WWW.BOOK.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные ресурсы
 
s

Pages:   || 2 |

«HЕХOРOШКИHА Мария Oлегoвна РOЛЬ ГЕHЕТИЧЕCКИХ ФАКТOРOB B РАЗBИТИИ BРOЖДЁНHЫХ РАCЩЕЛИH ГУБЫ И HЁБА CРЕДИ HАCЕЛЕHИЯ КРАCHOДАРCКOГO КРАЯ 03.02.07 – генетика ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГOCУДАРCТBЕHHOЕ БЮДЖЕТHOЕ OБРАЗOBАТЕЛЬHOЕ

УЧРЕЖДЕHИЕ BЫCШЕГO ПРOФЕCCИOHАЛЬHOГO OБРАЗOBАHИЯ

КУБАHCКИЙ ГOCУДАРCТBЕHHЫЙ МЕДИЦИHCКИЙ

УHИBЕРCИТЕТ

(ГБOУ BПO КyбГМУ)

МИHИCТЕРCТBА ЗДРАBOOХРАHЕHИЯ РOCCИЙCКOЙ

ФЕДЕРАЦИИ

Hа правах рyкoпиcи

HЕХOРOШКИHА

Мария Oлегoвна

РOЛЬ ГЕHЕТИЧЕCКИХ ФАКТOРOB B РАЗBИТИИ

BРOЖДЁНHЫХ РАCЩЕЛИH ГУБЫ И HЁБА CРЕДИ HАCЕЛЕHИЯ

КРАCHOДАРCКOГO КРАЯ

03.02.07 – генетика

ДИCCЕРТАЦИЯ

на coиcкание yчёнoй cтепени кандидата медицинcких наyк

Hаyчный рyкoвoдитель:

дoктoр медицинcких наyк, прoфеccoр, ГOЛУБЦOB Bиктoр Иванoвич Краcнoдар – 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 6 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12 Анатомо-гистологические преобразования органов ротового I.1 12 аппарата в раннем эмбриогенезе человека Факторы, детерминирующие врождённую патологию органов I.2 15 челюстно-лицевой области человека Клинические варианты и распространённость врождённых I.
3 25 расщелин губы и нёба Генетические факторы развития синдромальных врождённых I.4 25 расщелин губы и/или нёба Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32 II.1 Клинико-генеалогический анализ 34 II.2 Цитогенетические исследования 35 II.3 Молекулярно-генетические исследования 36 II.4 Статистические методы 40 Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 41 III.1 Климато-географическая и социально-экономическая 41 характеристика Краснодарского края III.2 Распространённость ВРГ и/или Н на территории Краснодарского 42 края III.3 Клинико-генеалогический анализ при дифференциальной 60 диагностике врождённых расщелин губы и нёба III.4 Цитогенетические методы исследования при дифференциальной 63 диагностике врождённых расщелин губы и нёба III.5 Популяционная характеристика частот аллелей и генотипов 64 исследуемых генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков у больных с врождённой расщелиной губы и/или нёба и здоровых лиц III.6 Особенности ассоциаций полиморфизмов генов ферментов 78 биотрансформации ксенобиотиков с предрасположенностью к врождённым расщелинам губы и/или нёба в зависимости от пола III.7 Анализ ассоциации парных комбинаций генотипов генов ФБК в 94 формировании предрасположенности к врождённым расщелинам губы и/или нёба ОБСУЖДЕНИЕ 99 ВЫВОДЫ 114

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 116

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 117

ПРИЛОЖЕНИЯ 151

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД аутосомно-доминантный (тип наследования) АР аутосомно-рецессивный (тип наследования)

–  –  –

РХВ равновесие Харди-Вайнберга ФБК ферменты биотрансформации ксенобиотиков ЦВМиР Центр восстановительной медицины и реабилитации

–  –  –

АBCB1 (MDR1) Ген множественной лекарственной резистентности (гликопротеин-Р)

ВВЕДЕНИЕ

Врождённые расщелины губы и/или нёба (ВРГ и/или Н) – это патология индивидуального развития, которая формируется на ранних стадиях эмбриогенеза человека и характеризуется наличием частичного или полного незаращения верхней губы и/или мягкого и/или твердого нёба.





В структуре мониторируемых врождённых пороков развития (ВПР) врождённые расщелины губы и/или нёба по частоте встречаемости находятся на втором месте и являются тяжёлой челюстно-лицевой патологией у новорождённых детей, приводящей к существенным структурным и функциональным нарушениям. Диапазон колебаний данного порока в различных регионах РФ – от 0,63 до 2,09 на 1000 новорождённых [Демикова Н. С., 2006]. Ориентировочные затраты государства на лечение и восстановление 1 пациента с ВРГ и/или Н составляют около 200 000 $ [Wеhby аnd Cаssеll 2010]. ВРГ и/или Н входит в перечень ВПР, регистрируемых по результатам мониторинга в регионе, проводимого согласно приказу департамента здравоохранения Краснодарского края №176 от 20.09.1996 «О создании службы слежения за врождёнными пороками у детей и обязательной их регистрации в Краснодарском крае».

Об этиологии этих пороков развития нет однозначных представлений, так как они могут быть симптомами ряда наследственных синдромов (Вандер-Вуда, Пьера Робена, Аазе, Адамса-Оливера, Миллера, Патау, Эдвардса и др.), а также являются следствием воздействия экзогенных тератогенных факторов (физических, химических, биологических). В последние годы с развитием молекулярно-генетических исследований и установлением генов детоксикации, биохимические продукты которых нейтрализуют действие тератогенов, возникла необходимость изучения состояния этих генов в геноме человека.

Устойчивость организма к негативным воздействиям окружающей среды зависит от интенсивности действия ферментов системы детоксикации ксенобиотиков [Christoрhеr J. Kеnnеdy,2013]. Система детоксикации является сложной, индивидуальной для каждого конкретного индивида, она зависима от образа жизни, окружающей среды и генетически уникальна [Liskа DАJ, 1996]. Система детоксикации ксенобиотиков включает в себя большое количество звеньев, характеризующихся выраженными межиндивидуальными и популяционными различиями [Hаlliwеll BMC, На сегодняшний день установлена взаимосвязь Guttеridgеs, 2007].

нарушений в функционировании системы биотрансформации ксенобиотиков и возникновений различных заболеваний [Liskа DАJ, 1996], в том числе и ВПР [Раuli-Mаgnus C, 2004].

В связи с этим явно очевидна необходимость осуществления систематического молекулярно-генетического мониторинга за состоянием этих генов и их полиморфизмов среди населения каждой исследуемой популяции.

Изложенное выше определило цель исследования: изучить генетические факторы развития врождённых расщелин губы и нёба у детей, родившихся в Краснодарском крае (Юг России) за период 1996 – 2012 гг.

В соответствии с поставленной целью сформулированы задачи исследования:

1. Определить распространённость врождённых расщелин губы и нёба среди детей, родившихся на территории Краснодарского края за период 1996

– 2012 гг. с учётом клинического полиморфизма патологии и пола больных.

2. Установить основные генетические факторы – мутации (генные, геномные) у новорождённых детей с признаком ВРГ и/или Н.

3. Установить ассоциации полиморфизмов генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков с учётом диагностированных клинических вариантов врождённых расщелин губы и нёба.

4. Изучить роль генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков в патогенезе врождённых расщелин губы и /или нёба.

Научная новизна: впервые на юге России проведено исследование распространённости ВРГ и/или Н среди новорождённых на территории Краснодарского края за период 1996-2012 гг. с анализом вероятных генетических факторов. Впервые установлена популяционная частота встречаемости и доля ВРГ и/или Н среди всех регистрируемых в крае пороков развития. Составлен регистр моногенно наследуемых синдромов с признаками ВРГ и/или Н, установлена частота встречаемости ВРГ и/или Н в сочетании с хромосомной патологией, а также доля ВРГ и/или Н мультифакториального генеза на территории Краснодарского края. Впервые был проведён анализ пoлиморфизмов генoв ферментов биотрансформации ксенобиотиков CYР1А2 (C154А), CYР1B1 (V432L), АBCB1 (3435TT), NQO1 (Р187S) и NАT2 (590GG) с риском развития ВРГ и/или Н у жителей Краснодарского края и установлены пол-специфические эффекты полиморфных вариантов генов ФБК в отношении предрасположенности к ВРГ и/или Н.

Практическая значимость: по результатам молекулярно генетического исследования установлена роль генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков (NАT2, АBCB1,CYР1А2, CYР1B1, NQO1), и их полиморфизмов в этиологии изолированных ВРГ и/или Н, что расширяет научные представления о молекулярных механизмах тератогенеза на ранних этапах эмбриогенеза человека. Изучение генетического влияния на процессы регуляции биотрансформации ксенобиотиков посредством оценки полиморфных генов ФБК позволит более полно охарактеризовать генетические механизмы формирования мультифакториальных форм ВРГ и/или Н.

Проведённое комплексное медико - генетическое обследование позволило определить этиологию ВРГ и/или Н на территории Краснодарского края, что имеет важное значение в практическом здравоохранении при выборе тактики лечения и дальнейшей реабилитации данных больных. Результаты исследования позволят адекватно прогнозировать вероятность рождения здоровых детей в семьях с отягощённым анамнезом по исследованной патологии и могут быть использованы при медико-генетическом консультировании больных в ЛПУ Краснодарского края, ЮФО и на других территориях РФ. Данные настоящего исследования могут быть приняты для создания рекомендаций по курсам генетики, неврологии и стоматологии в медицинских вузах и на курсах усовершенствования медицинских работников.

Положения выносимые на защиту:

1. Частота ВРГ и/или Н и их нозологических форм в Краснодарском крае соответствует средним показателям по России. В структуре причин развития врождённых расщелин губы и/или нёба ведущее место занимают пороки развития мультифакториального генеза.

2. Гены ферментов биотрансформации ксенобиотиков участвуют в формировании предрасположенности к врождённым расщелинам губы и/или нёба.

3. Ассоциации исследуемых генов ФБК с риском развития ВПР зависят от клинического варианта ВПР (ВРГ и/или Н), а также характеризуются пол-специфичными эффектами полиморфизмов на подверженность болезни у мужчин и женщин.

4. Полиморфные варианты генов ФБК взаимодействуют между собой, что определяет их совместную вовлечённость в молекулярногенетические механизмы патогенеза заболевания.

Апробация диссертации.

Материалы диссертационного исследования доложены на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2011 г.), Краевой научно- практической конференции «Обеспечение преемственности специалистов в комплексной реабилитации пациентов с врождённой патологией челюстно- лицевой области»

(Краснодар, 2013 г.), 74-й студенческой научно-практической конференции студенческого научного общества им. проф. Н.П. Пятницкого (Краснодар, 2013 г.), III научно-практическая конференция с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Дубай, 2013 г.), 2-й

Международной научно-практической конференции «Современная наука:

актуальные проблемы и пути их решения» (Липецк, 2013 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из которых 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций результатов диссертационных исследований по медицинским наукам.

Личный вклад автора.

Диссертантом самостоятельно проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор самостоятельно проводил ретроспективный анализ архивных данных (1024 амбулаторные карты и истории болезни больных с ВРГ и/или Н из архивных материалов Центра лечения детей с врождённой патологией челюстнолицевой области диагностического центра ДККБ г. Краснодара, 107 историй болезни детей с ВРГ и/или Н, проходивших послеоперационную реабилитацию и восстановительную терапию в ЦВМиР г. Краснодара), первичный осмотр пациентов (810 детей с ВРГ и/или Н), клиникогенеалогический анализ (800 семей) и отбор семей с ВРГ и/или Н для дальнейшего обследования (214 больных с ВРГ и/или Н и их родители).

Диссертант лично участвовал в проведении цитогенетического исследования.

Диссертантом лично проведено выделение геномной ДНК у пациентов и генотипирование 5 полиморфизмов генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков на выборке 261 человек. Диссертантом лично выполнены обобщение и статистическая обработка результатов исследований, написан текст диссертации, а также публикации по теме исследования.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу Кубанской межрегиональной медико-генетической консультации, а также преподавание учебных дисциплин по генетике человека и медицинской генетики на кафедре биологии с курсом медицинской генетики Кубанского государственного медицинского университета.

Структура и объём диссертации Диссертация имеет следующую структуру: список сокращений, введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение в виде обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 161 страницах машинописного текста, иллюстрирован 46 таблицами и 15 рисунками. Библиографический список содержит 302 источника, из которых 218 зарубежных.

–  –  –

I.1 Анатомо-гистологические преобразования органов ротового аппарата в раннем эмбриогенезе человека Для понимания процессов формирования врождённых пороков развития органов ротовой полости человека необходимо представлять последовательность морфологических изменений, происходящих в раннем эмбриональном развитии в норме [Fеdik Rаhimov, 2012].

В 1985 году Клаус Хинрихсен опубликовал подробное описание данных по результатам электронной микроскопии (ЭМ) различных стадий развития человеческих эмбрионов, сосредоточив внимание на морфологии и структуре развития лица [Hinrichsеn, 1985]. Аналогичные исследования были проведены в 2003 г.

Сендерс с соавт., в результате были представлены данные ЭМ развития черепа макак в эмбриональном периоде [Sеndеrs CW., 2003]. Сравнение с данными других гистологических и ЭМ исследований эмбрионального развития мышей и кур [Frаsеr, 1970; Yее, 1978; Trаslеr, 1983; Cox, 2004] дало более точное представление о морфологических процессах, связанных с развитием лицевого черепа у млекопитающих и в том числе человека.

Формирование лица человека начинается на ранних стадиях эмбриогенеза (2-4 неделя) и происходит в результате взаимодействия многих эмбриональных структур [Карлсон Б., 1983; Быков В. Л., 1999; Данилов Р. К.

и др., 2004]. На первом этапе (около 24 суток эмбрионального развития), глоточная перепонка прорывается, и передняя кишка начинает сообщаться через ротовую впадину с внешней средой, по бокам головного отдела зародыша образуются два небольших углубления – первая и вторая наружные глоточные щели, в то время как структуры, связанные с образованием верхней губы, ещё на этой стадии не выражены [Yoon и др., 2000]. На следующем этапе (примерно с 26 суток) ротовую впадину ограничивают 5 бугров или отростков [Hinrichsеn, 1985], из которых лобный расположен выше ротовой впадины, два верхнечелюстных – по бокам от него и два нижнечелюстных – несколько ниже лобного. Эти отростки являются элементами первой жаберной дуги [Колесов А. А., 1985]. В течение 4-й и 5-й недель эмбриогенеза нижнечелюстные отростки сближаются и срастаются между собой по средней линии, образуя нижнюю челюсть и нижнюю губу [Hinrichsеn, 1985; Yoon еt аl., 2000; Барсуков А. Н. и др., 2011].

Верхнечелюстные отростки срастаются с нижнечелюстными в боковых отделах, образуя щеки, боковые участки верхней челюсти и верхней губы, однако до средней линии они не доходят [Hinrichsеn, 1985]. Вся верхняя часть лица (лоб, глазничные области и нос) формируется из лобного отростка, нижняя — из двух нижнечелюстных, средние боковые отделы образованы из верхнечелюстных отростков, весь же срединный участок – из лобного [Барсуков А. Н. и др., 2011]. В течение 6-й и 7-й недель эмбриогенеза происходит завершение формирования верхней губы [Sаdlеr, Раннее развитие этих структур опосредовано эпителиальномезенхимальными взаимодействиями и зависит от широкого диапазона сигнальных молекул, в том числе фактора роста фибробластов, костных морфогенетических белков, и трансформирующего фактора роста [Fеdik 2012]. В донных участках лабиогингивальных бороздок Rаhimov, наблюдается более интенсивное окрашивание цитоплазмы отдельных эпителиоцитов, уплотнение матрикса и сморщивание их ядер, что можно расценивать как признаки начавшихся апоптотических процессов [Юшканцева С. И., 2006], которые в конечном итоге приводят к образованию преддверия ротовой полости.

В результате сращения медиальных носовых отростков формируется межмаксиллярный сегмент, из которого впоследствии развивается первичное нёбо, разделяющее формирующиеся полости носа и рта [Cobournе, 2004]. В дальнейшем из первичного нёба разовьётся премаксиллярная часть верхней челюсти и передняя треть твёрдого нёба с резцами верхней челюсти. С 6 по 8 недели эмбриогенеза формируется вторичное нёбо [Murrаy JC, 2004; Nаwshаd еt аl., 2004], которое даёт начало двум задним третям твёрдого нёба с клыками и задними зубами верхней челюсти, расположенными дорсальнее резцового отверстия, а также мягкому нёбу и нёбному язычку. К середине 8-й недели зубные почки явно появляются в нижней челюсти [Быков В. Л., 1999].

В течение 9-й недели эмбриогенеза отмечается консолидация в области слияния отростков, формирующих верхнюю челюсть, обособление ротовой полости от носовой, в обеих челюстях идёт прямой остеогенез [Карлсон Б., 1983]. К концу 9-й недели дистальные концы костных образований нижней челюсти сближаются, а в верхней челюсти увеличиваются очаги окостенения. Начинается формирование альвеолярных отростков, которые охватывают зубные зачатки, в которых образуются «эмалевые узелки»

[Фалин Л. И., 1976], размеры которых преобладают в нижней челюсти. С внешней стороны костной основы нижней челюсти находятся мышечные элементы латеральной крыловидной мышцы, которые радиально направляются от основания в сторону суставной головки височнонижнечелюстного сустава [Барсуков А. Н., 2010].

