиотерапии, ухудшают качество жизни, приводят к продолжительному пребыванию в стационаре и повышают стоимость лечения [129].

Особенно тяжело проходит противоопухолевое лечение больных раком лгкого, который является самой распространнной злокачественной опухолью в мире. К моменту постановки диагноза у большинства пациентов выявляется III - IV стадия заболевания, которая сочетается с респираторной инфекцией. Опухоли лгкого часто имеют зоны распада или при экзофитной форме роста обтурируют просвет бронха с нарушением дренажной функции бронхиального дерева [87, 132].

Во время лечения пациентов со злокачественными опухолями лгких в 50%

- 70% случаев развивается респираторная инфекция. При этом самым грозным осложнением является нозокомиальная пневмония, приводящая к смерти оперированных больных [95, 132]. Усложняется ситуация тем, что в 50% - 90% случаев рак лгкого сочетается с хронической обструктивной болезнью лгких (ХОБЛ), которая, как правило, ассоциирована с инфекцией в дыхательных путях [131, 279].

Учитывая данные отечественной и зарубежной литературы, мы считаем, что успешная терапия больных раком лгкого, в том числе ассоциированного с ХОБЛ, должна быть чтко выверенной и направленной на профилактику инфекционных осложнений до начала агрессивного противоопухолевого лечения [30, 31, 132, 215, 235].

Однако, при анализе отечественной литературы нам не встретились работы, где был бы систематически изучен характер микробной флоры в дыхательных путях у этой категории больных. По мнению зарубежных авторов у больных со злокачественными опухолями лгких практически отсутствуют данные о лгочной инфекции и поэтому в клинической практике приходится использовать информацию о людях, страдающих хроническим бронхитом, а если рак лгкого сочетается с ХОБЛ выявляются микроорганизмы характерные для обострения хронического бронхита (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) [132].

Некоторые зарубежные авторы утверждают, что у пациентов с ассоциацией рака лгкого и ХОБЛ имеется высокий риск туберкулзной и нетуберкулзной микобактериальной инфекции [145].

Также у многих авторов отсутствует единое мнение об этиологической роли различных микроорганизмов в развитии внутрибольничной пневмонии и не вполне ясным представляется вопрос о характере и значимости микробной колонизации нижних дыхательных путей [38, 68, 98, 248].

Таким образом, считаем необходимым провести подробное микробиологическое изучение материала из дыхательных путей у пациентов со злокачественными опухолями лгких в том числе, ассоциированных с ХОБЛ. Это позволит проводить адекватную противомикробную химиотерапию, а также профилактику респираторной инфекции на современном медицинском уровне и улучшит результаты лечения этой сложной категории больных в онкологической практике.

Степень разработанности темы исследования Проблема микробиологического исследования дыхательных путей для выявления возбудителей нозокомиальных инфекций лгких изучается на протяжении нескольких последних десятилетий. Однако, на данный момент остаются актуальными вопросы исследования этиологии и патогенеза нозокомиальных инфекций, мониторирования структуры патогенов и их антибиотикорезистентности.

Очень мало работ посвящено теме изучения инфекции дыхательных путей у пациентов со злокачественными опухолями лгких, в том числе, ассоциированных с ХОБЛ. В отечественной литературе публикации по данной тематике не найдены. Некоторые зарубежные авторы предлагают во время лечения респираторной инфекции у больных раком лгкого использовать информацию об инфекции в дыхательных путях у относительно здоровых людей Таким образом, данные о [148].

респираторной инфекции этой категории пациентов противоречивы, нет общепринятых методик забора материала из дыхательных путей для микробиологического исследования.

Рекомендации по профилактике и лечению инфекционных осложнений у пациентов со злокачественными опухолями лгких, особенно, в сочетании с ХОБЛ спорны и не могут полностью отвечать современным требованиям.

В настоящее время актуальным является разработка новых алгоритмов выявления клинически значимых микроорганизмов в дыхательных путях у данной категории больных. Эти исследования позволят назначать адекватную стартовую антибактериальную терапию для профилактики и лечения респираторной инфекции, что, в свою очередь, позволит снизить риск селекции и контролировать распространенность штаммов, обладающих множественной лекарственной устойчивостью.

–  –  –

больных со злокачественными опухолями лгких в зависимости от технологии забора материала различными способами.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ стандартных методов выделения микроорганизмов из отделяемого верхних и нижних дыхательных путей (мазки из зева, мокрота) с результатами инструментальных методов («защищнной» щточной биопсии и бронхиального аспирата / лаважа) у больных со злокачественными опухолями лгких, в том числе, в сочетании с хронической обструктивной болезнью лгких.

2. Изучить виды микроорганизмов на различных уровнях (биотопах) респираторного тракта у больных со злокачественными опухолями лгких, в том числе, ассоциированных с хронической обструктивной болезнью лгких.

3. На основании полученных результатов разработать оптимальный алгоритм микробиологического исследования респираторного тракта у больных со злокачественными опухолями лгких, в том числе, ассоциированных с хронической обструктивной болезнью лгких.

Научная новизна Установлено, что представление о характере микрофлоры в нижних дыхательных путях у больных со злокачественными опухолями лгких можно получить только при комплексном бактериологическом исследовании мазка из зева, мокроты, бронхиального аспирата / лаважа и материала «защищнной» щточной биопсии.

Изучение спектра возбудителей бронхитов у больных со злокачественными опухолями лгких показало, что в верхних дыхательных путях преобладают грибы рода Сandida, в нижних дыхательных путях - преимущественно выделяются грамотрицательные условно - патогенные микроорганизмы родов: Citrobacter, Serratia, Acinetobacter, Pseudomonas, Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Burkholderia. Это подтверждает необходимость применения современных инвазивных методик получения материала бронхиальный аспират / лаваж и «защищнную» щточную биопсию.

Выявлено, что микробная нагрузка, т.е. количество штаммов клинически значимых микроорганизмов в нижних дыхательных путях у больных со злокачественными новообразованиями в лгких, сочетанных с хронической обструктивной болезнью лгких, гораздо выше, чем у больных раком лгкого.

Определено, что показатели микробиоты дыхательных путей у I и II группы пациентов имеют достоверные статистические различия среди грамотрицательных микроорганизмов по результатам мазков из зева, образцов мокроты и бронхиального аспирата / лаважа, грамположительных микроорганизмов - в материале мокроты.

Разработан алгоритм микробиологического исследования респираторного тракта у больных со злокачественными опухолями лгких, включающий:

мазки из зева, забор мокроты, бронхиального аспирата / лаважа и «защищнную» щточную биопсию.

Подробное исследование микрофлоры дыхательных путей у больных со злокачественными опухолями лгких позволяет назначить эффективную предоперационную противомикробную терапию и снизить количество инфекционных осложнений в лгких.

Теоретическая и практическая значимость Определены наиболее информативные биологические материалы и эффективные методы для диагностики возбудителей респираторной инфекции у больных со злокачественными опухолями лгких, в том числе, ассоциированных с хронической обструктивной болезнью лгких.

Выявлены микроорганизмы, наиболее часто колонизирующие дыхательные пути у больных со злокачественными опухолями лгких, и определен спектр их чувствительности к применяемым антимикробным препаратам.

Важным результатом работы является возможность создания, с позиции доказательной медицины, обязательного алгоритма обследования дыхательных путей больных со злокачественными опухолями лгких, в том числе, сочетанных с хронической обструктивной болезнью лгких. Это позволит повысить эффективность выделения условно - патогенных микроорганизмов с целью проведения эффективной противомикробной терапии респираторной инфекции до начала специального противоопухолевого лечения.

Полученные результаты внедрены и используются в работе торакального отделения «Московской Городской онкологической больницы № 62 Департамента Здравоохранения города Москвы». У исследуемых больных за 5 лет удалось снизить количество инфекционных послеоперационных осложнений в лгких с 54,5% до 26%, при этом пребывание пациентов в стационаре сократилось вдвое (от 44 до 24 койко - дней). Результаты исследований внедрены и используются в работе «Онкологического клинического диспансера №1 Департамента Здравоохранения города Москвы».

Методология и методы исследования Методология работы спланирована соответственно поставленной цели.

Предметом изучения стало создание алгоритма исследования микрофлоры дыхательных путей у больных со злокачественными новобразованиями в лгких при помощи неинвазивных методов (мазки из зева и отделяемая больными мокрота) и современных инвазивных методов (бронхиальный аспират / лаваж, «защищнная» щточная биопсия).

Анализ научной литературы, посвященной данной проблеме, проведен с использованием формально - логических методов исследования.

Планирование и проведение исследований, направленных на решение поставленных задач, проводилось на основе общенаучных и специфических методов.

–  –  –

Рисунок 2 - Распределение пациенток женщин в зависимости от возраста Первичный диагноз - злокачественные опухоли лгких, подтвержден по результатам обследования и лечения из 100 у 75 пациентов (75%). У 23 больных (23%) из 100 рак лгкого сочетался с ХОБЛ. У остальных 25 пациентов (25%) из 100 злокачественные опухоли в лгких не выявлены.

Таким образом, выделено 3 группы больных с существенно различающимися вариантами основного заболевания и весь материал изучен в соответствии с этими группами (рисунок 3).

I группа - больные со злокачественными опухолями лгких - 52 (52%) из 100, II группа - больные со злокачественными опухолями лгких в сочетании с ХОБЛ - 23 (23%) из 100, III группа - больные без злокачественных новообразований в лгких - 25 (25%) из 100.

В I группе - мужчин было 30 (58%) из 52, женщин - 22 (42%) из 52, возраст пациентов колебался от 30 лет до 86 лет. Во II группе мужчин - 19 (83%) из 23, женщин - 4 (17%) из 23, возраст был от 51 года до 70 лет. В III группе мужчин - 17 (68%) из 25, женщин - 8 (32%) из 25, возраст этих пациентов был от 49 - 74 лет (таблица 2).

100 исследованных больных (100%)

–  –  –

Примечание: «абс.» - абсолютное число пациентов Больные со злокачественными опухолями лгких (I группа).

В I группе чаще всего - 23 (44%) из 52 встречались больные с центральным раком лгкого, у 18 пациентов (35%) из 52 был диагностирован периферический рак лгкого, в 12 % случаев (6 из 52) выявлены метастазы в лгкие, а у 10% лиц этой группы (5 из 52) рак лгкого сочетался с внелгочными опухолями (рисунок 4).

–  –  –

Рисунок 4 - Структура злокачественных заболеваний лгких у пациентов I группы Таким образом, в I группе больных центральный рак лгкого подтвержден у 23 пациентов, возраст которых колебался от 30 до 75 лет (мужчин - 13, женщин - 10). Гистологически: плоскоклеточный рак выявлен у 15 (65%) из 23, низкодифференцированный немелкоклеточный рак - у 4 (17%) из 23,

–  –  –

Примечание: «-» - отсутствие пациентов в группе «абс.» - абсолютное количество пациентов У остальной части пациентов первой группы - 6 (12%) из 52, опухоли лгких оказались метастазами рака верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. А у 5 больных (10%) из 52 рак лгкого сочетался с хроническим лимфолейкозом (1 случай), раком молочной железы (1 случай), раком почки (1 случай), раком гортаноглотки (1случай), базалиомой кожи (1 случай) и раком предстательной железы (1 случай). Центральный рак лгкого выявлен у 2 больных (40%) из 5, периферический рак лгкого у 3 больных (60%) из 5. Стадии рака лгкого распределились следующим образом: I стадия - 2 (40%) из 5, III стадия - 1 (20%) из 5, IV стадия - 2

–  –  –

Примечание: «абс.» - абсолютное количество пациентов Больные без злокачественных новообразований в лгких (III группа).

В этой группе пациентов после обследования и лечения злокачественных новообразований в лгких выявлено не было, у 10 больных (40% из 25) обнаружены злокачественные опухоли внелгочной локализации: рак гортани, рак верхних отделов желудочно - кишечного тракта, рак молочной железы, лимфогранулематоз.

Ещ у 10 больных (40% из 25) клиническая картина опухоли оказалась следствием инфекционных заболеваний лгких: пневмонии - у 6 больных из 10), абсцессов лгкого у 3 больных из 10), (60% - (30% посттуберкулезных изменений - у 1 больного (10% из 10).

У оставшихся 5 пациентов третьей группы в единичных случаях (по 4% из

25) после хирургического лечения выявлены: цирроз лгкого (1 случай), пневмофиброз (1 случай), саркоидоз лгких (1 случай), организовавшаяся гематома (1 случай), субплевральный лимфатический узел с гиалинозом и кальцинозом (1 случай).

Материалы и методы исследования

Работа состояла из двух частей: микробиологической и клинической.

Микробиологические методы исследования В микробиологической части работы изучена микрофлора дыхательных путей у больных со злокачественными опухолями лгких. Для этого применялись стандартные неинвазивные методы (мазки из зева, отделяемая больными мокрота) и современные инвазивные методы (бронхоскопия с забором бронхиального аспирата / лаважа и проведение «защищнной»

щточной биопсии) [36].

Забор материала из дыхательных путей, культивирование, идетификация микроорганизмов и определение чувствительности их к противомикробным препаратам проведено в соответствии с действующими нормативными документами и литературными данными [45, 46, 59, 61, 70, 71].

Забор и транспортировка биологического материала являлись начальным и одним из самых ответственных этапов этиологической диагностики инфекции дыхательных путей [37, 59].

Забор материала из дыхательных путей у исследуемых больных

1. Мазки из зева (100 образцов - по одному от каждого больного).

Каждому пациенту утром до прима пищи и жидкости, до гигиенических процедур полости рта производили мазок из зева стерильным зондомтампоном.

При взятии пробы со слизистой оболочки зева не касались тампоном слизистых оболочек щк, языка, десен, губ, а также не собирали слюну, так как этот материал характеризует слизистые ротовой полости, то есть верхний отдел желудочно - кишечного тракта.

Одной рукой прижимали язык больного стерильным шпателем. Другой рукой собирали материал, поочередно обрабатывая тампоном правую миндалину, правую небную дугу, левую миндалину, левую небную дугу, язычок, на уровне язычка касались тампоном задней стенки глотки. Очагов воспалений или изъязвлений на слизистой оболочке ротоглотки пациентов выявлено не было. Затем зонд помещался в промаркированную стерильную пробирку для взятия бактериологических проб («COPAN», Италия) [59, 70].

