WWW.BOOK.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные ресурсы
 
s

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению Международный Экспертный Совет International Advisory Board 1. Жак Акар 1. Jacques Acar Посол ...»

-- [ Страница 3 ] --

сивных нетравматических внутрижелудочковых 1. Определения эффективности методики кровоизлияний и разрешения окклюзионной интратекального фибринолиза у пациентов с гидроцефалии остается чуть ли не единствен- МВЖК, а также собственный опыт применения ным методом хирургического лечения по борьбе данной методики.

жизни больных. 2. Разработать тактику хирургического Методика интратекального фибринолиза в лечения при массивных внутрижелудочковых группе больных с МВЖК и окклюзионной ги- кровоизлияний различной этиологии с примедроцефалией может быть использована как этап нением метода интратекального фибринолиза.

реанимационного пособия у пациентов с край- Проведен анализ клинической картины заней степенью тяжести состояния, позволяющий болевания, объем МВЖК, уровень угнетения снизить летальность в данной группе крайне сознания – по шкале комы Глазго и Нunt-Нess тяжелых пациентов. (Н-Н). Объем у обследованных больных колеСанация желудочков от свертков крови приво- бался от 30 до 60 см3.

дит к раннему восстановлению ликвороциркуля- У всех пациентов исследуемой группы разции и разрешению окклюзионнной гидроцефа- вилась острая окклюзионная гидроцефалия лии. Высокий процент рецидивов кровоизлияния Уровень угнетения сознания у больных с МВЖК (54,5%) в группе больных с разрывами аневризм перед операцией соответствовал 9 баллам по головного мозга обусловливает противопоказа- шкале комы Глазго — у 3 больных, 8 — у 5, ния к фибринолинозу до выключения аневризм 4 — у 1 пациента. Тяжесть состояния по шкале из кровотока. Нunt-Нess (Н-Н) соответствовала V степени — у История вопроса. Локальный фибринолиз 7 пациентов, IV степени — у 2 больных.

для растворения и эвакуации нетравматических Контрольная компьютерная томография провнутримозговых гематом (ВМГ) с введением водилась через 2 -3 дня после операции препаратов непосредственно в кровоизлияние Причинами нетравматических внутрижевпервые применили в 1984 г. японский нейрохи- лудочковых кровоизлияний рург K. Matsumoto и соавт.. Авторы методики для Чаще всего разрывы аневризм сосудов головудаления ВМГ при геморрагическом инсульте у ного мозга, артериовенозная мальформация, в 51 больного, помимо стереотаксической аспира- меньшинстве случаев причина не установлена.

ции жидкой крови для растворения и удаления В группе пациентов с МВЖК вследствие оставшихся свертков, использовали урокиназу. разрыва аневризм головного мозга операцию Помимо системного фибринолиза при ише- интратекального фибринолиза проводили после мическом инсульте и локального фибринолиза этапа выключения аневризмы из кровотока.

при геморрагическом инсульте с 90-х гг. стало Методика оперативного вмешательства развиваться принципиально новое направление Устанавливался наружный дренаж по Арендту использования фибринолитиков — интрате- в правой точке Кохера (в большинстве случаев), кальный фибринолиз при субарахноидальных после пункции правого бокового желудочка, в и внутрижелудочковых кровоизлияниях (ВЖК) дренаж вводили по 8 кубиков фибринолитика нетравматического генеза. «Актилизе», после чего катетер перекрывали.

Материалы и методы исследования. Нами Время экспозиции составляло 4 ч, по истечении представлен анализ данных 9 случаев с нетрав- которых вентрикулярный дренаж вновь открыЦентрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению вали на пассивный отток ликвора. раннему восстановлению ликворатока с разреДля профилактики синдрома гипердрениро- шением окклюзионной гидроцефалии, в отличие вания уровень сброса ликвора устанавливали от традиционных методов изолированного нана отметке 150—180 мм вод. ст. В процессе ружного дренирования, при котором происходит интратекального фибринолиза оценивали ско- быстрая обструкция дренажей свертками крови, рость лизиса и эвакуации крови из желудочковой что приводит к возврату симптоматики и гибели систем, динамику окклюзионной гидроцефалии больных.





и неврологического статуса у обследуемых Общая структура исходов после интратекальбольных, а также характер и частоту возможных ного фибринолиза у больных с ВЖК:

осложнений. 1) хороший исход с полным регрессом неРезультаты и их обсуждение врологической симптоматики наблюдали у 5 Проведение интратекального фибринолиза больных ;

приводило к уменьшению общего объема МВЖК 2) умеренная инвалидизации — у 2 пациента;

в течение первых 24ч в среднем на половину. 3) удовлетворительный исход с выраженБыстрая санация желудочковой системы ными неврологическими нарушениями — у 2 приводила к раннему (в течение первых 48 ч) пациентов ;

восстановлению ликворооттока по вентрику- 4) умерло — 1 больная.

лярным дренажам с разрешением окклюзионной Рис. 1. Компьютерные томограммы больного гидроцефалии и нормализацией ВЧД. В., 36 лет.

Таким образом, использование наружного Повторное ОНМК по геморрагическому типу, дренирования боковых желудочков в сочетании с гемотампонада желудочковой системы, III, IV и интратекальным фибринолизом способствовало боковые желудочки.

–  –  –

16. Kodama N., Susaki T., Kawakann M. et 18. Niewkamp D.J., de Gansk, Renkelg J. Treatal. Cisternal irrigation therapy with urokinase and ment and outcame of severe intraventricular extenascorbic acid for prevention of vasospasm after an- sion in patients with subarachnoid or intracerebral euresnal subarachnoid hemorrhage. Outcome in 217 hemorrhage: systematic review of the literature. // patietns // Surg. Newrol. — 2000. — Vol. 53. — № Newrology. — 2000. — № 247. — P. 117—121.

2. — P. 110—118. 19. Rohde V., Rohde I., Reinges M.N et al. FramNasser J.A., Falavigna A., Bezerra M. et less stereotactically guided catheter placement and al. Stereotactic brinolysys of spontaneous intra- brinolytic therapy for spontaneous intracerebral cerebral hematoma using infusion of recombinant hematomas: technical aspects and initial clinical tissue plasminogen activator. // Arq Neuropsiquatr. results. // Mininum invasive Neurosurg. — 2000.

— 2002. — Jun; 60 (2-B). — P. 362—366. — Mar. — 43(1). — P. 9—17.

–  –  –

Бас-ми антамырлары аневризмаларын (БМА) емдеудегі хирургиялы эндоваскулярлы діс, баса да дістермен бірге (тікелей хирургиялы алып тастау, радиохирургия), сондай-а жеке дара емдеу масатында олданылатын, хирургиядаы нерлым ке таралан діс болып табылады.

БМА емдеу жолындаы ала арай ілгерілеу, кп жадайда оларды эндоваскулярлы шірудегі радикалдылыты(тбегейлілікті) арттыруа баытталан, алайда болуы ммкін асынуларды саны айтарлытай жоары болып ала бермек. антамырлы спазм (С) жаымсыз нтижелерді негізгі себебі болып табылады. антамырлы спазмды ерте медикаментозды жне/немесе хирургиялы емдеу неврологиялы кемшіліктерді алпына келуіне алып келеді.

Тйін сздер: бас-ми антамырыны аневризмасы, эндоваскулярлы эмболизация, экстраинтракраниалды анастомоз, ішкі йы артериясы, антамырлы спазм

–  –  –

Today, intrаthecal brinolysis is a most effective surgical therapy for removing a massive non-traumatic intraventricular hemorrarge and resolution of occlusive hudrocephalus. Intrathecal brinolysis can by use as a stage of intencive therapy for, which redusces mortality at critical condition fro patients with massive intravenricular hemorrhage and obstructive hydrocephalus.

Keywords: intrathecal brinolisis, massive intraventricular hemorrhage, obstructive hydrocephalus.

оамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал УДК: 616.344-002-031.84-06:616.346-003.2

–  –  –

Кыжыров Ж.Н., Бекишев Б.М., Беристемов Г.Т., Байжигитов К.Ж., Аяпбергенов Е.Б., Есенбеков Н.Б., Бейсеева Ж.Е., Ерсейт А.Б.

Городская клиническая больница №7 отделение экстренной хирургии и хирургической инфекции, Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Аннотация Приведенный клинический случай показывает возможность первичного восстановления кишечной непрерывности у больной с поражением болезнью Крона восходящего отдела толстой кишки, купола слепой кишки и червеобразного отростка,а также должен привлечь внимание к трудности дифференциальной диагностики этого заболевания с онкологическим поражением кишечника.

Ключевые слова: острый, болезнь Крона, слепая кишка, червеобразный отросток, опухоль, толстая кишка, аппендицит, гранулематоз, лимфоузел.

Введение хирургу в его сложной и многогранной ежедБолезнь Крона - хроническое неспецифиче- невной работе очень сложно выбрать тактику ское гранулематозное воспаление желудочно- хирургического лечения при этом заболевании кишечного тракта, которое может поражать все и соответственно определить последовательего отделы, но наиболее часто поражающее тер- ность и объем оперативного вмешательства в минальный отдел подвздошной кишки и илео- зависимости от данных, выявленных при опеколитом в 50 % случаев.

Этиопатогенетические рационной ревизии органов брюшной полости.

факторы развития флегмоны терминального В связи с этим очень важным оказывается воотдела тонкой кишки впервые описаны Cronn в прос о выполнении радикальной хирургической 1932 г. операции и первичном восстановлении непреЗа последнее десятилетие отмечена тенден- рывности кишечника, если для этого имеются ция к росту аутоиммунного заболевания кишеч- условия. Со всеми этими сложностями нам приника - болезнь Крона. При прогрессировании шлось встретиться у одной из наших больных.

заболевании у 8-14 % больных развивается ки- Приводим наблюдение. Больной А., 21год, шечное кровотечение, у 12-16%—острая ток- поступил экстренно в приемный покой хирурсическая дилатация толстой кишки, у 10-14 % гии ГКБ №721.01.16 года в 12 часов02 мин с диперфорация кишечника н у 6-28% больных, а агнозом: острый аппендицит.

при болезни Крона у 40% развиваются стрик- Жалобы при поступлении: на боли в правой туры кишечника. Болезнь Крона относятся к подвздошной области, тошноту, сухость во рту, предраковым заболеваниям. Выбор вида опера- общую слабость, недомогание, повышение темции у больных с болезнью Крона при осложне- пературы тела 37,6С.

нии заболевания бывает нелегким. Часто в этих Анамнез заболевания: Болеет в течение 3 суслучаях формируют илеостому или колостому, ток, когда появились боли в области эпигастрии.

что приводит к инвалидности пациентов, по- Боли в динамике нарастали, локализовались в тере трудоспособности и целому ряду физиче- правой подвздошной области, присоединились ских страданий связанных с наличием колосто- повышение температуры тела до 37,6С. Дома мы. По данным ряда авторов, дооперационная принимал обезболивающие препараты, эффект диагностика острой стадии болезни Крона пра- временное улучшение. В динамике состояние ктически невозможна, ее можно только предпо- ухудшился, в связи, с чем самостоятельно обралагать. Мнение хирургов относительно тактики тился в приемный покой хирургии ГКБ№7.

хирургического лечения гнойно-септических и Анамнез жизни: Со слов больного рос и развоспалительных процессов в органах брюшной вивался соответственно возрасту. Вирусный геполости противоречивы. Практическому врачу- патит, туберкулез, кожно-венерические заболеыжыров Ж.Н., Бекішев Б.М., Берістемов.Т., Байжігітов.Ж., Аяпбергенов Е.Б., Есенбеков Н.Б., Бейсеева Ж.Е., Ерсейт А.Б.