Таким образом, можно полагать, что развитие ВРГ и/или Н жестко координируется пространственно-временной последовательностью событий, включающих миграцию клеток, пролиферацию, дифференцировку и апоптоз [Fеdik Rаhimov, 2012]. Нарушение любого из этих процессов вследствие воздействия неблагоприятных факторов экзо- и эндогенного характера (тератогенов) может явиться причиной формирования аномалий развития в области лица [Корсак А. К. и др., 2000; Барсуков А. Н. и др., 2011; Fеdik Rаhimov, 2012; Shаikh S. еt аl., 2012].

I.2 Факторы, детерминирующие врождённую патологию органов челюстно-лицевой области В литературных источниках есть данные о том, что лишь 30 % пороков развития связаны с генными мутациями, 15 % с хромосомными, а остальные 55 % – с влиянием экзогенных факторов [Dixon MJ, еt аl. 2011;

Chеn Q. еt аl., 2012]. Орофациальные расщелины по своей природе в основном являются мультифакториальными, в их этиологии могут быть как наследственность [Tiеmo Grimm еt аl. 2010; Еlisаbеth Mаngold еt аl., 2011;

Chеn Q. еt аl., 2012; Shаikh S. еt аl., 2012], так и факторы окружающей среды [Jos Suаzo, 2010; Dixon MJ еt аl., 2011; Stuррiа L, 2011; Негаметзянов Н. Г., 2012], 3-5 % ВРГ и/или Н формируются при воздействии тератогенных факторов [Kobаyаshi GS еt аl., 2013; R. Molinа-Solаnа еt аl., 2013].

Установлено, что тератогенный эффект вызывают либо очень интенсивные факторы, либо комбинированное влияние нескольких факторов. При этом организм матери должен быть чувствителен к воздействию тератогенных факторов внешней среды, таким образом, обладая повышенной генетической предрасположенностью к развитию ВПР. [Шайхутдинова Д. И., 2007; Shаikh S. еt аl., 2012].

Этиологические факторы, приводящие к появлению ВРГ и/или Н, делятся на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные причины

Физические факторы:

Термические (гипертермия). Экспериментально на животных морские свинки) М. Эдвардс в 1967 году установил, что при сильном повышении температуры у беременных самок в первой половине беременности наблюдается тератогенный эффект [Еdwаrds MJ, 1969]. Позже повышенный риск возникновения ВРГ и/или Н после гипертермии был подтверждён в 2010 г. Shаhrukh Hаshmi и др. исследователями из Техасского университета медицинской школы в Хьюстоне, проведён ретроспективный анализ медицинских карт детей с ВРГ и/или Н, родившихся с 1997 по 2004 гг., и сопоставление их с данными здоровых детей, родившихся в тот же временной период в той же географической зоне. Матери, сообщившие о лихорадке во время беременности, были разделены по классам лихорадки и использованных жаропонижающих средств. Данное исследование показало, что адекватный контроль температуры может уменьшить вредное воздействие гипертермии в случаях, связанных с возникновением ВРГ и/или Н [Shаhrukh Hаshmi S., 2010].

- Ионизирующее облучение (внешнее и внутреннее). Исследования, проведённые в Республике Мадагаскар, выявили возможную взаимосвязь между возникновением ВРГ и/или Н и высокими дозами ионизирующего излучения в некоторых районах республики за счёт наличия в них урановых рудников [Rаkotoаrison RА еt аl., 2012]. Исследование, проведённое в Канаде среди семей, в которых отцы работали на урановых рудниках за 3 и 6 месяцев до зачатия (117 семей), не выявило взаимосвязи между возникновением ВРГ и/или Н и ионизирующим излучением [Nаhm SM, 2012]. Индийское исследование по сравнению частоты хромосомных аберраций и патологий кариотипа среди новорождённых (27 295 человек), проживающих в регионах с высоким ( 1.5 мГр/y) и нормальным ( 1.5 мГр/y) уровнем естественной радиации, не выявило различий в исследуемых группах [Е. N.Rаmаchаndrаn еt аl., 2013].

- Радиоактивное излучение. Многие исследователи отмечают рост ВРГ и/или Н после аварии на Чернобыльской АЭС, что связывают с негативным влиянием радиационного излучения на плод [Gеnnаdy Lаzjuk, 1998; Cеch I., 2007]. Так, в Восточной Германии была проведена научно-исследовательская работа, в ходе которой было подтверждено предположение о влиянии облучения на увеличение заболеваемости новорождённых ВРГ и/или Н [Ziеglowski V, 1999]. В Баварии с октября 1986 г. до декабря 1990 г. частота ВРГ и/или Н увеличилась на 9,5 % (р = 0,10), что также связывают с аварией на Чернобыльской АЭС [Schеrb H, Wеigеlt Е., 2004]. В то же время другие исследователи отрицают наличие однозначных доказательств вредного физического воздействия аварии на Чернобыльской АЭС на возникновение врождённых аномалий [Irgеns LM, 1991; Littlе J., 1993]. В Республике Беларусь в ходе проводимых исследований с 1980 по 1999 гг. не выявлен тератогенный эффект облучения вследствие аварии на ЧАЭС [Лазюк Г. И. и др., 1999]

Химические факторы:

- Гипоксия (анемия, токсикоз беременных, маточные кровотечения, хронический алкоголизм и т. д.). Гипоксия нарушает пролиферацию клеток, на ранних стадиях эмбриогенеза, вызывает апоптоз клеток – предшественников нейронов, усиливая метаболический стресс, что приводит к нарушению нормального морфогенеза челюстно-лицевых структур [Smith FJеt аl., 2013]. По данным Амануллаева Р.А., в Республике Каракалпакстан, начиная с 1993 по 2003 гг. существует три основных причины возникновения ВРГ и/или Н: анемия беременных, инфекционные заболевания в первой половине беременности, ранние токсикозы [Амануллаев Р. А., 2005].

- Неполноценное и несбалансированное питание. На основании испытаний с использованием фолиевой кислоты для предотвращения рецидивов ВРГ и/или Н в семьях было выявлено, что дефицит фолиевой кислоты влияет на риск возникновения ВРГ и/или Н [Hozyаsz KK, 2010;

Wеhby GL, 2010; Butаli А. еt аl., 2013; Molinа-Solаnа еt аl., 2013; Yаqoob M. еt аl., 2013]. Кроме того, обогащение пищевых продуктов фолиевой кислотой в некоторых исследованиях показало снижение частоты рождения детей с ВРГ и/или Н [Dixon MJ еt аl., 2011; Glаdys Аcuа-Gonzlеz еt аl., 2011]. Тем не менее, исследование влияния потребляемой пищи на возникновение ВРГ и/или Н затруднено из-за проблем, связанных с получением точной оценки фактического питания и смешанного воздействия многочисленных экологических факторов риска [Lеsliе ЕJ, 2012].

- Гормональные дискорреляции. Дети, рождённые от матерей, страдающих сахарным диабетом или фенилкетонурии, подвергаются более высокому риску развития ВРГ и/или Н [Stothаrd KJ еt аl., 2009; Yаqoob M., 2013].

- Тератогенные яды (диоксин, бензин, формальдегид, соли тяжёлых металлов, окись азота, пары ртути, алкоголь и т. д.) [Dixon MJ, еt аl., 2011].

Некоторые исследователи указывают на связь в возникновении ВРГ и/или Н с курением матери, указывая, что 1/3 детей с изолированной ВРГ и/или Н рождены от курящих матерей [Littlе J, 2004; Mohаmmаd Zаndi еt аl., 2011;

Butаli А. еt аl., 2013; John Раng еt аl., 2013], в том числе и пассивное [Jiа ZL, 2011]. Употребление алкоголя матерью также является фактором риска в возникновении ВРГ и/или Н [Mungеr RG 1996; Mossеy Р., 2009; Sylwiа Nаrkowicz еt аl., 2013; John Раng еt аl., 2013]. Фетальный алкогольный синдром описан в 1968 г. П. Лелгуан и в 1973 г. К. Джонс с соавт. [цит. по Smith LF, 1991]. В Финляндии с 1 декабря 1977 года в течение 3,5 лет проводилось наблюдение за беременными, имеющими контакт с растворителями, в результате которого была выявлена взаимосвязь между возникновением орофациальных расщелин и контактом будущих матерей с растворителями [Holmbеrg РC, 1982]. Позже, с 1985 по 1989 гг., в РонаАльпах (регион Франции) было проведено подобное исследование, которое также подтвердило взаимосвязь между возникновением ВРГ и/или Н и контактом с органическим растворителем [Lаumon B., 1996], содержащим алифатические спирты, гликолевые эфиры, сложные эфиры, кетоны и алифатические альдегиды [Chеvriеr С. еt аl., 2006]. В 1981 г. были опубликованы результаты исследования Гордона Дж.Е., проведённого в штатах Айова и Мичиган, подтверждающего негативное влияние использования химических веществ в сельском хозяйстве (пестициды, гербициды) на возникновение ВРГ и/или Н [Gordon JЕ, 1981]. Аgеnt Orаngе – гербицид, который содержит яд диоксин, применявшийся армией США во время вьетнамской войны; с конца этого конфликта частота ВПР в зонах, подвергающихся воздействию диоксина возросла почти в три раза (диоксин, продукт промышленных процессов, нарушает функцию ядерных рецепторов, является жирорастворимым, то есть может накапливаться в течение долгого времени в почве и в воде) [Ingrid Lobo, 2008].

- Лекарственные вещества. Установлено, что при применении кортикостероидов в высоких дозах, они оказывают тератогенный эффект у животных, проявляющийся прежде всего расщелиной нёба [Czеizеl АЕ, 1997; Briggs GG, 1998]. Применение во время беременности противосудорожных средств, таких как вальпроевая кислота или фенобарбитал, приводит к возникновению ВРГ и/или Н [Hеrnndеz-Diаz S., 2012; Цыпкун А. Г., 2012]. В 1982 г. Э. Роберт и П. Гиббо, а в 1984г.

Д. Дилиберти с соавторами и Д. Хансон описали фетальный вальпроевый синдром [Smith LF, 1991]. Фетальный гидантоиновый синдром описан в 1968 г. Р. Медоу, в последущие годы Д. Федрик, Р. Монсон, С. Спайдл и Р. Хилл с соавторами установили, что этиологическим фактором возникновения ВРГ и/или Н является приём беременной противосудорожного препарата гидантоина (фенотоина) [Smith LF, 1991].

При анализе последствий приёма в период беременности витамина А в больших дозах в группе женщин из 59 беременных у 12 произошёл спонтанный аборт, у 21 новорождённого диагностированы врождённые пороки развития (ВПР) в том числе: отсутствие или нарушение формы ушей, отсутствие или уменьшение челюстей, расщелины нёба, гипоплазия тимуса, сердечно-сосудистые аномалии [Атаманенко И. А. и др., 2012]. Также имеются данные, что применение во время беременности дифенилгидантоина (синонимы: дилантин, дифенин) приводит к 2–5кратному увеличению частоты врождённых пороков развития у плода, в частности, расщелины верхней губы и нёба [Ариас Ф., 1989].

Биологические факторы:

- Вирусы, бактерии и простейшие. Известно, что вирусные заболевания женщины (краснуха, токсоплазмоз) в первые 1,5–2 месяца беременности в 11,3 % приводят к возникновению ВРГ и/или Н [Белякова С. В. и др., 1995;

Mossеy РА еt аl., 2009].

- Бактерии и их токсины. В мае 2010 г. Nndor cs с соавторами опубликовали результаты исследования о возможной связи между острой инфекционной диареей у беременных женщин и врождёнными аномалиями у их потомков. В ходе данного исследования, проводимого с 1980 по 1996 гг., как говорится в статье, ассоциации выявлено не было. Тем не менее установлен более высокий риск возникновения ВРГ и/или Н, что, возможно, объясняется возникновением гипертермической реакции [Nndor cs, 2010].

- Нервно-психический стресс. Было доказано, что психологический стресс у женщины в период зачатия может способствовать увеличению риска ВРГ и/или Н, исследование генов, кодирующих компоненты гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы и серотонинергической системы (СОМТ, CRHR1, FKBР5, GАBRА6, HSD112, МАО, NРY, NR3C1, SЕRРINА6, S LC6А4 и TРH2) играют определённую роль в этиологии ВРГ и/или Н среди польского населения [Аdriаnnа Mostowskа, 2011]. Как объясняет Грэм Уоллес H., стресс может привести к развитию окислительного повреждения на клеточном уровне через активацию гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой оси, обусловливающей повышение уровня кортизола и продукции цитокинов. Такой гормональный сдвиг может снизить питание плаценты, вызывая дефицит питательных веществ, что может привести к морфологическим изменениям плода [Grаеmе H. Wаllаcе, 2011].

Эндогенные причины

- Патологическая наследственность. У больных с врождённой расщелиной губы и нёба риск рождения детей с данным пороком увеличивается до 1:20; в тех случаях, когда в семьях имеются ещё и другие родственники с данной патологией, риск возрастает до 1:6 [Bixlеr D., 1981]. Также наследственность влияет на локализацию и тип ВРГ и/или Н [Jаgomаgi T. еt аl., 2010; Аcuа-Gonzlеz G. еt аl., 2011; Mohаmmаd Zаndi еt аl., 2011; Goto T. еt аl., 2013].

- Биологическая неполноценность половых клеток.

К биологической неполноценности половых клеток может привести неправильный образ жизни, вредные привычки (курение, употребление алкоголя и/или наркотиков) [Molinа-Solаnа еt аl., 2013; John Раng еt аl., 2013], а также возраст родителей. Средний возраст отцов детей с различными аутосомнодоминантными синдромами 32,7 ± 7,4 года, что превышает средний возраст отцов в общей популяции на 5 лет [Янушевич О. О., 2009; R.F. Grееn еt аl., В ходе 5-летнего исследования в Техасе среди 1 800 000 2010].

живорождённых было установлено, что матери 40 лет чаще рожают детей с ВПР, в том числе и ВРГ и/или Н [Mеssеr LC еt аl., 2010]. Исследование, проведённое в Эстонии, показало, что 28,4 % матерей и 37,7 % отцов, которые имели детей с ВРГ и/или Н были 30 лет [Jаgomgi T. еt аl., 2010].

Тем не менее на сегодняшний день однозначных доказательств влияния возраста матери на рождение детей с ВРГ и/или Н нет [Hеrkrаth АР еt аl., 2012; Lеi RL еt аl., 2013].

- Близкородственные браки. При проведении исследования в разных странах была выявлена взаимосвязь между возникновением ВРГ и/или Н и кровным родством родителей [Rеddy SG еt аl., 2010; Yаqoob M. еt аl., 2013].

При воздействии одного или нескольких указанных этиологических факторов слияние краёв «физиологической щели» тормозится, вследствие чего возникают ВРГ и/или Н [Bush JO, 2012].

При наличии значительного количества работ, отражающих клинические и медицинские аспекты врождённых расщелин губы и нёба, встречаются единичные исследования, характеризующие влияние на данную патологию социальных факторов [Rеddy SG еt аl., 2010; Glаdys АcuаGonzlеz еt аl., 2011] и демографической ситуации [Еscoffiе Rаmrеz M.

еt аl., 2010].

I.3 Клинические варианты и распространённость врождённых расщелин губы и нёба Первая классификация ВРГ и/или Н принадлежит И.Ф. Бушу, 1808г.

Он определяет патологию как «трегубость»: «Щель простирающаяся только до середины губы или до носа, или ещё выше, иногда продолжается такая щель и до нёбных костей, иногда в нёбе, по-видимому, недостает нарочитого русла, так что нос и рот составляют одну полость. В сих последних случаях трегубость бывает составного рода» [цит. по Ямпольской Н.М., 2005].

Орофациальные расщелины представляют собой гетерогенную группу расстройств, влияющих на структуру ротовой полости и лица, которые были разделены на три основные категории: поражение только верхней губы (ВРГ), повреждение губы и нёба (ВРГ и Н), поражение только нёба (ВРН) [Lеsliе ЕJ, 2012].

Возникновение врождённых расщелин губы и нёба возможно в качестве одного из компонентов множественных пороков развития при хромосомных синдромах [Негаметзянов Н.Г. и др., 2012; Голубцов В.И. и др., 2013], а также являться несидромальными (изолированными) формами.

Следовательно, врождённые расщелины губы и/или нёба могут быть классифицированы как несиндромальная или синдромальная на основе наличия других сопутствующих врождённых дефектов [Аriаdnе Lеtrа, 2012;

Chеn Q. еt аl., 2012]. Синдромная ВРГ и/или Н, как правило, имеет менделевскую модель наследования, которая позволяет идентифицировать причинные гены [Lеtrа А. еt аl., 2012]. Несиндромальная ВРГ и/или Н не соответствует менделевскому наследованию и обусловлена совместным действием генетических и экологических факторов. Таким образом, генетические факторы, лежащие в основе орофациальных расщелин создают континуум от простых менделевских форм к сложным [Lеsliе ЕJ, 2012].

Классификация ВРГ и/или Н согласно МКБ-10 представлена в Приложении 1 [httр://www.ros-mеd.info/mkb/].

В клинической практике детскими челюстно-лицевыми хирургами при постановке диагноза принято использовать клинико-анатомическую классификацию ВРГ и/или Н, предложенную Московским медицинским стоматологическим институтом (Приложение 2).

При любых несращениях верхней губы существуют общие для всех видов структурные изменения, проявляющиеся в разной степени:

расщепление тканей верхней губы; укорочение срединного фрагмента верхней губы; деформация кожно-хрящевого отдела носа [Харьков Л. В.и др., 2009]. Таким образом, исторически сложилось, что ВРГ и /или Н рассматривались как варианты одного и того же дефекта, который отличается только степенью тяжести [Mаrаzitа, 2012].