2. Отделяемая больными мокрота - утренний сбор (100 образцов - по одному от каждого больного).

Для уменьшения контаминации исследуемых порций мокроты вегетирующей микрофлорой верхних дыхательных путей и удаления слущенного эпителия перед откашливанием, больным рекомендовалось выполнить гигиенические процедуры полости рта. Пациенту предварительно необходимо было почистить зубы, десны, язык, слизистую оболочку щк зубной щткой. Затем выполнялось полоскание зева и полости рта кипяченой водой, удаление содержимого из носа.

Проба мокроты собиралась после глубокого кашля (отхаркиваемая мокрота) и до прима пищи пациентом. В промаркированный стерильный контейнер с крышкой («COPAN», Италия) производился забор утренней мокроты, скопившейся в лгких в течение ночи (не менее 5 мл). Полученная таким образом мокрота, как показали наблюдения, содержит обильную микрофлору, позволяющую наиболее достоверно выявить индивидуальный микробный пейзаж в дыхательных путях конкретного больного.

Если мокрота отделялась плохо, то кашель у пациента провоцировали ингаляцией в течении 10 - 15 минут 20 мл - 30 мл распылнного ультразвуком стерильного 3% раствора хлористого натрия (индуцированная мокрота). Так как вдыхаемый во время процедуры ингаляции раствор вызывает усиленную саливацию еще до появления кашля и отделения мокроты, в первые минуты после завершения процедуры пациент должен сплюнуть слюну в специально приготовленный лоток.

Мокроту, полученную таким способом, помещали в промаркированный стерильный контейнер с крышкой («COPAN», Италия). В сопроводительном документе было отмечено, что материал получен после аэрозольных ингаляций [59, 70]. Одновременно с пробой мокроты в лабораторию направляли пробу из зева.

4. Материал «защищнной» щточной биопсии из бронхиального дерева (200 проб - по две от каждого больного).

а б Рисунок 5 а - Бронховидеоскоп Рисунок 5 б - Видеосистема EVIS («Olympus», Япония) EXERA II CLV -180 («Olympus», Япония) Инвазивное получение материала из нижних дыхательных путей осуществлялось до биопсии опухолевых изменений в бронхах.

Использовалась видеосистема EVIS EXERA II CLV - 180 («Olympus», Япония), оснащнная бронховидеоскопом и щтка скарификатор Olympus», Япония) (рисунок 5 а, рисунок 5 б).

Каждому больному проведена бронхоскопия с детальным осмотром трахеобронхиального дерева (рисунок 6). За тридцать минут перед исследованием выполнялась - подкожная инъекция 1мл - 0,1% раствора атропина сульфата (для снятия вагусного влияния). Во время бронхоскопии пациент находился в положении сидя, перед введением бронхоскопа осуществляли орошение слизистых спрей - аэрозолем (10% раствор лидокаина). Затем аппарат проводился через правый или левый нижний носовой ход и одновременно выполнялось поэтапное орошение 2% лидокаином голосовой щели, трахеи, карины, слизистой оболочки главных и долевых бронхов с обеих сторон [104].

Рисунок 6 - Бронхоскопия Из очагов воспаления производилась «защищнная» щточная биопсия.

Если явных воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов не было выявлено, взятие материала выполнялось в месте наибольшего скопления бронхиального секрета путм погружения щетки и нескольких тракций.

Благодаря тому, что щтка одноразовая, стерильная и находится в оплтке, максимально исключается контаминация в канале бронхоскопа и в верхних дыхательных путях. Материал, из которого изготовлена щтка и оплтка, не вступает в реакцию при соприкосновении с биологическими средами и тканями, вс это позволяет произвести качественный забор материала из нижних дыхательных путей (рисунок 7 а, рисунок 7 б).

б a Рисунок 7 а - Щтка Рисунок 7 б - Бронхоскопия с «защищнной»

(«Olympus», Япония) щточной биопсией Образцы из щтки - скарификатора помещали в жидкую среду сохранения № 1 (1 мл сердечно - мозгового бульона) («Becton Dickinson», CША). После чего брали другую стерильную щтку и повторно производили забор материал и помещали в жидкую среду № 2 (1мл триптиказо - соевого бульона) («Becton Dickinson», CША). Разведение принимали за 1:9 [192].

5. Образцы бронхиального аспирата / лаважа (100 проб).

Пробу бронхиального аспирата собирали во время бронхоскопии из участков скопления секрета в стерильную стеклянную ловушку - накопитель («Unomedical», Дания) с завинчивающейся крышкой (рисунок 8 а, рисунок 8 б). При этом исключается риск контаминации персонала и загрязнения пробы, все элементы легко присоединяются к аспирационной системе между отсасывающим (аспирационным) катетером и трубкой вакуум - аспиратора.

Прозрачный контейнер позволял немедленно оценить характер и объем отделяемого без разъединения частей устройства.

После процедуры аспирации трубки легко отсоединяются от контейнера и уничтожаются. Дополнительная крышка позволяет герметично закрыть контейнер с пробой аспирата.

Если консистенция секрета мешала получению материала, или же его количество было скудным, выполняли бронхиальный лаваж, для этого через канал бронхоскопа вводили 9 мл стерильного физиологического раствора с последующей его механической аспирацией в стерильную ловушку накопитель («Unomedical», Дания) (бронхиальный лаваж). Содержимое бронхов, полученное таким образом, условно принимали за разведение 1:9.

а б Рисунок 8 а, 8 б - Накопитель бронхиального аспирата / лаважа («Unomedical», Дания) После проведения бронхоскопии аппарат подвергали предварительной обработке, затем мыли в автоматической моечной машине для гибких эндоскопов с возможностью ультразвуковой очистки («Olympus OER - AW», Япония) (рисунок 9).

Рисунок 9 - Автоматическая моечная машина для гибких эндоскопов («Olympus OER - AW», Япония) После чего бронхоскопы помешали в шкаф для сушки и хранения эндоскопов («Olympus OER - AW», Япония), в котором происходит циркуляция воздуха через каналы аппаратов. Назначением данного шкафа является сведение к минимуму роста бактерий в каналах и на поверхности бронхоскопа.

Макроскопическая оценка и микроскопия, исследуемого материала Материал, выделенный из дыхательных путей пациентов, в течении 15 - 20 минут доставлялся в бактериологическую лабораторию. Все дальнейшие манипуляции проводились в ламинарном боксе Biowizard Golden Line («KOJAIR Tech Oy», Финляндия), где создана беспылевая абактериальная воздушная среда и все условия, которые защищают рабочий материал от контаминации из окружающей среды и снижают угрозу для здоровья оператора (рисунок 10).

Правильно собранная мокрота чаще всего выглядела слизисто - гнойной, гнойной, иногда с включениями зеленоватого цвета и прожилками крови.

Характерными признаками неправильно собранной мокроты мы считали пенистый и слизистый е характер, водянистость, белый цвет. Образцы, не отвечающие требованиям, браковали и производили повторное взятие материала.

Рисунок 10 - Ламинарный бокс Biowizard Golden Line («KOJAIR Tech Oy», Финляндия)

–  –  –

Изучение морфологии колоний и клеток выполнено с помощью биологического иммерсионного бинокулярного микроскопа Аxiоskoр 40 («Carl Zessi», Германия), оснащнного 5 - мегапиксельной камерой Аxiо Сam Erc 5 s («Carl Zessi», Германия) и биологического стереоскопического бинокулярного микроскопа Stemi 2000 - C («Carl Zessi», Германия) (рисунок 12 а, рисунок 12 б).

Во время микроскопии мокроты определяли количество лейкоцитов (особенно полиморфноядерных нейтрофилов, число которых пропорционально количеству гноя в мокроте), и десквамированных клеток плоского эпителия, которые попадают из полости рта и носоглотки (рисунок 13).

Для оценки качества доставленных образцов применялся метод Murray / Washington, согласно которому - при наличии в мазке мокроты более 10 эпителиальных клеток в поле зрения и менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов высока вероятность контаминации образца содержимым полости рта (слюной), поэтому дальнейшее исследование такого материала (посев) было нецелесообразно (таблица 6) [230, 267].

–  –  –

По данной градации только группа 5 считалась удовлетворительной для проведения последующего микробиологического исследования.

Таким образом, было забраковано 7 образцов мокроты, в дальнейшем эти пациенты не вошли в состав исследуемых групп.

Культивирование и посев исследуемого материала Несмотря на все более широкое использование некультуральных методов выявления бактериальных антигенов и ДНК, бактериологические исследования остаются необходимым и обязательным этапом лабораторной диагностики [102].

Интервал между забором материала и его посевом не превышал 1 - 2 часа.

Поскольку мокрота и бронхиальный аспират содержали слизь, были вязкими по своей природе, распределение микробов в образцах могло быть различным поэтому перед посевом образцы мокроты / бронхиального аспирата тщательно гомогенизировали, для этого сначала 0,1 мл материала с помощью тупфера («COPAN», Италия) помещали в пробирку, заполненную 1 мл трипсина (получали разведение 1:9, - 10 2) («COPAN», Италия) в последующем е устанавливали в орбитальный шейкер OS - 20 MICROSPIN FV - 2400 («BIOSAN», Латвия) (рисунок 14 а, рисунок 14 б).

а б Рисунок 14 а - тупфер, транспортная Рисунок 14 б - орбитальный система с трипсином («COPAN», Италия) шейкер («BIOSAN», Латвия) Применение количественного метода давало возможность судить более точно об этиологической значимости выделенных микроорганизмов, также позволяло определить диагностический титр микрофлоры [71].

Таким образом, 0,5мл мокроты или бронхиального аспирата добавляли в 4,5 мл триптиказо - соевого бульона фирмы («Becton Dickinson», CША) и получали разведение 1:9, т.е. 10. Каждый раз меняя пипетки, из полученной эмульсии готовили серийные разведения в триптиказо соевом бульоне 0,5 мл мокроты / бронхиального аспирата + 4,5 мл бульона.

Посев осуществляли в обратном порядке с большего -7, - 5, -3, -1 разведения.

На (рисунке 15) в виде единой схемы можно увидеть посев мокроты и бронхиального аспирата, так как принцип количественного анализа и посева этих образцов одинаковый.

При количественном подсчете бактерий в материале бронхиального лаважа, представляющего собой гомогенную взвесь, условно принимали за разведение 1:9. При количественном исследовании мазков из зева тампоны тщательно суспендировали в 1 мл буферной смеси («COPAN», Италия) и условно принимали за разведение 1:9. Дальнейшее исследование этих материалов проводили как количественное определение микроорганизмов в образцах мокроты.

На (рисунке 16) в виде единой схемы можно увидеть посев материала мазков из зева, бронхиального лаважа и «защищнной» щточной биопсии, так как принцип количественного анализа и посева этих образцов одинаковый.

Для культивирования, находящихся в отделяемом нижних дыхательных путей микроорганизмов, применяли следующие питательные среды:

Среда Эндо («Becton Dickinson», CША) Кровяной агар. Для основы кровяного агара использовали Blood Agar Base («Becton Dickinson», CША) к которому добавляли 5 - 10% стерильной дефибринированной крови барана («ЭКОлаб», Россия) Среда Сабуро («Becton Dickinson», CША) Маннитно - солевой агар («HiMedia», Индия) Шоколадный агар («BioMerieux», Франция) или Мокрота (10 ) Бронхиальный аспират (10 )

–  –  –

Рисунок 16 - Количественный метод и схема посева образцов мазков из зева, бронхиального аспирата, материала «защищнной» щточной биопсии.

Примечание: «ТСБ» - триптиказо - соевый бульон Как известно, бактерии рода Haemophilus относятся к микроорганизмам, весьма требовательным к питательным веществам и факторам роста, в связи с чем для их выделения использована импортная стандартная селективная питательная среда шоколадный агар Франция),

- («BioMerieux», включающая антимикробную добавку (бацитрацин - 50 ME/мл, ванкомицин мкг/мл и амфотерицин В - 3 мкг/мл, «BioMerieux», Франция), ингибирующих рост посторонней микрофлоры.

Питательные среды готовили при помощи автоматической средоварки Франция). Для автоматизированного разлива готовой («Masterclav», питательной среды по чашкам Петри использовали автоматический разливочный модуль APS 320 (Канада). Посев производили на среды, хранившиеся при комнатной температуре или согретые в термостате.

Посев на среды Эндо и Сабуро делали из разведения - 10 3 ; на маннитно солевой агар, шоколадный агар и кровяной агар из разведения - 10 5 ; на шоколадный агар и кровяной агар посев делали из разведения - 10 7.

Материал втирали в среду со всей поверхности тампона на небольшом участке в 1 - 2 кв. см, а затем штрихами по всей поверхности питательной среды. Для каждого разведения использовали отдельный стерильный шпатель.

Посевы инкубировали в атмосферных условиях при 370 С в течение 18 - 24 часов, посевы на питательную среду Сабуро инкубировали при температуре 300 С. Чашки Петри с 5% кровяным агаром и шоколадным агаром инкубировали в СО2 - инкубаторе (5 - 10% СО2).

При отсутствии роста чашки с посевами оставляли на вторые сутки, после инкубации просматривали чашки повторно и подсчитывали каждый вид микробов (рисунок 17, рисунок 18). Количество микробов определяли в максимальном разведении клинического материала, в котором ещ удалось обнаружить данный вид бактерий.

Рисунок 17 - Маннитно - солевой агар культура Staphylococcus аureus

Рисунок 18 - Культура Staphylococcus аureus на кровяном агаре и на маннитно - солевом агаре Изоляты микроорганизмов мазков из зева и полученные при свободном откашливании расценивали как этиологически значимые в концентрации:

6-7 КОЕ/мл, а полученные инвазивным методом (бронхиальный аспират / лаваж) - в концентрации: 10 КОЕ/мл. Для материала, полученного при «защищнной» щточной биопсии критическим считали количество микроорганизмов более 10 3 КОЕ/мл [36, 37, 61, 192].