№7 алалы клиникалы ауруханасыны шыл хирургия жне хирургиялы инфекция блімшесі С.Д. Асфендияров атындаы азМУ хирургиялы интернатура жне резидентура кафедрасы Жоарыда келтірілген клиникалы жадай рлемелі то ішегі, соыр ішегі мен рт трізді сіндісі Крон ауруымен заымдануы бар науасты ішегіні ткізу асиетін бастапы алпына келтіру ммкіндігін крсетеді, сонымен атар осы ауруды ішекті атерлі ісігімен саралауды иын екендігіне назар аударады.

Тйін: жіті, Крон ауруы, соыр ішек тбі, рт трізді сінді, ісік, то ішек, аппендицит, гранулематоз, лимфа безі.

Kyzhyrov Zh.N., Bekishev B.M., Beristemov G.T., Bayzhigitov K.Zh., Ayapbergenov E.B., Esenbekov N.B., Beiseyeva Zh.E., Erseyt A.B.

City Clinical Hospital №7 Department of emergency surgery and surgical infection, Department of internship and residency in surgery Asfendiyarov Kazakh National Medical University The above clinical case shows the possibility of primary restoration of intestinal continuity in a patient with Crohn’s disease lesions of the ascending portion of the colon, the dome of the cecum and appendix, and should draw attention to the difculties of the differential diagnosis of this disease with bowel cancer lesion.

Keywords: sharp, Crohn’s disease, the cecum, appendix, tumor, colon, appendicitis, granulomatosis, a lymph node.

УДК: [616.711+616.72]-002+616.441-006.5

–  –  –

Аннотация Данный случай свидетельствует о трудности предоперационной подготовки, интубации и послеоперационного веденияпациентаоперированного рецидивным тиреотоксическим зобом V степени и с болезнью Бехтерева.

Ключевые слова: щитовидная железа, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Бехтерев, диффузно-токсический зоб, интубация Введение сочленениях. В последующем Marie описал Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь ризомиелическую форму болезни. Это заболеБехтерева) - хроническое системное воспаление вание иногда обозначают как болезнь Бехтересуставов, преимущественно позвоночника, с ог- ва – Штрюмпеля-Мари, однако большинство раничением его подвижности за счет анкилози- ученых считают более правильным называть рованияапофизальных суставов, формирования его болезнью Бехтерева по имени русского учесиндесмофитов и кальцификации спинальных ного невропатолога, впервые описавшего одесвязок.

В. М. Бехтерев описал основные кли- ревенелость позвоночника. Распространение нические проявления болезни и предложил вы- анкилозирующегоспондилиартрита в различделить ее как нозологическую форму. Strumpell ных странах составляет 0,5-2 %. Болезнь Бехпоказал, что основу болезни составляет хрони- терева развивается главным образом у молодых ческий анкилозирующий воспалительный про- мужчин. Соотношение между мужчинами и цесс в позвоночнике и крестцовоподвздошных женщинами колеблется от 5 : 1 до 9: 1, однако, оамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал согласно наблюдениям В. М. Чепоя, данные о Из анамнеза жизни: Рос и развивался соотзаболеваемости женщин несколько приумень- ветственно возврасту. В 2013г. Перенес тубершены. Болезнь Бехтерева развивается в возра- кулез легких, с «Д»-учета снят. Болеет болезсте 15-30 лет, однако 8,5 % больных, по данным нью Бехтерова с 2008г., лечение не получает.

F. D. Hart (1955), заболевают в возрасте 10-15 Болезнь Боткина, кож-вен заболевания отрицалет. Повидимому, в раннем возрасте болезнь ет. Аллергия на лекарственные препараты нет.

обнаруживается реже ввиду незаметного нача- На «Д» учете состоит у эндокринолога по повола и течения, трудности рентгенологической ду ДТЗ с 2008 года, принимает тирозол, меркадиагностики сакроилеита. После 50 лет бо- золил нерегулярно. Операция в 1998 году-струлезнь начинается крайне редко. Однако в дей- мэктомия. Переливания крови не было. Травм ствительности в большинстве этих наблюдений не было. Наследственность не отягощена. Алзаболевание было выявлено поздно, так как на лергоанамнез не отягощен.

рентгенограммах обычно уже имелись призна- Общее состояние при поступлении относики выраженногосакроилеита. тельно удовлетворительное. Сознание ясное, Пациент Ж.Е., 1978 года рождения (ИБ адекватен. Нормостенического типа телослоКлинический диагноз: Рецидивный жения, удовлетворительного питания. Кожные загрудинный диффузно-токсический зоб 5ст. покровы бледной окраски, сухие. ПерифериТиреотоксикоз компенсированный. Постгемор- ческие лимфоузлы не увеличены, отеков нет.

рагическая анемия средней степени тяжести. Аппетит сохранен. Ориентируется на месте и в Анкилозирующийспондилоартит медленно- пространстве. В легких дыхание везикулярное, прогрессирующее течение, активность 1ст, R-IV проводится по всем полям, хрипов нет, ЧДДст. (болезнь Бехтерева). Вторичный коксартроз, 22 раз в минуту. Сor тоны приглушены, ритм гонартроз. НФС II-III ст. правильный, ЧСС-80 ударов в минуту, удовлетПоступил в стационар 25.11.2015г. году с жа- ворительного напряжения и наполнения. АД лобами : на увеличение в размерах щитовидной 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот железы, сдавления в области шеи, сухость во правильной формы, симметричен, участвует в рту, чуства нехватки воздуха, повышение давле- акте дыхания. Пальпаторно мягкий во всех отние, тахикардия, чувство ползания мурашек по делах, безболезнена. Печень по краю реберной коже, слабость, запор. дуги, желчный пузырь и селезенка не пальпиИз анамнеза заболевания:Со слов больного руются. Симптомов раздражения брюшины нет.

диффузный токсический зоб выставлен 25 лет Симптом «поколачивания» поясничной области назад, лечение получал. В 1998г. проведена опе- отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание рация на щитовидную железу (струмэктомия), свободное безболезненное, стул регулярный, после чего перестал принимать препараты. В оформленный.

2008г. самочувствия ухудшилось, похудел на Локально: обе доли щитовидной железы 20кг за 1 месяц. Наблюдался у эндокринолога увеличены в объеме, при пальпации безболезпо месту жительства, принимал лечение: мерка- ненные, упруго-эластической консистенции, золил 5 мг, анаприлин 10мг. Лечение принимал образование в правой доле размерами около не регулярно, когда почувствовал себя лучше 7,0х 5,0 х 9,0 см, в левой доле 5,3 х 4,7 х 8,0 см.

прекратил прием лекарств. Месяц назад обнару- Лабораторно-диагностические исследоважил увеличение щитовидной железы, обратил- ния при поступлении:ОАК (27.11.2015) лейк. ся в поликлинику по месту жительства, где был 16,0*10/л9, гемог-81 г/л, эрит-2,5х1012/л, Тромб осмотрен эндокринологом- назначен тирозол 202*10/л9,гематокрит-19,4%.ОАМ (28.11.15) отмг по 2т. Также был осмотрен проф. Кыжы- носительная плотность- 1010, количество-100,0, ровым Ж.Н., было рекомендовано оперативное белок- 0,033, пл. эпит-един, лейк -5-7.БАК лечение в плановом порядке. Обследован ам- (28.11.2015г.) - общ.белок-31,4 г/л; креатинин булаторно направлен на плановое оперативное 31,5; мочевина-4,8 ммоль/л., АЛТ- 16мккат\л, лечение, по порталу в центр гепатопанкреато- АСТ- 33,6 мккат\л, общ билирубин-104,9, глюбилиарной хирургии и трансплантации печени коза-6,0г/л. Коагулограмма (28.11.2015) – ПТИ с отделением плановой хирургии. -55,1%, МНО-1,73, фибриноген-2,1 г/л, ПВоамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал Проведено лечение в ОАРиТ26.11.2015г: влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, Режим постельный, диета №0, цефотоксим 1,0 безболезненный. Перитонеальных симптомов в/в №3, омез 40мг в/в №1, квамател 20мг в/в нет. Симптом «поколачивания» отрицателен №1, анальгин 4,0в/в №3, трамадол 2,0 в/м№3, с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Швы этамзилат 4,0 в/в №2, физ р-р 0,9% 500,0 + KCl сняты на -7 сутки. Больной в удовлетворительном 7,4% 20,0+ MgSO4 25% 5.0 в/в №1. состоянии выписывается на амбулаторное На момент выписки на 02.12.2015г удов- наблюдение и на дальнейшее лечение у хирурга, летворительное, самочувствие хорошее, жалоб эндокринолога по месту жительства.

нет. Кожные покровы и видимые слизистые Рекомендовано: Наблюдение у хирурга обычной окраски, чистые. В легких дыхание эндокринолога по месту жительства. Соблюдение везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 раз в минуту. режима питания.

Пульс 76 уд.в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Язык

–  –  –

Бл жадай Бехтерев ауруымен ауыратын,V дрежелі айталанан уытты жемсауа ота жасалан науаса операция алдындаы дайынды пен интубация жасауды жне операциядан кейінгі кезеді жргізуді иын екенін крсетеді.

Тйін сздер: аланша без,анкилоздаушы спондилоартрит, Бехтерев ауруы, жайылмалы уытты жемсау, интубация

–  –  –

Kyzhyrov Zh.N., Sahipov M.M., Chormanov A.T., Birzhanbekov N.N., Serikuly E., YerseitA.B., BeiseyevaZh.E., KosherbayevaM.E.

–  –  –

This case demonstrates the difculty of preoperative intubation and postoperative management of patients operated recurrent thyrotoxic goiter of V degree and Ankylosing spondylitis.

Keywords: thyroid gland, ankylosing spondylitis, Bekhterev’s disease, diffuse toxic goiter, intubation Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению УДК 616.34-007.272-036.11-07-08 ЖІТІ ІШЕК ТІМСІЗДІГІ – АНЫТАУЫ МЕН ЕМІ

–  –  –

№7 алалы клиникалы ауруханасыны жедел хирургия жне хирургиялы инфекция блімшесі, С.Ж. Асфендияров атындаы азМУ хирургиялы интернатура жне резидентура кафедрасы Адатпа Жмыста 2014-2016 жж. аралыында Алматы аласыны №7 КА ем алан жіті ішек тімсіздігі бар 217 науастара крсетілген емні талдауы сынылан. Соларды ішінде 98 (45,2 пайыз) науаса шыл трде операция жасалынды. Сонымен атар ауруханада жргізілген анытау шаралары мен хирургиялы еміні негізгі баыттары, операция алды жне операциядан кейінгі арынды емдеуді жааша дістері – анестезиологиялы іс-шараларды жетілдірілген нсалары атап крсетілген.

Хирургиялы кмек крсетілген 136 науасты 28 (20,5 пайыз) науасында энтероэнтероанастомоз салынумен, алан 108 (79,5 пайыз) науаста – жабысатарды тілумен шектелген. Сйкесінше 36 (20,1 пайыз) науастарда Ю.Л. Шальков бойынша жіішке ішекті интубациясы жргізілді. То ішектік жне жіішке ішектік тімсіздік кезіндегі лім крсеткіштері бірдей емес. Сйкесінше, екі трлі ішек тімсіздігінде хирургиялы емні нтижелерін анытайтын негізгі факторлар атап крсетілді. Емні тиімділігі мен науастарды сауыуына хирург-дрігерді ксіптік біліктілігі ана емес, анестезиологдрігерлермен бірлесе отырып жасаан адамдары ыпалын тікелей тигізеді.

Тйін: то ішектік жне жіішке ішектік тімсіздік, операция, анестезия, ішекаралы анастомоз, ішек резекциясы Кіріспе Сондытан зерттеуімізді масаты – ЖІ бар азіргі тада жіті ішек тімсіздігі (ЖІ) бар науастарды анытау мен еміні хирургиялы науастарды саныны артуы байалады. арт жне анестезиологиялы шараларына клиниадамдар мен егде жастаы адамдарды арасында калы талдау жргізу.