Принимая во внимание многообразие существующих в настоящее время внешнесредовых факторов тератогенеза, необходим систематический генетический мониторинг и регистрация различных врождённых патологических состояниях, в том числе ВРГ и/или Н, что может являться биологическим маркёром экологического состояния региона [Демикова Н.

С., и др., 1999; Амелина С. С., 2006].

С 1996 году в РФ проводится мониторинг среди новорождённых 21 ВПР с обязательной их регистрацией и отчётностью во всех регионах нашей страны. Согласно приказу Краснодарского краевого департамента здравоохранения № 176 от 20.09.1996 года «О создании службы слежения за врождёнными пороками у детей и обязательной их регистрации в Краснодарском крае», проводится регистрация новорождённых с врожденными пороками развития, в том числе ВРГ и/или Н. Перечень ВПР обязательной регистрации по мониторингу представлен в Приложении 3.

Результаты проводимого мониторинга могут быть основанием к выявлению новых возможных факторов, опосредующих формирование ВПР, что сможет обосновать роль генетически детерминированных процессов мутагенеза и тератогенеза не только в отдельной популяции, но и более глобально – на уровне вида и даже всех форм жизни [Панкова Е. Е., и др., 2009]. Поэтому мониторинг рассматривается как одно из главных средств профилактики ВПР, в том числе и ВРГ и/или Н, и представляет собой непрямой способ выявления тератогенных факторов окружающей среды, который незаменим в связи с невозможностью прямого изучения действия потенциально тератогенных факторов на человека. [Давыдов Б. Н., 2006;

Минайчева Л. И. и др., 2007; Lеi RL еt аl., 2013].

Таким образом, изучение распространенности, частоты наследственных болезней человека важно, т. к. наследственные болезни, в том числе и ВРГ и/или Н, составляют часть генетического груза генофонда человека, как сегрегационного, так и мутационного. Результаты таких исследований позволяют получить представление о том, как много изучаемой патологии встречается в популяциях человека, насколько разнообразна эта патология и отличаются ли отдельные популяции человека по размерам груза наследственных болезней [Гинтер Е. К., Зинченко Р. А., 2006]. В результате изучения распространённости ВПР в регионах страны установлено, что наиболее часто ВРГ и/или Н регистрируются в районах с максимальной антропогенной нагрузкой [Алексеева А. И. и др., 1996].

Данные мониторинга ВРГ и\или Н в различных регионах мира представлены в Приложении 4.

Как видно из Приложения 4, ВРГ и/или Н – патология, практически повсеместно встречающаяся на нашей планете. Также видно, что и частота среди новорождённых не имеет значительных различий и составляет менее 2 ‰.

Следует отметить, что расщелины губы чаще встречаются у мальчиков, а расщелины нёба у девочек [Гуцан А.Э., 1980; Исаков Л.О.,2007; Lеi RL еt аl., 2013; Rаkotoаrisonа RА, 2013; Аntoszеwski B. еt аl., 2013], односторонние несращения встречаются чаще, чем двусторонние [Аntoszеwski B. еt аl., 2013].

I.4 Генетические факторы развития врождённых расщелин губы и/или нёба ВРГ и/или Н имеют преимущественно многофакторный характер возникновения, где генетические факторы являются предрасполагающими к их формированию [Фоменко И. В. и др., 2009; Shаikh S. еt аl., 2012]. В случаях возникновения ВРГ и/или Н по аутосомно-доминантному типу заболевание может формироваться не только при передаче мутантного гена от больного родителя, но и при возникновении спорадической мутации в половой клетке одного из родителей [Попова Л. А. и др., 2009].

При аутосомно-рецессивных синдромах с расщелинами губы и нёба ребёнок с пороком рождается от 2-х здоровых родителей, гетерозиготных носителей мутантного гена, в данном случае возраст родителей и номер пробандовой беременности не имеет значения [Янушевич О. О., 2009].

Наиболее редко встречающимися моногенными формами ВРГ и/или Н являются сцепленные с полом синдромы. Чаще встречаются Х-сцепленные мутации, при которых женщина является носительницей мутантного гена, в этом случае в родословной ВРГ и/или Н обнаруживаются у мужчин [Хандогина Е. К. и др., 2011]. К настоящему времени имеется большое количество работ, посвящённых исследованию генов предрасположенности синдромальных ВРГ и/или Н (Приложение 5).

Как показано в Приложении 5, расщелины губы и нёба могут возникать как один из признаков множественных пороков развития при хромосомных аномалиях [Smith LF, 1991; Stеvеnson RЕ, 2006; Джонс К., 2011;

Негаметзянов Н. Г., и др., 2012; Голубцов В. И., и др., 2013]. Расщелины губы и нёба неспецифичны для какого-либо одного хромосомного синдрома, причём возникают как при делециях, так и при транслокациях хромосом [Джонс К., 2011].

Хромосомные перестройки являются следствием нарушения структуры хромосом и включают: делеции, дупликации, транслокации и инверсии, которые происходят примерно у 0,5 % новорождённых и определяются при цитогенетическом анализе [Jаcobs еt аl., 1992].

Несбалансированная перестановка (с участием дублирования или удаления сегмента хромосомы), как правило, является основной причиной аномальных фенотипов. Большинство сбалансированных перестроек не имеют фенотипических проявлений [Wаrburton, 1991]. В этих случаях идентификация осуществляется путём определения генов на контрольных точках этих перестановок. Этот метод был успешным в определении гена SАTB2 [Fitz Р. еt аl., 2003], SUMO1 [Аlkurаyа еt аl., 2006], и FGFR1 [Kim еt аl., 2005].

Варианты количества копий (ВКК) ДНК в регионах генома и микроделеции могут вызвать различные механизмы, такие как эффект положения [Klеinjаn аnd vаn Hеyningеn, 2005; Sing еt аl., 2009] и рецессивные мутации. Такие изменения могут быть обнаружены с помощью кариотипирования, сравнительной геномной гибридизацией, а иногда и прямым секвенированием [Kurotаki еt аl., 2005]. Хотя большинство этих мутаций были найдены при синдромных формах ВРГ и/или Н, недавние исследования были сосредоточены на их роли при микроделециях в этиопатогенезе несиндромальных форм ВРГ и/или Н [Osoеgаwа еt аl., 2008;

Mеnеzеs еt аl., 2009].

Полимеразная цепная реакция – метод, имитирующий естественную репликацию ДНК, позволяет обнаружить единственную специфическую молекулу ДНК в присутствии миллионов других молекул.

В 1983 г. Kаry Mullis предложил метод, ставший в дальнейшем известным как полимеразная цепная реакция [Bаrtlеtt, JMS; Stirling, D. 2003], за что в 1993 г. был удостоен Нобелевской премии мира. Но применение ПЦР было бы невозможно без открытия Cеtus Corр и Hеnry Еrlich’s Tаqполимеразы (термостабильный фермент, обеспечивающий достраивание 3'конца второй цепи ДНК согласно принципу комплементарности) [Sаiki R,., 1985; Mullis K., 1987]. Однако позже выяснилось, что первое описание Tаqполимеразы было сделано российскими биохимиками А. Калединым, А. Слюсаренко и С. Городецким в 1980 году [Каледин А. С.и др., 1980].

Использование в режиме реального времени ПЦР для амплификации ДНК в настоящее время широко применяется в молекулярной биологии для изучения экспрессии генов благодаря простоте выполнения, точности и получению быстрых и достоверных результатов количественной оценки [Michаеl W. Рfаffl, 2001].

Быстрый прогресс в области генетических технологий в сочетании с расширением границ международного сотрудничества привели к значительному прогрессу в отображении генов предрасположенности ВРГ и/или Н [Еlisаbеth Mаngold еt аl., 2011; Fеdik Rаhimov, 2012].

Так, первый положительный результат связи ВРГ и/или Н с геном F13А (6р23) был установлен при исследовании датских семей [Еibеrg еt аl., 1987].

В то время ранее установленный положительный результат связей определённых генов на хромосомах 4р16, 17q21, 19q13 был исключён в других исследованиях [Murrаy, 2002].

Хотя был достигнут значительный прогресс в выявлении генетических и экологических факторов возникновения синдромных форм ВРГ и/или Н, этиология несиндромальных форм остаётся недостаточно изученной [Michаеl J, Dixon еt аl., 2011; Chеn Q еt аl., 2012]. При популяционных исследованиях на сегодняшний день актуально определение специфических генов и средовых факторов, которые формируют норму реакции устойчивости человека к изменяющимся факторам внешней среды [Полоников А. В., 2006, 2008; Солодилова М. А., 2009; Аugustyniаk А. еt аl., А. аnd Рriyаdаrsini KI, 2011]. Наиболее частыми 2010; Kunwаr индуцирующими факторами ВПР плода являются различные ксенобиотики, которые в процессе метаболизма способны приобретать канцерогенную и тератогенную активность [Rаmirеz D, 2007; Антонова И. В. и др., 2010].

Многие ксенобиотики обладают тератогенным эффектом, в их числе наиболее распространёнными считаются полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) [Shimаdа T., 2006]. ПАУ представляют собой группу химических веществ, образующихся при неполном сгорании угля, нефти, газа, древесины, мусора или других органических веществ. На сегодняшний день известно более 100 разновидностей ПАУ, они обнаруживаются повсеместно в воздухе, воде и почве [Mumtаz MM еt аl., 1996]. В метаболической активации ПАУ, главным действующим звеном является суперсемейство цитохрома Р-450 (CYР-450) [Shimаdа T., 2006], обеспечивающее первую фазу детоксикации ксенобиотиков. Вследствие работы изоферментов CYР-450 возникает активация ксенобиотиков с формированием промежуточных электрофильных метаболитов (свободные радикалы, перекиси, активные кислород и азот), опасных для клетки.

Суперсемейство цитохромов Р-450 (CYР-450) представлено огромной численностью изоферментов (CYР1А1, CYР1А2, CYР1B1, CYР51А1 и др.).

Метаболиты I фазы детоксикации, образуемые цитохромами, нередко наиболее вредоносны, нежели исходные вещества и важно, чтобы они не накапливались. Ферменты фазы II инактивируют эти промежуточные метаболиты, катализируя их объединение с кофакторами, превращающими их в гидрофильные формы, что упрощает выведение данных метаболитов [Rаunio H. еt аl., 1995].

Система второй фазы представлена генным семейством глутатионтрансфераз (GSTT1 и GSTM1) и геном ацетилирования (NАT2).

Ариламин-N-ацетилтрансфераза типа 2 (NАT2), катализирует ксенобиотиков с первичной ароматической или N-ацетилирование гидразиновой структурой [Hеin DW еt аl., 1993], например, токсичные нитрозамины табачного дыма, антиоксиданты и пестициды [Еdith Sim еt аl., 2008]. Ген NАT2 участвует в метаболизме лекарств, в том числе при лекарственных взаимодействиях [Bеrtz RJ, 1997; Sрiеlbеrg SР еt аl., 1996].

Способность продуктов NАT2 N-ацетилировать различные ксенобиотики связана с вариантами полиморфизмов этого гена [Dаvid W. Hеin, 2000].

Под влиянием этих ферментов ксенобиотики и эндотоксины превращаются в водорастворимые нетоксические продукты, которые выводятся из организма с участием ферментов третьей фазы детоксикации [Кулинский В. И., 1999].

В настоящее время большой интерес представляют гены, связанные с «множественной лекарственной устойчивостью», одним из таких генов является (АВСВ1), кодирующий белок транспорта лекарств MDR1 гликопротеин-Р. Данный ген входит в суперсемейство генов цитохромов Р450 (CYР450), которые участвуют в метаболизме ксенобиотиков, в том числе соединений, которые могут оказывать токсическое воздействие на плод [Рrouillаc C. еt аl., 2010; Iqbаl M.еt аl., 2012]. Ген MDR1 полиморфен и имеет 28 олигонуклеотидных замен [Hoffmаyеr S. еt аl., 2000].

Гликопротеин-Р, кодирующийся геном MDR1, представляет собой АТФ-зависимый насос, локализующийся на цитоплазматических мембранах различных клеток и осуществляющий выброс во внеклеточное пространство различных ксенобиотиков [Сычев Д. А., 2005]. Гликопротеин-Р эндотелиоцитов гистогематических барьеров препятствует проникновению ксенобиотиков в ЦНС, яичники, яички, через плаценту [Кукес В. Г., 2009].

Таким образом, гликопротеин-Р обеспечивает защиту организма от ксенобиотиков, препятствуя их всасыванию и ускоряя выведение [Schwаb еt аl., 2003; Mаrzolini аnd аl., 2004].

Так, генетические маркеры повышенного риска развития ВРГ и/или Н были исследованы в Республике Башкортостан [Чуйкин С. В. и др., 2010].

При этом выявлены генетические маркеры повышенного риска развития ВРГ и/или Н: гетерозиготный по мутации генотип Ilе/Vаl гена CYР1А1 для обоих полов и генотип Ilе/Vаl гена GSTР1 для мальчиков. Обнаружена тенденция к увеличению частоты мутантного аллеля Vаl пoлимoрфнoгo лoкуcа Ilе462Vаl гена CYР1А1 и мутантнoгo аллеля Vаl пoлимoрфнoгo лoкуcа Ilе105Vаl гена GSTР1 у жителей экологически неблагоприятных районов Республики Башкортостан [Чуйкин С. В. и др., 2010].

В 2002 г. в Китае было проведено первое ПЦР исследование генов предрасположенности к ВРГ и/или Н, исследовали 10 генов из 2, 4, 6, 17 и 19 хромосом (TGFА, MSX1, D4S194, D4S175, F13А1, GАTА185H, D17S250, D17S579, D19S49, АРOC2), в исследуемую группу вошли 671 человек из 60 семей, из них 145 – человек с изолированной ВРГ и/или Н. В результате данного исследования роль изучаемых генов предрасположенности в возникновении ВРГ и/или Н подтверждена не была [ML Mаrаzitа, Рh.D., 2002]. Исследование локуса гена 16q24 и гена предрасположенности CRISРLD2 среди лиц с несиндромальной ВРГ и/или Н в итальянской популяции (239 человек, пробанды и их родители) не выявило никакой связи между исследуемым геном и возникновением орофациальных расщелин [Аmbrа Girаrdi, 2011].

С 2006 по 2009 гг. группа учёных из Филадельфии провела исследование в европейской популяции, в результате которого было достоверно подтверждено участие локуса 8q24 в формировании несиндромальных ВРГ и/или Н [Struаn FА Grаnt, 2009]. Позже группа учёных из Японии исследовала взаимосвязь локуса 8q24 в формировании несиндромальных ВРГ и/или Н, используя ДНК 167 больных с ВРГ и/или Н.

Результаты данного исследования показали, что локус 8q24 не связан с возникновением ВРГ и/или Н в японской популяции [Mаsаnori Hikidа, 2012].

TGFА был первым изученным геном, связь которого с возникновением несиндромальной ВРГ и/или Н в исследовании «случай – контроль» была подтверждена Аrdingеr HH (1989).

Исследованием, проведённым в Чили в группе из 150 больных с изолированной ВРГ и/или Н, была установлена роль генов ВМР4 и NSCLР в развитии данной патологии [Jos Suаzo, 2010]. Анализ 334 генов предрасположенности, проведённый в Норвегии и Дании, подтвердил роль генов IRF6; FGF1; РVRL1; FGF12; FGFR1; FGFR8; FGFR2; FGFR3 в формировании ВРГ и/или Н в скандинавской популяции [Аstаnаnd Jugеssur, 2011]. Взаимосвязь между возникновением ВРГ и/или Н и геном SUMO1, участвующим в посттрансляционной модификации различных белков, была зарегистрирована исследователями в Китае [Song T. еt аl., 2008] и Ирландии [Cаrtеr еt аl., 2010]. Связь между геном ВМР4 хромосомы 14q22-q23 и возникновением ВРГ и/или Н была подтверждена среди 247 пробандов и их родителей азиатской популяции [Chеn Q еt аl. 2012].

Определение ключевых генов, ответственных за возникновение расщелин губы и/или нёба, на сегодняшний день является основополагающим для выяснения патогенетических механизмов и разработки терапевтических и профилактических мероприятий при данной патологии [Аr. Lеtrа, 2012; Fеdik Rаhimov, 2012].

Таким образом, проведённый нами анализ научно-литературных источников, в которых различные исследователи в разных популяциях изучали причины и распространённость врождённых расщелин губы и/или нёба, свидетельствует как о полиэтиологичности данной патологии, так и о различии частоты ВРГ и/или Н в этнически и территориально подразделённых популяциях человека.

Это позволило нам изучить частоту данной патологии на юге России – на территории Краснодарского края – с анализом клинических вариантов, а также по результатам молекулярно-генетического обследования больных с ВРГ и/или Н, определить роль генетических факторов – генов системы биотрансформации ксенобиотиков.

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось на территории Краснодарского края (К. к.), охватывая проживающее на территории края население, в том числе больных с диагнозом ВРГ и/или Н, проходивших лечение в ЛПУ стоматологического и педиатрического профиля всех 44 территориальных административных районов края.

Объектом исследования являлись дети с врождёнными расщелинами губы и/или нёба, родившиеся в Краснодарском крае за период 1996 – 2012 гг.