По результатам первичного посева и данных микроскопии проводили дифференциацию культур на грамположительные и грамотрицательные кокки или палочки. Идентификацию выделенных микробов проводили по культуральным, морфологическим, тинкториальным и биохимическим свойствам [46].

Грамположительные кокки идентифицировали на основании характера роста на кровяном агаре, данных морфологии и наличия каталазной активности. В работе использован автоматический микробиологический анализатор «Vitek 2» фирмы («BioMerieux», Франция) для идентификации, определения чувствительности к антимикробным препаратам и выявления фенотипов резистентности (рисунок 19). Для быстрой идентификации по реакции агглютинации фибриноген Staphylococcus aureus сенсибилизированных эритроцитов барана применяли тест - набор «Dryspot Staphylase Test» («Oxoid», Великобритания). Для быстрой идентификации Streptococcus pneumoniae применяли латексный агглютинационный тест набор «Dryspot Великобритания). Для Pneumo Test» («Oxoid», идентификации групп Streptococcus pyogenеs (A, B, C, D, F, G) использовали латексный агглютинационный тест «Dryspot Streptococcal Groupinq Kit»

(«Oxoid», Великобритания).

Для идентификации грамотрицательных бактерий (ферментирующих и неферментирующих глюкозу), нейссерий, гемофильных палочек и дрожжей также использовали бактериологический анализатор «Vitek 2»

(«BioMerieux», Франция).

Рисунок 19 - Бактериологический автоматический анализатор «Vitek 2»

(«BioMerieux», Франция).

Для приготовления бактериальной суспензии использовали 18 - 24 часовые чистые культуры микробов, выросшие на кровяном агаре (рисунок 20) и среде Сабуро (рисунок 21 а, рисунок 21 б).

Рисунок 20 - Чистая культура Staphylococcus epidermidis с гемолитическими свойствами а б Рисунок 21 - Чистая культура Candida qlabrata (21 а), Candida tropicalis (21 б), среда Сабуро Во время приготовления суспензии для идентификации производили стандартизацию инокулума, которая выполнялась при помощи автоматического денситометра DENSICHEK, входящего в комплект тест системы «Vitek 2». В пробирку со стерильным солевым раствором (2,0 мл), который тоже входит в комплект, вносили такое количество чистой культуры, чтобы степень мутности полученной взвеси соответствовала 0,5 стандарта мутности по Мак Фарланду (для грибов рода Саndida 2,0 - 3,0 стандарта мутности по Мак Фарланду).

Полученную суспензию переносили в карту с 64 лунками и затем устанавливали в кассету и в вакуумную камеру для заполнения карт (рисунок 22 а, рисунок 22 б).

Идентификация грамотрицательных бактерий составляла от 2 часов до 10 часов. Идентификация грамположительных бактерий - от 2 часов до 8 часов.

Идентификация дрожжей происходила за 18 часов. Идентификация представителем родов Neisseria, Haemophilus и других прихотливых микроорганизмов возможна при помощи системы «Vitek 2» («BioMerieux», Франция) за 6 часов. В нашем исследовании микроорганизмов родов Haemophilus выявлено не было. Среднее время получения результата идентификации микроорганизмов составляло 5 – 6 часов.

а б Рисунок 22 (а, б) - Карта с лунками, которая вставляется в кассету и в вакуумную камеру «Vitek2» («BioMerieux», Франция) Благодаря программному обеспечению с элементами интеллекта Advanced Expert System с интуитивным графическим интерфейсом и графическим представлением результатов определения фенотипа резистентности, система автоматически отслеживает разнообразные механизмы резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам.

Для грамотрицательных микроорганизмов - карты содержат от 18 до 20 антибиотиков в концентрациях, соответствующих 5 - 7 разведениям.

Минимальное время до получения результата - 5 часов, максимальное - 15 часов, среднее - 6 часов. Для грамположительных микроорганизмов карты содержат от 19 до 22 антибиотиков в концентрациях, соответствующих 5 - 7 разведениям. Минимальное время до получения результата - 5 часов, максимальное - 15 часов, среднее - 7 часов (для пневмококков 8 часов).

Среднее время получения результата чувствительности к антимикробным препаратам 7 – 8 часов.

Интерпретация результата до категории (чувствителен, умеренно устойчив, устойчив). Бактериологический анализатор «Vitek2» обладает системой предупреждения при обнаружении нетипичных профилей резистентности (например, смешанная культура, вновь обнаруженная резистентность).

На (рисунке 23) в виде схемы изображен принцип работы автоматического бактериологического анализаторам«Vitek 2» («BioMerieux», Франция).

–  –  –

Рисунок 23 - Схема автоматизации бактериологического анализатора «Vitek 2» («BioMerieux», Франция) Необходимо отметить, что в цели и задачи работы не входило исследование наличия анаэробных микроорганизмов в нижних дыхательных путях пациентов, так как для этого объективных показаний не было. Исследуемые больные не получали никакого лечения, у них не было аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, не было травм грудной клетки и т.д., таким образом, у них отсутствовал риск инфицирования анаэробной инфекцией. Из - за технических трудностей выявление атипичных микроорганизмов в дыхательных путях пациентов не производилось.

Методы клинического обследования Клиническое обследование пациентов включало классические: сбор анамнеза, осмотр пациентов, консультации различных специалистов по показаниям (терапевта, кардиолога, невропатолога, анестезиолога и т.д.) Всем больным проводили лабораторные исследования, спирометрию, рентгенологическое обследование грудной клетки, компьютерную томографию грудной клетки, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование, цитологическое и гистологическое исследования. Для определения стадии развития опухоли использовалась международная классификация по системе TNM (2009 г.) [7]. В зависимости от показаний, для разработки дальнейшей тактики обследования и лечения больные направлялись на общебольничный консилиум.

Рентгенологическое обследование Каждому больному амбулаторно или в стационаре выполнена рентгенография грудной клетки в общепринятых проекциях (аппарат «Prestige США). В случае необходимости производилось SI», рентгенологическое исследование других органов.

Компьютерная томография Компьютерная томография грудной клетки проведена всем пациентам с злокачественными опухолями лгких, аппарат («Toshiba Aquilion Prime TSXA», Япония). Исследование других органов с помощью КТ производили по показаниям.

Ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование печени, почек, надключичных лимфатических узлов выполнено у всех больных со злокачественными опухолями лгких, другие органы исследовались по показаниям, аппарат («Тoshiba Aplio 500», Япония).

Спирометрия Исследование функции внешнего дыхания выполнено всем пациентам со злокачественными опухолями лгких. Спирометрия проведена аппаратом («Microspiro HI - 601», Япония).

Для диагностики ХОБЛ оценивались показатели объма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), так же соотношение ОФВ1 к форсированной жизненной мкости лгких (ФЖЁЛ).

Диагностическим критерием ХОБЛ является снижение ОФВ1 80% от должной величины в сочетании со снижением ОФВ1 / ФЖЁЛ 70%, а так же проведение бронходилатационного теста - повторное исследование функции внешнего дыхания через 15 мин после вдыхания четырех доз сальбутамола по 100 мкг., прирост ОФВ1 менее 12% был характерен для больных ХОБЛ [49,119].

Эндоскопическое исследование Эндоскопическое исследование. Каждому пациенту выполняли бронхоскопию. При подтверждении наличия злокачественной опухоли лгких - проводили гастроскопию для исключения первичного очага в желудке и с целью исключения воспалительных изменений слизистой оболочки перед проведением противоопухолевого лечения.

Кроме того, при наличии у больного периферических образований в лгких, обязательно проводили колоноскопию для исключения первичного очага в толстой кишке. Использовалась эндоскопическая аппаратура фирмы («Olympus», Япония).

Гистологическое и цитологическое исследование Для верификации диагноза у пациентов с центральными опухолями лгких и при наличии централизации периферических опухолей, во время бронхоскопии, производили биопсию (рисунок 24, рисунок 25 а, рисунок 25 б). Браш - биопсию, также во время бронхоскопии, выполняли при периферических опухолях лгких или по показаниям - в других ситуациях.

Рисунок 24 - Центральный рак верхнедолевого бронха левого лгкого

а б Рисунок 25 а, б - Выполнение щипцовой биопсии периферического образования нижнедолевого бронха правого лгкого У операбельных больных, при периферических образованиях в лгких, в случаях затруднений получения морфологической верификации диагноза материал получали при торакоскопии или в ходе торакотомии с последующим срочным гистологическим исследованием операционного материала.

У неоперабельных пациентов или при отказе их от операции и невозможности гистологического подтверждения диагноза стандартными методами проводилась трансторакальная пункция опухоли лгкого под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

Благодаря такому подходу, у всех наших больных имелось морфологическое подтверждение наличия опухоли и проведено е типирование.

Статистические методы обработки данных Статистический анализ выполняли на персональных компьютерах в среде электронных таблиц Excel, входящих в пакеты MicroSoft Office и с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 SPSS 15.0.

В процессе статистической обработки данных использовались методы описательной статистики, корреляционный анализ, частотный анализ (метод Shi-Squre Tests - 2). Критерий Колмогорова - Смирнова использовался для проверки нормального характера распределения. Для количественных признаков в группах исследования определяли: минимальное и максимальное значения (Min, Max), медиану (Median). Сравнение между группами проводилось с помощью непараметрического критерия Mann Статистически значимыми считали различия при p 0,05.

Whitney.

Для характеристики информативности (достоверности) диагностических методов исследования служили следующие параметры: чувствительность (Se

- sensitivity), специфичность (Sp - specificity), диагностическая точность (Ac accuracy), прогностичность ценность положительного результата (PVP прогностичность ценность отрицательного positive predictive value), результата (PVN - negative predictive value) [76].

Личное участие автора в получении результатов Участие автора заключалось в получении результатов изложенных в диссертационной работе. Автором лично проведен подбор пациентов и взятие материала при помощи неинвазивных методов (мазки из зева, забор мокроты). Автором проведены все бронхоскопии с использованием инвазивных методов забора материала (бронхиальный аспират / лаваж и «защищнная» щточная биопсия, а также - последующая передача материала в микробиологическую лабораторию). Микробиологическую часть исследования автор выполнял совместно с врачом микробиологом - М.М.

Зубковым. На постаналитическом этапе исследования - проведение анализа и систематизации полученных результатов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Показатели микробиоты дыхательных путей у больных со злокачественными опухолями лгких и у больных раком лгкого, сочетанного с хронической обструктивной болезнью лгких, имеют достоверные различия.

2. Традиционные неинвазивные методы забора материала для микробиологического исследования респираторного тракта при раке лгкого не отвечают современным запросам онкологической клиники.

3. Достоверные данные о микрофлоре дыхательных путей с целью адекватного профилактического и лечебного применения противомикробных препаратов могут быть получены только при комплексном исследовании неинвазивными методами (мазки из зева, мокрота) и инвазивными методами (бронхиальный аспират / лаваж, «защищнная» щточная биопсия).

Степень достоверности и апробация результатов исследования О достоверности полученных результатов работы свидетельствуют достаточный объм выборки анализируемых образцов (500 образцов материалов из дыхательных путей исследуемых больных). Выделено 338 штаммов условно патогенных микроорганизмов. Комплексное исследование и статистический анализ позволили получить данные, сопоставимые с данными литературы, что также свидетельствует о достоверности полученных результатов.

Диссертация апробирована на заседании секции Учного Совета ФБУН МНЭИИМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, протокол № 1, от 14 января 2016 г.).

Результаты исследований были представлены и обсуждены на IX Научнопрактической конференции Департамента здравоохранения города Москвы «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2011г.); X Научнопрактической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2012 г.);

на VIII Съездe онкологов и радиологов стран Союза Независимых Государств и Евразии (Казань, 2014г.); на Заседании секции медицинской и фармацевтической микробиологи Московского отделения Всероссиского научно - практического общества общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2016г., Москва).

Структура и объм диссертации. Диссертационная работа изложена на 181 страницах и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, приложений, списка использованных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 58 рисунками.

Список литературы содержит 283 работы, в том числе 154 - зарубежных и 129 - отечественных публикаций.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

–  –  –

В настоящее время инфекции, развивающиеся в результате медицинской помощи, являются проблемой из - за широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства [23, 24, 63, 64]. Одна из причин сложившейся ситуации - нерациональное использование антибактериальных препаратов почти в 50% случаев [64, 272].

Антимикробная терапия часто назначается на эмпирической основе, без учта эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к лекарственным препаратам [3, 68, 77]. Такой подход к лечению, естественно, не может быть эффективным. Международные руководства подчеркивают необходимость установления этиологического диагноза для обоснования этиотропной терапии, что существенно повышает требования к уровню микробиологического обследования больных [38]. В результате задачей здравоохранения стало создание комплексных программ профилактики инфекционных осложнений и развитие научных исследований в области эпидемиологии.

У онкологических больных риск развития инфекционных осложнений повышен из - за опухолевой интоксикации, истощения, анемии, длительности и объма оперативных вмешательств, кровопотери в ходе операций, а также вследствие химиотерапии, лучевой терапии и использования иммуносупрессивных препаратов [29, 33].

Все эти факторы оказывают влияние на состояние естественных анатомических барьеров, обеспечивающих устойчивость организма к инвазии инфекционных агентов из внешней среды или изменению патогенности представителей микрофлоры, постоянно обитающих на коже и слизистых оболочках [60, 98].

Причиной смерти больных со злокачественными опухолями лгких в 28,6%

- 32% случаев является инфекция, а число лиц, у которых только на аутопсии были обнаружены нераспознанные проявления инфекции, еще больше и составляет 39,3% - 42,8% [33]. Таким образом, в процессе противоопухолевого лечения, именно инфекция является основным фактором тяжлых осложнений и смерти этих пациентов [60, 62].

Рак лгкого - самое частое онкологическое заболевание в мире, которое является ведущей причиной смерти у онкологических больных [41, 55, 53, 86, 111, 129]. Ежегодно новообразования лгких диагностируются примерно у 1,2 миллионов человек, из них погибает более 1 миллиона жителей планеты за 1 год, постоянный рост заболеваемости сравнивают с эпидемическим процессом [78, 95, 130,164, 173].