ЖІ салыстырмалы салмаы анарлым кп, Малматтар мен дістер сонымен атар науастарды кеш аралуы, барлы Бізді жмыста 2014-2016 жж. аралыында кезедердегі диагностикалы ателіктер мен Алматы аласыны №7 КА ем алан ЖІ ауруды кеш сатыларында емні тиімсіздігіні бар науастара крсетілген емні талдауы жиілігі артуда. Аса маызды ерекшелік – ЖІ сынылан.

себептеріні рылымыны згеруі [1, 2, 4]. Аталан уаыт ішінде клиникаа ЖІ диагТйінделу, ішек бралуы, инвагинацияларды нозымен 217 науас тсті. Соларды ішінде аса сирек кездесуі дрігерлерді бл ауру фор- 98 (45,2%) науаса шыл трде операция маларына жеткілікті кіл блуіні тмендеуі жасалынды. Барлы науастара операция мен оларды танып білу машытарыны жоа- алдында инфузиялы дайынды жргізілді.

луына алып келді [3, 5]. Сонымен оса, обту- Дайынды детте 1,5-2 сааттан аспады жне рациялы жне жабысаты тімсіздікті гомеостаз крсеткіштеріні жасаруыны жиіленуі, жіішке ішекті операциядан кейінгі арасында операцияны олайлы жадайларда траты салдануы, ерте диагностиканы сенімді жасауына ммкіндік берді. Операция алды тсілдері мен бірегей емдік тактиканы болмауы инфузияны клемі 1,5-2,5 л рады, оны ішіне жиі кештетілген операциялар мен тімсіздікті міндетті трде кристаллоидтар, антибиотиктер, консервативті емні кмегімен шешілетін антигипоксанттар, микроциркуляция мен жадайларда бекергі операциялы араласулара анны реологиялы асиеттерін жасартатын апаруда [2]. деби деректер бойынша ЖІ бар ерітінділер кірді.

науастар арасында лім крсеткіші 20% жне Толы диагностика ткізу мен консервативті одан да жоары [2, 3, 4, 5]. емделу шін абылдау блімінен хирургиялы оамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал блімге 119 (54,8%) науас жіберілді, оны ішінен некроз орын алан жадайларда жиі айын 68 (31,3%) науаса жаын аралыта операция техникалы иындытармен орындалады жасауа тура келді, 22 (10,1%) науасты ішек жне де кейін о жа то ішектен химусты тімсіздігі консервативті еммен шешілді, 16 пассажынан айыратын функциональды отайлы (7,4%) науастан стационарда ЖІ диагнозы емес жіішке-то ішектік анастомоздарды теріске шыарылды. салынуымен ауіптірек болып табылады. Жіті Нтижелері мен талдау жабысаты ішек тімсіздігі себебінен операция Консервативті емні рамына су-элек- жасалынан 136 науасты 28 (20,5%) науасына тролиттік жне энергетикалы тепе-тедікті энтероэнтероанастомоз салынуымен ішекті алпына келтіруге баытталан медикаментті резекциясы жасалынса, алан 108 (79,5%) нейровегетативтік ораныс, перидуральды науаста – жабысатарды тілумен шектелген.

анестезия, паранефральды блокада кірді. Ол Жіішке жне то ішектерді ісіктік барлы жадайды жартысынан астамында о заымдалуында ісікті радикальды алып тастауа серін крсетті. Ескергеніміз жн, жабысаты тырысанымыз дрыс. Алайда, науасты аса ішек тімсіздігі ауруды аралас трі болып ауыр жадайында жанама анастомоз немесе табылады жне де ол странгуляциялы компо- колостома шыару тиімдірек. Радикальды нентті басым болуымен жруі ммкін. Осы- операциялар жіті обтурациялы ішек тімсіздігі ан орай, консервативтік емді жргізгенде аныталан 43 науасты 28 (65,1%) науасына ішекті моторлы белсенділігін арттыратын жасалынды, колостомалар 15 (34,9%) науаса дрілерді таайындаудан бас тартан жн. орнатылды.

Осы жадайда жіішке ішекте барийді азіргі уаытта ішекаралы анастомоздарды пассажын рентгенологиялы баылау аса салуда бірегей тсіл жо. Алайда, бізді баалы диагностикалы діс болып есептеледі. ойымызша, шыл жадайларда жіішке ішекті Аталан диагностикалы діс 44 (20,3%) науаста резекциясында “бйірме - бйір” анастомозын олданылан. салу тиімді болады. То ішекті тімсіздігі ЖІ кезінде хирургиялы шараны масаты кезінде ішектерді траты салдануы мен тек тімсіздікті тудыран кедергіні жою мен перитонит жадайында алашы анастомоз ішекті пассажын алпына келтіру ана емес, салудан бас тартан жн.

сонымен атар тімсіздікті себебі болан негізгі ЖІ емінде жіішке ішектерге ттікше ауруды жою мен ЖІ рецидивін алдын алу болып ою крсеткіштерін анытау мен оны тсілтабылады. Бл тапсырмаларды орындау барынша дерін тадау сратарыны маыздылыы арапайым жне ол жетімді дістермен жзеге кем емес. Ішекке ттікше ою дістеріні асуы тиіс. Ішек тімділігін алпына келтіру ішінде ке тарааны – Ю.Л.Шальков зондымен шін жай ана бір немесе бірнеше жабысаты назогастроинтестиналды ттікше ою. Бл тсіл тіліп, ішек декомпрессиясын жасауды зі техникалы орындалуы арапайым болуымен жеткілікті. ЖІ жабысаты конгломерат, атар, барынша тиімді жне ауіпсіз болып тйінделу, шажырайды айналып кетуі, ісікпен табылады [3]. Осыан орай, Ю.Л. Шальков заымдалан кезде жадай ауырлай тседі. бойынша жіішке ішекке ттікше ою 36 Осындай жадайларда операцияа тжірибелі науаста жргізілді, ол ЖІ бойынша операция хирург осылуы тиіс. жасалан барлы науастарды сйкесінше Жалпыа млім, ішек абырасында бзылан 20,1 % рады.

ан айналымыны шекараларын анытауды Бастапыда операциядан кейінгі ішекті сенімді тсілдеріні болмауы резекция жасауда салдануы да белсенді дрі-дрмекпен емдеуді кзге крінетін некроздан проксимальды талап етеді. Сонымен атар, салдануды тудыран 40 см жне дистальды 20 см шегіну керек себепті жойып, тиімді ауырсыздандырып жне деген сынысты тудырды. Бл сынысты азаны су-электролиттік жне энергетикалы тиімділігі жіішке ішекті ортаы штен бір шыындарын толтыран со, трлі нейровегеблігіні заымында байалады, ал субтотальды тативті блокадаларды олдана отырып ішекті некроз кезінде, Трейтц байламыны жанында жиырылу белсенділігін арттыран абзал. Егер 2 немесе илеоцекальды брышты жанында тулік ішінде жргізілген дрі-дрмекпен емдеу Городская клиническая больница №7 отделение экстренной хирургии и хирургической инфекции, Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии В работе представлены основные направления и принципы диагностики и лечения в стационаре у больных с острой кишечной непроходимости, а так же подчеркнута важность предоперационной и послеоперационной интенсивной терапии, усовершенствования анестезиологической пособий.

Эффективность лечения напрямую зависела не только от профессиональных навыков врача-хирурга, но и от согласованных действий с врачами-анестезиологами. Из 136 больных, оперированных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости - у 28 (20,5%) была произведена резекция кишки с наложением энтероэнтероанастомоза, у остальных 108 (79,5%) – рассечение спаек. Выполнена интубация тонкой кишки по Ю.Л. Шалькову у 36 больных, что составляет 20,1 % от всех больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости. Смертность при толстокишечной и тонкокишечной непроходимостях неодинакова. Соответственно, нами отмечены основные факторы, влияющие на исход хирургического лечения при двух разных видов непроходимости.

Ключевые слова: толстокишечная и тонкокишечная непроходимость, операция, анестезия, межкишечный анастомоз, резекция кишки.

–  –  –

City Clinical Hospital №7 Department of emergency surgery and surgical infection, Department of internship and residency in surgery Asfendiyarov Kazakh National Medical University The paper presents the main directions and principles of diagnosis and treatment in a hospital in patients with acute intestinal obstruction, and also stressed the importance of pre-operative and post-operative intensive care, anesthesia care improvements. The effectiveness of the treatment depended not only on the skills of a surgeon, but also on concerted action with the anesthesiologist. From 136 patients operated concerning the acute adherent intestinal obstruction – at 28 (20,5%) the bowel resection with applying of an enteroenteroanastomoz, at the others 108 (79,5%) – an adhesiotomy was made. The intubation of a small bowel across Shalkov at 36 patients that makes 20,1% of all patients operated concerning OKN is executed. Performed intubation of the small intestine by J.L. Shalkov in 36 patients, accounting for 20,1% of all patients operated on for acute intestinal obstruction. Mortality in colon and small bowel obstruction is not the same. Accordingly, we have highlighted the key factors affecting the outcome of surgical treatment of two different types of obstruction.

Keywords: colonic and small bowel obstruction, surgery, anesthesia, intestinal anastomosis, bowel resection Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению УДК: 616.441-006.5-089

АЛАНША БЕЗІНІ ТЙІНДІ ЖЕМСАУЫН АНЫТАУ МЕН ХИРУРГИЯЛЫ ЕМІ

–  –  –

№7 алалы клиникалы ауруханасыны азаларды ауыстыру жне бауырйыбезітжолдары хирургиясы мен жоспарлы хирургия блімшесі С.Д. Асфендияров атындаы азМУ хирургиялы интернатура жне резидентура кафедрасы Адатпа Тйінді жемсауды емдеуде олданылатын тиімді дістер жне ота жасау дісі асыну ауіптерін тмендетумен атар оталы емні нтижелілігін арттырады.

Тйін: аланша безді тйінді тзілісі, жіішке инемен аспирациялы пункциялы биопсия, тйінді жемсау.

–  –  –

кезде инемен мандренді олдануа болады. Бл емге арамастан клеміні лаюына жне кезде тйінге инені кіргізіп, инені басып трып науаст арды а лауы бойынша от а лы мандренмен тін кесіп алынады. Инені аланнан ем жас а лды. ПАБ с е зімт а лдыы-100%, кейін пункция орнын спирт дкемен жаншып, арнайылылыы – 96,9% рады.Тйінді жне стіне таыш жабылады. кп тйінді коллоидты жемсау диагнозы 68 Тіндік затты аспирациялааннан со, ра науаста расталды.

майсыздандырылан Никифоров оспасына Саталмалы АИТ бар барлы науастарды (96% этанол жне эфирге те) “брку” дісімен гистологиялы диагнозы ПАБ бойынша затты шыныа жаынды алынады. Материалды диагнозбен скес келді. Баылау барысында бірден шыныы жа абатпен жаып, жаынды 1 науаста Ридель тироидиті аныталды.

ауада кептіріледі. Алынан цитологиялы затты аланша безіні аденомасыны гистологиялы Мэй-Грюнвальд-Гимзе бекіткіш бояуын олдана орытындысы барлы 25 науаста сйкес отырып Паппенгейм-Крюков дісімен жне келді. Баылау барысында гистологиялы Романовский бояуын олдана отырып Папани- зерттеуде 1 науаста микроаденома фонында колау дісімен бояйды. Пункциялы аспира- микро-макрофолликулярлы коллоидты жемсау циялы биопсия арылы алынан тін “баанасын” аныталды. ПАБ бойынша аланша безіні жне ота кезінде алынан тінді микротомада атерлі згерістері бар барлы (10) науаса ота (фирма Lеica) атырып Ван-Гизон дісі арылы жасалды. 10 науаста фолликулярлы аденоманы гематоксилин, эозин, жне пикрофуксинмен фетальды жне эмбриональды трі аныталды.