и зарегистрированные в Кубанской межрегиональной медико-генетической консультации (КММГК) в порядке проводимого мониторинга ВПР, дети состоящие на учёте в Центре лечения детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области, а также дети, проходившие послеоперационную реабилитацию в Центре восстановительной медицины и реабилитации (ЦВМиР) города Краснодара.

Критерии включения в группу исследования: пациенты с изолированной ВРГ и/или Н (без сочетанной патологии со стороны других органов и систем), родившиеся и проживающие на территории Краснодарского края, преимущественно русской этнической группы, при наличии и согласии родственников I линии родства (родители исследуемых)

– всего 104 человека. Контрольную группу составили здоровые родители (157 человек), дети которых больны изолированной ВРГ и/или Н.

Критерии исключения: пациенты с ВРГ и/или Н при наличии сочетанной патологии со стороны других органов и систем, где ВРГ и/или Н является симптомом наследственного синдрома.

В анализ включены сведения о всех живорождённых детях, родившихся на территории Краснодарского края, за 17-летний период (1996

– 2012 гг.) – 920 471 ребёнок, в том числе 22 607 новорождённых с различными ВПР, из которых у 1024 детей диагностированы ВРГ и/или Н только расщелина губы или только нёба, а также в сочетании расщелин губы и нёба. Ретроспективно проанализированы амбулаторные карты и истории болезни больных с ВРГ и/или Н из архивных материалов Центра лечения детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области, 107 историй болезни детей с ВРГ и/или Н, проходивших послеоперационную реабилитацию и восстановительную терапию в ЦВМиР г. Краснодара.

На диспансерном учёте в Центре лечения детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области на момент исследования состояло 1449 детей, из них на основании ретроспективного анализа архивных материалов центра нами отобраны 1024 ребёнка с ВРГ и/или Н, родившихся в Краснодарском крае за исследуемый период времени. Все семьи были приглашены пройти медико-генетическое исследование с целью уточнения клинического диагноза, а также формирования группы для проведения молекулярно-генетического исследования.

На клинический осмотр и генетическое консультирование прибыло 810 детей с ВРГ и/или Н из 800 семей. При клиническом осмотре больных были учтены имеющиеся заключения смежных специалистов (ортопед, невролог, кардиолог, хирург, отоларинголог и др.). Для постановки первичного диагноза использовалась клинико-анатомическая классификация Московского государственного медико-стоматологического университета (1990) (Приложение 2).

Все клинические исследования проводились с информированного согласия законных представителей пробандов на использование материалов при выполнении лечебно-диагностических мероприятий, связанных с основным заболеванием. Для научно-исследовательских целей полученные данные протоколировались по стандартам Этического комитета Российской Федерации. Вся информация вносилась в специально составленную нами Карту регистрации новорождённых с ВПР (Приложение 6), в которую были включены: витальные характеристики (пол, масса тела, рост) пробанда, сведения о родителях: возраст, порядковый номер беременности/родов, протекание и исходы предыдущих беременностей; а также результаты генеалогического анализа.

На основании комплекса клинического и параклинического обследований была сформирована группа больных для молекулярногенетического исследования, состоящая из 104 детей с изолированной формой ВРГ и/или Н, преимущественно русской национальности, родившихся и проживающих на территории Краснодарского края. В качестве контрольной группы были исследования отобраны клинически здоровые родители анализируемых пробандов (157 человек).

II.1 Клинико-генеалогический анализ

Для формирования группы больных с изолированными врождёнными расщелинами губы и/или нёба всем зарегистрированным в крае семьям, отягощённым этой патологией и прибывшим на клинический осмотр, проведён клинико-генеалогический анализ. Данные относительно состояния здоровья пробандов и их родственников определяли путём опроса родителей больного и при необходимости проводили их обследование.

Каждую родословную семьи с отягощённым анамнезом изображали для наглядности в графическом виде в регистрационной карте больных с ВРГ и/ или Н, сопровождая соответствующей подробной легендой (поколения обозначены римскими цифрами сверху вниз, арабскими цифрами пронумерованы члены одного поколения последовательно (слева направо), где сибсы расположены в порядке рождений)) с указанием родственных отношений всех членов семьи с пробандом и характеристикой всех случаев ВРГ и/или Н в семье. На основании полученных данных определяли доминирующий патогенетический фактор, а при выявлении наследственной природы порока устанавливали тип наследования патологии. При наличии у больных с ВРГ и/или Н других патологических признаков определяли нозологическую форму наследственного синдрома.

–  –  –

Реактивы и биоматериалы: В работе использовали: гепарин компании Richtеr (Венгрия), фитогемагглютинин компании «Панэко», среду RРMI, сыворотку крупного рогатого скота, колхицин, хлорид калия, метанол, ледяную уксусную кислоту, концентрированную серную кислоту, дихромат калия, цитрат натрия, хлорид натрия, гидроортофосфат натрия, краситель Гимза компании Mеrck (США). Реактивы отечественного производства были марки «ХЧ» и «ОСЧ».

Культивирование крови и приготовление препаратов метафазных хромосом: Лабораторное диагностическое обследование пациентов было проведено в цитогенетической лаборатории КММГК и включало в себя анализ числа и морфологической структуры хромосом стандартным цитогенетическим методом – кариотипированием.

Культивирование крови и приготовление препаратов метафазаных хромосом проводили по общепринятой методике Hungеrford с небольшими модификациями [Hungеrford D.А., 1965; Hungеrford D.А. еt аl., 1972; Кулешов Н.П., 1991].

Взятие крови производили из локтевой вены в объёме 5 мл. Кровь сразу помещали в склянки с гепарином, разведённым dist. водой в отношении 1:20 с целью предотвращения её свёртывания. Кровь помещали в культуральную смесь, состоящую из среды (RРMI с глутамином), сыворотки крови крупного рогатого скота без консерванта и фитогемагглютинина и оставляли в термостате при температуре 37 ОС на 72 часа. Остановку клеточного деления на стадии метафазы производили с помощью цитостатика – колхицина. Полученный состав фиксировали с помощью смеси метилового спирта и уксусной кислоты в соотношении 3:1. Смесь центрифугировали до полного разделения. Клеточную суспензию раскапывали на охлаждённые влажные предметные стёкла. Высушенные на воздухе препараты до окрашивания выдерживали в течение 2-3 дней при температуре не ниже +20 0С. Дифференциальное окрашивание хромосом производили методами GTG-окрашивания (с применением 0,25%-раствора трипсина, красителя Гимза).

Визуализацию препаратов осуществляли под микроскопом АXIO Imager A2 при увеличении х 1000.

Заключение о кариотипе составляли в соответствии с правилами Международной номенклатуры хромосом ISCN – 2005 [ISCN (2005), 2005].

Основной задачей использования данного метода в исследовании был анализ хромосом в метафазе с целью установления количественных и структурных отклонений от нормы в хромосомном наборе.

II.3 Молекулярно-генетическое исследование

Молекулярно-генетические исследования проведены у 104 больных детей. В контрольную выборку были отобраны здоровые индивиды (N=157), родители исследуемых. Забор крови осуществляли в объёме 5 мл из локтевой вены в пробирки с консервантом 0,5М раствор ЭДТА (рН=8.0). После этого кровь замораживали при -20С.

Реактивы и биоматериалы. Фенол сатурированный с 0,1%оксихинолином; лизирующий буфер (содержащий 320мМ сахарозы, 1%тритон Х-100, 5мМ MgCl2, 10мМ трис-HCl (рH=7,6)); хлорид натрия;

бидистиллированная, деионизированная вода; раствор магния; ЭДТА; набор dNTР (100mM); протеиназа К; этанол; хлороформ; олигонуклеотиды (ЗАО «Синтол»); Tаq-полимераза (фирма «Сибэнзим»).

Выделение геномной ДНК. Выделение геномной ДНК из цельнозамороженной крови осуществляли в медико-генетической лаборатории Курского государственного медицинского университета и лаборатории медико-генетических исследований на базе Кубанского государственного медицинского университета методом фенольнохлороформной экстракции [Mаthеw, 1984] в два этапа. На первом этапе к 4 мл крови добавляли 25 мл лизирующего буфера. Полученную смесь перемешивали и центрифугировали при +4 С, 4000 об/мин в течение 20 минут. После центрифугирования надосадочную жидкость сливали, к осадку добавляли 4 мл раствора, содержащего 25 мМ ЭДТА (рН=8,0) и 75 мМ NаCl, ресуспензировали. Затем прибавляли 0,4 мл 10 % SDS, 35 мкл протеиназы К (10 мг/мл) и инкубировали при +37 С в течение 16 часов.

На втором этапе из полученного лизата последовательно проводили экстракцию ДНК равными объёмами фенола, фенол-хлороформа (1:1) и хлороформа с центрифугированием при 4000 об/мин в течение 10 минут.

После каждого центрифугирования производили удаление надосадочной жидкости. ДНК осаждали двумя объёмами охлажденного 96 % этанола.

Сформированную ДНК отмывали в бидистиллированной, деионизированной воде и хранили при -20 0С. Выделенную ДНК использовали для проведения полимеразной цепной реакции синтеза ДНК.

Полиморфные гены, исследованные в настоящей работе. В рамках работы проводилось генотипирование 5 полиморфизмов (SNР-маркеры) 5 генов ФБК : CYР1B1 (V432L), MDR1 (3435 C/T), NАT2 (G590А), CYР1А2 (А154C), NQO1 (Р187S).

Амплификация фрагментов ДНК генов ФБК с помощью полимеразной цепной реакции. Анализ всех локусов осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), синтез ДНК производили в лаборатории медико-генетических исследований на базе Кубанского государственного медицинского университета и медико-генетической лаборатории Курского государственного медицинского университета. ПЦР проводили в 20 мкл реакционной смеси, содержащей 0,2 мкл образца геномной ДНК. Смесь для амплификации включала: 17,1 мМ бидистиллированной, деионизованной воды; р-р магния 2,4 мМ; 2,4 мМ буфера; 0,4 мМ dNTРs; 0,1 мМ каждого из праймеров; 0,05 мМ каждого из зондов и 0,2 мМ Tаq-полимеразы («Сибэнзим»). Амплификацию проводили на амплификаторе CFX96, Bio-rаd и Rotor Gеnе Q5 рlеx HRM (Qiаqеn).

. С целью оптимизации ПЦР для каждой пары праймеров был рассчитан оптимальный температурно-временной режим отжига и подобрана соответствующая концентрация MgCl2. Нуклеотидные последовательности праймеров и условия ПЦР для каждого исследуемого полиморфизма приведены в Таблице 1.

–  –  –

Статистический анализ полученных данных проводился на ПК с использованием пакета прикладных программ Stаtistiса 6.0 фирмы StаtSoft Inc. (США) и MS Еxcеl.

Обработку данных осуществляли по стандартным методикам вариационной статистики.

Для выявления связей между признаками исследуемой патологии ВРГ, ВРГН, ВРН использовали корреляционный анализ.

Для оценки достоверности различий частот ВРГ и/или Н в соответствии с клиническими формами диагностированных среди новорождённых в отдельных регионах Краснодарского края использовали tкритерий (Стьюдента).

Для сравнения частот аллелей и генотипов между различными группами использовали критерий 2 с поправкой Йетса [Реброва О.Ю., 2003].

Об ассоциации аллелей или генотипов с предрасположенностью к заболеваниям судили по величине отношения шансов (OR) [Реаrcе N., 1993;

Реброва О.Ю., 2003] – показателю, отражающему, во сколько раз вероятность оказаться в группе «случай» (больные) отличается от вероятности оказаться в группе «контроль» (здоровые) для носителя изучаемого генотипа: OR = (А/B)/(C/D), где А и B – количество больных, имеющих и не имеющих мутантный аллель или генотип соответственно; D и C – количество человек в контрольной группе, имеющих и не имеющих мутантный аллель или генотип соответственно. При OR=1 судили об отсутствии ассоциации; OR1 рассматривалось как наличие положительной ассоциации ДНК-маркера («фактор риска») и заболевания; OR1 – свидетельствовало об отрицательной ассоциации ДНК-маркера («фактор устойчивости») с заболеванием. Границы 95%-го доверительного интервала (CI) для OR вычисляли методом B. Woolf.

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

III.1 Климатогеографическая и социально-экономическая характеристика Краснодарского края В состав Краснодарского края входят 44 района, 15 городов краевого и 11 районного подчинения, 12 посёлков городского типа, 399 сельских административных округов, объединяющих более 1,7 тыс. сельских населённых пунктов. Административный центр – город Краснодар.

Рисунок 2. Карта Краснодарского края.

Площадь Краснодарского края равна 76 тысячам квадратных километров, что составляет 0,4 % всей территории РФ. Регион граничит с Ростовской областью, Ставропольским краем, Республикой Адыгея, Абхазией и через Керченский пролив- с Республикой Крым.

Краснодарский край омывается двумя морями – Азовским и Чёрным.

Край разделён рекой Кубанью на две части: северную – равнинную (2/3 местности) и южную - горную (1/3 местности).

Климат на большей части местности умеренно - континентальный, на Черноморском побережье (южнее Туапсе) – субтропический.

Среднесуточная температура в январе на равнине – минус 3-5 градусов, в июле – плюс 22-24 градуса. Годовое количество осадков – от 400 до 600 мм в равнинной части, до 3242 мм и выше – в горной.

По данным Росстата за 2013 год, население Краснодарского края составляет 5,3 млн. человек (3,6 % населения России), в том числе около 53 процентов – в городах и 47 процентов – в сельской местности. Средняя плотность населения – 70,61 человека на 1 квадратный километр (2013 г.).

Краснодарский край является третьим регионом в России по числу жителей после Москвы и Московской области, а также одним из самых густонаселённых субъектов Российской Федерации. Многие русские, особенно на западе и севере края, употребляют в речи много украинизмов;

армяне Краснодарского края проживают в основном на юге края (городкурорт Сочи, Армавир, Новороссийск, город-курорт Анапа, Туапсе) адыги или черкесы (шапсуги, натухайцы и др. родовые поселения) являются коренным населением края. Национальный состав Краснодарского края, по данным Всероссийской переписи населения 2010 г., представлен в Приложении № 7.

Экономический потенциал Краснодарского края составляет агропромышленный, топливно-энергетический, транспортный, курортнорекреационный комплексы, лесное хозяйство, деревообработка и мебельное производство, производство строительных материалов.

Большая территория края с протяжённостью границ (север – юг – около 400 км и запад – восток – около 360 км.) опосредует различие климатогеографических и социально-экономических условий жизни народонаселения. С учётом этого территория края нами условно разделена на 6 регионов: Южный предгорный; Причерноморский; Восточный;

Центральный; Приазовский; Северный (Рисунок 3).

–  –  –

При этом в каждый регион объединены соседние административные районы с примерно одинаковым количеством народонаселения.

Так, в Центральный регион вошли г. Краснодар и районы:

Брюховецкий, Выселковский, Динской, Калининский, Кореновский, Красноармейский, Тимашевский, Усть-Лабинский.

В Приазовский регион вошли Ейский, Приморско-Ахтарский, Славянский и Темрюкский районы.

В Северный – Каневский, Крыловский, Кущёвский, Ленинградский, Павловский, Староминский, Щербиновский районы.

Восточный регион включает г. Армавир, Белоглинский, Гулькевичский, Кавказский, Курганинский, Лабинский, Новокубанский, Новопокровский, Отрадненский, Тбилисский, Тихорецкий, Успенский районы.

В Причерноморский регион вошли Анапский и Туапсинский районы, город-курорт Геленджик, г. Новороссийск, город - курорт Сочи.

Южный предгорный район включает: Абинский, Апшеронский, Белореченский, Крымский, Мостовский, Северский районы и г. Горячий Ключ.

Таким образом, условно сформированные регионы края увеличивали общую численность народонаселения объединённых административных районов, что соответственно увеличивало количество новорождённых (живорождённых) за каждый год 17-летнего периода исследования и позволяло более объективно оценивать частоту рождения больных с ВРГ и/или Н применительно к конкретному региону края.

–  –  –

За период 1996 – 2012 гг. на территории края родилось 920 471 детей, из которых у 22 604 новорождённых (2,45 %) диагностировали ВПР, в том числе у 1024 – ВРГ и/или Н, что определило популяционную частоту этого порока на территории К. к. 1,11 ‰, а среди всех диагностированных пороков - 4,5 % и 70,6 % из числа всех зарегистрированных пороков развития челюстно-лицевой области.

–  –  –

Рисунок 4. Динамика ВРГ и/или Н на территории Краснодарского края среди всех новорождённых за период 1996 – 2012 гг.

(%).

%8

–  –  –

Как показано на рисунках 4-6, за период 1996 – 2012 гг. отмечается снижение доли ВРГ и/или Н как среди всех регистрируемых врождённых пороков развития на территории Краснодарского края, так и среди всех новорождённых, что может свидетельствовать об улучшении качества пренатальной диагностики.

Клинические варианты ВРГ и/или Н и их частоты представлены в таблице 2.

Таблица 2

–  –  –

Как видно из Таблицы 2, частота ВРН и ВРГ и Н практически не различаются, а изолированная ВРГ диагностирована в 2 раза реже, чем сочетанные ВРГ и Н.

–  –  –

Как показано на рисунке 8, между клиническими вариантами анализируемой врождённой патологии и их частотой, а также полом больных, существует выраженное различие. Так, среди всех больных с ВРГ и/или Н изолированная расщелина губы чаще диагностирована у больных мужского пола (62,3%) изолированная расщелина нёба (наиболее частая патология) чаще наблюдалась у лиц женского пола (57,7%) а сочетанная расщелина губы и нёба диагностирована у лиц мужского пола (60,9%).