Затруднения в проведении эффективного противоопухолевого лечения у этой категории больных обусловлены тем, что к моменту выявления заболевания, у них часто имеется местнораспространенный (44%) или метастатический (32%) процесс [21, 162]. I - II стадию заболевания выявляют только у 15 - 22% больных, у остального большинства - III - IV стадию [41, 87, 91]. В разных странах однолетняя выживаемость при раке лгкого составляет 20% - 30%, а показатели пятилетней выживаемости всего 5% - 15% [188, 231, 261].

В нашей стране рак лгкого также занимает первое место (15%) среди других онкологических заболеваний [95, 105, 110]. Ежегодно злокачественные опухоли лгких диагностируют более чем у 63000 россиян, чаще в III–IV стадии развития болезни. Средний возраст пациентов - 64 года [8, 109]. Смертность от рака лгкого в России за 20 - летний период увеличилась на 40%, от этого заболевания погибает ежегодно свыше 60000 человек [57, 75].

Лечебная тактика при злокачественных образованиях лгких, из - за биологических особенностей опухоли и многообразия морфологических типов, различна [92, 93]. Выбор метода лечения зависит от гистологической структуры новообразования, степени анаплазии, стадии заболевания, характера и тяжести сопутствующих заболеваний, функциональных показателей жизненно важных органов и систем пациента [87, 92, 111].

В настоящее время широко применяются следующие виды лечения:

хирургический, лучевой, химиолучевой, лекарственный (полихимиотерапия), комбинированный (операция в сочетании с лучевой и / или химиотерапией) [16, 19, 92]. Любой из этих методов является тяжлым испытанием для большинства пациентов ввиду их травматичности или токсичности и практически всегда проходит на грани опасности развития тяжлых осложнений или даже смертельного исхода.

Причиной летальности являются большой объм операции, инфекция, пожилой возраст, сопутствующие заболевания, снижение объма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) [94, 129]. Учитывая все обстоятельства приходится углубленно обследовать, а так же постоянно контролировать многие функциональные и лабораторные параметры состояния больного.

Самое частое осложнение в процессе лечения пациентов со злокачественными опухолями лгких - респираторная инфекция ( 50 - 70%), нередко развивается бактериемия и желудочно - кишечная инфекция. По данным зарубежной литературы мелкоклеточный рак лгкого наиболее часто сопровождается высоким риском респираторной инфекции, в то время как у нейтропенических пациентов доминируют инфекции желудочно - кишечного тракта [132, 193, 228].

Одним из наиболее грозных осложнений, приводящих к смерти больных, оперированных по поводу рака лгкого, является нозокомиальная пневмония, которая, как правило, развивается через 48 часов и более после госпитализации [89]. В результате анализа всех форм инфекционных осложнений у 569 онкологических больных доля нозокомиальной пневмонии составляет 39% [32].

Множество авторов считают послеоперционную пневмонию обычным осложнением хирургического вмешательства на грудной клетке (2% - 40% случаев) [147, 163, 167, 179, 227, 248, 260]. По данным другого источника, у умерших больных, после перенеснной операции на грудной клетке, при вскрытии выявляется нозокомиальная пневмония в 30% - 46% случаев [141].

Известно, что у пациентов с операбельным раком лгкого, колонизация дыхательных путей различными условно - патогенными микроорганизмами, которые во время операции попадают из ротоглотки в нижние дыхательные пути, достигает 42% [141, 148, 190, 248, 259].

В связи с этим, у больных со злокачественными опухолями лгких, выделяют аспирационную пневмонию. Многие авторы считают, что грамотрицательные бактерии, колонизирующие желудочно - кишечный тракт и верхние дыхательные пути во время предоперационного периода являются основными патогенами, а большая часть случаев пневмонии в раннем послеоперационном периоде, по их данным, связана с H. influenzae (41,7%), S. pneumoniae (25%), Streptococcасеае (12,5%), Enterobacter spp.

(8,7%) и Pseudomonas spp. (25%) [185].

Факторы риска нозокомиальной пневмонии после резекции лгкого включают само пребывание пациента в больнице, продолжительную искусcтвенную вентиляцию лгких (ИВЛ), предшествующую антибактериальную терапию, использование стероидов. Большую роль играет присутствие потенциально устойчивых к лекарственным препаратам патогенов, особенно метициллин - резистентного золотистого стафилококка (MRSA) и P. aeruginosa [185, 215].

По мнению других авторов, послеоперационная пневмония развивается изза ателектаза лгкого, скопления бронхиального секрета, болей, использования седативных и анальгезирующих препаратов. Несмотря на антибактериальную профилактику, нозокомиальную пневмонию сопровождает высокая смертность [167, 237].

Достаточно часто (7,6% - 20%), у пациентов со злокачественными опухолями лгких, развивается обструктивная пневмония с наличием каверн и абсцессов. Подобные процессы, в большинстве случаев, встречаются при мелкоклеточном раке лгкого, реже - при аденокарциноме и крупноклеточном раке [193, 216].

При обструктивной пневмонии выявляются следующие микроорганизмы:

Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Actinomyces, Microaerophilic Streptococci, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus и Enterobacteriaciae [183].

В отечественной литературе нами найдена всего одна работа об инфекции у больных со злокачественными опухолями лгких. В ней представлены факты о наиболее часто встречающихся и клинически значимых нозокомиальных микроорганизмов в торакальном отделении РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Всего штаммов, включая грибы выявленно 138: (P. aeruginosa - 13%, Acinetobacter spp. - 4%, E. coli - 13%, K. pneumoniae - 3%, S. maltophilia - 2%, S. aureus - 7%, E. faecalis - 3%, E. faecium - 4%) [31].

Этим же автором, в другой работе отмечено, что в 50% случаев у онкологических больных при нозокомиальной пневмонии к бактериальной инфекции присоединяется грибковая, наиболее часто это C. albicans, но могут быть и C. krusei, C. tropicalis, С. qlabrata, плесневые грибы [30].

Кандидозная пневмония может быть первичной при аспирации возбудителя в лгкие, или вторичной, возникшей в результате гематогенной диссеминации из другого источника. Пневмония у онкологических пациентов имеет рецидивирующее течение, вторая волна бывает обусловлена как правило P. aeruginosa, Acinetobacter spp. [29, 30].

По мнению зарубежных исследователей у больных со злокачественными опухолями лгких практически отсутствуют данные о лгочной инфекции и поэтому в клинической практике приходится использовать информацию об относительно здоровых людях [132]. В результате, многие авторы предположительно выделяют следующие патогенетически значимые микроорганизмы: S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, S. aureus, M.

catarrhalis, E. coli, P. aeruginosa [25, 27, 203, 220, 239].

Другие исследователи считают основными возбудителями нозокомиальной пневмонии грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, E. coli, K.

бактерии рода различные энтерококки, pneumoniаe), Acinetobacter, грамположительные кокки (S. aureus, в том числе, и штаммы, резистентные к метициллину), грибы и вирусы [82, 98]. Имеются публикации, где отмечено, что частота полирезистентных возбудителей (S. maltophilia и B. cepacia), варьирует в зависимости от стационара и популяции пациентов. Это диктует необходимость проведения локального эпидемиологического надзора за этиологией инфекционных осложнений и чувствительностью к антимикробным препаратам [98].

Отечественные авторы подчеркивают, что у онкологических пациентов часто развивается пневмония в результате ИВЛ [32]. При ранней ИВЛ ассоциированной пневмонии, в первые 5 суток доминирует микрофлора, колонизирующая ротоглотку (S. pneumoniae, H. influenzae, анаэробы при наличии аспирации) с высокой чувствительностью к антибиотикам. Если ИВЛ продолжается дольше 5 суток развивается поздняя нозокомиальная пневмония с преобладанием полирезистентных микроорганизмов: Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, Acinetobacter spp., MRSA [81].

В отделении реанимации и интенсивной терапии нозокомиальная пневмония является ведущей причиной летальных исходов (45%), что обусловлено тяжлым течением основного и сопутствующих заболеваний [194].

Необходимо отметить, что у больных cо злокачественными опухолями лгких после хирургического лечения может возникнуть такое осложнение как несостоятельность шва межбронхиального анастомоза или культи бронха, которое ведт к образованию бронхоплевральных свищей, пневмонии и эмпиеме плевры (0,4% - 5%). В этих случаях чаще всего встречаются полимикробные инфекции: грамотрицательные бактерии, грибы рода Candida и стафилококки [147, 163, 167, 227, 230, 260].

В результате хирургического лечения больных со злокачественными опухолями лгких инфекция может развиться и непосредственно в ране, которая составляет по литературным данным 2,4% - 5% случаев, а возбудителями являются: S.areus, MRSA и Staphylocoсcаceae [147, 163, 167, 227, 260].

В зарубежной литературе широко обсуждается вопрос об инфекционных осложнениях в дыхательных путях после лучевой терапии и химиотерапии у пациентов со злокачественными опухолями лгких.

Некоторые авторы считают, что в 70% случаев возбудителями этих инфекций являются грамотрицательные бактерии (H. influenzae и P.

aeruginosa), 26% - грамположительные бактерии и 4% - грибы [245].

Также, по мнению зарубежных исследователей, у пациентов с фебрильной нейтропенией после химиотерапии отмечен большой рост грамотрицательной инфекции [144, 196, 207, 274].

В других источниках говорится, что возбудителями инфекционных осложнений у таких пациентов являются микроорганизмы, находящиеся в организме до химиотерапии: S. aureus, MRSA, K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. cloacae и Acinetobacter spp. [241].

Ещ есть мнение, что пациенты с фибрильной нейтропенией, особенно при высокодозной химиотерапии находятся в группе риска грамположительной инфекции. При этом преобладает кокковая инфекция 21% (из них: 14% стафилокки и 7,8% - стрептокки). Смертность таких больных от инфекционных осложнений в течении месяца составляет 5% [166].

1.2. Инфекция дыхательных путей у пациентов со злокачественными опухолями лгких, ассоциированных с ХОБЛ В случае сочетания у одного пациента злокачественной опухоли лгкого и ХОБЛ зачастую развивается нозокомиальная пневмония, гнойный бронхит и дыхательная недостаточность [167, 276].

Инфекционные осложнения в нижних дыхательных путях оказывают существенное влияние на выбор методов лечения рака лгкого и нередко приводят к прерыванию противоопухолевого лечения или ограничивают проведение его в полном объме. Поэтому терапия таких пациентов должна быть чтко выверенной и направленной на ликвидацию инфекционных изменений в лгких как до начала, так и в ходе достаточно агрессивного противоопухолевого лечения.

Ещ больше усложняется ситуация, если на момент поступления в стационар у больного со злокачественной опухолью лгкого ХОБЛ находится в стадии обострения и пациенты уже давно страдают от респираторной инфекции. Поддерживает это мнение работа, в которой говорится о существовании тесной взаимосвязи между бактериальной колонизацией нижних дыхательных путей и развитием нозокомиальной пневмонии [248].

Также, в зарубежной литературе имеется много работ, доказывающих, что у больных с частыми инфекционными обострениями ХОБЛ резко увеличивается риск летального исхода [187, 200, 250, 281, 236, 249].

По мнению многих исследователей, у больных раком лгкого ХОБЛ встречается в 50% - 90% случаев [130, 234, 278, 279].

Можно предположить, что процент сочетания этих заболеваний ещ выше потому что ХОБЛ долго протекает без выраженных клинических проявлений [43, 72, 127].

Сложность истинной распространенности ХОБЛ также связана с различными методиками эпидемиологических исследований, а ранняя диагностика даже в развитых странах, составляет не более 25% [2, 99, 123, 178, 205, 269].

Такую ситуацию можно объяснить тем, что длительное время ХОБЛ не расценивалась как единое заболевание. Только в 1959 году впервые на международном уровне сделана попытка объединить термины «бронхит», «эмфизема», «хроническая пневмония», при сближении которых появилось понятие ХОБЛ (COPD - chronic obstructive pulmonary disease) [6, 67, 73, 108].

Российскими пульмонологами только в 1998 - 1999 годах разработана программа по борьбе с ХОБЛ [6, 125].

В 2001году на Конгрессе европейского респираторного общества принят документ - Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD) со следующей формулировкой: «ХОБЛ болезненное состояние, характеризующиеся не полностью обратимой бронхиальной обструкцией, которая прогрессирует и является следствием атипичной воспалительной реакции лгких на раздражающие частицы и газы, с вовлечением в патологический процесс всех легочных структур и развитием экстрапульмональных нарушений, что и определяет степень тяжести болезни». Этот документ постоянно обновляется и рекомендуется экспертами всемирной организации здравоохранения для принятия на национальных уровнях [6, 49, 51, 72, 106, 114, 119, 127, 222].

Таким образом, ХОБЛ объединяет хронический бронхит, эмфизему лгких и занимает ведущее место в структуре заболеваний органов дыхания (около 55% случаев) [49, 66, 106, 113, 117, 119]. Это болезнь второй половины жизни и по данным литературы страдают ей примерно 210 миллионов человек в мире [83, 113, 128]. Распространенность ХОБЛ к 2005 г. в мире у лиц старше 40 лет в пределах 9% - 10% [178]. Среди людей 60 лет и старше ХОБЛ выявляется в 18,4% - 32,1% случаев [47, 211].

В России к 2002 г. распространенность ХОБЛ составила 1610,8 : 100000 населения (1,6%) [113]. В нашей стране зарегистрировано 2,4 миллионов больных ХОБЛ, однако результаты отдельных эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может составлять около 16 миллионов человек [35, 84, 122].

Важной особенностью ХОБЛ является неуклонно прогрессирующее и инвалидизирующее течение [20, 47, 104, 212]. Смертность от этого заболевания с 1966 г. по 1995 г. выросла на 71%. По данным всемирной организации здравоохранения в 2000 г. в мире от ХОБЛ умерли 2,74 миллионов человек [1, 103, 119, 223]. В 2002 г. по уровню смертности ХОБЛ вышла на четвртое место [108]. По прогнозу на 2020 г. этот показатель составит 4,7 миллионов смертей в год и будет на третьем месте по причине смертности в мире [176, 201, 205].