бояйды. Препаратты DFC 320 санды камералы Барлы науаста отадан кейінгі гистологиялы «Leica» сулелі микроскобымен (Германия) орытынды сйкес келді.аланша безіні арайды. аланша безінен алынан биопсиялы папиллярлы ісігі болжамдалан 5 науасты зіндіден жартылай жа кесінді алу шін 2,5% г и с тол о г и я л ы о р ы т ы н д ы с ы н ы 4 - у і глютаральдегит оспасында бекітіледі, содан цистологиялы орытындымен сйкес келді.

кейін 1% осмии ышылы арылы бекітеді. Ма- Медуллярлы ісік болжамдалан 2 науасты териал дстрлі электронды-микроскопиялы 1-уінде аланша безіні фолликулярлы ісігі діспен жргізіледі жне эпон-812 сйытыына аныталды.Лимфомасы бар 2 науасты бекітіледі. Жартылай жа кесіндіні «Reichest» гистологиялы диагнозы ПАБ нтижесімен (Австрия) ультрамикротомасында дайындап, сйкес келді.Белгісіз жауапты 2 науасты дайын препаратты метилен когімен, азур – II 1-уінен папиллярлы ісік,екіншісінен тйінді жне негізгі фуксинмен бояйды. коллоидты жемсау табылды. аланша безіні Талылау жне нтижелер медуллярлы жне папиллярлы ісігіне ПАБ Клиника-лабораториялы мліметтерге сезімталдыы 100%,арнайылылыы– 96,9% сйене отырып 114 (90,5%) науаста атерсіз рады. аланша безіні фолликулярлы ісігі згерістер, оны ішінде 68 (54,1%) науаста болжамдалан 1 науасты гистологиялы тйінді коллойдты жемсау, 21 (16,6%) науаста орытындысы цитологиялы орытындымен саталмалы аутоиммунды тиреоидит, 25 сйкес келді. аланша безіні фолликулярлы (19,8%) науаста аланша безіні аденомасы ісігі шін ПАБ сезімталдыы жне арнайылылыы аныталды. 5 науаста тарматалан емізіктен, 100% рады.

ісік эпителийінен тратын атипиялы жне Модифицирленген ине арылы ПАБ жалпы полиморфизм белгілері бар аланша безіні жоары нтижелілігімен атар, ота алдында папиллярлы ісігі диагностикаланды. 123 97,6% жадайда морфологиялы диагноз (97,6%) науаста гистологиялы орытынды оюа ммкіндік береді. ПАБ аланша безіні цитологиялы орытындымен сйкес келді. барлы клиника-морфологиялы трлеріне аланша безіні атерсіз ауруларыны сезімталдыы 100%, арнайылылыы – 96,9% гистологиялы корытындылары цитологиялы рады. Ота алдындаы диагностикаа негіздей орытындымен сйкес келді. ПАБ мліметі отырып, оптималды діс жне ота клемі бойынша аланша безіні тйінді згерісі тадалды.

бар барлы науаса (114) ота жасалды. атерсіз тйінді эутиреоидты тзілісі бар 47 Тйінді тзілісті тироксинмен жргізілген (12,5%) науаста жалпы жансыздандырумен, 329 Отделение плановой хирургии с центром гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации органов, городская клиническая больница №7 Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Применение указанных диагностических рациональных приемов и тактики оперативного лечения узловых форм зоба позволило значительно уменьшить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить непосредственные и отдаленных результаты оперативного лечения зоба.

Ключевые слова: узловой зоб щитовидной железы, злокачественные заболевания щитовидной железыі, узловой зоб.

–  –  –

Branch planned surgery center hepatopancreatobiliary surgery and organ transplants, City Clinical Hospital №7 Department of internship and residency in surgery Asfendiyarov Kazakh National Medical University Application of these diagnostic rational methods and tactics of surgical treatment of nodal forms of goiter has signicantly reduced the risk of postoperative complications, improve the immediate and long-term results of surgical treatment of goiter.

Keywords: nodular goiter of the thyroid gland, thyroid malignancies zhelezyі, nodular goiter.

Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению УДК: 616.33/34-005.1-07-08

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

–  –  –

Аннотация В работе проанализированы результаты лечения 829 больных в возрасте от 21 до 83 лет с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с 2013 года по 2016 год. Из 829 обследованных пациентов оперативное вмешательство произведено 327. Хирургическая активность составила 39,4%. Послеоперационная летальность составила 6,7%, общая летальность - 7,3%. На основании сравнительной оценки эффективности органосохраняющих операций и резекции желудка, выполняемых по неотложным показаниям целесообразно применения резекции желудка по Бильрот-II как операции, патогенетический более обоснованной, дающей низкую послеоперационную летальность.

Ключевые слова: гастродуоденальные язвенные кровотечения, хирургическая тактика, неотложная хирургия язвенной болезни, резекция желудка, послеоперационная летальность.

Введение. В настоящее время при лечении вает, что при квалифицированном применении больных с язвенными гастродуоденальными различных эндоскопических методов локалькровотечениями (ЯГДК) применяют несколько ного гемостаза можно обеспечить временную тактических подходов - от слишком активного остановку кровотечения у 70—90,7% больных до почти полностьюотрицающего оперативное и оперировать их в отсроченном порядке после вмешательство [1, 2, 4, 6, 8, 11].Неотложные опе- соответствующей подготовки в оптимальных рации по поводу массивных ЯГДК сопровожда- условиях с наименьшим риском [1, 2, 5, 7, 8, 9, ются все еще высокой летальностью 5 - 15%, а в 10].

группе больных пожилого и старческого возраста Цельюнастоящего исследования явилась оцеона - 20-25%. При запоздалых вмешательствах, нить результаты работы индивидуально-активвыполняемых на фоне тяжелой кровопотери, а ной хирургической тактики при ЯГДК с учетом также при рецидиве кровотечения послеопера- клинико-эндоскопической оценки состояния ционная летальность – 25-55% [1, 3, 4, 5, 8, 10]. локального гемостаза в динамике и прогностиЗа последние годы сторонники активной хи- ческих критериев риска рецидива кровотечения в рургической тактики при ЯГДК считают одним городской клинической больнице №7 г. Алматы.

из существенных факторов, способствующих Материалы и методы. Проведен анализ снижению общей и послеоперационной леталь- результатов лечения 829 пациентов с ЯГДК, из ности в этой категории больных. По сведениям суммарного числа (1485) больных, госпитализимногих авторов, применение активной хирур- рованных по поводу ЖКК различной этиологии гической тактики в сочетании с индивидуаль- за 2013-2016 г. в ГКБ №7. г. Алматы. Мужчин но-дифференцированным выбором адекватного было 532 (64%) женщины - 297 (36%). Возраст объема и метода операции дает возможность больных от 21 до 83 лет. Группу повышенного заметно уменьшить число «операций отчаяния» операционного риска составили 256 (30,8%) и снизить уровень послеоперационных осложне- больных пожилого и старческого возраста, ний и летальности, частота которых варьирует страдающих различными серьезными сопутстот 12 до 17% и от 2,9 до 19,5% соответственно вующими заболеваниями.Сроки поступления [1, 4, 8, 11]. и источники кровотечения приведены ниже Клинический опыт многих хирургов показы- (таблица 1, 2).

Прогнозировании риска рецидива кровоте- 60 лет составили 61,1% (т.е. 11 из 18 умерших).

чения с учетом комплексной интерпретации Активная хирургическая тактика позволила сниклинико-лабораторных показателей и данных зить послеоперационную летальность с 12,2% локального гемостаза, полученных при активной до 6,7%, общую летальность с 10,7% до 7,3%.

контрольно-динамической видеоэндоскопиипро- Заключение:

водили через 6, 12, 24, 48 и 72 ч при подозрении Активная хирургическая тактика, выбор опна рецидив кровотечения. Комплексная оценка тимального срока, объема и метода оперативного этих показателей позволила сформулировать ди- вмешательства больных с ЯГДК должны носить агностическую и лечебную программу при ЯГДК индивидуально-дифференцированный характер как индивидуально-активную, слагающуюся из с учетом конкретной клинической ситуации, лоактивной диагностической (контрольно-динами- кализации язвы, тяжести кровопотери и степени ческой эндоскопии) и индивидуально-активной нарушения в системе гомеостаза, а также состохирургической тактики. яния больного. Послеоперационная летальность Из 829 обследованных пациентов оператив- составила 6,7%, общая - 7,3%.

ное вмешательство произведено 327. Хирургиче- На основании сравнительной оценки эфская активность составила 39,4%. Неотложные фективности органосохраняющих операций и операции выполнены 315 (96,3%) больным, в том резекции желудка, выполняемых по неотложным числе экстренные - 230 (73%). Всем больным показаниям целесообразно применения резекции произведеногастродуоденотомия с прошивани- желудка по Бильрот-II как операции, патогенеем кровоточащей язвы и сосуда. Из них умерли тический более обоснованной, дающей низкую 18 (7,4%) больных.И срочные - 85 (27%). У 69 послеоперационную летальность.

больного - гастродуоденотомии с прошиванием Литература:

кровоточащей язвы и сосуда, у 16 больных - ре- 1. Алиев С.А., Хыдырова Н.М.Выбор метода зекции 2/3 желудка, из них по Бильрот-II в моди- рациональной хирургической тактикипри нефикации Гофмейстера-Финстерера у 10 больных стабильномгемостазе у больных с острымигаи по Бильрот-I у 6 больных. В этой группе стродуоденальными кровотечениями язвенной умерли 4 больных после гастродуоденотомии с этиологии // Хирургия 2010; 2: 30-37.

прошиванием кровоточащей язвы (3) и резекции 2. Винокуров М.М., Капитонова М.А.Тактика желудка (1). Ранние плановые операции - 5 (2,0%) лечения больных сязвеннымгастродуоденальным больным. Летальности нет. После неотложных кровотечением. Хирургия 2008;2: 33—36.

операций умерли 22 (7%) больных. Послеопе- 3. Гостищев В.К., Евсеев М.А.Проблема рационная летальность – 6,7% (из 327 больных выбора метода леченияпри острых гастродуоумерли 22). Общая летальность - 7,3% (из 829 денальных язвенных кровотечениях. Хирургия больных умерли 61). Анализ послеоперационной 2007; 7: 7-11.

летальности в зависимости от сроков выпол- 4. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуонения хирургических вмешательств и возраста денальные кровотечения язвенной этиологии умерших показал, что в группе больных, опери- (патогенез, диагностика, лечение). М: ГЭОТАРрованных в неотложном порядке, лица старше Медиа 2008; 384.

Жмыста 2013 жылдан 2016 жылдары жатып шыан асазан ішек жолдарыны ойы жарасынан ан кетумен ауыран 21 мен 83 жас аралыындаы 829 науастарды емдеу нтижелері талданан.

Аныталан 829 науастарды арасында 327 науаса ота жасалан. Хирургиялы белсенділік 39,4 пайызды рады. Операциядан кейінгі кезеде лім 6,7 пайыз, жалпы лім 7,3 пайыз болды. Азаларды сатау мен кесу операцияларыны нтижелерін салыстырмалы баалау негізінде операциядан кейінгі лімді тмендететін, патогенетикалы кбірек длелденген, жедел крсеткіштері бойынша жасалатын операция ретінде асазанды кесу шін Бильрот-II дісін олдану тиімді.