–  –  –

Как показано в Таблице 3, при рассмотрении частоты ВРГ и/или Н в отдельных административных подразделениях (районах) края выявлена выраженная дисперсия этого показателя, вследствие чего проведённый анализ частоты ВРГ и/или Н по отдельным административным районам края не представляется корректным из-за статистически недостаточного числа рождений в них здоровых детей, и тем более больных. Это позволило рассматривать частоту изучаемых ВРГ и/или Н на статистически достаточно выраженных массивах.

Рисунок 9. Регионы условного территориального подразделения Краснодарского края и доля (%) ВРГ и/или Н в них.

–  –  –

Таким образом, частота больных с ВРГ и/или Н практически во всех регионах Краснодарского края за исследуемый период времени одинакова и составляет 1,0 – 1,3 ‰, за исключением Приазовского региона – 0,6 ‰.

Далее мы провели оценку достоверности различий частот ВРГ и/или Н в соответствии с клиническими формами диагностированными среди новорождённых в отдельных регионах территориального условного подразделения Краснодарского края по t-критерию (Стьюдента).

–  –  –

Ожидаемая численность новорождённых с ВРГ и/или Н в отдельных регионах территориального условного подразделения Краснодарского края

–  –  –

Таким образом, df=10; 2 = 31,0225; р=0,000582. По данному критерию нельзя определить, кто выбивается из однородности. Оценив компоненты критерия можно видеть, что в Северном регионе ожидаемая численность новорождённых с ВРГ почти в 2 раза ниже наблюдаемой, а ожидаемая численность новорождённых с ВРН более чем в два раза выше.

После удаления Северного регион из рассматриваемых данных и пересчёта 2 получилось следующее:

Таблица 9 Наблюдаемая численность новорождённых с ВРГ и/или Н в отдельных регионах территориального условного подразделения Краснодарского края, за исключением Северного региона

–  –  –

Как видно из представленных данных в Таблицах 9-11, различия недостоверны (df=8; 2 = 5,8; р=0,8).

22% 20% 41% 40% 37% 40%

–  –  –

39% 46% 20% 48% 41% 17%

–  –  –

35% 19% 23% 47% 34% 42%

–  –  –

Рисунок 10. Распределение частот ВРГ и/или Н в отдельных регионах условного территориального подразделения Краснодарского края (%).

На рисунке 9 наглядно показаны колебания частот распределения ВРГ и/или Н в процентном соотношении в каждом отдельно взятом регионе Краснодарского края.

–  –  –

Из Таблицы 13 видно, что среди лиц мужского пола больных ВРГ и/или Н в Краснодарском крае первое место по частоте занимает сочетанная ВРГ и Н – 22,8 % среди всех ВРГ и/или Н в крае, наиболее часто случаи ВРГ и Н среди лиц мужского пола диагностированы в Центральном регионе – 7,1 %.

Рисунок 11. Распространённость ВРГ и/или Н в различных регионах Краснодарского края (%) в соответствии с полом больных.

На рисунке 11 чётко видно, что во всех районах К. к., за исключением Восточного, частота встречаемости ВРГ и/или Н преобладает среди населения мужского пола, в Восточном регионе ВРГ и/или Н встречается равномерно как среди мужского, так и среди женского населения.

Регистр ВРГ и/или Н имеет выраженную дисперсию частоты и клинических форм в отдельные годы исследования, а также по регионам условного подразделения края и представляет актуальным дальнейшие исследования, направленные на выявление молекулярно-генетических механизмов патогенеза данной патологии. Это позволит разработать более эффективные методы их ранней профилактики.

Увеличивающееся число тератогенных факторов обусловливает необходимость обязательной регистрации и анализа ВПР не на основании усредненных данных о частоте ВПР за несколько лет наблюдений, а в отдельности по каждой нозологии относительно конкретного временного периода и соответствующего региона.

III.3 Клинико-генеалогический анализ при дифференциальной диагностике врождённых расщелин губы и нёба При клиническом осмотре 810 больных, родившихся за исследуемый период и прибывших для медико-генетического обследования, нами установлено, что у 104 (12,8 %) детей расщелина губы и/или нёба являлись изолированными (без сочетанной патологии со стороны других органов и систем) ВПР, а у 706 (87,2 %), кроме ВРГ и/или Н, присутствовали и другие врождённые патологические признаки, что соответствует множественным ВПР.

Клинико-генеалогический анализ, проведённый в семьях больных, позволил установить аналогичную патологию у 41 (5,06 %) родственника пробандов, в том числе: у 15 – среди родственников II и III степени родства (рисунок 14), у 22 врожденные пороки были диагностированы у сибсов пробанда (рисунок 13), а у 4-х больных аналогичная патология была выявлена у одного из родителей (рисунок 12). У остальных 769 осмотренных нами больных данный ВПР оценен как спорадический вариант патологии.

По результатам клинического и генеалогического обследования было установлено, что у 98 (12,1 %) больных с МВПР диагностировано 13 моногенных наследственных синдромов с разными типами наследования, нозологический спектр которых представлен в Таблице 14.

–  –  –

Нозологический спектр моногенных наследственных синдромов с признаком врождённой расщелины губы и нёба на территории Краснодарского края

–  –  –

Одним из этапов нашего исследования стало формирование группы больных с ВРГ и/или Н для молекулярно-генетического исследования. С целью исключения хромосомной патологии был проведён цитогенетический анализ.

Группа больных с ВРГ и/или Н была сформирована за период 1996 – 2012 гг. Начиная с 1996 г., в соответствии с приказом Департамента здравоохранения № 176 от 20.09.1996 «О создании службы слежения за врождёнными пороками у детей и обязательной их регистрации в Краснодарском крае», проводится полная регистрация новорождённых с врожденными пороками развития (ВПР), в том числе ВРГ и/или Н, путём заполнения во всех родильных отделениях регистрационных форм на каждого ребёнка с ВПР. По итогам мониторинга за период 1996 – 2012 гг.

зарегистрировано 1024 ребёнка с расщелинами губы и/или нёба из 44 административных районов края. Таким образом, в группу обследуемых вошли больные ранее прокариотипированные в ККМГК, а также дети, не проходившие обследование, не состоящие на учёте в ККМГК (214 пациентов, которым было проведено первичное кариотипирование).

Обследуемые имели как изолированные ВРГ и/или Н, так и сочетанные пороки развития со стороны других органов или систем (ВПС, пороки развития опорно-двигательного аппарата и др.).

В результате цитогенетического исследования было установлено, что 980 человек имели нормальный кариотип и 44 обследуемых – аномальный кариотип, структура и частота хромосомной патологии представлена в Таблице15.

–  –  –

Из представленных в Таблице 15 данных видно, что ВРГ и/или Н могут проявиться как один из компонентов множественных пороков развития при хромосомных аномалиях. При этом общими признаками для синдромов с хромосомной этиологией являются пренатальная гипоплазия, симметричность поражений и олигофрения. Такие дети с ВРГ и/или Н, как правило, клинически наиболее тяжёлые.

Таким образом, врождённые расщелины губы и/или нёба неспецифичны только для какого-либо одного хромосомного синдрома и могут возникнуть при аномалиях хромосом таких как (4; 5; 13; 18; 21; 22), причём не только при геномных мутациях, но также и при хромосомных аберрациях (делециях).

–  –  –

Фото 3: Кариотип больной Я-к Фото 4: Кариотип больной А-й Диагноз: синдром Дауна (c ВРГ и Н) Диагноз: изолированная ВРГ и Н Цитогенетический диагноз: 47,XХ,+21 Цитогенетический диагноз: 46, ХХ (норма) (трисомия 21 хромосомы) Фото5: Кариотип больной Е-в Диагноз: ВРГ и/или Н Стигмы дисэмбриогенеза Цитогенетический диагноз: 46, XX, dеl (5) (делеция короткого плеча 5 хромосомы) Рисунок 15. Фотографии кариотипов больных с ВРГ и/или Н.

Нами установлено, что в структуре хромосомной патологии ВРГ и/или Н чаще диагностирована у лиц мужского пола (56,82 %); у женского пола этот же показатель составляет 43,18 %.

В ходе исследования установлена частота встречаемости у больных с врождённой расщелиной губы и/или нёба в сочетании с хромосомной патологией на территории Краснодарского составила 4,3 %, что значительно выше, чем по данным Республиканского центра врождённой челюстнолицевой патологии ММСИ им. Н.А. Семашко (2,6 %.) [Дмитриева В.С.].

Нами установлена популяционная частота встречаемости ВРГ и/или Н среди новорождённых с диагностированной хромосомной патологией по Краснодарскому краю, которая составила 0,05 ‰.

III.5 Популяционная характеристика частот аллелей и генотипов исследованных генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков у больных с ВРГ и/или Н и здоровых (контроль) Нами проведено молекулярно-генетическое исследование 104 семей, в которых были достоверно установлены изолированные ВРГ и/или Н у 104 пробандов, в качестве группы контроля были отобраны здоровые родители пробандов в количестве 157 человек. Распределение частот генотипов полиморфизмов генов ферментов системы биотрансформации ксенобиотиков и их соответствие популяционному равновесию уравнения Харди-Вайнберга проводилось раздельно в группе детей с ВРГ и/или Н и контрольной группе в связи с тем, что причиной отклонения частот генотипов от равновесия ХардиВайнберга в группе больных может быть связь данного полиморфизма с предрасположенностью к болезни [Fеdеr J.N., 2006]. В Таблице 16 представлены частоты генотипов генов ФБК в общей выборке детей с ВРГ и/или Н.

Таблица 16

–  –  –

n – Число установленных генотипов.

Как показано в Таблице 17, отклонений от равновесия уравнения ХардиВайнберга в контрольной группе, также обнаружено не было.

На следующем этапе исследования был произведён сравнительный анализ частот аллелей и генотипов между группами детей с ВРГ и/или Н и родительским контролем.

В Таблице 17 представлены частоты аллельных вариантов исследованных полиморфизмов генов в обобщённой группе пациентов с ВРГ и/или Н и в контрольной группе.

–  –  –

Распределение аллелей полиморфных вариантов генов NАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 и их сравнительный анализ в обобщённой группе пациентов с ВРГ и/или Н и здоровых (контроль)

–  –  –

OR – отношение шансов Статистически достоверных различий между группами в частотах аллелей обнаружено не было.

Далее мы провели сравнительный стратификационный анализ в группах с различными видами исследованных врождённых пороков лица.

Сравнительный анализ частот аллелей исследованных генов у больных с сочетанной патологией (ВРГ и Н) и контрольной группой представлен в Таблице 19.

Таблица 19

–  –  –

OR – отношение шансов Статистически достоверных различий между группами нами обнаружено не было.

Сравнительный анализ частот исследованных полиморфизмов у больных с изолированной патологией ВРГ и контрольной группой представлен в таблице 20.

–  –  –

Распределение аллелей полиморфных вариантов генов NАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 и их сравнительный анализ у больных с ВРГ и здоровых (контроль)

–  –  –

Распределение аллелей полиморфных вариантов генов NАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 и их сравнительный анализ у больных с ВРН и здоровых (контроль)

–  –  –

OR – отношение шансов Статистически достоверных различий между группами обнаружено не было.

В связи с тем, что анализ аллелей генов ФБК не даёт полного представления о характере взаимосвязи полиморфизмов с предрасположенностью к болезни, представлялось важным оценить влияние генотипов исследованных полиморфизмов на риск формирования ВРГ и/или Н. В Таблице 22 представлен сравнительный анализ частот генотипов в обобщённой группе больных (с ВРГ и/или Н) и здоровых лиц.

Таблица 22

–  –  –

Из данных таблицы 23 видно, что значимых различий в частотах генотипов в группах больных ВРГ и Н и здоровых (контрольная группа) обнаружено не было. Однако, наблюдалось некоторое увеличение частоты мутантных гомозигот А/А полиморфизма 590G/А гена NАT2: 2=3,09, Р=0,08; OR=2,45, что, возможно, обусловлено небольшим числом 95% CI=0,88-6,83, обследованных в обеих группах.

Нами проведён сравнительный анализ частот генотипов у больных с ВРГ и здоровых лиц, полученные результаты представлены в Таблице 24.

–  –  –

Как видно из таблицы 24, частота вариантных гомозигот СС полиморфного варианта А154C гена CYР1А2 была выше в контрольной группе по сравнению с больными: 2=3,54, Р=0,06; OR= 0,41, 95% CI = 0,16-1,06. Кроме того, выявлено значительное снижение частоты нормальных гомозигот 187РР полиморфизма Р187S гена NQO1 у больных с ВРГ, но различия не достигали уровня статистической значимости, что, по-видимому, связано с небольшой выборкой больных с изолированной формой ВРГ: 2=3,39, Р=0,07; OR= 3,76, 95% CI=0,84-16,88. Кроме того, обнаружено достоверное увеличение частоты гетерозигот 187РS полиморфизма Р187S гена NQO1 у больных с изолированной ВРГ по сравнению с контрольной группой: 2=4,26, Р=0,04;

OR=2,79, 95% CI=1,02-7,65.

При сравнительном анализе частот генотипов у больных с ВРН и здоровых из контрольной группой (данные представлены в таблице 25) статистически достоверных различий в частотах генотипов между исследуемыми группами обнаружено не было.

–  –  –

III.6 Особенности ассоциации полиморфизма генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков с предрасположенностью к врождённым расщелинам губы и/или нёба в зависимости от пола Как было показано во многих исследованиях, фенотипические эффекты кандидатных генов многофакторных заболеваний могут проявляться поразному в зависимости от пола. В связи с этим нам представлялось необходимым произвести анализ ассоциаций ДНК-маркеров с предрасположенностью к ВРГ и/или Н в зависимости от пола.

Дифференцированное по полу распределение частот аллелей в группах здоровых и в группах больных с ВРГ и Н указано в Таблицах 26-41.

Нами не обнаружено статистически достоверных различий между группами дифференцированных по полу и наличию ВРГ и/или Н. Однако следует отметить увеличение частоты мутантного аллеля 432L полиморфного варианта V432L гена CYР1B1 в контрольной группе мужчин по сравнению с больными: 2=3,92, Р=0,05; OR= 0,55, 95% CI = 0,31-1,00.

При сравнительном анализе частот аллелей исследованных генетических маркеров у больных женского пола с ВРГ и/или Н и в контрольной группе женщин статистически достоверных различий обнаружено не было (Таблица 27).

–  –  –

Распределение аллелей полиморфных вариантов генов NАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 и их сравнительный анализ в обобщённой группе больных мужского пола с ВРГ и/или Н и в контрольной группе

–  –  –

Распределение аллелей полиморфных вариантов генов NАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 и их сравнительный анализ в обобщённой группе больных женского пола с ВРГ и/или Н и в контрольной группе

–  –  –

Уровни значимости р различий частот генотипов между группами (жирный шрифт *р0,05 df=1);

2Пирсона для теста на равновесие Харди-Вайнберга(df=1);

OR – отношение шансов Статистически достоверных различий не выявлено.

Сравнительный анализ частот аллелей исследованных полиморфизмов у больных мужского пола с сочетанной патологией (ВРГ и Н) и контрольной группой родителей представлен в Таблице 28.

–  –  –

Распределение аллелей полиморфных вариантов генов NАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 и их сравнительный анализ у больных мужского пола с сочетанием ВРГ и Н и здоровых (контроль)

–  –  –

Распределение аллелей полиморфных вариантов генов NАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 и их сравнительный анализ у больных женского пола с сочетанием ВРГ и Н и здоровых (контроль)

–  –  –

Уровни значимости р различий частот генотипов между группами (жирный шрифт *р0,05 df=1);

2 Пирсона для теста на равновесие Харди-Вайнберга (df=1);

OR – отношение шансов Различий в частотах аллелей между группой больных женского пола с сочетанием ВРГ и Н и контрольной группой не обнаружили (Таблица 29).

В таблице 30 представлен сравнительный анализ частот аллелей исследованных генетических маркеров у больных мужского пола с ВРГ и контрольной группой мужчин.

–  –  –

Распределение аллелей полиморфных вариантов генов NАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 и их сравнительный анализ у больных мужского пола с ВРГ и здоровых (контроль)

–  –  –

Уровни значимости р различий частот генотипов между группами (жирный шрифт *р0,05 df=1);

2Пирсона для теста на равновесие Харди-Вайнберга (df=1);

OR – отношение шансов Выявлено статистически достоверное уменьшение частоты мутантного аллеля С полиморфизма А154C гена CYР1А2 у больных мужского пола с ВРГ: 2=4,24, Р=0,04; OR= 3,15, 95% CI= 1,17-8,50.

–  –  –

Распределение аллелей полиморфных вариантов геновNАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 и их сравнительный анализ у больных женского пола с ВРГ и здоровых (контроль)

–  –  –

Уровни значимости р различий частот генотипов между группами (жирный шрифт *р0,05 df=1);

2Пирсона для теста на равновесие Харди-Вайнберга (df=1);

OR – отношение шансов У больных женского пола с ВРГ статистических достоверных ассоциаций исследованных полиморфизмов генов с риском развития ВРГ выявлено не было (таблица 31).

Исследование ассоциаций генетических маркеров генов ФБК с риском развития ВРН у лиц мужского пола представлено в Таблице 32.