Ряд зарубежных авторов исследовали причины смерти от ХОБЛ: в 38% случаев больные умирали от острой и хронической дыхательной недостаточности, остановка сердца зафиксирована у 13% пациентов, лгочная инфекция составила - 11 %, лгочная эмболия - 10 %, сердечная аритмия - 8 % и рак лгкого - 7 % случаев [283].

Имеются сведения, что у пациентов с ХОБЛ развивается мышечное истощение, депрессия, остеопения, а к летальному исходу чаще всего приводит декомпенсация всех систем организма и полиорганная недостаточность [35, 62, 100, 104, 154, 206, 256]. Исследования этой патологии свидетельствуют о е чрезвычайном социально - экономическом ущербе для общества [177]. В Соединнных Штатах Америки расходы на пациентов с ХОБЛ занимают второе место после рака лгких [127].

Однако в настоящее время информации о микробиологическом исследовании дыхательных путей у пациентов со злокачественными опухолями лгких, сочетанными с ХОБЛ, нам встретилось немного. В зарубежной литературе существует мнение, что при сочетании ХОБЛ и рака лгкого у больных выявляются микроорганизмы характерные для обострения ХОБЛ (S. pneumoniae, H. influenzae) [132]. Другие зарубежные источники сообщают, что у этой категории больных обнаружены Aspergillus и Pneumocystis jiroveci. [240, 255]. Некоторые авторы утверждают, что у пациентов с ассоциацией рака лгкого и ХОБЛ имеется высокий риск туберкулзной и нетуберкулзной микобактериальной инфекции [145, 195].

В отечественной литературе нами вообще не найдено исследований, посвящнных этой категории пациентов, хотя множество работ отечественных и зарубежных авторов посвящено микробиологическому исследованию дыхательных путей у пациентов с хроническим бронхитом / ХОБЛ.

Распространено мнение, что удельный вес инфекционных обострений хронического бронхита / ХОБЛ достигает 80%, из которых этиологическая роль бактерий составляет около 50% - 80% [4, 15, 24, 27, 44, 88, 101, 153].

По другим данным бактериальная инфекция выявляется при обострении ХОБЛ в 1/2 - 1/3 случаев [157].

В ряде работ конца прошлого века были изучены основные бактериальные возбудители обострений хронического бронхита: Haemophilus spp. (50%), (10% - 15%), а и M.catarrhalis (12,6%), S.pneumoniae P.aeruginosa Enterobacteriaceae (менее чем 5% случаев) [181, 199, 214].

По данным литературы в настоящее время по - прежнему лидерство при обострениях хронического бронхита / ХОБЛ сохраняется за H. influenzae, S.

pneumoniae и M. catarrhalis, на долю которых приходится до 60% - 70% обострений. По мере прогрессирования заболевания и прима антимикробных препаратов выявляются Enterobacteriaceae, P. aeruginosa [22, 26, 44, 80, 85, 151, 182].

В последние годы отмечено увеличение частоты выделения из мокроты больных хроническим бронхитом / ХОБЛ Роль Acinetobacter spp.

Enterobacteriaceae, в частности K. pneumoniae, и неферментирующих грамотрицательных бактерий (P. aeruginosa) возрастает у лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией и / или выраженной бронхиальной обструкцией [68]. Атипичные возбудители как причина обострения встречаются гораздо реже [151].

Одни литературные данные показывают, что во время обострения осложннного хронического бронхита (возраст старше 65 лет, бронхоэктазы, ОФВ1 50% от должного) преобладают S. pneumoniae и Pseudomonas spp.

[135, 169, 170]. Другие исследователи отмечают, что у пациентов пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний (застойной сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности и др.), выраженном нарушении бронхиальной проходимости (ОФВ1 50% от должных величин) в этиологии обострений возрастает удельный вес S. aureus, Pseudomonas spp. [122].

Так же есть зарубежная работа, где отмечено, что у больных в возрасте 64,4 ± 9 лет с осложненным течением хронического бронхита и сниженными показателями ОФВ1 были выявлены следующие возбудители: S. pneumoniae

– 15,9%, H. influenzae – 11,2%, Enterobacteriaceae – 8,6%, P. aeruginosa – 6,9%, M. catarrhalis – 6,0%, Acinetobacter spp. – 1,3% [246].

В работе отечественных исследователей говорится, что у такой возрастной категории больных преобладают штаммы H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующие бета - лактамазы, пенициллинрезистентные штаммы S. pneumoniae, некоторые энтеробактерии. Удельный вес грамотрицательной флоры составляет не менее 65%. А у больных ХОБЛ в возрасте до 65лет при отсутствии признаков бронхиальной обструкции (когда ОФВ 1 50% от должной величины) среди микробных патогенов преобладают штаммы H.

influenzae, не продуцирующие бета - лактомазы, S. pneumoniae, M. catarrhalis и некоторые энтеробактерии [80].

Различные виды микроорганизмов, вызывают разную степень воспалительной реакции респираторного тракта. Более выраженное воспаление при выделении у больных с хроническим бронхитом / ХОБЛ P. aeruginosa и H. influenzae, в то время как H. parainfluenzae и M. catarrhalis вызывали менее выраженное воспаление [181].

Многие случаи обострений ХОБЛ обусловлены вирусной или другой инфекцией, в частности, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, но верификация данных возбудителей лимитирована техническими и методическими возможностями [25, 217].

Другие источники утверждают, что по результатам серологической диагностики роль Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae может вообще не учитываться, так как они являются редкой причиной обострений [14,174]. Есть данные, что атипичные микроорганизмы выявляются менее чем в 10% случаев [125, 252]. Ещ в одной работе говорится о том, что выявление Chlamydophila pneumoniae во время обострения ХОБЛ встречалось в 5% - 7% случаев [143].

Роль вирусной инфекции не совсем ясна. Вероятно «вирус ставит приговор, а бактерии приводят его в исполнение», так как причиной обострений хронического бронхита / ХОБЛ в 30% - 50% случаев служит вирусная инфекция, которая может активизировать персистирующую бактериальную флору и приводить к развитию тяжелого вирусно - бактериального воспаления бронхов [1, 20, 21, 56, 159, 174].

Российские авторы считают причиной обострения ХОБЛ: риновирус (40% - 64%), H. influenzae (30% - 70%), M. catarrhalis (8% - 13%), S. pneumoniae (0% -18%), полимикробная этиология (12% - 22%) [101].

Другие исследования показывают, что обострения хронического бронхита / ХОБЛ вызываются персистирующими и новыми штаммами микроорганизмов, от патогенных свойств которых зависит тяжесть течения заболевания и прогноз выздоровления. При выявлении новых штаммов обострения зарегистрированы в 33% случаев, при их отсутствии 15,4% [25, 254].

–  –  –

Ассоциацию рака лгкого и хронических изменений в лгких (ХОБЛ) у одного больного заподозрили ещ в 1939 г., а в 50 - х годах прошлого века в Лондоне было изучено 709 таких пациентов [165]. Позже за рубежом было исследовано ещ 835 больных с хроническими воспалительными изменениями в лгких / ХОБЛ. Утверждается, что риск развития рака лгкого у них в 4 - 5раз выше, чем у людей с отсутствием воспалительных изменений в дыхательных путях [160]. Похожие работы проведены другими зарубежными авторами, которые так же считают увеличение риска развития рака лгкого у больных ХОБЛ [258, 262]. Даже небольшое снижение ОФВ1 является маркером рака лгкого, особенно у женщин [271].

Наши соотечественники считают, что ХОБЛ может быть фоновым заболеванием для рака лгких [117]. За рубежом исследовали, что у больных ХОБЛ III, IV стадии в 23,9% - 33% случаев смерть наступает от рака лгких [134, 206].

Частое сочетание злокачественных опухолей лгких, ХОБЛ и хронического бронхита можно объяснить тем, что большинство этих пациентов курильщики. Уже давно установлена тесная связь между воспалением в дыхательных путях и курением [80, 208, 213, 238].

Сегодня общепризнанно, что наиболее значимым этиологическим фактором в развитии рака лгкого является курение (70% - 95% ) [15, 191, 229]. Установлено, также, что 80 - 90% случаев изменений в респираторной системе при ХОБЛ возникает из - за курения табака [9, 13, 15, 65, 67, 120, 133, 162, 186, 273]. Существует мнение, что среди курящих больных ХОБЛ риск возникновения рака лгкого увеличивается в 4 - 5 раз [142, 204, 234, 235, 257].

Разноречивые сведения о развитии рака лгкого и ХОБЛ у некурящих.

Некоторые авторы утверждают, что только у 15% курильщиков развивается рак лгкого, а в 10% случаев рак лгкого развивается у некурящих людей [168, 247]. Другие авторы отмечают, что только 1 из 7 - 10 курильщиков заболевает раком лгкого, остальным удается избежать данного онкологического заболевания [81]. Развитие ХОБЛ у некурящих встречается в 4,3% случаев [178]. В другой работе этот показатель составляет 20% - 30% [128].

Хроническое воспаление в дыхательных путях с последующим их инфицированием может быть вызвано также профессиональными вредностями. Доля рака лгкого, связанного с профессиональными факторами, колеблется от 4% до 40% [110, 210]. Так же хорошо изучена значительная роль неблагоприятных профессиональных факторов в возникновении ХОБЛ [17, 180, 198, 209, 265].

Кроме вышеперечисленного, многие авторы показывают, что большое влияние на развитие хронического бронхита, ХОБЛ и рака лгкого оказывают экология жилища, химический состав окружающей среды, особенности питания, социально - экономический статус населения, нарушение развития у больных респираторной системы, коморбидные состояния, индустриальные химические соединения и ионизирующее излучение [28, 34, 52, 69, 74, 78, 105, 110, 115, 118, 128, 197, 244].

В канцерогенезе рака лгкого хроническое воспаление имеет важную роль, значение которого изучалось ещ с 1836 г. [242]. К фоновым заболеваниям рака лгкого принято относить хронический бронхит, пневмонию, эмфизему лгких, ХОБЛ и туберкулз [69, 94, 118, 129, 142, 171, 233, 242, 275, 282].

Большое количество работ демонстрирует, что перестройка нормальной ткани лгкого в опухолевую зачастую обусловлена хроническим воспалением и инфекционным агентом [92, 97, 138, 150, 225, 226, 277]. Но необходимо отметить, что точный механизм этих изменений до сих пор не установлен [136, 179, 266].

В литературе давно обсуждается мнение, что РНК и ДНК вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус гриппа и др.) резко потенцируют канцерогенез в сочетании с химическими метаболитами, образующимися при хронических воспалительных процессах [97]. Вирусы внедряются и перестраивают геном нормальных клеток бронхов, что может приводить к апоптозу или перестройке нормальной клетки в опухолевую [189, 221, 251].

Предраковые изменения в лгких включают: плоскоклеточную дисплазию (из которой развивается плоскоклеточный рак), рак in situ, атипичную аденоматозую гиперплазию (отличающуюся аденоматозной пролиферацией и являющуюся предшественницей аденокарциномы), а так же диффузную идиопатическую гиперплазию нейроэндокринных клеток лгких, из которой развивается карциноид [264]. Все эти изменения наиболее ярко выражены у больных, страдающих хроническими воспалительными процессами в лгочной ткани и бронхах.

В основе патогенеза ХОБЛ лежит нарушение протеазно - антипротеазного равновесия в сторону повышения количества протеиназ и оксидативный стресс в результате чего происходит разрушение структур лгочной ткани [11, 18, 79, 149, 152, 156, 158, 202, 270].

Наиболее сильный оксидант - сигаретный дым [80]. Развивается воспаление в бронхах, в лгочной ткани и сосудах лгких [48, 107, 155]. Происходят структурные изменения слизистой оболочки бронхов: атрофия, метаплазия и дисплазия эпителия, увеличивается число бокаловидных клеток. Масса гладкой мускулатуры в стенке дыхательных путей увеличивается, подслизистые железы гипертрофируются. Развивается спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи, нарушается дренажная функция [13, 40, 96, 126, 131, 154, 161].

Все выше перечисленные факторы и снижение неспецифической резистентности создают благоприятные условия для адгезии и хронической колонизации бактериальных возбудителей [10, 42, 127, 131]. Инфицирование респираторной системы приводит к постоянными обострениями и прогрессированию ХОБЛ [137, 138, 154, 253].

Широко обсуждается и тот факт, что инфекционный агент является обязательной составной частью патогенеза, и даже вне обострения участвует в прогрессировании ХОБЛ [1,127]. С каждым обострением ХОБЛ развивается «порочный круг» и постоянно возрастает микробная нагрузка на дыхательные пути с усугублением клинических проявлений заболевания [42].

Хроническое воспаление в периферических дыхательных путях при ХОБЛ приводит к фиброзу и сужению бронхов, возникает центролобулярная эмфизема, гипоксемия [12, 21, 48, 53, 90, 107, 126, 197].

У больных со злокачественными опухолями лгких сама опухоль может стать причиной инфекции, из - за сужения или обтурации бронха с нарушением дренажной функции, развиваются бронхоэктазы, пневмония, абсцессы, а если эти опухоли распадающиеся, то инфекционный процесс ещ более усугубляется [93, 193, 216, 280].

В результате анализа достаточно большого количества перечисленных выше научных исследований, напрашивается вывод, что существует тесная связь между лгочной инфекцией, злокачественными опухолями лгких и ХОБЛ.

Мы считаем, что отдельно рассматривать эти процессы невозможно, и при обследовании, выработке тактики лечения их нужно всегда оценивать во взаимодействии. Необходимо тщательное микробиологическое исследование дыхательных путей, от чего будет зависеть успех лечения данных пациентов.

1.4. Современное микробиологическое исследование дыхательных путей В литературе широко обсуждается тема о сложности определения объективных показаний для назначения антибактериальной терапии при подозрении на респираторную инфекцию. Разнообразие возбудителей и противоречия в интерпретации результатов бактериологических исследований ввиду несовершенства методик существенно осложняют задачу и диктуют необходимость унификации подходов к диагностике лгочной инфекции. В свою очередь задержка выявления клинически значимых микроорганизмов более 5 дней увеличивает риск смерти больного больше чем в три раза [38, 77, 88, 132].