Тйін: асазан ішек жолдарыны ойы жарасынан ан кету, хирургиялы іс-имыл, ойы жараны жедел хирургиясы, асазанды кесу, операциядан кейінгі лім

–  –  –

We analyzed the results of treatment of 829 patients aged 21 to 83 years with gastroduodenal ulcer bleeding. Men were 532 (64%) of women - 297 (36%). Of the 829 patients studied surgery performed 327. Surgical activity was 39.4%. Postoperative mortality was 6.7%, the overall mortality rate - 7.3%.On the basis of a comparative evaluation of the effectiveness of operations and organ resection performed for urgent indications it is expedient to use gastrectomy Billroth-II as operations pathogenetic more reasonable, giving a low postoperative mortality.

Keywords: gastroduodenal ulcer bleeding, surgical tactics, emergency surgery ulcer disease, gastric resection, postoperative mortality.

оамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал УДК: 616.441-006.5:616.134.7-005.7-089.163

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ АРТЕРИЙ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

Баймаханов Б.Б., Жураев Ш.Ш., Кыжыров Ж.Н., Ижанов Е.Б., Шокебаев А.А., Орманов Б.К., Имаммырзаев Н.Е., Байманов Б.С.

–  –  –

Аннотация Проанализированы результаты лечения 28 больных с диффузно-токсическим зобом, которым было проведена рентгеноэндоваскулярная эмболизация артерий щитовидной железы как предрезективный этап лечения, с учетом степени функциональной активности железы, проведена интраоперационная оценка морфофункционального состояния щитовидной железы, морфологические исследования макропрепарата, цветное допплеровское ультразвуковое исследование, контроль гормонального статуса в динамике.

Ключевые слова: рентгеноэндоваскулярная эмболизация, артерия, хирургия, щитовидная железа, диффузно-токсический зоб, лечение.

Актуальность. В последние годы в инфра- кеанского региона, а также, в ряде стран Европы структуре эндокринных заболеваний неуклонно все шире применяются инновационные эндовапрогрессируют болезни щитовидной железы скулярные и эндовидеохирургические методики (ЩЖ), обусловливая повышенный интерес к в лечении различных патологий щитовидной этой проблеме. Среди заболеваний, протекающих железы. Данные методики оперативного лечения с синдромом тиреотоксикоза, на долю диффуз- малотравматичны и основаны на новейших доного токсического зоба (ДТЗ) приходится до стижениях современной медицины и в короткие 80%. Проведенные в последнее десятилетие сроки нашли широкое применение во многих эпидемиологические исследования в Европе и областях медицины, и эндокринология не являСША продемонстрировали высокую распро- ется исключением. Основными преимуществами страненность синдрома гипертиреоза. По ре- эндоваскулярной эмболизации артерий щитовидзультатам широкомасштабного популяционного ной железы – малая травматичность вмешательисследования Nhanes III, проведенного в США ства, позволяет вызвать инволюцию щитовидной в 2002–2003 гг., манифестный тиреотоксикоз железы, что оказывает хороший терапевтический выявлен у 0,5% взрослого населения, а субкли- эффект и может являться либо окончательным нический - у 0,8% [6]. Диффузный токсический методом, либо подготовительным этапом перед зоб наиболее часто развивается в возрасте 20-40 резекцией щитовидной железы.

лет, однако, в последнее десятилетие, ряд авто- Целью исследования является оценка эффекров указывают, что частота заболевания смести- тивности предрезективной рентгеноэндоваскулась в старшую возрастную группу и нередко лярной эмболизации (РЭЭ) щитовидной железы отмечается у больных пожилого и старческого при лечении больных с диффузно-токсическим возраста. Вместе с тем, атипичное течение ДТЗ зобом.

и стёртость клинической симптоматики нередко Материалы и методы приводит к поздней диагностике и длительному, За период с 2012 по 2015 г. в АО ННЦХ неэффективному лечению данной патологии. им. А.Н. Сызганова пролечено 28 пациентов с Последнее время, в ведущих университетах и диффузно-токсическим зобом в различной степени клиниках США, развитых стран Азиатско-Тихоо- тяжести. Из них 20 (71 %) составили лица женского Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению В раннем постэмболизационном периоде разрешилось.

у 6 пациентов отмечались явления интоксика- При гистологическом исследовании ткань ции связанные с тиреоидитом, которые были щитовидной железы представлялась фолликупированы антибактериальной терапией. У 4 кулами различного размера выстланного ципациентов отмечен выраженный болевой син- линдрическим эпителием, местами эпителий дром на передней поверхности шеи, нижней пролиферировал образуя подушечки Сандерса.

челюсти, головные боли. В 2-х случаях имело Между фолликулами обнаруживалось разрастаместо клиника транзиторного острого нарушения ние и избыточное количество грубо волокнимозгового кровообращения, которое в динамике стой соединительной ткани (рисунок 1).

Рисунок 1 Микроскопическая картина По результатам пункционной тонкоигольной с умеренным полиморфизмом ядер и дегенерааспирационной биопсии отмечается разрушение тивными изменениями (рисунок 2).

и расплавление клеток фолликулярного эпителия

–  –  –

У больных при применении РЭЭ на предре- более 80% ткани железы представлены аваскулязективном этапе, интраоперационно определя- ризированными участками (рирсунок 3).

лись характерные изменения, макроскопически оамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал

–  –  –

«А.Н. Сызганов атындаы лтты ылыми хирургия орталыы» А, асазан ішек жолдары мен эндокриндік жйе азаларыны хирургия блімі С.Д. Асфендияров атындаы азМУ хирургиялы интернатура жне резидентура кафедрасы Жайылмалы уытты жемсаумен ауыратын 28 науасты еміні нтижелері сарапталды. Емні операция алды кезеі ретінде аланша без артериясын рентгенэндоваскулярлы эмболизациялау жасалды. Сонымен атар аланша безіні морфофункциональды жадайын интраоперациялы баалау, макропрепаратты морфологиялы зерттеуі мен жіішке инелі аспирациялы биопсиясы, тсті допплерлік ультрадыбысты зерттеуі, гормональды статусты динамикада баылау негізінде жемсауды функционалды дрежесін ескере отырып, рентгенэндоваскулярлы эмболизациялау з алдына жеке ем ретінде олданылады. О. В. Николаев бойынша жемсау дрежесін жіктеуіне байланысты, операциялы емні олайлы клемі аныталды, осыан байланысты аланша безі артериясыны рентгенэндоваскулярлы эмболизациясын олдана отырып, оперативтік емні жеке тактикасы жасалды.

Бл діс хирургиялы емні нтижесін жасартты жне операциядан кейінгі ассынуларды жиілігін тмендетуге айтарлытай лес осты.

Тйін сздер: рентген тамыр ішілік эмболизациясы, кретамыр, хирургия, аланша без, жайылмалы уытты жемсау, емдеу.

–  –  –

Baimakhanov B.B., Juraev Sh.Sh., Kyzhyrov Zh.N., Izhanov E.B., Shokebaev A.A., Ormanov B.K., Imammyrzaev N.E., Baimanov B.S.

–  –  –

We analyzed results of treatment of 28 patients with Graves’ disease. Interventions produced with using selective embolization of thyroid arteries (SETA) as preoperative preparation, and as an independent method of treatment according to the degree of functional activity, based on the intraoperative assessment of the morphofunctional state of the thyroid gland, the morphological study of gland and ne-needle aspiration biopsy, color Doppler ultrasound scan, hormonal control status in the dynamics. Denedthe optimal volume of surgery, appropriate grade of goiter, classication by O.V. Nikolaev’s, and thus develop an individual approach to operational tactics interventions using SETA to signicantly improve the results of surgical treatment and to reduce the incidence of postoperative complications.

Keywords: selective embolization of thyroid arteries (SETA), surgery, thyroid gland, diffuse toxic goiter, Graves’ disease.

оамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал УДК: 616-089.168.1-06

ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС РЕЛАПАРОТОМИИ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ

–  –  –

Городская клиническая больница №7 и больница скорой неотложной помощи г. Алматы Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Аннотация Проведен ретроспективный анализ 53 историй болезни пациентов с выполненной релапаротомией 2014-2015 гг. в городской клинической больнице №7 и больнице скорой неотложной помощи г. Алматы.

Для оценки тяжести состояния больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями использован прогностический индекс релапаротомии. Где прогностический индекс релапаротомии был до 10 баллов, частота релапаротомии должна быть минимальной. Однако, полученные данные свидетельствуют, что в этой группе причинными факторами выполнения повторных операций явились допущенные технические и тактические погрешности и вновь развившаяся острая патология органов брюшной полости (кровотечения из острых язв, кишечная непроходимость). В клинической практике у больных с перитонитом, необходимо шире использовать прогностический индекс релапаротомии.

Это поможет хирургу не только прогнозировать возможность релапаротомии, но и в зависимости от полученных баллов в момент первичной операции, решить вопрос о программированной лапаросанации у тех больных, где прогностический индекс релапаротомии изначально высокий.

Ключевые слова: лапаротомия, причины, осложнение, прогнозирование, индекс, перитонит, релапаротомия, профилактика, лапаросанация Введение. Несмотря на внедрение совре- мость проведения релапаротомии, обусловлены менных методов диагностики, разработке ал- многими факторами: неблагоприятным теченигоритмов в тактике и лечения, риск развития ем заболевания, по поводу которой выполнена ранних послеоперационных внутрибрюшных первоначальная операция, развитие острого осложнений, особенно после экстренных опе- заболевания, не связанной с первоначальной раций, остается высоким. И в этой связи одним патологией, обострение сопутствующей патоиз сложных моментов в клинической практике логии, не корригированной во время первой хирурга является принятие решения повторно- операции в силу отсутствия условий для сиго хирургического вмешательства у пациентов мультанной операции, допущенными техничепри развившихсявнутрибрюшных осложнениях скими и тактическими ошибками. Основными в раннем послеоперационномпериоде. показаниями для повторного вмешательства Частота релапаротомии колеблется от 0,5 до являются внутрибрюшные осложнения: разобщего числа хирургических вмешательств, литой и отграниченный перитонит на фоне выполняемых на органах брюшной полости. несостоятельности швов анастомоза или ушиЛетальность после релапаротомииостается вы- той язвы, перфорации острых язв желудочносокой и составляет от 23,6 до 71,2% [1, 2, 4, 5, кишечного тракта, ранняя спаечная кишечная 8, 11, 13, 16]. Это связано не только с трудностя- непроходимость,формирование внутрибрюшми в своевременной диагностике резвившегося ных абсцессов, эвентерация, кишечные свищи, осложнения, но и морально-психиологически- кровотечение. Среди них перитонит занимает ми аспектами [3, 6, 12, 15].В результате рела- ведущее место, на долю которого приходится паротомии по поводу абдоминальных осложне- от 46 до 75,1% всех повторных вмешательствна ний в 30-72% наблюдений выполняются поздно органах брюшной полости[2, 4, 7, 13, 16].

и часто необоснованно [2, 7, 10, 12]. По литературным данным, при возникноПричины, по которым возникает необходи- вении внутрибрюшных осложнений после Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению операций на желудке, требующих выполнения ний после первичной операции больным проворелапаротомии, диагностические, тактические дились дополнительные методы исследования:

и технические ошибки допускались в 26,0%, в УЗИ брюшной полости, КТ, ЭФГДС, лапароскотом числе и во время самой релапаротомии[5, пия, минилапаротомия.