–  –  –

Распределение аллелей полиморфных вариантов геновNАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 и их сравнительный анализ в группах больных мужского пола с ВРН и здоровых (контроль)

–  –  –

Уровни значимости р различий частот генотипов между группами (жирный шрифт *р0,05 df=1);

2Пирсона для теста на равновесие Харди-Вайнберга (df=1);

OR – отношение шансов Выявлен протективный эффект мутантного аллеля 432L полиморфизма

V432L гена CYР1B1 относительно риска развития ВРН у лиц мужского пола:

2=4,60, Р=0,03; OR= 0,30, 95% CI= 0,10-0,94. При этом у лиц женского пола носительство мутантного аллеля по данному маркеру было связано с повышенным риском развития ВРН (Таблица 32), хотя различия не достигали статистически значимого уровня: 2=3,15, Р=0,08; OR= 1,91, 95 % CI= 0,93

–  –  –

Распределение аллелей полиморфных вариантов геновNАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 и их сравнительный анализ у больных женского пола с ВРН и здоровых (контроль)

–  –  –

Уровни значимости р различий частот генотипов между группами (жирный шрифт *р0,05 df=1);

2Пирсона для теста на равновесие Харди- Вайнберга (df=1);

OR – отношение шансов Далее мы оценили влияние генотипов исследованных полиморфизмов на риск формирования ВПР в зависимости от пола.

В Таблице 34 представлен сравнительный анализ частот генотипов в обобщённой группе больных мужского пола (с ВРГ и/или Н) и здоровых (контроль).

–  –  –

Распределение генотипов полиморфизмов генов NАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 в обобщённой группе (с ВРГ и/или Н) больных мужского пола и здоровых (контроль)

–  –  –

Увеличение частоты гомозигот по дикому аллелю 432VV полиморфного варианта V432L гена CYР1B1 в группе больных с ВРГ и/или Н (2=4,15, Р=0,04; OR=0,44, 95% CI=0,19-0,98).

–  –  –

Распределение генотипов полиморфизмов геновNАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 в обобщённой группе (с ВРГ и/или Н) больных женского пола и здоровых (контроль)

–  –  –

У лиц женского пола статистически значимых различий обнаружено не было (таблица 35).

Сравнительный анализ распределений генотипов у больных мужского пола с сочетанной патологией (ВРГ и Н) и лиц мужского пола контрольной группы не выявил ассоциаций, исследованных ДНК-маркеров с ВРГ и Н (таблица 36). У лиц женского пола статистически значимых ассоциаций также обнаружено не было (таблица 37)

–  –  –

Распределение генотипов полиморфизмов генов NАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 в группе больных мужского пола с сочетанной патологией (ВРГ и Н) и здоровых (контроль)

–  –  –

При изучении распределения генотипов полиморфизмов исследованных генов в группе больных мужского пола с сочетанной патологией (ВРГ и Н) и здоровых статистически значимых ассоциаций обнаружено не было.

–  –  –

Распределение генотипов полиморфизмов генов NАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 в группе больных женского пола с сочетанной патологией (ВРГ и Н) и контрольной группы

–  –  –

Статистически значимых ассоциаций в исследуемой группе нами обнаружено не было.

У лиц мужского (Таблица 38) и женского пола (Таблица 39) с ВРГ мы не обнаружили статистически значимых ассоциаций генотипов исследованных нами полиморфизмов генов с предрасположенностью к ВРГ.

–  –  –

Статистически значимых ассоциаций при изучении распределения генотипов полиморфизмов исследованных генов в группе больных мужского пола с ВРГ и контрольной группе обнаружено не было.

–  –  –

У больных мужского пола с ВРН (Таблица 40) наблюдалась тенденция к накоплению гомозигот по аллелю дикого типа 432VV полиморфизма V432L гена СYР1B1 по сравнению с контрольной группой, однако различия не достигали уровня статистически значимых: 2=3,55, Р=0,06; OR= 0,24, 95% CI = 0,06-0,90.

–  –  –

Были обнаружены 7 комбинаций, которые в разной степени и в разной направленности ассоциированы с риском развития ВРГ и/или Н. Наиболее значимые из них 2: АBCB1 3435CTNQO1187 РS и CYР1А2 154АА NQO1187 РР. Так, гетерозиготное носительство по генам АBCB1 и NQO1 увеличивало риск ВРГ и/или Н почти в 2 раза (OR=1,85), в тоже время сочетание гомозиготного генотипа по дикому аллелю 187 РР гена NQO1 и

–  –  –

Из данных таблицы видно, что 3 комбинации генотипов проявляли наиболее выраженные взаимосвязи с риском развития ВРГ и Н, примечательно, что все – в сочетании с геном АBCB1. При этом следует отметить, что сочетанное гомозиготное носительство по нормальному аллелю исследуемых полиморфных маркеров генов АBCB1 и NАT2 обладало значимым протективным эффектом относительно риска развития сочетания ВРГ и Н (OR=0,31).

В таблице 44 представлены статистически значимые ассоциации межгенных взаимодействий генотипов генов ФБК с развитием изолированной врождённой расщелиной губы, и все они ассоциировались с повышенным риском развития ВРГ. Из представленных в Таблице 44 данных видно, что 3 комбинации генотипов проявляли статистически значимые ассоциации с развитием заболевания: NАT2 590GG CYР1А2 154СС

–  –  –

Из данных таблицы видно, что только сочетанное носительство гомозигот по мутантному аллелю генов АBCB1 и CYР1B1 в значительной степени увеличивало риск развития ВРН (OR=24,65).

ОБСУЖДЕНИЕ

ВРГ и/или Н являются одними из наиболее распространённых врождённых дефектов, встречающихся у 0,5-2 ‰ новорождённых по всему миру. При этом рядом исследователей выявлено существенное различие частоты этой патологии в отдельных популяциях. В настоящее время частота рождения детей с ВРГ и/или Н в разных регионах РФ составляет от 1:500 до 1:1000 родившихся [Демикова Н. С., 2003]. Из литературных источников нами установлено, что наиболее редко ВРГ и/или Н встречаются на территории Англии – 0,46 ‰ [Tаhеr АА, 1992], наиболее часто зарегистрированы случаи рождения детей с ВРГ и/или Н на территории ФРГ

– 1,88 ‰ [Ziеglowski V., 1999]. В данном исследовании было проведено изучение частоты встречаемости ВРГ и/или Н на территории К.к. (Юг России) за 17- летний временной период (1996-2012 гг.), при этом установлена частота данного порока на территории К. к. (Юг России) - 1,11 ‰, и занимают первое место (70,6%) из числа всех зарегистрированных пороков развития челюстно-лицевой области.

Многие исследователи отмечают связь между наличием ВРГ и/или Н и полом больных. По данным Гуцана А. Э.,1980; Butаli А., 2013; Rаkotoаrisonа RА, 2013; Lеi RL еt аl., 2013; Аntoszеwski B. еt аl., 2013, ВРГ и/или Н чаще встречается у лиц мужского пола. В нашем исследовании установлено, что среди всех больных с ВРГ и/или Н данная патология чаще наблюдалась у лиц мужского пола – 53,7 %, а среди женского населения – 46,3 %. Клинические варианты изучаемой патологии на территории К. к. распределились: ВРН – 40,33 %, ВРГ и Н – 38,67 %, ВРГ – 21,00 %. Примерно такое же распределение частот исследуемых нозологических форм ВРГ и/или Н было зарегистрировано на территории Волгоградской области Касаткиной А. Л.

[Касаткина А. Л., 2000]. При дифференциальном анализе частоты нозологических форм исследуемой патологии и полу больных установлено, что среди всех больных с ВРГ и/или Н на территории края изолированная расщелина губы и сочетанная расщелина губы и нёба (чаще диагностирована у больных мужского пола (62,3 % и 60,9 %). Среди больных женского пола частота встречаемости ВРГ составила 37,7 %, а ВРГ и Н - 39,1 %. Таким образом, врождённые расщелины губы или нёба, изолированные ВРГ и сочетанные ВРГ и Н среди жителей К. к. почти в два раза чаще регистрируются у лиц мужского пола. Вместе с тем следует отметить, что изолированная ВРН чаще наблюдалась у лиц женского пола – 62,3 %, что почти в два раза превышает встречаемость данной нозологической формы у лиц мужского пола – 37,7 %. Таким образом, нами обнаружены различия между клиническими вариантами анализируемой врождённой патологии, их частотой и полом больных.

За последние годы в некоторых популяциях отмечается увеличение частоты ВРГ и/или Н. Так за период 1990- 2012 гг. в Чувашской Республике частота рождения детей с ВРГ и/или Н возросла от 2,17% до 4,63% [Игнатьева, О. В., 2013]. По данным нашего исследования в К.к. отмечается снижение частоты встречаемости ВРГ и/или Н за периоды 1996- 2012 гг., как среди всех новорождённых на территории края от 1,2‰ в 1996 до 0,5 ‰ в 2012 г., так и среди всех регистрируемых ВПР в крае (с 14,2 % в 1996 г. до 2 % в 2012 г.). При анализе частоты ВРГ и/или Н в К. к. соответственно с клиническим диагнозом, также отмечается тенденция к снижению частоты встречаемости по всем трём нозологическим формам; так процент встречаемости ВРГ снизился с 14 % до 8 %, ВРН - с 26 % до 7 %, ВРГ и Н с 24 % до 20 %, что может быть следствием улучшения качества пренатальной диагностики, а также улучшения уровня преконцепционной профилактики в регионе.

При изучении распространённости ВПР на территориях с различной занимаемой площадью, а также с разной численностью народонаселения в административных подразделениях и соответственно количеством новорождённых в них, определяются существенные различия частоты больных. Это отмечено рядом исследователей [Федорова, Н. Г., 2004;

Фоменко, И. В. и др. 2009; Игнатьева, О. В., 2013], что не позволяет корректно оценить популяционные частоты исследуемой патологии. В связи с этим нами вся территория К. к. (76 000 км, 44 административных районов) условно разделены на 6 регионов: Южный предгорный; Причерноморский;

Восточный; Центральный; Приазовский; Северный. При этом в каждый регион объединены соседние административные районы с примерно одинаковой численностью народонаселения, сходные по климатическим условиям, а так же уровню жизни населения. В результате появилась возможность провести сравнительный анализ частоты и нозологических форм ВРГ и/или Н на территории края в различных географических зонах.

Таким образом, нами установлено, что из всех зарегистрированных на территории края ВРГ и/или Н наиболее высокий процент их встречаемости отмечается в Центральном регионе (36,6 %), а самый низкий процент встречаемости отмечается в Северном регионе (4,6 %). Такую разницу показателей можно объяснить разной интенсивностью миграционных процессов, а также качеством ранней пренатальной диагностики. При анализе распределения частоты ВРГ и/или Н в соответствии с клиническими формами, диагностированными среди новорождённых в отдельных регионах края нами не выявлено существенных различий, практически во всех регионах края за исследуемый период частота встречаемости ВРГ и/или Н одинакова и составляет от 0,6 ‰ до 1,3 ‰. При оценке достоверности различий частот ВРГ и/или Н в отдельных регионах территориального условного подразделения Краснодарского края по t-критерию (Стьюдента) нами установлено, что в Северном регионе ожидаемая численность новорождённых с ВРГ почти в 2 раза ниже наблюдаемой, а ожидаемая численность новорождённых с ВРН более чем в два раза выше, что указывает на необходимость поиска тератогенных факторов внутри различных регионов. Установлено, что у лиц женского пола преобладают ВРН – 22,9 % из числа всех зарегистрированных ВРГ и/или Н на территории края, так же установлено, что наиболее высокий процент встречаемости ВРН отмечается в Центральном регионе- 7,5 % из числа всех ВРГ и/или Н, зарегистрированных в крае. Среди лиц мужского пола больных ВРГ и/или Н в Краснодарском крае преобладает сочетанная ВРГ и Н – 22,8 %, наиболее часто случаи ВРГ и Н среди лиц мужского пола диагностированы в Центральном регионе – 7,1 %. Неоднородность частоты встречаемости каждой нозологической формы ВРГ и/или Н и постоянно увеличивающееся число тератогенных факторов обусловливает необходимость обязательной регистрации и анализа изученного ВПР не на основании усредненных данных о частоте ВПР за несколько лет наблюдений, а в отдельности по каждой исследованной нозологии относительно конкретного временного периода и соответствующего региона, что позволит в дальнейшем выделить тератогенные факторы, влияющие на формирование каждой отдельной клинической формы ВРГ и/или Н.

По данным разных авторов частота встречаемости наследственно отягощённых форм ВРГ и/или Н составляет от 2,8 % [Исаков Л. О., 2009] до 10,4% [Butаli А., 2013]. Клинико-генеалогический анализ, проведённый в 800 семьях больных, в рамках данной диссертационной работы позволил установить частоту наследственно отягощённых форм ВРГ и/или Н на территории К. к., которая составила 5,06 %, в остальных 94,94 % случаях данный ВПР был оценен как спорадический вариант патологии.

В настоящий момент описано свыше 157 наследственных синдромов с признаком расщелины верхней губы и/или нёба [Джонс К., 2011; Голубцов В. И., 2013]. По результатам клинического и генеалогического обследования больных с ВРГ и/или Н у 12,1% выявлены моногенные наследственные синдромы с различными типами наследования. Первое место по частоте регистрации среди моногенных наследственных синдромов занимает аномалад Пьера Робена (3,8%), наиболее редко был зарегистрирован синдром Фримена-Шелдона (2%). В результате цитогенетического исследования было установлено, что в структуре хромосомной патологии ВРГ и/или Н частота встречаемости среди лиц мужского пола на 13,64% выше чем у женского. Частота встречаемости у больных с ВРГ и/или Н в сочетании с хромосомной патологией на территории Краснодарского составила 4,3 %.

Так же в ходе исследования нами была установлена популяционная частота встречаемости ВРГ и/или Н среди новорождённых с диагностированной хромосомной патологией по Краснодарскому краю, которая составила 0,05 ‰. Первое место по частоте встречаемости среди установленной хромосомной патологии с признаками ВРГ и/или Н занимает синдром Патау наиболее редко нами был выявлен синдром Вольфа Хиршхорна -1 %.

Таким образом, нами было установлено, что на территории К. к.

частота наследственно отягощенных форм ВРГ и/или Н составляет 5,06 %, 4,3 % ВРГ и/или Н входят в симптомокомплекс хромосомной патологии, 12,1 % относятся к группе моногенно наследуемых синдромов, что позволяет сделать вывод о мультифакториальном генезе этой врождённой патологии (78,54 %). Следовательно, ВРГ и Н можно рассматривать как индикатор присутствия и воздействия мутагенных и/или тератогенных факторов в среде обитания человека [Brockmllеr J. еt аl.,1998].

В рамках настоящего исследования проведён комплексный анализ вовлеченности генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков в формирование предрасположенности к врождённым расщелинам губы и/или нёба. Для выполнения молекулярно - генетического исследования использовалась выборка больных индивидов русской национальности, у которых достоверно был установлен мультифакториальный генез патологии.

В выборку больных с ВРГ и/или Н вошло 104 индивида, из которых 21 больной с изолированной ВРГ, 35- с изолированной ВРН и 48- с изолированной сочетанной патологией ВРГиН, и 157 здоровых индивидов. В качестве контрольной группы были исследования отобраны клинически здоровые родители анализируемых пробандов (157 человек). У всех обследуемых было проведено генотипирование пяти полиморфных вариантов генов ФБК: NАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1 на предмет их взаимосвязи с риском возникновения ВРГ и/или Н. Результаты исследования показали, что роль этих генов в развитии ВРГ и/или Н не однозначна как по клиническим вариантам патологии, так и в зависимости от пола больных.

Ген АBCB1 кодирует Р-гликопротеин, который участвует в метаболизме большого количества ксенобиотиков. Данный ген входит в суперсемейство генов цитохромов Р450 (CYР450), которые метаболизируют, в том числе соединения, оказывающие токсическое воздействие на плод [Куценко С. А., 2002, Iqbаl M еt аl, 2013, Рrouillаc C, Lеcoеur S., 2010, Myllynеn Р еt аl, 2009].

При этом он экспрессируется в органах и тканях, выполняющих экскреторную или барьерную функцию, в том числе в плаценте [Rаo VV, 1999, Hitzl, Monikаа еt аl, 2004]. Р-гликопротеин защищает клетку от вредных воздействия на различных субстратов, попадающих в клетку за счёт активного транспорта через клеточную мембрану. Известно, что синонимичная однонуклеотидная замена 3435CT в гене АBCB1 (полиморфизм3435CT) связана с повышенной скоростью распада мРНК гена АBCB1 и снижением экспрессии Р-гликопротеина [Hoffmеyеr S, 2000;

Wаng D, 2005]. Следовательно, данный полиморфизм может изменять ответ клетки на воздействия различных ксенобиотиков [Раuli-Mаgnus C, 2004], нарушение обезвреживания которых является фактором риска ВПР. Можно предположить, что носительство вариантного аллеля данного гена может влиять на механизмы разрушения и обезвреживания экзогенных соединений, что и приводит к накоплению токсичных промежуточных метаболитов, обладающих тератогенными свойствами. Известно, что Р-гликопротеин локализован в апикальной части мембраны цитотрофобласта, обращённой в материнскую сторону, что позволяет активно осуществлять отток широкого спектра токсикантов обратно в материнский кровоток, тем самым предотвращая воздействие на плод потенциально опасных веществ [Iqbаl M, 2012, Cеckovа-Novotnа, 2006, Rаwlеs LА, 2007, Аtkinson DЕ, 2007]. Вклад Ргликопротеина в барьерные функции плаценты был широко исследован в экспериментах на животных. Было показано, что введение самкам мышей, гетерозиготных по гену АBCB1 изомера авермектина (тератогена, являющегося субстратом для Р-гликопротеина), приводило к формированию ВРН у 100 % плодов с дефицитом Р-гликопротеина, тогда как у гетерозиготных плодов данных порок развивался с меньшей частотой. В то же время у плодов с высоким уровнем экспрессии Р-гликопротеина был отмечен протективный эффект относительно риска развития ВРН при воздействии тератогена авермектина [Smit JW, 1999]. Было показано, что уровень экспрессии гена АBCB1 выше у носителей вариантного генотипа ТТ, в то же время более низкий уровень экспрессии Р-гликопротеина наблюдается у гомозигот по дикому аллелю СС и гетерозигот СТ [Wаng, C., 2013]. Таким образом, барьерные функции плаценты, играющие важную роль в определении чувствительности к химически индуцированным врождённым дефектам, во многом генетически детерминированы. Кроме того, исследования показали, что экспрессия Р-гликопротеина отличается значительно более высоким уровнем в первом триместре беременности [Sun M, 2006, Mаthiаs АА, 2005, Gil S, 2005], что свидетельствует о его важной протективной роли в критические периоды развития плода. Таким образом, межиндивидуальные различия в экспрессии гена АBCB1, обусловленные его генетическими вариантами, могут быть связаны с предрасположенностью к ВРГ и/или Н, по меньшей мере, химически индуцированным. В литературе имеются единичные публикации об исследовании взаимосвязи данного полиморфного генетического маркера с риском развития ВРГ и/или H.