Самый широко применяемый материал для микробиологического исследования нижних дыхательных путей - отделяемая больными мокрота.

Учитывая данные литературы, во всех случаях, исследование мокроты следует начинать с бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму.

Диагностическая ценность этого метода является предметом дебатов, показатели достоверности широко варьируют (чувствительность 15% - 100%, специфичность 11% - 100%) [139]. Однако, достоинством данного метода являются быстрота, простота его выполнения, низкая стоимость и иногда раннее установление этиологического фактора инфекции дыхательных путей.

Во время бактериологического исследования мокроты проблемой является сложность получения качественного образца и контаминация микроорганизмами в ротоглотке. Таким образом, каждый микроорганизм выделенный из мокроты, является только предположительно возбудителем инфекции в дыхательных путях [38].

Многие исследователи предлагают для оценки наличия инфекционного воспаления в лгких, для прогнозирования его тяжести и решения вопроса о необходимости противовоспалительного лечения исследовать содержание воспалительных цитокинов в мокроте (миелопероксидазы, интерлекинов, фактор некроза опухоли и т.д.). Только после проведения антибактериальной терапии и ингаляций глюкокортикостероидов нормализуется количество маркеров воспаления [113, 175, 181, 218, 224, 244].

Так как мокрота у пациентов отходит зачастую плохо, и по ней трудно сделать адекватное исследование и поставить диагноз, помогает бронхоскопия. Хотя во время эндоскопического осмотра слизистой оболочки трахеобронхиального дерева можно только косвенно судить о наличии или отсутствии инфицирования нижних дыхательных путей, необходим забор бронхиального аспирата /смыва, проведение бронхоальвеолярного лаважа с последующим бактериологическим исследованием [1, 104, 132, 172].

Недостатком материала бронхиального смыва является часто очень значительное разведение трахеобронхиального содержимого, что снижает возможность выделения бактерий, а концентрация их падает примерно в 100 раз по сравнению с мокротой [36, 37].

В зарубежной литературе отмечено, что инвазивные методы исследования (эндотрахеальный аспират; материал, взятый при бронхоскопии с помощью «защищнных» катетеров или щток; бронхоальвеолярный лаваж) являются более информативными, так как вероятность контаминации образцов в верхних дыхательных путях намного ниже. Однако, применение этих процедур, отмечают авторы, связаны с техническими сложностями, высокой стоимостью и требует высокой квалификации персонала [139].

В отечественной литературе есть данные, что при исследовании мокроты специфичность составляет всего от 0% до 30%, а у материала, полученного инвазивными методами показатели гораздо выше: материал «защищенной»

щточной биопсии (чувствительность - 82%, специфичность - 89%), материал бронхоальвеолярного лаважа (чувствительность - 91%, специфичность - 100%) [82].

В другой работе отмечается, что необходимо помнить - чувствительность инвазивных методов забора материала из нижних дыхательных путей может быть снижена предшествующей антибактериальной терапией в течение 48 часов до забора образца [39].

По мнению зарубежных исследователей наиболее информативен материал, полученный из нижних дыхательных путей при помощи трансторакальной пункции под ультразвуковым контролем для аспирации опухоли лгкого с заподозренной инфекцией, так же ими рекомендуется открытая легочная биопсия. Авторы считают это надежным способом забора не загрязненной, стерильной культуры для микробиологического исследования [132].

У интубированных пациентов, по данным литературы, для исследоваия нижних дыхательных путей эффективна эндотрахеальная аспирация (чувствительность 82% - 88%, специфичность 27% - 33%). Если больные не получали ранее антибактериальную терапию, отрицательные результаты бактериоскопии и посева мокроты с большей вероятностью указывают на отсутствие нозокомиальной пневмонии [82].

Ещ существует мнение, что у пациентов с подозрением на ИВЛ ассоциированную пневмонию, до начала антибактериальной терапии, необходим посев двух образцов крови из вены, количественный посев и окраска мокроты или эндотрахеального аспирата по Граму. Обилие полиморфно – ядерных лейкоцитов подтверждает наличие воспаления, а возможность дифференцировать грамотрицательные палочки и грамположительные кокки позволяет обосновать выбор эмпирического режима антибактериальной терапии. Большое количестве полиморфно ядерных лейкоцитов при отсутствии бактерий может указывать на присутствие атипичных микроорганизмов (вирусы, легионеллы, микобактерии) либо неинфекционную природу заболевания [39, 124].

Таким образом, ещ с прошлого столетия широко применяются инвазивные и неинвазивные методы исследования нижних дыхательных путей, но длительное время существовала проблема в интерпритации результатов микробиологического исследования мокроты, бронхиального аспирата / лаважа, «защищнной» щточной биопсии и бронхоальвеолярного лаважа, потому что возникал вопрос: «Выявление микроорганизмов в этих материалах результат инфекционного воспаления или колонизации?».

Чтобы на него ответить, было проведено множество исследований и в настоящее время существуют следующие общепринятые показатели, например - изоляты микроорганизмов, полученные при свободном откашливании, расценивают как этиологически значимые в концентрации:

6-7 КОЕ/мл, а полученные инвазивным методом (бронхиальный аспират / лаваж) - в концентрации: 10 КОЕ/мл. Для материала, полученного при «защищнной» щточной биопсии, критическим значимым считают количество микроорганизмов более 10 3 КОЕ/мл. Это основано на том, что щеточка забирает между 0,001 мл и 0,01 мл секрета, которая отправляется в лабораторию разбавленная в 1 мл раствора питательного бульона. Таким образом, 10 3 КОЕ/мл соответствует примерно 10 5-6 КОЕ/мл в неразбавленной респираторной секреции [36, 37, 39, 61, 132, 140, 184, 172, 192, 219, 243, 268].

За рубежом интерес к этиологической значимости количества выделенных микроорганизмов из материала дыхательных путей сохраняется до настоящего времени. В 2007 году был опубликован сборник, где объединены данные более чем двадцати различных исследований. По их мнению, если количество условно - патогенных микроорганизмов в материале эндотрахеального аспирата = 10 5 КОЕ/мл, то чувствительность метода составляет - 80%, специфичность - 62%, а если эти показатели = 10 6 КОЕ/мл, то чувствительность специфичность В материале

- 66%, - 78%.

бронхоальвеолярного лаважа, если микроорганизмы присутствуют в 10 КОЕ/мл, то чувствительность - 73 %, специфичность - 82%. В материале «защищнной» щточной биопсии, если изоляты микроорганизмов выявлены в 10 3 КОЕ/мл, то чувствительность - 66%, специфичность - 90%. В материале бронхиального смыва при показателях = 10 3 - 4 КОЕ/мл чувствительность - 63%, специфичность - 66%. Изучение бронхиального аспирата показало, что если количество микроорганизмов = 10 3 КОЕ/мл, то чувствительность составляет - 65%, специфичность - 83% [192].

В настоящее время большое внимание уделяется изучению материала, полученного из зева пациентов, гоотовящихся к госпитализации. Авторы считают, что особенности микрофлоры зева могут быть использованы в поиске маркеров риска развития заболеваний органов дыхания, в частности, пневмоний. Они могут быть использованы при разработке эффективных мер антибактериальной профилактики пневмоний за счет сохранения нормальной или нормализации измененной микрофлоры полости рта, поддерживая, таким образом, на должном уровне местный и системный иммунитет [53].

Изоляты условно - патогенных микроорганизмов мазков из зева расценивают как этиологически значимые в концентрации: 10 6 - 7 КОЕ/мл [36, 37, 61,140].

Во время анализа результатов бактериолгического исследования материала из дыхательных путей обязательно нужно учитывать характерную особенность воздухоносных путей - присутствие разнообразных бактерий (в том числе, патогенных) в верхних отделах и относительная стерильность зон газообмена. В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения было проведено разделение наиболее часто встречаемых бактериальных патогенов по уровням приоритета. В верхних дыхательных путях патогенами высокого уровня приоритета являются: Streptococcus pyogenes (группа А) - в глотке;

Corynebacterium diphteriae - в глотке и в носу. Патогены среднего уровня приоритета: Candida albicans - в ротоглотке. Патогены низкого уровня приоритета: Neisseria meningitidis - назофарингеальное носительство.

Наиболее часто встречаемые бактериальные патогены, выделяемые из нижних дыхательных путей, разделены так же по уровням приоритета.

Патогены высокого уровня приоритета: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphуlococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Патогены среднего уровня приоритета: другие энтеробактерии, Candida albicans, Branhamella catarrhalis. Патогены низкого уровня приоритета: Pseudonomas aeruginosa, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia spp., Aspergillus spp., Fusarium spp. и другие [61].

В заключении нужно сказать, что ведущие отечественные пульмонологи считают тщательное изучение микробиоты дыхательных путей необходимым условием для назначения адекватной противомикробной терапии. По их мнению, это позволяет «разорвать» порочный круг инфекции и уменьшить повреждение лгких. Так как у больных с хронической бактериальной колонизацией и рецидивирующими инфекциями имеет место постоянная секреция бактериальных экзопродуктов, на которую макроорганизм отвечает воспалительной реакцией. И бактериальные токсины, и ответ организма на инфекцию могут приводить к повреждению слизистых и ресничек, что, в свою очередь, ведет к новым рецидивирующим инфекциям и, соотвестственно, дальнейшему повреждению лгких. Использование антибиотиков может привести к удалению бактерий из дыхательных путей, и, таким образом, элиминировать воспалительные реакции, связанные с их присутствием [5].

Заключение

1. Очень мало работ об изучении инфекции в дыхательных путях у пациентов со злокачественными опухолями лгких, особенно ассоциированных с ХОБЛ. В отечественной литературе исследований на эту тему нами не встречено. Некоторые зарубежные авторы, в сложившейся ситуации, предлагают использовать материал об инфекции в дыхательных путях у относительно здоровых людей.

2. Имеющиеся в настоящий момент данные об респираторной инфекции этой категории пациентов весьма противоречивы.

3. Нет единодушно принятых методик забора биоматериала из дыхательных путей для микробиологического исследования.

4. Рекомендации по профилактике и лечению инфекционных осложнений у пациентов со злокачественными опухолями лгких, особенно сочетанными с ХОБЛ, зачастую противоречат друг другу, спорны и не могут полностью отвечать современным требованиям.

5. Необходим интенсивный поиск понятных алгоритмов выявления и борьбы с инфекцией при раке лгкого, особенно ассоциированного с ХОБЛ.

6. Несомненно, обладая достоверной микробиологической информацией о возбудителях лгочной инфекции, можно значительно улучшить результаты лечения у обсуждаемой категории больных в онкологической клинике.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 2. ИЗУЧЕНИЕ МИКРОФЛОРЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У

БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЛЁГКИХ

–  –  –

Рисунок 26 - Грамотрицательные микроорганизмы, выделенные из дыхательных путей у I и II группы пациентов Примечание: «КОЕ/мл» - показатель указывающий, на число образующих колонии бактерий в 1 мл среды

–  –  –

Примечание: «абс.» - абсолютное количество штаммов микроорганизмов Несмотря на схожий микробный пейзаж в I и во II группе больных выявлено существенное различие по количественному составу. Например, у 52 пациентов, имеющих только злокачественные опухоли лгких (I группа), зафиксировано 108 штаммов условно - патогенных микроорганизмов в дыхательных путях. При ассоциации рака лгкого с ХОБЛ (II группа) у 23 больных зафиксировано 115 штаммов условно патогенных микроорганизмов в дыхательных путях. Причем, у 22 пациентов (96%) из 23 ХОБЛ при поступлении в нашу клинику была в стадии ремиссии, и лишь у 1 пациентки (4%) в стадии обострения. Эти показатели демонстрируют наличие гораздо большей микробной нагрузки в дыхательных путях у II группы больных, что должно отражаться на тактике сопроводительной терапии респираторной инфекции.

Распределение условно - патогенных микроорганизмов в этих группах было следующее: если больные страдали только злокачественными опухолями лгких, на первом месте выявлялись грибы рода Candida - 47 штаммов (43%) из 108, на втором месте были грамотрицательные микроорганизмы - 41 штамм (38%) из 108, и на третьем месте грамположительные микроорганизмы - 20 штаммов (18%) из 108 (рисунок 29).

–  –  –

Рисунок 29 - Группы микроорганизмов у больных со злокачественными опухолями лгких (I группа) В случаях ассоциации злокачественного процесса в лгких с ХОБЛ на первом месте - 65 штаммов (57%) из 115 присутствовали грамотрицательные микроорганизмы, грибы рода Candida были на втором, что составило - 27% (31штамм из 115) и на последнем месте оказались грамположительные микроорганизмы - 19 штаммов (17%) из 115 (рисунок 30).

–  –  –

Рисунок 30 - Группы микроорганизмов у больных раком лгкого, сочетанного с ХОБЛ (II группа) Таким образом, в результате нашего исследования получилось, что в дыхательных путях больных со злокачественными опухолями лгких (I группа) чаще всего встречаются грибы рода Candida и немного реже грамотрицательные условно - патогенные микроорганизмы. Во II группе пациентов, с сочетанием опухоли лгкого с ХОБЛ, мы увидели гораздо большую микробную нагрузку в респираторном тракте, в преобладающем количестве случаев встречались грамотрицательные условно - патогенные микроорганизмы (таблица 9).

Таблица 9. Группы микроорганизмов, выделенные у пациентов со злокачественными новообразованиями в лгких (n=75)

–  –  –

Микробные ассоциации у пациентов со злокачественными опухолями лгких и у больных раком лгкого, сочетанного с ХОБЛ Анализ микробных ассоциаций в дыхательных путях больных со злокачественными опухолями лгких показал, что у 23 пациентов (44% из группы выявлено 16 ассоциаций клинически значимых

52) I микроорганизмов из них: C. albicans присутствовала в 13 (81%) из 16, грамотрицательные микроорганизмы - 8 (50%) из 16, грамположительные микроорганизмы - 8 (50%) из 16 (таблица 10).

Чаще всего (4 случая - 17% из 23) встречались Candida spp. + S. pyogenеs.