7, 9].Но все же,развитие послеоперационных Результаты исследования. Анализируя осложнений, по поводу которых выполняется представленный материал, основное число реповторное вмешательство, не всегда связана лапаротомии были выполнены по требованию, лишь с допущенными хирургическимиошибка- что составило 46 (86,8%), релапаротомии «по ми[3, 5, 9, 11].Необходимость в релапаротомии программе» -7 (13,2%).Изначально, после перможет возникнуть после любого, даже техни- вой операции, в 46 случаях не было показаний чески безупречно выполненного оперативного для программированной лапаросанации, поэтовмешательства [6, 8, 12, 14]. му операции завершены ушиванием брюшной Трудность диагностики осложнения в ран- полости наглухо с оставлением контрольных нем послеоперационном периоде связана с тем, дренажей. Программированная лапаросанация что клиническая картина менее выражена, сим- в 7 случаях была наложена ввиду позднего обптомы стерты, так как развитие осложнения ращения больных и при первичной операции протекает на фоне проводимой интенсивной установлен распространенный перитонит с терапии. Только своевременная диагностика множественными межпетельными абсцессаразвившегося осложнения и повторное сво- ми, где однократная санация брюшной полости евременное вмешательство может увенчаться была не достаточной, хотя источник перитонита успехом в лечении таких пациентов. Решение был удален.

проблемы лежит в тщательном анализе каждого При изучении причин повторных вмешаслучая релапаротомии в клинической практи- тельств выявлено, что в 11 (20,8%) случаяхике и профилактике развития ранних послеопе- мело место несостоятельность швов ранее нарационных осложнений. Когда ситуация уже ложенных анастомозов и ушитых язв. Тогда как имеет место, то риск неблагоприятного исхода у17 (32,1%) пациентов, причиной повторного становится выше. вмешательства явилось присоединение нового Цель работы: Изучить возможности ис- заболевания (перфорация острых язв кишечпользование прогностических интегральных ника у 9, ранняя спаечная кишечная непрохошкал в клинической практике для оценки тяже- димость у 8). В7 (13,2%) случаях наблюдалось сти состояния больных с послеоперационными прогрессирование основной патологии (тромвнутрибрюшными осложнениями. боза мезентериальных сосудов).В7(13,2%) Материал и методы. Проведен ретроспек- случаях была допущена тактическая ошибка, тивный анализ 53 историй болезни пациентов не правильно выбранный объем операции при с выполненной релапаротомией2014-2015 гг. в первичной операции, 6 (11,3) – эвентерация киГКБ №7 и БСНП г. Алматы. Частота среди всех шечника без выявленного осложнения в брюшэкстренных оперативных вмешательств соста- ной полости и в 5 (9,4%) была необоснованная вила 0,7%.Мужчин было 34 (64,2%), женщин 19 релапаротомия ввиду гипердиагностики.

(35,8%). Средний возраст больных составил 43 Что касается технических погрешностей, года. Средний койко-день после релапаротомии повлекших повторные вмешательства, нами в составил 18,5. По срокампоступления больных эту группу осложнений были отнесены несодо 12 часов с момента заболевания было 27 па- стоятельность швов межкишечного анастомоза, циентов (51%), до 24 часов – 15 (28,3%) и до ушитой язвы 12-перстной кишки, тонкой кишчасов – 11 (20,7%). По срокам релапаротомия ки, несостоятельность швов культи червеобразбыла выполнена у 3 пациентов через 1 сутки, у ного отростка, которая наблюдалась в 1 случае.

11 – через 3 суток, у 9 – через 4 суток. В этом случае сформировался абсцесс правой С острой абдоминальной патологией госпи- подвздошной ямке с затеком в малый таз.

тализированы и оперированы 39 (73,6%) паци- Вторую группу составили пациенты, у коентов, с травмой органов брюшной полости 14 торых в раннем послеоперационном периоде (26,4%). С целью диагностики ранних осложне- развилась острая патология (присоединение оамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал

4. Serclova Z. etal.Fascial closure of the 6. Torer N. et al.Prognostic factors of the abdominal wall by dynamic suture after topical mortality of 238. Prognostic factors of the mortality negative pressure laparostomy treatment of severe of postoperative intraabdominal infections // peritonitis-results of a prospective randomized Infection.-2010.-Vol.38.-№4.-P.255-260.

study// Rozhl. Chir.- 2012. - Vol. 91.-№1.- P.26-31. 7. Viehl, C.T. et al.The Acute Physiology

5. Theunissen C.,CherifiS., KarmaliR. and Chronic Health Evaluation II score is helpful in Management and outcome of highrisk peritonitis: predicting the need of relaparotomies in patients with a retrospective survey 2005-2009. // Int. J. Infect. secondary peritonitis of colorectal origin // Swiss.

Dis.-2011.-Vol.15.-№11.-P.769-773. Med. Wkly.- 2012.- № 25.-P.142.

–  –  –

Алматы аласыны №7 алалы клиникалы аурухансы мен Шыл Кмек Крсету ауруханасы С.

Д. Асфендияров атындаы азМУ хирургиялы интернатура жне резидентура кафедрасы Алматы аласыны №7 алалы клиникалы аурухансы мен шыл жрдем кмек крсету ауруханасында 2014-2015 жылдар аралыында іш уысына айта операция жасалан 53 науасты ткен ауру тарихына талдау жасалан. Операциядан кейінгі рса ішілік асынулары бар науастарды ауырлы жадайын баалау шін іш уысына айта операция жасауа болжамды индексінолданан.Іш уысына айта операция жасауа болжамды индексі 10балл болсаіш уысына айта операция жасау жиілігі аз болуы тиіс. Алайда, айта дамыан жіті іш уысы азаларыны бзылыстары (жіті ойы жарадан ан кету, ішек тімсіздігі) мен осы топта айта операция жасауа себепті ыпал техникалы жне тсілдік жіберілген ателер болды деп алынан деректер айатайды. Клиникалы тжірибеде, іш пердесіні абынуы бар науастарда, айтадан ішті ашу болжамды индексін кеінен пайдалану керек.

Бл хирургкеайтадан ішті ашу ммкіндігін болжауакмектесу мен атар, сонымен атар біріншілік операция кезінде алынан баллына сйкес, айтадан ішті ашу болжамды индексі бастапыда жоары науастар шін бадарламаланан іш уысын тазалау мселелерін шешуге болады.

Тйін сздер: іш уысын ашу, себептер, асынулар, болжам индексі, перитонит, іш уысын айта ашу, алдын алу, іш уысын тазалау.

–  –  –

Kyzhyrov Zh.N., Zhantalinova N.A., Bekishev B.M., Beristemov G.T., Bayzhigitov K.Zh., Ayapbergenov E.B., Esenbekov N.B., Beiseyeva Zh.E., Erseyt A.B.

City Clinical Hospital №7 and hospital emergency ambulance Almaty Department of internship and residency in surgery Asfendiyarov Kazakh National Medical University A retrospective analysis of 53 patients with histories made relaparotomy 2014-2015. in the City Clinical Hospital №7 and emergency hospital emergency Almaty. To assess the severity of the condition patients with postoperative intra-abdominal complications relaparotomy used prognostic index. Where relaparotomy Prognostic Index was up 10 points, relaparotomy frequency should be minimal. However, the ndings suggest Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению that in this group of causative factors perform reoperations were committed technical and tactical errors and re-evolved acute abdominal pathology (bleeding from acute ulcers, intestinal obstruction). In clinical practice, patients with peritonitis, you must make greater use of prognostic index relaparotomy. This will help the surgeon is not only to predict the possibility relaparotomy, but also according to the score at the time of primary surgery, to solve the problem of programmed laparosanatsii in those patients where prognostic index relaparotomy initially high.

Keywords: laparotomy, causes, complications, prognosis index, peritonitis, relaparotomy, prevention, laparosanatsiya УДК: 616.381-007.274

ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ - ПРОЛОНГИРОВАННАЯ СТИМУЛЯЦИЯ

МЫШЦ ЖИВОТА

Алмабаев Ы.А., КыжыровЖ.Н., Баймаханов А.Н., Фахрадиев И.Р., Абильдаев Д.А., Бейсеева Ж.Е., Ерсейт А.Б., Юсупов Д.Ш.

Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии, кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Аннотация Работа представляет собой экспериментальное исследование. Экспериментальная часть работы выполнена на лабораторных животных кроликах(кролики, возраст – 12-18 месяцев, массой 4-5 кг) в количестве 25 голов.Всем лабораторным животным было произведено моделирования спаечной болезни, включающие выполнение у кроликов в стерильных условиях травмировании париетальных и висцеральных листков брюшины термодесикаризацией (тепловое высушивание) и нанесением насечек с последующей искусственной ишемией кишечника.Применение пролонгированной стимуляции мышц передней брюшной стенки значимо уменьшает частоту (до 60%) и выраженность образования спаек брюшной полости по сравнению с применением 5-фторурацила, жидкого барьера «Адепт», противоспаечного средства «Мезогель» и контрольной группой (до 80%) после моделирования спаечного процесса, и является надежным методом.

Ключевые слова: спаечная болезнь, профилактика, массаж, стимуляция Введение. Спаечная болезнь брюшной по- ного оперативного вмешательства, нередко голости, на сегодняшний день общепризнанно раздо более травматичного и опасного, чем перявляется отдельной нозологической формой. воначальная операция[1, 3, 4, 7, 10].

Заболевание характеризуется наличием внутри- Спаечный процесс брюшной полости может брюшных сращений, образовавшихся в резуль- служить причиной кишечной непроходимости, тате перенесенной ранее полостной операции хронической абдоминальной боли, женского или травмы, воспаления органов брюшной по- бесплодия, а также симулировать клинические лости и малого таза [2, 5, 6, 11]. Послеопераци- проявления других патологических процесонная спаечная болезнь традиционно остается сов в брюшной полости, таких как холецистит, наиболее сложным разделом абдоминальной аппендицит, панкреатит и т.д. Классические хирургии. Общее количество указанных ослож- представления о патогенезе спаечного процесса нений достигает, по литературным данным 40% выделяют несколько локальных причин формии более. Большая часть из них требует повтор- рования спаек, таких как травмирование тканей оамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал любого происхождения (механическое, терми- лактики спаечной болезни, количество 5 голов);

ческое, инфекционный процесс, ионизирующее Во второй группе лабораторных животных излучение, реакция на чужеродное тело и т.д.) применялась профилактика спаечной болезни [6, 7, 8, 9, 12, 13]. Говоря о том, как предотвра- путем внутрибрюшной пролонгированной эксщается спаечная болезнь, следует дать должное позиции раствора 5-фторурацил(метод Гасаномнению многих авторов, считающих, что эти ва Н.Г. от 23октября 2012 г.) в количестве 5 гомероприятия следует начинать уже во время лов. В третьей группе в качестве профилактики выполнения первого оперативного вмешатель- спаечного процесса исследовалось применение ства. Адекватные операционные доступы, ща- жидкого барьера «Адепт» в количестве 5 голов.

дящие, нежные манипуляции с тканями и ор- На четвертой группе лабораторных животных ганами брюшной полости, строгое соблюдение был применен противоспаечный гель «Мезоправил асептики и антисептики в значительной гель» в количестве 5 голов.В пятой группе ластепени снижают риск патологического спайко- бораторных животных непосредственно после образования, но не устраняют его полностью. ушивания лапаротомной раны использовалась В связи с этим разработка и внедрение в пра- методика пролонгированной стимуляция мыщц ктику дополнительных мер и средств, направ- передней брюшной стенки в количестве 5 голов.