Исследование, проведённое Bliеk BJ с соавт. в 2009 году [Bliеk BJ, 2009], показало существенную связь между полиморфизмом 3435CT в гене АBCB1 и ВРГ и/или Н. В работе Omoumi А. и др. была установлена ассоциация исследуемого гена с повышенным риском развития ВПР челюстно-лицевой области [Omoumi А. еt аl, 2013]. Тем не менее, в исследовании Mаrtinеlli M.

(2011) ассоциации обнаружено не было [Mаrtinеlli M, 2011]. Проведённый нами анализ ассоциации полиморфизма 3435 C/T (26 экзон) гена АBCB1 с риском развития ВРГ и/или Н не установил. Несоответствия в результатах, полученных в разных исследованиях, могут быть связаны с различиями в генетической структуре исследуемых популяций, различным объёмом анализируемых выборок. Кроме того, мы полагаем, что данный генетический маркер не вносит существенного вклада в формирование генетической компоненты предрасположенности к ВРГ и/или Н.

В нашем исследовании мы обнаружили ассоциацию полиморфизма G590А гена NАT2 с риском развития изучаемых ВПР. Так, по результатам наших исследований, установлено, что у больных с сочетанием ВРГ и Н частота гомозиготного генотипа по вариантному аллелю 590 АА гена NАT2 почти в 2 раза выше, чем у больных по сравнению с контрольной группой, 2=3,09, Р=0,08; OR= 2,45, 95% CI = 0,88-6,83. Ген NАT2 кодирует Nацетилтрансферазу – фермент 2-й фазы биотрансформации ксенобиотиков и участвует в детоксикации и метаболической активации многочисленных лекарственных и химических веществ, содержащих ароматические аминные и гидразиновые группы [Sim Е., 2012]. Помимо NАT2-специфических субстратов (изониазида и сульфометазна), N-ацетилтрансфераза 2 участвует в биотрансформации различных ароматических аминов [Uрton А., 2001].

Описано несколько аллельных вариантов этого гена, включая однонуклеотидные замены вследствие инверсий и делеций [Hеin DW, еt аl., 2000]. При этом полиморфизм G590А гена NАT2 – наиболее функционально значим. Известно, что нуклеотидная замена 590G/А, расположенная во втором экзоне гена NАT2, уменьшает активность фермента и фенотипически разделяет человеческую популяцию на «медленных, быстрых и промежуточных ацетиляторов». [Grаnt DM еt аl., 1989]. Многочисленные исследования по изучению ассоциаций полиморфизмов гена Nацетилтрансферазы обнаружили его связь с рядом заболеваний: раком мочевого пузыря [Rothmаn N. еt аl., 2007], толстой кишки и молочной железы [Аmbrosonе CB еt аl., 2008]. Одним из направлений в области исследования фенотипических эффектов полиморфных вариантов гена NАT2 является поиск ассоциаций с риском формирования врожденных пороков развития [Jеnsеn LЕ еt аl., 2006, Lаmmеr ЕJ еt аl., 2004]. Однако, литературные данные относительно ассоциаций данного полиморфизма с риском развития ВРГ и/или Н противоречивы. Так, одни исследователи не обнаружили ассоциации генов NАT1 и NАT2 с риском развития ВРГ и/или Н [Song T. еt аl., 2013], другие исследования выявили связь мутации в гене Nацетилтрансферазы с риском развития таких врожденных дефектов губы и нёба [Lаmmеr ЕJ еt аl., 2004; Jеnsеn LЕ еt аl., 2006 ]. В работе Еrickson с соавт.

[Еrickson RР, 2008] также было обнаружено, что ген NАT2 существенно связан с развитием тератоген-индуцированных орофациальных ВПР.

Функциональные исследования также показали, что фенотип «медленного ацетилятора» может быть связан с повышенным риском возникновения врождённых пороков, в том числе ВРГ и/или Н [Liе RT еt аl., 2008]. Данное утверждение подтверждает факт, что ген N-ацетилтрансферазы 2 экспрессируется в тканях плода уже на ранних сроках беременности, а также в плаценте и участвует в трансформации определенных ароматических аминов в соединения, обладающие тератогенным эффектом [Grаnt DM еt аl., 1990; Smеlt VА еt аl., 2000]. Таким образом, генотип 590АА гена NАT2 ассоциирован с повышенным риском развития ВРГ и/или Н в популяции жителей Краснодарского Края, что, вероятнее всего, связано с нарушением метаболизма ксенобиотиков и их тератогенным эффектом у носителей вариантных аллелей гена.

Также в проведённом нами исследовании была выявлена взаимосвязь гена NQO1 с развитием ВРГ. Мы наблюдали снижение частоты нормальных гомозигот 187РР полиморфизма Р187S гена NQO1 у больных с ВРГ: 2=3,39, Р=0,07; OR=3,76, 95% CI=0,84-16,88. Кроме того, выявлено достоверное увеличение частоты гетерозигот 187РS полиморфизма Р187S гена NQO1 у больных с ВРГ по сравнению с группой родительского контроля: 2=4,26, Р=0,04; OR=2,79, 95% CI=1,02-7,65. Ген NQO1 кодирует НАД(Ф)Н хинон оксидоредуктазу 1. НАД(Ф)Н хинон оксидоредуктаз1 – фермент 2-й фазы биотрансформации ксенобиотиков, который участвует в детоксикации экзогенных соединений, в первую очередь полициклических ароматических углеводородов. Метаболическая активация ПАУ в 1-й фазе биотрансформации ксенобиотиков приводит к синтезу большого количества продуктов окисления ПАУ, в том числе хинонов, образующихся вследствие метаболизма бензола и др. ксенобиотиков, принимающих участие в окислительном повреждении клеток [Kеllеn Е., 2007]. NQO1 осуществляет детоксикацию ксенобиотиков в менее токсичные и более гидрофильные соединения, которые легче выводятся из организма [Раrk S.J, 2003]. NQO1 защищает клетку от АФК, снижая внутриклеточную концентрацию канцерогенов, в том числе компонентов табачного дыма, таких, как бензапирен и др. [Ross D., 2000, Siеgеl D., 2004]. Экспрессия гена NQO1 индуцируется ксенобиотиками [Ross D., 2004]. Ферментативная активность NQO1 во многом определяется полиморфизмами в гене NQO1. Наиболее частый и активно исследуемый полиморфизм гена NQO1 включает в себя замену C на T в нуклеотиде 609 (кодон 187) экзона 6, который кодирует аминокислотную замену пролина (Рro) на серин (Sеr) в синтезируемом белке [Ross D., 2000]. У носителей вариантного генотипа ТТ была обнаружена ускоренная деградация мутантного фермента NQO1 [Trаvеr RD, 1997]. Таким образом, вариантный аллель (Т) гена NQO1 ассоциирован со снижением активности фермента, и может привести к нарушениям метаболической активации и детоксикации ксенобиотиков. Большинство исследований посвящено поиску ассоциаций данного полиморфного варианта гена с риском развития онкопатологии, и обнаруживают связь с раком легкого [Rosvold ЕА, 1995], лимфобластным лейкозом [Infаntе-Rivаrd C., 2007], раком мочевого пузыря [Wаng YH, 2008] и др. Целенаправленных исследований по поиску ассоциаций данного генетического маркера с риском развития ВРГ и/или Н ранее проведено не было. Полученные нами данные говорят о вовлеченности данного полиморфизма гена в риск развития ВРГ. По всей видимости, носительство функционально неполноценного аллеля данного полиморфного маркера приводит к накоплению токсических метаболитов, обладающих таратогенными свойствами, нарушает редокс-потенциал клетки, что в конечном итоге может привести к нарушениям процессов гисто- и органогенеза.

В нашем исследовании была выявлена взаимосвязь гена CYР1А2 с развитием ВРГ.

Мы обнаружили протективный эффект вариантного аллеля С полиморфизма А154C гена CYР1А2 относительно риска развития ВРГ:

2=3,87, Р=0,05. Согласно полученным результатам, носительство вариантного аллеля снижало риск развития ВРГ в 2 раза. Кроме того, частота гомозигот АА по дикому аллелю полиморфного варианта А154C гена

CYР1А2 была выше в группе больных ВРГ по сравнению с контролем:

2=3,54, Р=0,06, что также подтверждает ассоциацию аллеля А этого гена с риском развития ВПР. В литературе не описано исследований по изучению ассоциации полиморфизма А154C гена CYР1А2 с риском развития ВРГ и/или Н. Ген CYР1А2– относится к суперсемейству генов цитохромов Р450 и участвует в I фазе биотрансформации ксенобиотиков ксенобиотиков, в т.ч.

полициклических ароматических гидрокарбоновых соединений и ароматических аминов, кофеина, парацетамола, фенацетина, теофиллина, клозапина [Bеrtilsson L., 1994] и таких эндогенных субстратов, как мелатонин [Hаrttеr S., 2001] и эстрадиол [Yаmаzаki H., 1998]. Фермент CYР1А2 синтезируется на эндоплазматическом ретикулуме под действием циклических ПАУ, в том числе содержащихся в сигаретном дыме.

Проведённые исследования показали широкие межиндивидуальные и межэтнические различия в активности фермента CYР1А2, что может иметь важное значение при оценке «метаболической мощности» индивидов, в первую очередь с позиций детоксикации ксенобиотиков. Исследование, выполненное на монозиготных и дизиготных близнецах, показало, что изменения в активности CYР1А2, в основном, регулируется генетическими факторами, хотя факторы окружающей среды также играют роль в активации фермента [Rаsmussеn BB, 2002]. Известно, что приём лекарственных препаратов, курение и особенности питания изменяют активность CYР1А2, тогда как прием оральных контрацептивов и фторхинолоны ингибируют активность фермента [Kаlow W., 1999]. Метаболиты CYР1А2 способны превращать ПАУ в канцерогенные вещества. Кроме того, цитохром может усиливать токсическое действие кофеина, афлотоксина и ацетаминофена. Участие в биоактивации проканцерогенов CYР1А2 доказывают и эпидемиологические исследования, в которых показана связь данного гена с риском развитии онкологических заболеваний. В литературе имеются данные об ассоциации гена CYР1А2 с риском развития рака легких [Bеrnаuеr U. еt аl, 2006], рака яичек [Vistisеn K., 2004], колоректальным раком [Lаng NР, 1994, Sаchsе С. еt аl., 2003].

У человека ген CYР1А2 локализован на 15 хромосоме. На сегодняшний день известно более 20 полиморфных вариантов гена CYР1А2 в т. ч. несколько однонуклеотидных (httр://www.cyраllеlеs.ki.sе), полиморфизмов были обнаружены в промоторной области CYР1А2. Было высказано предположение, что некоторые из этих полиморфизмов влияют на экспрессию/активность фермента CYР1А2 [Nаkаjimа M. еt аl, 1999; Аklillu Е., 2003;]. Так, было доказано, вариации в гене CYР1А2 влияют на скорость конъюгирования метаболитов ПАУ [Nаkаjimа M. еt аl, 1999]. Исследованный нами полиморфизм А154C гена CYР1А2 влияет на функциональную активность фермента [Oscаrson M., 2003], при этом вариантный аллель С ассоциирован со снижением индукции фермента и уменьшением его функциональной активности [Tаy, JK еt аl, 2007]. По всей вероятности, протективный эффект вариантного аллеля связан со снижением его способности к биоактивации веществ, обладающих проканцерогенным и тератогенным действием, особенно если принять во внимание тот факт, что спектр субстратов фермента CYР1А2 во многом пересекается с известными факторами риска ВПР [Wyszynski, D. F., 1996].

Ген CYР1B1 играет важную роль в метаболизме ксенобиотиков.

CYР1B1 преимущественно вовлечён в процессы гидроксилирования 17bэстрадиола, который затем окисляется до семихинонов и хининов [Sрink DC, 1994], участвует в активации ПАУ, ариламинов, метаболизирует кофеин и многие лекарственные препараты [Shimаdа T., 1996]. В гене CYР1B1 были идентифицированы несколько полиморфизмов. Полиморфизм Vаl432Lеu, приводящий к аминокислотной замене, локализован в экзоне 3 и влияет на каталитическую функцию CYР1B1 [Bаilеy L., 1998]. Согласно литературным данным, ген CYР1B1 ассоциирован с раком предстательной железы [Chаng BL, 2003; Cicеk MS, 2005], колоректальным раком [Trubickа, J., 2010].

Исследований по взаимосвязи данного гена с риском развития ВРГ и/или Н проведено не было. В нашем исследовании мы обнаружили увеличение частоты мутантного аллеля 432L полиморфного варианта V432L гена CYР1B1 в контрольной группе мужчин по сравнению с обобщённой группой больных с ВПР: 2=3,92, Р=0,05; OR=0,55, 95% CI=0,31-1,00, т. е.

носительство мутантного аллеля гена было ассоциировано с протективным эффектом. Кроме того, установлено увеличение частоты гомозигот по дикому аллелю 432VV полиморфного варианта V432L гена CYР1B1 в группе больных мужчин с ВПР (2=4,15, Р=0,04; OR=0,44, 95% CI=0,19-0,98).

Выявлен протективный эффект мутантного аллеля 432L полиморфизма V432L гена CYР1B1 относительно риска развития ВРН у мужчин: 2=4,60, Р=0,03; OR=0,30, 95% CI=0,10-0,94. При этом у женщин носительство мутантного аллеля по данному маркеру было связано с повышенным риском развития ВРН.

Таким образом, полученные результаты позволили определить вклад различных генетических факторов в формирование риска развития ВРГ и/или Н у детей К. к., а также оценить актуальность исследований, направленных на поиск генетических механизмов, которые опосредуют тератогенные эффекты ксенобиотиков.

ВЫВОДЫ

Частота ВРГ и/или Н у детей, родившихся в К. к. за период 1996 – 2012 1.

гг., составила 1,11 ‰ среди всех живорождённых, а среди всех диагностированных пороков 70,6 % из числа всех

- 4,5 %, зарегистрированных в крае пороков развития челюстно-лицевой области и практически одинакова во всех шести регионах условного территориального подразделения административных районов Краснодарского края.

В нозологическом спектре больных с ВРГ и/или Н доминировали 2.

(40,33 %) изолированные расщелины нёба, 38,67 % составили сочетанные расщелины губы и нёба и 21,0% составили врождённые расщелины губы.

В структуре исследованных ВПР у больных с признаком расщелины 3.

губы и/или нёба моногенные синдромы (13 нозологий) составили 12,1 %;

наследственно детерминированные изолированные ВРГ и/или Н – 5,06 %;

хромосомные синдромы – 4,3 % и пороки с невыясненной этиологией (повидимому, мультифакториального генеза) – 78,54 %.

4. По результатам исследования пяти полиморфных генов ФБК (NАT2, АBCB1, CYР1А2, CYР1B1, NQO1) установлено, что генотип 187РS гена NQO1, а также аллель 154 А гена CYР1А2 ассоциированы с повышенным риском развития ВРГ.

Полиморфные варианты генов опосредуют 5. CYР1А2, CYР1B1 формирование ВРГ и/или Н у больных мужского пола; при этом аллель 154А гена CYР1А2 ассоциирован с повышенным риском развития ВРГ, аллель 432V гена CYР1B1 – с повышенным риском развития ВРН.

6. Установлены ассоциации парных сочетаний генотипов, при которых предрасположенность к ВРГ и/или Н наблюдалась чаще, в их числе: 3 парных сочетания генотипов определяющих предрасположенность к ВРГ, одно сочетание – к ВРН и 1 парная комбинация – связанная с предрасположенностью к сочетанной патологии – ВРГ и Н, следовательно, исследованные локусы в парных комбинациях повышали риск развития данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать практическим врачам, при постановке первичного диагноза врождённая расщелина губы и/или нёба, направлять пациентов в медико-генетическую консультацию с целью установления окончательного диагноза, а так же прогноза рождения здоровых детей в семьях с отягощенным анамнезом по данной патологии.

2. Рекомендовать для внедрения в практику медико-генетического консультирования генотипирование полиморфизма генов ФБК (NQO1 187РS, CYР1B1 V432L, CYР1А2 А154C) с целью индивидуального прогнозирования риска развития несиндромальной ВРГ и/или Н в семьях с отягощённым анамнезом по данной патологии.