По 2 случая по 9% из 23: (Candida spp. + B. cepacia), (Candida spp. + Enterobacter spp.), (Candida spp. + K. pneumoniae), (Candida spp. + S.

pyogenеs + Enterobacter spp.).

В единичных случаях по 4% из 23: (Candida spp. + Acinetobacter spp.), + S. аureus), (Candida spp.

(Candida spp. + E. coli), (Candida spp. + + E. coli + S. аureus), Enterobacter spp. + S. epidermidis), (Candida spp.

(Candida spp. + K. pneumoniae + Enterobacter spp.), (Candida spp. + S. epidermidis + S. аureus) и (Candida spp. + E. coli + B. cepacia +

P. aeruginosa). В трх ассоциациях (18%) грибы рода Candida отсутствовали:

(E. coli + B. cepacia), (S. pyogenеs + E. coli + S. pneumoniae), (S. epidermidis + P. aeruginosa + S. pneumoniae).

У 7 больных (13% из 52) I группы в дыхательных путях встречалась монокультура: S. viridans - 4 пациента, P. aeruginosa - 1 пациент, E. coli - 1 пациент, С. albicans - 1 пациент.

В дыхательных путях у 16 пациентов II группы (69,5% из 23) выявлены 12 ассоциаций клинически значимых микроорганизмов: грибы рода Candida присутствовали в 8 микробных ассоциациях (67%) из 12, грамотрицательные микроорганизмы - в 11 ассоциациях (92%) из 12, грамположительные микроорганизмы - в 5 ассоциациях (42%) из 12 (таблица 11).

В 3 случаях по 19% из 16 выявлялись (S. аureus + Acinetobacter spp.), по 2 случая по 12,5% из 16: (Candida spp. + B. сepacia) и (Candida spp. + Enterobacter spp. + E. coli + S. аureus + B. cepacia).

Остальные ассоциации микроорганизмов обнаружены в единичных случаях по 6% из 16: (Candida spp. + S. pyogenеs), (Candida spp. + Acinetobacter spp.), (Candida spp. + B. cepacia), (Candida spp. + P. aeruginosa), (Enterobacter spp.+ S. аureus + S. marcescens), (Enterobacter spp. + S.

marcescens + P. aeruginosa), (Candida spp. + Enterobacter spp. + S. аureus), (Candida spp. + Acinetobacter spp. + B. cepacia), (Candida spp. + K.

pneumoniae + Enterobacter spp.), (E. coli + K. pneumoniae + S. аureus).

Таблица 10. Микроорганизмы и их ассоциации в дыхательных путях у пациентов I группы

–  –  –

встречались ассоциации с одновременно выделенными пятью штаммами различных условно - патогенных микроорганизмов.

В дыхательных путях всех пациентов со злокачественными опухолями лгких, в том числе сочетанных с ХОБЛ (75) в 44% случаев (33 пациента) присутствовала Candida spp. В I группе Candida spp. выявлена у 21 пациента - 40% из 52, во II группе Candida spp. выявлена у 12 пациентов из 23 (рисунок 31, рисунок 32).

–  –  –

Рисунок 32 - Встречаемость грибов рода Candida у пациентов II группы Грамотрицательные условно - патогенные микроорганизмы выявлены в обеих группах пациентов со злокачественными опухолями лгких (35 человек - 47% из 75) (таблица 12). В I группе больных грамотрицательные условно - патогенные микроорганизмы обнаружены - у 18 пациентов (35%) из 52, во II группе - у 17 больных (74%) из 23 (рисунок 33, рисунок 34).

–  –  –

Рисунок 34 - Встречаемость грамотрицательных условно - патогенных микроорганизмов у пациентов II группы Грамположительные условно - патогенные микроорганизмы обнаружены у 18 пациентов в обеих группах (I +II), что составляет 24% из 75 (таблица 12).

В первой группе грамположительные условно - патогенные микроорганизмы выявлены - у 12 пациентов (23%) из 52, во второй группе - у 6 пациентов (26%) из 23 (рисунок 35, рисунок 36).

–  –  –

Рисунок 36 - Встречаемость грамположительных условно - патогенных микроорганизмов у пациентов II группы Если рассматривать общие результаты микробиологического исследования дыхательных путей в двух группах больных с новообразованиями в лгких, получается, что встречаемость грамотрицательных микроорганизмов и грибов рода Candida примерно одинаковая (47% и 44% соотвественно), реже всего выявлялись грамположительные микроорганизмы - 24%.

Анализ работы по группам показал, что в I группе преобладало количество пациентов с выявленными грибами рода Candida (21 - 40%), а во II группе преобладало количество больных с грамотрицательными условно патогенными микроорганизмами (17 - 74%). Грамположительные условно патогенные микроорганизмы в обеих группах выявлялись реже всего (таблица 12).

–  –  –

Примечание: «АКНМ» - ассоциации клинически незначимых микроорганизмов «КНМ + АУПМ» - клинически незначимые микроорганизмы + ассоциации условно - патогенных микроорганизмов « - » - отсутствие штаммом микроорганизмов Во второй группе больных S. viridans выявлен у 9 больных (39 %) из 23.

N. sica у 4 больных 17% из 23 (таблица 14).

Монокультура S. viridans встречалась у 1 пациента (11%) из 9, у 3 больных (33%) из 9 S. viridans выделен в ассоциации с N. sica, а у 5 пациентов (56%) из 9 в ассоциации с клинически значимыми условно - патогенными микроорганизмами. N. sica у 1 пациента (25%) из 4 выявлена в ассоциации с клинически значимыми условно - патогенными микроорганизмами, а у 3 (75%) из 4 в ассоциации клинически незначимых микроорганизмов.

Таблица 14. Клинически незначимые микроорганизмы, выделенные у II группы пациентов

–  –  –

2.2. Сравнительный статистический анализ показателей микробиоты дыхательных путей больных со злокачественными опухолями лгких, в том числе, сочетанных с ХОБЛ Оценка результатов исследования микробиоты дыхательных путей у всех 75 больных со злокачественными опухолями лгких проведена с помощью частотного анализа - Shi - Squre Tests.

Среди грамположительных условно - патогенных микроорганизмов различия выявлены в образцах мокроты р = 0,002 (р 0,05). У других методов забора материала достоверных различий не оказалось: мазки из зева

- р = 0,258 (р 0,05), материал бронхиального аспирата / лаважа - р = 0,553 (р 0,05), материал «защищнной» щточной биопсии - р = 0,724 (р 0,05) (таблица 15).

Таблица 15. Статистический анализ выявляемости грамположительных микроорганизмов в I и II группах в зависимости от метода выделения (Shi Squre Tests)

–  –  –

Показатели выявляемости грибов рода Candida в I и во II группе не имел достоверных различий в зависимости от метода забора материала из дыхательных путей: в образцах мазков из зева - р = 0,727 (р 0,05), в материале мокроты - р = 0,936 (р 0,05), материал бронхиального аспирата / лаважа - р = 0,969 (р 0,05), в образцах «защищнной» щточной биопсии - р = 0,203 (р 0,05) (таблица 16).

Таблица 16. Статистический анализ выявляемости грибов рода Candida в I и II группах в зависимости от методов выделения (Shi - Squre Tests)

–  –  –

В анализируемых групах больных, больше всего получилось выявить достоверных различий в зависимости от метода забора материала среди грамотрицательных условно - патогенных микроорганизмов: образцы мазков из зева - р = 0,06 (р 0,05), материал мокроты р = 0,000 (р 0,05), образцы бронхиального аспирата / лаважа - р = 0,003 (р 0,05), материал «защищнной» щточной биопсии р = 0,007 (р 0,05) (таблица 17).

Таблица 17. Статистический анализ выявляемости грамотрицательных микроорганизмов в I и II группах в зависимости от методов выделения (Shi Squre Tests)

–  –  –

Таким образом, подтверждены достоверные статистические различия в I и во II группе больных по выявлению грамположительных микроорганизмов в мокроте и грамотрицательных микроорганизмов в мокроте, бронхиальном аспирате / лаваже, в материале «защищнной» щточной биопсии.

–  –  –

В материале, полученном из дыхательных путей у пациентов III группы (25), обнаружено всего 115 штаммов условно патогенных микроорганизмов, преобладали грамотрицательные микроорганизмы 54 штамма (47%) из 115 (рисунок 37).

–  –  –

Рисунок 38 - Микробиота дыхательных путей у больных III группы Примечание: «КОЕ/мл» - показатель указывающий, на число образующих колонии бактерий в 1 мл среды

2.4. Результаты эндоскопического исследования воспалительных изменений трахеобронхиального дерева у больных со злокачественными опухолями лгких Во время проведения бронхоскопии у 40 пациентов с центральными опухолями лгких выявлены следующие формы бронхитов: катаральный бронхит встречался - у 8 (20%), атрофический бронхит первично воспалительной формы - 4 (10%), атрофический бронхит - 28 (70%) [104].

У 29 пациентов с периферическими опухолями лгких преобладал атрофический бронхит первично - воспалительной формы 17 (59%), в остальных случаях 12 (41%) обнаружен катаральный бронхит. При наличии метастазов в лгких, во всех случаях, отмечалась эндоскопическая картина атрофического бронхита. На (рисунках - 39 a, 39 б; 40; 41) представлены эндофото бронхитов у больных со злокачественными опухолями лгких.

Необходимо отметить, что характерных эндоскопических признаков изменений слизистой оболочки дыхательных путей в зависимости от выявления определенного вида условно - патогенных микроорганизмов не было.

–  –  –

Рисунок 39 а, 39 б - Атрофический бронхит у пациентов с периферическим раком левого лгкого Рисунок 40 - Атрофический бронхит, первично - воспалительная форма, пациент с метастазами в лгкие Рисунок 41 - Катаральный бронхит у пациентки с центральным раком верхнедолевого бронха правого лгкого

Глава 3. РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ СО

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЛЁГКИХ

–  –  –

Примечание: «абс.» - абсолютное количество микроорганизмов «среда № 1» - сердечно - мозговой бульон «среда № 2» - триптиказо - соевый бульон По результатам работы можно утверждать, что триптиказо - соевый бульон наиболее подходит для сохранения жизнеспособности выделенных микроорганизмов и дальнейший сравнительный анализ методов забора материала из дыхательных путей был проведен с использованием результатов только этой среды.

Микробиологическое исследование дыхательных путей всех 100 пациентов независимо от основного заболевания показало, что количество штаммов условно - патогенных микроорганизмов, выделенных различными методами, было примерно одинаковое (таблица 19).

Всего выявлено 338 штаммов условно - патогенных микроорганизмов. В мокроте присутствовало 92 штамма (27%), в мазках из зева 89 штаммов (26%), в бронхиальном аспирате / лаваже 80 штаммов (24%), в материале «защищнной» щточной биопсии 77 штаммов (23%).

Таблица 19. Распределение микроорганизмов в зависимости от вида получения материала из дыхательных путей 100 пациентов

–  –  –

Примечание: «абс.» - абсолютное количество штаммов микроорганизмов У больных со злокачественными опухолями лгких, количественное распределение микроорганизмов в зависимости от вида забора материала было другое. У этой категории пациентов зафиксировано 223 штамма условно - патогенных микроорганизмов в дыхательных путях (рисунок 42). В мокроте - 75 штаммов (34%), в мазках из зева - 57 штаммов (26%). После выполнения бронхоскопии в бронхиальном аспирате лаваже

- / микроорганизмы выявлялись реже - 49 штаммов (22%), в образцах, полученных при «защищнной» щточной биопсии ещ меньше 42 штамма (19%).

–  –  –

Рисунок 42 - Количество штаммов микроорганизмов, выделенных из дыхательных путей I и II группы больных Таким образом, можно с уверенностью сказать, что используя данные неинвазивных методов бактериологического исследования дыхательных путей, мы нередко получаем искажнное представление об инфицировании лгких. В результате, таким больным, как правило, вынужденно назначают необоснованную, по сути, противомикробную терапию. Причина возникновения этой ситуации заключается в высоком риске контаминации мокроты в ротоглотке во время е забора.

Ещ одним недостатком неинвазивных методов является одновременное выявление одинаковых микроорганизмов в мазках из зева и в мокроте. В этих случаях тоже сложно предположить наличие или отсутствие условно патогенных микроорганизмов в нижних дыхательных путях и назначить адекватное противомикробное лечение.

Такая оценка методов получения материала, по нашему мнению, является поверхностной и недостаточной. Нам было важно изучить микробиоту нижних дыхательных путей и выявить какими методами это возможно сделать.

3.1.1. Оценка методов забора материала с позиции возможности выявления различных групп микроорганизмов: грамотрицательных, грамположительных бактерий, а так же грибов Не подлежит сомнению ценность итогов углублнного бактериологического исследования для назначения профилактической и лечебной антимикробной терапии респираторной инфекции обсуждаемой сложной категории больных. Мы подвергли анализу возможности каждого метода диагностики с точки зрения оптимального способа получения материала и максимальной достоверности при исследовании микрофлоры дыхательных путей у интересующих нас больных.

Для достижения этой цели проведена оценка методов забора материала с позиции возможности выявления различных групп микроорганизмов:

грамотрицательных, грамположительных и грибковых.

Оказалось, что грамположительные микроорганизмы и грибы рода Candida в преобладающем количестве случаев присутствуют в мазках из зева и в мокроте. После исследования материалов, полученных из нижних дыхательных путей изолированно, процент выявления идентичных, находящимся в глотке микроорганизмов, оказался существенно меньшим.

У интересующих нас пациентов со злокачественными опухолями лгких выявлено грамположительных микроорганизмов 39 штаммов, преобладающее количество было в мазках из зева (14 штаммов - 36%) и в мокроте (13 штаммов - 33%). Показатели инвазивных методов взятия материала оказались почти в два раза ниже: в бронхиальном аспирате / лаваже - 7 штаммов (18%), в образцах «защищнной» щточной биопсии - 5 штаммов (13%) (рисунок 43).