ленных на борьбу со спайкообразованием, явля- Пролонгированная стимуляция мышц жиется актуальной задачей. вота заключается в том, что после проведения Цель исследования. Повышение эффек- операции еще в раннем послеоперационном тивности профилактики спаечной болезни, периоде применяется стимуляция живота попосредством применения в раннем послеопе- средством массажа передней брюшной стенки рационном периоде пролонгированной стиму- рукой. Массаж передней брюшной стенляции мышц передней брюшной стенки. ки проводится по часовой стрелке. После круМатериалы и методы исследования: Рабо- говых массажных движений по ходу кишечника та представляет собой экспериментальное ис- выполняется поглаживание живота по направследование. Экспериментальная часть работы лению сверху вниз. Для этого с двух сторон выполнена на лабораторных животных кроли- одновременно от ребер с боков и вниз по наках. Кролики, возраст – 12-18 месяцев, мас- правлению к лобку обеими ладонями делают сой 4-5 кг, из вивария НИИ им Б. Атчабарова со массирующие движения. Движения выполнястандартным рационом питания ухода с учетом ются как бы треугольником, вершина которого «правил проведения доклинических исследова- находится внизу.Движения выполняют только ний, медико-биологических экспериментов и сверху вниз, продолжительность массажа - 10 клинических испытаний в РК» (от 25 июля 2007 минут. В течение первых 12 часов после могода № 442) в количестве25 голов. делирование спаечного процесса, массаж жиВсем лабораторным животным было произ- вота проводиться каждые 2 часа. Животные ведено моделирования спаечной болезни, вклю- выводились из эксперимента с учетом полочающие выполнение у кроликов в стерильных жений, регламентируемых приказом «Правиусловиях травмировании париетальных ивис- ла проведения работ с экспериментальными церальных листков брюшины термодесикари- животными».

зацией (тепловое высушивание) и нанесением Оценка спаечного процесса брюшной понасечек с последующей искусственной ишеми- лости проводилась по шкале предложенным ей кишечника. Лапаротомная рана ушивалась (В.А. Липатовым 2004 г.)путем ревизии брюшнаглухо по методу Сопуева А.А. [10]. ной полости на 7 сутки после операции. Шкала Результаты и обсуждения. После проведе- оценивает спаечный процесс по распрастраненния моделирования спаечного процесса лабо- ности и деформации с вовлечение внутренних раторные животные были поделены на 5 групп: органов в спаечный процесс по 5 бальной сиПерваягруппалабораторных животных была стеме в порядке возрастания патологического контрольная (без применения способов профи- процесса (таблица 1).

peritoneal adhesions in gynecologic surgery // Fertil 13. Pouly J.L., Darai E., Yazbeck C. et Steril.- 2008.- Vol.90, №5 Suppl.- P. S144-149. al. [Postoperative abdominal adhesions and their

12. Boland G.M., Weigel R.J. Formation and prevention in gynaecological surgery: II. How can prevention of postoperative abdominal adhesions // J. they be prevented?] // Gynecol. Obstet. Fertil.-2011.

Surg. Res.- 2006.- Vol.132, №1.- P. 3-12.

–  –  –

С.Д. Асфендияров атындаы азМУ хирургиялы интернатура жне резидентура кафедрасы, оперативтік хирургия жне клиникалы анатомия кафедрасы Жмыс эксперименттік зерттеуді крсетеді. Жмысты эксперименттік блігі зертханалы жануарлар саны 25 бас ояндара жасалан (ояндар, жастары12-18 ай, салматары 4-5 кг). Барлы зертханалы жануарлара жабыса ауруыны лгісі жасалды, ояндара зарарсыздандырылан жадайда іш пердесіні париетальды жне висцеральдыабыына термодесикаризациялы (жылумен кептіру) жараат пен ішектіжасанды ансыздандырудан кейін сызаттандыружасалды. рса абырасы блшы еттерін демелісипатта ынталандыруды олдану 5-фторурацилді, сйы барьер «Адепті», жабыспаа арсы препарат «Мезогельді» олданана араандажнерса уысында жабыса дерісі алыптастырылан баылау тобымен (80 пайыза дейін) салыстыранда рса уысындаы жабысатарды айындылыы мен тзілу жиілігін (60 пайыза дейін) анарлым тмендетеді жне ол сенімді діс болып табылады.

Тйін сздер: жабыса ауруы, алдын ала емдеу, массаж, ынталандыру.

–  –  –

Department of internship and residency in surgery, department of clinical anatomy and operative surgery Asfendiyarov Kazakh National Medical University The experimental part of the work carried out on laboratory animals, rabbits. (Rabbits, age - 12-18 months, weighing 4-5 kg, in view of the “rules of conduct pre-clinical studies, medical and biological experiments and clinical trials in the Republic of Kazakhstan” (July 25, 2007 N 442) within a quantity of 25.All laboratory animals produced simulation adhesive disease, including the implementation of the rabbits sterile injury of the parietal and visceral peritoneum termodesikarizatsiey sheets (thermal drying) and the application of cuts followed by articial intestinal ischemia.The use of prolonged stimulation of the muscles of the anterior abdominal wall signicantly reduces the incidence (60%) and severity of adhesions of the abdominal cavity, compared with 5-FU, a liquid barrier “Adept”,”Mezogel” and the control group (80%) after simulation adhesions, and is a reliable method.

Keywords: adhesive disease, prevention, massage, stimulation Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению УДК 616.441-008.61-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНО – ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

–  –  –

Отделение плановой хирургии с центром гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации органов, городская клиническая больница №7 Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Аннотация В работе анализируется результаты хирургического лечения 192 пациентов с диффузно-токсическим зобом, находившихся в отделение плановой хирургии с центром гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации органов ГКБ №7 г. Алматы за период с 2012 года по 2016 год. Разработанный способ резекции щитовидной железы позволило значительно снизить частоту послеоперационного гипотиреоза и рецидива токсического зоба на 0,5%.

Ключевые слова: диффузно-токсический зоб, способ, резекция, щитовидная железа, гипотиреоз, рецидив.

Введение. Диффузно-токсический зоб, кото- больных. Согласно общепринятому мнению рый также называют по имени описавших его большинству пациентов показана субтотальная авторов болезнью Грейвса, Базедова, Парри или резекция щитовидной железы с оставлением 4–8 Флаяни, относится к числу наиболее распростра- г тиреоидной ткани (9, 10). Некоторые исследоненных заболеваний не только щитовидной желе- ватели рекомендуют определять оптимальный зы, но и всей эндокринной системы. Диффузно- объем тиреоидного остатка индивидуально, в токсическим зобом страдает до 1% популяции зависимости от выраженности лимфоидной инКак свидетельствует опыт Эндокриноло- фильтрации тиреоидной ткани (11, 12).

гического научного центра РАМН, диффузный Цель исследования улучшение результатов токсический зоб составляет одну из основных хирургического лечения токсических форм зоба.

причин обращаемости населения к эндокри- Материал и методы. В хирургическом отнологу. На долю диффузно-токсического зоба делении городской клинической больницы №7 приходится до 80% всех случаев гиперфункции г. Алматы с 2012 года по 2016 год на стационарщитовидной железы (3, 4). Наиболее часто диф- ном лечении находились 192 (27,5%) больных с фузно-токсический зоб встречается в возрасте до токсическими формами зоба. Из них 171 (89,1%) 40 лет, у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин. женщин и 21 (10,9%) мужчины в возрасте от 19 Оперативное лечение диффузно-токсического до 72 лет.

зоба остается актуальной проблемой хирургии. Гиперфункция щитовидной железы может Принято считать, что объем оставляемой ти- быть связана как с диффузно- токсическим реоидной ткани является одним из важнейших зобом, так и возникновением одного или нефакторов, который контролируется хирургом скольких узлов в щитовидной железе, активная (5, 6). Тем не менее, операция далеко не всегда функция которых ведет к гиперпродукции типозволяет восстановить эутиреоидное состояние реоидных гормонов. Среди наших больных по больного. В те или иные сроки после операцион- поводу диффузно- токсического зоба оперативного вмешательства развивается гипотиреоз или ному лечению подверглись 154 (80,2%) больных, возникает рецидив тиреотоксикоза. По данным по поводу токсической аденомы щитовидной различных авторов (7, 8), частота послеопера- железы - 38 (19,8%) больных.

ционного гипотиреоза колеблется от 5 до 80%, а Результаты и их обсуждения. При токсичерецидив диффузно-токсического зоба развивает- ских формах зоба мы применяем собственный ся приблизительно у 15–20% прооперированных усовершенствованный метод субтотальной субоамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал

–  –  –

операционно паренхима щитовидной железы По мнению подавляющего большинства рыхлая, на разрезе ткань «сочная». хирургических клиник, оперативное вмешательУ 46 (49,5%) больных определена функцио- ство у больных с токсическими формами зобов нальная активность средней степени. Тиреоток- следует производить в эутиреоидном состоянии, сикоз - средней степени тяжести, поддающийся для достижения которого следует использовать медикаментозной коррекции. На разрезе парен- все средства, имеющиеся в распоряжении хихима железы менее «сочная». рурга.

У 22 (23,6%)) больных выявлена легкая сте- У большинства наших больных эутиреоз пень функциональной активности ткани щито- достигался приемом антитиреоидных препаратов видной железы. У больных клинически опре- (тирозола, мерказолила в дозе 30-40 мг в сутки деляется легкая или средняя степень тяжести в течение 2-4 недель), назначением анаприлина тиреотоксикоза. Больные более легко достигают и седативных средств. Однако мерказолил обласостояния эутиреоза на фоне медикаментозной дает так называемым «струмогенным» действитерапии. ем, вызывая увеличение размеров железы и ее Следует отметить, что легкая степень функ- кровенаполнение, что вызывает дополнительные циональной активности ткани щитовидной технические трудности при выполнении опежелезы значительно чаще встречались у боль- ративного вмешательства. Поэтому, достигнув ных старше 50 лет, а тяжелая степень функцио- эутиреоза, за неделю до оперативного лечения нальной активности ткани щитовидной железы мы снижали дозу мерказолила до 15 мг в сутки наблюдались в основном у больных молодого и и назначали препараты йода, обычно раствор среднего возраста. Люголя по 20-30 капель 3 раза в сутки для уменьНаш опыт оперативного лечения больных с шения кровенаполнения железы. Кроме того, токсическими формами зобов, изучение отдален- назначали гемостатическую терапию (викасол, ных результатов субтотальной субфасциальной дицинон), что значительно облегчало проведение резекции щитовидной железы, ретроспективное оперативного пособия.

изучение материала позволили выработать сле- С целью предоперационной подготовки 12 дующие положения способствующие улучшению больным провели метод экстракорпоральной оперативного лечения диффузно токсического детоксикации путем применения плазмафереза.

зоба. Показанием к плазмаферезу до операции слуПри тяжелой степени функциональной жило отсутствие медикаментозной компенсации активности железы производим субтотальную тиреотоксикоза.

субфасциальную резекцию щитовидной железы В зависимости от распространённости пои определяем объем оставляемой ткани щито- ражения, формы зоба и объёма вмешательств, видной железы в размере дистальной фаланги производили гемиструмэктомию, субтотальную мизинца на уровне основания ногтевой пластин- субфасциальную резекцию щитовидной железы ки. Оставление большей массы может привести – одно - или обоих долей, удаление одной и субк рецидиву заболевания. тотальная субфасциальная резекция второй доли

- При легкой и средней степени функциональ- с удалением перешейка. При удалении одной из ной активности железы производим субтоталь- долей (гемиструмэктомия) межкапсульную клетную субфасциальную резекцию щитовидной чатку подщитовидного пространства мобилизужелезы и определяем объем оставляемой ткани ют тупым и острым путями от капсулы блоком в щитовидной железы в размере дистальной сторону собственной фасции вместе с долей для фаланги мизинца на уровне межфалангового уменьшения кровопотери. Без необходимости во сустава. Оставление большего или меньшего время операции визуализацию возвратного нерва объема ткани железы может привести к рецидиву не производят. Правило относительно возвраттоксического зоба, или к развитию послеопера- ных нервов «смотри, но не трогай» исключает ционного гипотиреоза. В отдаленном периоде травму этих нервных стволов и нарушение их обследованы 86 (54,8%) больных. У всех боль- кровоснабжения.