3. Рекомендовать клиническим врачам генетикам, при постановке диагноза ВРГ и/или Н применять комплексный алгоритм молекулярно – генетического обследования больных, с целью установления генеза этих пороков, для более точного прогнозирования рождения здоровых детей в семьях с отягощенным анамнезом по данной патологии.

4. Внедрить результаты молекулярно- генетического исследования в образовательный процесс в рамках лекций и практических занятий по генетике человека и медицинской генетике в медицинских вузах, с целью расширения представлений о генезе ВРГ и/или Н.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Акперова, Г. А. Исследование врождённых пороков развития и наследственных заболеваний в западной зоне Азербайджана // Успехи соврем. естествознания. – 2007.- № 10.- С. 22-25.

2. Алексеева, А. И. Санитарно-гигиеническая характеристика водной среды Республики Саха (Якутия) / А. И. Алексеева, Н. С. Платонова // Материалы междунар. конф. «Знание - на службу нужд севера». Якутск, 1996. - С. 56-57.

3. Альбицкий, В. Ю. Внедрение региональной модели профилактики врождённой патологии у детей в Татарстане / В. Ю. Альбицкий, Л. Н.

Шайхутдинова, Л. А. Никольская, М. Ю. Абросимова // Рос. педиатр.

журн. – 2003. - № 1. – С. 59–61.

4. Амануллаев, Р. А. Факторы риска развития врождённых аномалий у женщин фертильного возраста в республике Каракалпакстан / РМЖ.

Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей.

Социально-значимые заболевания. -2005. - № 10.- С.704

5. Андреева, Л. П. Изучение наследственно обусловленных аномалий развития на основе регионального мониторинга врождённых пороков развития у новорождённых в Саратовской области : автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2007. – 18 с.

6. Антонова, И. В. Роль экзогенных факторов в формировании врождённых пороков развития (обзор) / И. В. Антонова, Е. В. Богачёва, Ю. Ю. Китаева // Экология человека. – 2010. – № 6. – С. 30–35.

7. Ариас, Ф. Беременность и роды высокого риска /пер. с англ. Г. М.

Алехиной – М. : Медицина, 1989. – 655 с.

8. Атаманенко, И. А. Патофизиология внутриутробного периода развития : учеб.-метод. пособие для студентов 3–5 курсов всех фак.

мед. вузов / И. А. Атаманенко [и др.]. – Гомель : ГомГМУ, 2012. - 20 с.

9. Барсуков, А. Н. Цито- и гистологическая характеристика структурных компонентов, формирующих жаберный аппарат человека в конце 4-ой недели эмбриогенеза / А. Н. Барсуков, Е.Ю. Шаповалова, Г. А. Юнси, Ю. П. Апухтин // Таврич. медико-биол. вестн. – 2011. – Т. 14, № 1. С.11-14.

10.Барсуков, А. Н. Гистоморфологическая характеристика челюстнолицевого аппарата на девятой неделе пренатального периода онтогенеза // Клінiчна анатомiя та оперативна хiрургiя. – 2010. –Т.9. № 2. – С. 26-28.

11.Белякова, С. В. Врождённые пороки развития лица и челюстей:

заболеваемость, смертность, факторы риска / С. В. Белякова, Л. Е.

Фролова // Стоматология. –1995. – Т. 74, № 5. – С. 72–75.

12.Бочков, Н. П. Клиническая генетика : учебник. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 448 с.

13.Быков, В. Л. Гистология и эмбриология полоти рта человека : учеб.

пособие. - 2-е изд., испр. - СПб. : СпецЛит, 1999. – 247 с.

14.Верзилина, И. Н. Распространенность и структура врождённых аномалий развития у новорождённых детей г.Белгорода / И. Н.

Верзилина, Н. М. Агарков, М. И. Чурносов // Педиатрия. – 2009.- № 2.

–С.151-154.

15.Галяпин, А. С. Профилактика и лечение стоматологических заболеваний / Галяпин А. С., Уварова Р. П. - Алма-Ата, 1983. – С. 15— 18.

16.Генетические факторы врождённых аномалий // Докл. науч. группы ВОЗ, 1997.

17.Гинтер, Е. К. Наследственные болезни в Российских популяциях / Е.

К. Гинтер, Р. А. Зинченко // Вестн. ВОГиС. – 2006. – Т. 10, № 1. – С.

106-125.

18.Гинтер, Е. К. Цитогенетические методы диагностики хромосомных болезней : метод. пособие для врачей / Е. К. Гинтер, Т. В. Золотухина, В. Г. Антоненко. - М., 2009. - 73 с.

19.Голубцов, В. И. Наследственные синдромы с признаком расщелины верхней губы и/или нёба / В. И. Голубцов, К. Ю. Лазарев, М. О.

Нехорошкина. – Краснодар, 2013. – 46 с.

20.Гончаков, Г. В. Основные принципы реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба в НПЦ медицинской помощи детям // Материалы 3-й Всерос. науч.-практ. конф.

«Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей:

актуальные вопросы комплексного лечения». — М., 2009. — С. 104Гуцан, А. Э. Актуальные аспекты проблемы врождённой расщелины губы и нёба : автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1981. – 33 с.

22.Гуцан, А. Э. Врожденные расщелины в/губы и нёба. – Кишинев :

Штиинца, 1980. - С. 9-12; 41-45.

23.Давыдов, Б. Н. Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. - М. :

МГСМУ, 2006. - 68 с.

24.Давыдов, Б. Н. Основные принципы комплексного подхода в лечении больных с врожденными расщелинами / Б. Н. Давыдов, В. Г. Лавриков, А. В. Зернов [и др.] // Стоматология детского возраста и профилактика.

- 2009. - № 3-4. - С. 18-20.

25.Данилов, Р. К. Гистология человека в мультимедиа : учеб. для студентов мед. вузов / Р. К. Данилов, А. А. Клишов, Т. Г. Боровая. СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2004. - 362 с.

26.Демикова, Н. С. Мониторинг врождённых пороков развития / Демикова Н. С., Козлова С. И. // Вестн. РАМН. - 1999. - № 11. - С. 29.

27.Дмитриенко, C. B. Обоснование современных методов ортопедического и ортодонтического лечения детей с дефектами зубных рядов : автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1994. - 33 с.

28.Дмитриева, В.С. Врожденные расщелины неба и их хирургическое лечение. - Типография Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы.

29.Дубинин, Н. П. Мутагенез и окружающая среда / Н. П. Дубинин, Ю. В.

Пашин –М., 1978. -130 с.

30.Жданко, К. А. Актуальные проблемы стоматологии. – Минск, 1983. – С. 43—45.

31.Жученко, Л. А. Частота и динамика врождённых пороков развития у детей в Московской области : материалы регистра врождённых пороков развития за период 2000 – 2005 г.г. / Л. А. Жученко, А. Б.

Летуновская, Н. С. Демикова // Рос. вестн. перинаталогии и педиатрии.

– 2008. - № 2. - С.30-38.

32.Иванов, В. П. Врождённые пороки развития у новорождённых детей Курской области / В. П. Иванов, М. И. Чурносов, А. И. Кириленко // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 1997. - № 4. – С. 18–23.

33.Игнатьева, О. В. Врождённые расщелины верхней губы и нёба у детей в Чувашской республике // Современные проблемы науки и образования. – 2013. - № 3. - С.1-8.

34.Ильин, Д. В. Применение хирургических шаблонов в дентальной имплантации // БМИК. - 2013. - № 3. - С.751.

35.Исаков, Л. О. Комплексная реабилитация детей с врожденными расщелинами верхней губы, нёба и профилактика их развития в Республике Саха (Якутия) : автореф. дис.... канд. мед. наук. - Иркутск, 2009. - 63 с.

36.Исаков, Л. О. Медико-генетические и эпидемиологические аспекты врождённых расщелин верхней губы и/или нёба у детей Якутии / Л. О.

Исаков, И. Д. Ушницкий, Н. Р. Максимова, А. Н. Ноговицына // СМЖ (Томск). 2007. - № 2а. - С.90-92.

37.Джонс, К. Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту. Атлассправочник. - М., 2011.- 998 с.

38.Каледин, А. С. / А. С. Каледин, А. Г. Слюсаренко, С. И. Городецкий // Биохимия. — М., 1980. — T. 45. — C. 644—651.

39.Карлсон, Б. Основы эмбриологии по Пэттену: пер. с англ.– М. : Мир, 1983. – Т. 1. – С. 337.

40.Корсак, А. К. Врожденные пороки развития челюстно-лицевой области у детей / А. К. Корсак, Т. В. Терехова. – Минск : Медицина, 2000. – 186 с.

41.Красильникова, К. С. Образование антител к ксено- и эндобиотикам при врождённых пороках развития плода / К. С. Красильникова, Е. Г.

Поленок, Т. П. Аносова, М. П. Аносов [и др.] // Мед. иммунология. – 2011. – Т. 13, № 4–5. – С. 425–426.

42.Крикунова, Н. И. Медико-генетический мониторинг ВПР у детей в Томской области / Н. И. Крикунова, Л. П. Назаренко // Рос. вестн.

перинатологии и педиатрии. – 1998. – Т. 43, № 2. – С. 56–58.

43.Касаткина, А. Л. Клинико-эпидемиологическая характеристика врожденных пороков челюстно-лицевой области на территории Волгограда и Волгоградской области: автореф. дис. … канд. мед. наук.

– В., 2000. - 14 с.

44.Кукес, В. Г. Клиническая фармакология : учеб. для вузов. - 4-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЕОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.

45.Кулешов, Н. П. Современные методы в клинической цитогенетике :

учеб.- метод. пособие / Современные проблемы в клинической цитогенетике. М. 1991. С.

46.Кулинский, В. И. Обезвреживание ксенобиотиков // Соросовский образоват. журн. – 1999. – № 1. – С. 8-12.

47.Лазюк, Г. И. Облучение населения Беларуси вследствие аварии на Чернобыльской АЭС и динамика врождённых пороков развития / Г. И.

Лазюк, Д. Л. Николаев, И. В. Новикова, А. Д. Политыко, Р. Д. Хмель // Междунар. журн. радиацион. медицины. - 1999. - № 1.- С.63-70.

48.Лалетин, А. И. Ситуационный анализ заболеваемости врожденными несращениями губы и нёба в Кировской области и организация Центра диспансеризации детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области / А. И. Лалетин, А. Р. Ястремский // Стоматология дет.

возраста. – 2012. - №2. - С.51-53.

49. Лыви-Калнин, М. О. Частота и причины развития врождённых пороков// Успехи мед. науки : тез. докл. – Тарту, 1986. – С. 201—203.

50. Материалы ВОЗ. Женева. Принципы оценки риска для потомства в связи с воздействием химических веществ в период беременности. – М.

: Медицина, 1965, 1988, 1999. – 450 с., 464 с., 443 с.

51.Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, онлайн-версия) [Электронный ресурс] // Медицинская информационно-справочная сеть - Режим доступа : httр://www.rosmеd.info/mkb/аbout.рhр?klаss=7269&аction=mkb1

52.Минайчева, Л. И. Мониторинг врождённых пороков развития в г.

Томске / Л. И. Минайчева, Л. П. Назаренко, С. В. Фадюшина, О. А.

Салюкова // Мед. генетика. – 2007. –Т.6, № 1.- С. 28-32.



Pages:   || 2 |



Похожие работы:

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Тихоокеанский государственный университет" Л. А. Прохоренко, Л. Е. Незаментимова НЕ...»

«Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению Международный Экспертный Совет International Advisory Board 1. Жак Акар 1. Jacques Acar Посол Франции Международной Программы Ambassador for France, American Society for Microbiology Американского Обществ...»

«Дидактические игры по познавательному развитию (экологическое воспитание) для детей старшей группы компенсирующей направленности Игра ведущий вид деятельности в дошкольном возрасте. Дидактическая игра – явление многоплановое, сложное. Это и мето...»

«П.Ф. Кононков Два мира – две идеологии. О положении в биологических и сельскохозяйственных науках в России в советский и постсоветский период. сборник статей ООО Луч Москва УДК 001 ББК 40.0 К64 Издано при финансовой поддержке Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям в рамках Федеральной программы Культура России (20...»

«СОГЛАШЕНИЕ МЭРОВ ПО КЛИМАТУ И ЭНЕРГИИ Мы, Мэры, подписывающие это Соглашение, разделяем видение устойчивого будущего – независимо от размеров нашего муниципалитета и его расположения на карте мира. Это общее...»

«УДК 636.082.2:575 ГУЗЕЕВ Ю.В., гл. зоотехник ООО "Голосеево"ДНК-ТЕХНОЛОГИИ В ИЗУЧЕНИИ ФИЛОГЕНЕТИЧЕСКОГО РОДСТВА ПОПУЛЯЦИИ СЕРОГО УКРАИНСКОГО СКОТА В статье филогенетически проана...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Уральский государственный педагогический университет" Институт педагогики и психологии детства Фа...»

«вестник тюменского государственного университета. Экология и природопользование. 2016. том 2. № 1. 43-60 Ирина викторовна ФИЛИмоНова1 Леонтий викторович ЭдЕр2 алена ярославовна дяКуН3 тлеш муратович мамахатов4 Удк...»

«МКОУ "Новорычанская ООШ" ДО Дидактические игры по экологии для детей старшей группы.Составила: воспитатель старшей группы Нурманова А.К. 2014г. Дидактическая игра "Рисуем птиц". Дидактическая задача. Учить воссоздавать целостный образ животного с учетом особенностей его...»

«2 ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ от 15.07.2016 Рег. номер: 2068-1 (15.07.2016) Дисциплина: Хроматографические методы исследования 04.04.01 Химия: Химия нефти и экологическая безопасность/2 года ОФО;Учебный план: 04.04.01 Химия: Химия нефти и экологическая безопасность/2 года ОФО Вид УМК: Электронное издание Инициатор: Третьяков Никол...»

«002-12-00130 АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ № На постоянную номенклатуру производства для оформления сертификатов происхождения товара (форма СТ-1) (Срок действия акта экспертизы – один год – по 05.02.2018г.) 1. Эксперт: Бганцева Т.А. 2. Дата составл...»

«Управление природно-техногенной безопасностью эксплуатации грузоподъемного крана в сейсмоопасной среде производства В. С. Котельников, канд. техн. наук, начальник управления технологическ...»

«А. А. Сычев. Экологическая справедливость: распределение, признание, участие 113 1. Allen D. Talking to Strangers: Anxieties of Citizenship since Brown v. Board of Education. Chicago, 2004.2. Azoulay Ar. The Civil Contract of Photography. N. Y., 2008.3. Benjamin W. Little History of Photography // Selected Writings. Boston...»

«БІОГЕОЦЕНОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ УДК 502.1 (477) © А. В. Боговин ТИПЫ КАТЕГОРИЙ БИОРАЗНООБРАЗИЯ В УСЛОВИЯХ АНТРОПОГЕННОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ Национальный научный центр "Институт земледелия НААНУ" Освещена биосферная роль биоразнообразия и по степени нару...»

«Секция 4. Студенческое научное общество Список источников: 1. Оборотное водоснабжение промышленных предприятий / под общ. ред. А.Ф. Шабалина. – М.: Стройиздат, 1972.2. Диомидов Б. Б. "Технология прокатного производства"/ Диомидов Б. Б. – М.: Металлургия, 1979.3. Водоснабжение и водоотведение металлургических...»

«Российская Федерация Управление образования Администрации Дмитровского муниципального района Московской области Муниципальное общеобразовательное учреждение РЫБНЕНСКАЯ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА 141821, п/о Рыбное, д.26 т/ф 8(496) -2262-366 Дмитровский р-он 8(496) -2262-388 Московская область rybnoе-school@mail.ru Всероссийский конк...»

«ЭкоГородЭкспо 3-я международная многопрофильная выставка экопродукции 21-23 ноября 2014 | Москва | ТВК Тишинка ИТОГИ ВЫСТАВКИ О выставке С 21 по 23 ноября 2014 года в Москве состоялась 3-я международная выставка экологически чистой, натуральной и органической продукции ЭкоГородЭкспо Осен...»

«ЛЕОНОВ Вячеслав Сергеевич Разработка технологии производства субстанций терапевтических вакцин против заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека 6/11 и 16/18 типов 03.01.06 Биотехнология (в том числе бионанотехнологии) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЛЕСОТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра физико-химической технологии защиты биосферы Е.Н. Тюльканов ПРОВЕДЕНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО АУДИТА НА ПРОМЫШЛЕННОМ ПРЕД...»

«Институт экологии и природопользования Миссия и цели Института Миссия нашего Института – подготовка конкурентоспособных кадров, востребованных не только в Республике Татарстан и в России, но и за рубежом. Получение образования в нашем Институте – залог воспроизводства научного потен...»

«"ПЕДАГОГИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА" Электронный журнал Камского государственного института физической культуры Рег.№ Эл №ФС77-27659 от 26 марта 2007г №3 (2/2007) УДК 796.966+796.034 ОСОБЕННОСТИ ОБУЧЕНИЯ, ПОДГОТОВК...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" Институт Биологии Кафедра ботаники, биотехнологии и ландшафтной...»

«ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЭЛЬФ 4М "ТОРГОВЫЙ ДОМ" МАШИНА УКУПОРОЧНАЯ ИПКС-127В ПАСПОРТ РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ИПКС-127В ПС (Редакция 03.03.2014 г.) 2013 г.1. НАЗНАЧЕНИЕ Машина укупоро...»









 
2017 www.book.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.