–  –  –

Рисунок 43 - Количество штаммов грамположительных микроорганизмов, выделенных из дыхательных путей больных со злокачественными опухолями лгких Грибы рода Candida, у данной категории больных, обнаружены в количестве - 78 штаммов. Преобладало их присутствие в мокроте - 33 штамма (42%) и в мазках из зева - 27 штаммов (35%).

Инвазивные методы показали гораздо меньшие результаты: в бронхиальном аспирате / лаваже - 14 штаммов (18%), а в образцах «защищнной» щточной биопсии - 4 штамма (5%) (рисунок 44).

–  –  –

Рисунок 44 - Количество штаммом грибов рода Candida, выделенных из дыхательных путей больных со злокачественными опухолями лгких Грамотрицательные микроорганизмы у больных со злокачественными опухолями лгких были преобладающей группой, их выявлено всего 106 штаммов, важно отметить, в подавляющем количестве случаев эти микроорганизмы найдены в образцах инвазивных методов получения материала: бронхиальный аспират лаваж 28 штаммов (26%), / защищнная» щточная биопсия - 42 штамма (40%). А при традиционных методах исследования показатели были гораздо ниже: в мазках из зева - 16 штаммов (15%), в мокроте - 20 штаммов (19%) (рисунок 45).

–  –  –

Рисунок 45 - Количество штаммов грамотрицательных микроорганизмов, выделенных из дыхательных путей больных со злокачественными опухолями лгких На (рисунке 46) для сравнения наглядно представлено распределение различных групп микроорганизмов, выделенных инвазивными и неинвазивными методами 42% 40%

–  –  –

Рисунок 46 - Распределение микроорганизмов при различных методах забора материала у I и II группы больных Примечание: «Гр (+)» - грамположительные микроорганизмы «Гр (-)» - грамотрицательные микроорганизмы Результаты исследования микробиоты дыхательных путей всех групп больных (100 человек) показали, что при различных методах забора материала из дыхательных путей, количество штаммов условно - патогенных микроорганизмов обнаружено примерно в одинаковом количестве случаев:

мазки из зева - 87 штаммов (26%) из 338, мокрота - 94 штамма (28%) из 338, бронхиальный аспират / лаваж 80 штаммов (24%) из 338, «защищнная»

щточная биопсия - 77 штаммов (23%) из 338.

Грамположительные микроорганизмы и грибы рода Candida, как и в группах больных со злокачественными опухолями лгких, чаще выявлялись при неинвазивных методах забора материала. В результате, у всех 100

–  –  –

Примечание: «абс.» - абсолютное количество штаммов микроорганизмов «Брон. а / л» - бронхиальный аспират / лаваж «Защ. биоп.» - «защищнная» щточная биопсия Таким образом, если сравнивать общие данные обследования всех 100 пациентов и результаты обследования в группах больных со злокачественными опухолями лгких получается одинаковая ситуация.

Грамположительные условно - патогенные микроорганизмы и грибы рода Candida чаще выявляются при неинвазивных методах забора материала, а клинически значимые грамотрицательные условно патогенные микроорганизмы зачастую можно выявить только при помощи забора материала непосредственно из бронхиального дерева методом бронхиального аспирата / лаважа или при помощи «защищнной» щточной биопсии.

После анализа обобщенных результатов нашего исследования, необходимо более подробно остановиться на изучении локализации штаммов ведущих микроорганизмов в дыхательных путях у исследуемых больных, и оценить какие методы позволяют точнее это сделать.

Неферментирующие бактерии Из неферментирующих грамотрицательных бактерий в дыхательных путях исследуемых пациентов было выделено больше всего штаммов B. ceрacia (42). Чаще всего эти микроорганизмы выявлялись при помощи инвазивных методов исследования: бронхиальный аспират / лаваж - 17 штаммов (40%), «защищнная» щточная биопсия -15 штаммов (36%). И только 6 штаммов (14%) было в зеве, в мокроте - 4 (9%) (рисунок 47).

40% 36% 14% 9%

–  –  –

Рисунок 48 - Выявляемость Acinetobacter sрр. различными методами забора материала из дыхательных путей На последнем месте из неферментирующих бактерий по количеству штаммов была - P. aeruginosa (22 штамма).

Как и в предыдущих двух случая бронхоскопия со взятием образцов позволила выявить наличие этого микроорганизма в нижних дыхательных путях в большинстве случаев:

«защищнная» щточная биопсия - 11(50%), бронхиальный аспират / лаваж В мазках из зева и в мокроте P. aeruginosa обнаружена в одинаковом количестве случаев - по 2 (по 9%) (рисунок 49).

–  –  –

Рисунок 49 - Выявляемость P. aeruginosa различными методами забора материала из дыхательных путей В результате можно сказать, что неферментирующие бактерии мы в большем количестве случаев смогли выявить благодаря бронхоскопии и взятию образцов непосредственно из нижних дыхательных путей у исследуемых больных. Причм показатели «защищнной» щточной биопсии всегда были выше остальных, особенно в случае с P. aeruginosa, когда ровно половину штаммов удалось выявить только с помощью этого метода забора материала.

Энтеробактерии

–  –  –

Рисунок 50 - Выявляемость K. pneumoniae различными методами забора материала из дыхательных путей В дыхательных путях пациентов часто встречались штаммы - Enterobacter spp. (25 штаммов), это всего на 1 штамм меньше чем K. pneumoniаe.

Показатели по выявляемости Enterobacter spp.: в мазках из зева, в бронхиальном аспирате / лаваже и в образцах «защищнной» щточной биопсии обнаружено одинаковое количество штаммов - по 5, что составило по 20% (рисунок 51).

В мокроте этот микроорганизм встречался гораздо чаще - 10 (40%). Такая ситуация наглядно показывает, что для оценки инфицирования лгких всегда нужно выполнять все предложенные методы забора материала.

–  –  –

Рисунок 51 - Выявляемость Enterobacter spp. различными методами забора материала из дыхательных путей Среди ведущих микроорганизмов из числа этеробактерий реже всего была выявлена E. coli - 16 штаммов.

Результаты мы получили неоднозначные: в мокроте - 44% (7 штаммов), в мазках из зева - 31% (5 штаммов), в бронхиальном аспирате / лаваже и в образцах «защищнной» щточной биопсии одинаковое количество - по 2 штамма (по 13%) (рисунок 52).

Таким образом, у энетробактерий мы получили разноречивые результаты, единственым сходством было преобладание этих микроорганизмов в образцах мокроты.

–  –  –

Рисунок 52 - Выявляемость E. coli различными методами забора материала из дыхательных путей C. albicans 42% 39% 13% 6%

–  –  –

Рисунок 53 - Выявляемость C. albicans различными методами забора материала из дыхательных путей C. albicans (рисунок 53) в большинстве случаев локализовалась в мазках из зева - 33 штамма (39%) и в мокроте - 36 штаммов (42%). В нижних дыхательных путях C. albicans встречалась гораздо реже: бронхиальный аспират / лаваж - 11 штаммов (13%), образцы «защищнной» щточной биопсии - 5 штаммов (6%). Всего выявлено 85 штаммов C. albicans.

S. aureus S. aureus, как и C. albicans, зачастую локализовался в верхних дыхательных путях: в мазках из зева - 12 штаммов (32%), в мокроте 15 штаммов (39%).

Во время инвазивного получения материала в преобладающем количестве случаев S. aureus выявлялся в бронхиальном аспирате / лаваже - 8 штаммов (21%), а показатели «защищнной» щточной биопсии были гораздо ниже штамма (8%). Всего было обнаружено 38 штаммов (рисунок 54).

39% 32% 21% 8%

–  –  –

S. pyogenеs Штаммы S. pyogenеs тоже гораздо чаще выявлялись неинвазивными методами: мазки из зева - 9 штаммов (47%), в мокроте - 8 штаммов (42%).

В материале «защищнной» щточной биопсии этот микроорганизм вообще не найден. В бронхиальном аспирате / лаваже - 2 штамма (10%), всего - 19 штаммов (рисунок 55).

–  –  –

Рисунок 55 - Выявляемость S. pyogenus различными методами забора материала из дыхательных путей S. epidermidis S. epidermidis обнаружен в меньшем количестве случаев - 7 штаммов.

Больше половины из них присутствовали в материале «защищнной»

щточной биопсии - 4 штамма (57%). Остальные методы получения материала (мазки из зева, мокрота, бронхиальный аспират / лаваж) показали одинаковые результаты - по 1 штамму (по 14%) (рисунок 56).

57% 7 штаммов 14% 14% 14%

–  –  –



Pages:   || 2 | 3 |

Похожие работы:

«Бутылин Павел Андреевич Роль конденсина в стабилизации ядрышкового организатора в процессе митотического деления у дрожжей Saccharomyces cerevisiae 03.00.25 – гистология, цитология, клеточная биология АВТОРЕФЕРАТ диссер...»

«ХМЕЛЕВА АННА НИКОЛАЕВНА ВЛИЯНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБЛУЧЕНИЯ НА РИЗОГЕННУЮ АКТИВНОСТЬ РАСТИТЕЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ В ПРИСУТСТВИИ РЕГУЛЯТОРОВ РОСТА специальность 03.00.16 – экология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Барнаул 2009 Работа выпо...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГУ "РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР РАДИАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА" Ю.И. Ярец БИОХИМИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ Часть II Практическое пособие для врачей Гомель, ГУ "РНПЦ РМиЭЧ", 2...»

«КАТАЛОГ Оборудование для сбора масел, ГСМ и жиров с поверхности воды и технологических жидких сред на водной основе ООО "Невский Экологический Проект" 2016 СОДЕРЖАНИЕ Скиммеры прямого действия с 3 ол...»

«СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО УГОЛОВНЫМ ДЕЛАМ ВЕРХОВНОГО СУДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (121260, г. Москва, ул. Поварская, д. 15) адвоката Демьянчука А.В., в защиту ААА на приговор ХХХ районного суда от 03.04.200_ и кассационное определение Судебно...»

«МКОУ "Новорычанская ООШ" ДО Дидактические игры по экологии для детей старшей группы.Составила: воспитатель старшей группы Нурманова А.К. 2014г. Дидактическая игра "Рисуем птиц". Дидактическая задача. Учить воссоздавать целостный образ животного с...»

«СОГЛАШЕНИЕ МЭРОВ ПО КЛИМАТУ И ЭНЕРГИИ Мы, Мэры, подписывающие это Соглашение, разделяем видение устойчивого будущего – независимо от размеров нашего муниципалитета и его расположения...»

«Игнатова Мария Сергеевна НАРУШЕНИЯ СИГНАЛЬНОГО JAK-STAT-ПУТИ АКТИВАЦИИ Т-ЛИМФОЦИТОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ 14.03.03 – патологическая физиология 03.03.04 – клеточная биология, цитология, гистология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ТОМСК – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном обра...»

«Этносоциальные и культурные процессы в Украине в конце XX начале XXI вв. План 1. Демографические и этнические процессы в Украине.2. Положение в социальной сфере. Жизненный уровень населения.3. Экологические проблемы.4. Межнациональные отношения. Права национ...»

«ABLV Emerging Markets Bond Fund положение об управлении фондом Открытый инвестиционный фонд Зарегистрирован в Латвии, в Комиссии рынка финансов и капитала: Дата регистрации фонда:...»

«коНфереНції, ювілеї УДК 636.4:061.31(091) герасимов в.и., профессор Харьковская государственная зооветеринарная академия сагло а.ф., кандидат биологических наук Институт свиноводства и агропромышленного произво...»

«2 ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ от 15.07.2016 Рег. номер: 2068-1 (15.07.2016) Дисциплина: Хроматографические методы исследования 04.04.01 Химия: Химия нефти и экологическая безопасность/2 года ОФО;Учебный план: 04.04.01 Химия: Химия нефти и экологиче...»

«C 2013/14 Rev.1 (CL 144/4 Rev.1) R Май 2013 года Organizacin Продовольственная и Organisation des Food and de las cельскохозяйственная Nations Unies Agriculture Naciones Unidas pou...»

«Общественно политическая газета Областная Иркутск, 03.03.2010 Общество http://ogirk.ru/news/2010-03-03/botsad.html Оазис науки, образования и отдыха Разработан эскиз общегородского Иркутского ботанического сада Раз...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО "УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЛЕСОТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Уральское отделение секции наук о лесе РАЕН ФГБУ науки "Ботанический сад УрО РАН" Уральский лесной технопарк НАУЧНОЕ ТВОРЧЕСТВО МОЛОДЕЖИ – ЛЕСНОМУ КОМПЛЕКСУ РОССИИ МАТЕРИАЛЫ XII ВСЕРОССИЙСКОЙ...»

«05. 2013 Dekor Plus Декоративная штукатурка для фасадов Свойства • ударопрочная;• высокопаропроницаемая;• гидрофобная;• морозои атмосферостойкая;• пригодна для внутренних и наружных работ;• экологически безопасна. Область применения Декоративная штукатурка Dekor Plus предназначена для изготовления тонкослойных декоративных по...»

«Примечания к финансовой отчетности 1 июля 2007 года АО "Илийский Картонно-Бумажный Комбинат" (Суммы указаны в тенге) 1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ АО “Илийский Картонно-Бумажный Комбинат”...»

«Москва, 25 апреля 2017 года Стандартизация биологических лекарственных средств ОСИПОВА ИРИНА ГРИГОРЬЕВНА, член Фармакопейного комитета ЕАЭС, главный научный сотрудник отдела государственной фармакопеи и фармакопейного анализа Центр фармакопеи и международного сотрудничества ФГБУ "НЦЭСМП" Минздрава России, д.б.н...»

«Штумпф Дарья Сергеевна СПИРОХЕТОЗ КУР (МОРФОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ЛЕЧЕНИЕ) 03.02.11 – паразитология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Ставрополь – 2010 Работа выполнена на кафедре паразитологии и ветеринарно-санитарно...»

«Лесникова Лариса Николаевна СТРЕССОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЭРИТРОЦИТОВ И ИХ КОРРЕКЦИЯ С ПОМОЩЬЮ ЭКСТРАКТА ИЗ ТУНИКИ АСЦИДИИ ПУРПУРНОЙ (HALOCYNTHIA AURANTIUM) 03.00.13 – физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических на...»










 
2017 www.book.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.