ных отмечен положительный результат, подтвер- Оперативное лечение было выполнено всем жденный клиническими данными. пациентам с токсическими формами зоба. У 154 оамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал (80,2%) пациентов с диффузным токсическим Литература:

зобом во всех случаях была произведена субто- 1. Sugino K., Mimura T., Ozaki O. et al. Early тальная субфасциальная резекция обеих долей recurrence of hyperthyroidism in patients with щитовидной железы. Объем хирургического Graves’ disease treated by subtotal thyroidectomy// вмешательства при полинодозном токсическом World J. Surg. 1995; 19: 648-652.

зобе определяется характером и обширностью 2. Балаболкин М.И. Эндокринология. М:

поражения железы узловым процессом. В боль- Медицина, 1999.

шинстве случаев проводили субтотальную суб- 3. Miccoli P., Vitti P., Rago T. et al. Surgical фасциальную резекцию обоих долей щитовидной treatment of Graves’ disease: Subtotal or total thyжелезы с максимальным оставлением визуально roidectomy? // Surgery. 1996; 120: 1020-1025.

неизмененной ткани железы в размере дисталь- 4. Латкина Н. В. Прогностическое значение ной фаланги мизинца конкретного больного. клинико-иммунологических показателей в Тиреоидэктомия произведено у 1 больного. определении исходов хирургического лечения Из 38 (19,8%) пациентов с полинодозным диффузного токсического зоба: Дис.... канд. мед.

токсическим зобом гемиструмэктомия доли с наук. М., 2000.

экстирпацией перешейка выполнена 9 (23,7%) 5. Hermann M., Roka R., Richter B. et al. Early больным. Из них правой доли у 4 больных, левой relapse after operation for Graves’ disease: Postopдоли у 5 больных. Субтотальная субфасциальная erative hormone kinetics and outcome after subtotal, резекция одной доли с удалением перешейка - 7 near-total, and total thyroidectomy//Surgery. 1998;

(18,%) больным, субтотальная субфасциальная 124: 894-900.

резекция обеих долей с удалением перешейка 21 6. 10. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Гибольным. В одном случае была произ- потиреоз (руководство для врачей). М.: «РКИ ведена тиреоидэктомия, так как вся паренхима Северо-пресс», 2002.

щитовидной железы состояла из конгломерата 7. Федак И. Р., Герасимов Г. А., Кузнецов Н. С., множественных узлов. Шаталова Л. Д. Отдаленные результаты хирургиГемиструмэктомия доли с экстирпацией ческого лечения диффузного токсического зоба// перешейка выполнялась при одностороннем Проблемы эндокринологии. 1999. № 2. С. 28-30.

поражении щитовидной железы, субтотальная 8. Alsanea O., Clark O. H. Treatment of Graves’ субфасциальная резекция одной или обеих до- disease: the advantages of surgery // Endocrinol.

лей с удалением перешейка - при двусторонней Metabol. Clin. 2000; 29; 2: 321-337.

локализации полинодозных узлов. 9. Canaris G. J., Manowitz N. R., Mayor G., Поражения возвратного нерва, повреждение Ridgway E. C. The Colorado thyroid disease prevaкрупных сосудов шеи и послеоперационная гипо- lence study//Arch. Intern. Med. 2000; 160: 526-534.

кальциемия у больных отсутствовали. Пациенты 10. Петрова Н. Д., Хомякова В. Н., Мельниченудовлетворены косметическим эффектом. ко Г. А. Отдаленные результаты консервативного При обследовании больных в течение 1 года и и оперативного лечения больных диффузным 6 лет послеоперационный гипотиреоз и рециди- токсическим зобом // Проблемы эндокринологии.

ва тиреотоксикоза не было. Без заместительной 2000. № 6. С. 12-18.

терапии у больных клинический сохраняется 11. International thyroid testing guidelines.

стойкий эутиреоз и качество жизни не отлича- National academy of clinical biochemistry//Los ется от качества жизни здоровых лиц. Angeles. 2001.

Заключение. Таким образом, выделение и 12. Аристархов В. Г., Кириллов Ю. Б., Панрезекция щитовидной железы по разработанному телеев И. В., Воронина Т. А.

Хирургическое способу позволяет значительно снизить число лечение диффузного токсического зоба в свете ранних и поздних осложнений и дает возмож- профилактики послеоперационного гипотиреоза:

ность улучшить результаты хирургического Материалы VIII (X) Российского симпозиума по лечения при токсических формах зоба и снизить хирургической эндокринологии. Казань. 1999.

частоту послеоперационного гипотиреоза и ре- С. 29-32.

цидива токсического зоба на 0,5%.

№7 алалы клиникалы ауруханасыны азаларды ауыстыру жне бауырйыбезітжолдары хирургиясы мен жоспарлы хирургия блімшесі С.Д. Асфендияров атындаы азМУ хирургиялы интернатура жне резидентура кафедрасы, Бл жмыста №7 алалы клиникалы ауруханасыны азаларды ауыстыру жне бауыр йыбезі т жолдары хирургиясы мен жоспарлы хирургия блімшесінде 2012 жылдан н 2016 жыл аралыында жатып шыан жайылмалы уытты жемсаумен ауыран 192 науасты хирургиялы емдеу нтижелері талданан. зірленген аланша безді кесу дісі операциядан кейінгі гипотиреоз бен уытты жемсауды айталауын 0,5 пайыза едуір азайтуа ммкіндік берді.

Тйін сздер: жайылмалы уытты жемсау, діс, аланша безді кесу, хирургиялы емдеу диффузнотоксический зоб, способ, резекция, щитовидная железа, гипотиреоз, айталау.

–  –  –

Branch planned surgery center hepatopancreatobiliary surgery and organ transplants, City Clinical Hospital №7 Department of internship and residency in surgery Asfendiyarov Kazakh National Medical University The paper analyzes the results of surgical treatment of 192 patients with diffuse toxic goiter, were in the department planned surgery center hepatopancreatobiliary Surgery and Transplantation Clinical Hospital №7 Almaty authorities for the period from 2012 to 2016. The developed method of resection of the thyroid zhe¬lezy signicantly reduce the incidence of postoperative recurrence of hypothyroidism and toxic goiter at 0.5%.

Key words: diffuse toxic goiter, method, resection, thyroid, hypothyroidism, relapse.

УДК: 616.441-006.5-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАГРУДИННОГО ЗОБА

Кыжыров Ж.Н., Сахипов М.М., Биржанбеков Н.Н., Серикулы Е., Астай А.А.

Городская клиническая больница №7 отделение плановой хирургии с центром гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации органов, Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии КазНМУим. С.Д. Асфендиярова Аннотация Использование разработанного способа удаления загрудинного зоба с разделением нижнего полюса щитовидной железы и загрудинной части железы является эффективным, позволяющим с минимальной травматичностью для пациента произвести удаление железы и исключает кровотечение при выделении.

Ключевые слова: щитовидная железа, загрудинный зоб, кровотечение, эутиреоз, лечение, доли, оамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал Введение. Основным методом лечения загру- 3 пациентам с загрудинным узловым токдинного зоба является (ЗЗ) хирургический (2, 3). сическим зобом была выполнена субтотальная Опасность дыхательных расстройств вследствие резекция одной доли, 2 – субтотальная резекция сдавления и смещения трахеи, угроза асфиксии обеих долей с экстирпацией перешейка.

делают оперативное вмешательство жизненно Субтотальная резекция одной доли с экстирнеобходимым (1, 4). пацией перешейка произведена у 3 пациентов, Как правило, загрудинный зоб обычно мо- обеих долей – у 2 пациентов, тиреоидэктомия – у жет быть удален из широкого разреза на шее по 1 пациента с аутоиммунным тиреоидитом. По Кохеру. Внутрикапсулярное удаление загрудин- степени увеличения размеры зобов у пациентов ного зоба проводится легко и безопасно. После были II-III степени. После выделения и выведепрошивания и подтягивания за нижний полюс ния загрудинно расположенных узлов операцию узлы могут быть выведены в рану и удалены (1, продолжали по разработанной методике.

2, 5). При этом необходимо быть осторожным, После субтотальной резекции обеих долей чтобы не поранить и не разорвать при усиленном ЩЖ с экстирпацией перешейка 4 пациентам удалении зоба кровеносный сосуд, что может для профилактики гипотиреоза назначали горпривести к гематоме средостения. мональную терапию (тироксин или тиреоидин 1 Материал и методы. С 2009 года по 2016 год раз в день утром). Пациенты после субтотальной на стационарном лечении находились 26 па- резекцией одной доли с экстирпацией перешейка циентов с ЗЗ, клиническая картина которого не нуждались в заместительной терапии гормопротекала под маской бронхообструктивного нами ЩЖ.

синдрома. Частота загрудинного зоба составила При выполнении операций на ЩЖ с ЗЗ 10,3% от общего числа пациентов, опериро- применяемая нами методика имеет следующие ванных по поводу различных форм доброка- особенности:

чественных заболеваний ЩЖ. Мужчин было 3 Под общим обезболиванием выполняем (11,5%), женщин - 23 (88,5%), возраст – от 17 воротникообразный разрез (по Кохеру) на переддо 76 лет. Среди наблюдаемых пациентов 70,8% ней поверхности шеи по нижней кожной складке.

составили женщины репродуктивного и трудо- Мы считаем, что уровень разреза и его размеры способного возраста. Из 26 пациентов с ЗЗ у 2 могут варьировать в широких пределах в зависибыли проявления тиреотоксикоза, у 24 мости от формы шеи, от ее толщины, величины (92,3%) – эутиреоидное состояние. Все пациенты зоба и глубины его залегания. Однако наиболее в течение длительного времени (от 2 до 10 лет) косметически оправданным считается разрез по обследовались и лечились по поводу диагнозов нижней складке шеи, в которой в последующем у разных специалистов: кардиолога, терапевта, хорошо скрывается рубец. Как правило, выполпульмонолога, невропатолога. няем разрез на 1,0-2,0 см выше яремной вырезки.

Одним из наиболее трудных и спорных мо- После разреза кожи, жировой клетчатки и ментов в хирургическом лечении ЗЗ является подкожной мышцы производим гемостаз, затем выбор оперативного доступа и выделения его, вводим новокаин (не менее 20 мл в каждую мышкоторый определяется глубиной расположения цу) в грудино-ключично-сосцевидные мышцы зоба (1, 6). с обеих сторон и в пространство между второй Результаты и их обсуждение. Все 26 пациен- фасцией шеи и грудино-подъязычной мышцей та были оперированы через шейный разрез под (10 мл), далее производим отслойку верхнего общим обезболиванием. Загрудинный зоб чаще лоскута. Размер отслойки кожно-подкожного по данным литературы располагается справа, лоскута вверх зависит от размера и уровня зоба.

но у нас в большинстве случаев они были слева. Нижний лоскут, как правило, не отслаиваем, так При загрудинном узловом и многоузловом как после операции при этом остается не дренизобе произведена субтотальная резекция одной руемая полость.

доли с экстирпацией перешейка у 15 пациентов, Пересечение грудино-подъязычной и грудисубтотальная резекция обеих долей с экстирпа- но-щитовидной мышцы при загрудинном зобе цией перешейка у 6 пациентов. не производим. Далее продолжаем операцию по Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению разработанному способу хирургического доступа Наложение двух зажимов на верхний полюс при операциях на ЩЖ, когда загрудинный зоб считаем очень важным приемом, так как это знанизкой степени с одиночным узлом (аденомой) чительно снижает риск их соскальзывания и инили кистами, при которых нет необходимости в траоперационного кровотечения. На следующем широком доступе ко всем участкам загрудинного этапе мобилизуем нижний полюс максимально пространства. Когда размеры загрудинного зоба близко к паренхиме железы, сохраняя сосуды, большие, зоб глубоко залегает в пределах одной что предотвращает удаление или обескровливадоли с наличием одного или множества узлов ние ПЩЖ, которые, как известно, находятся в выделение продолжаем на стороне измененной непосредственной близости от сосудов нижнего доли и доступ осуществляем между грудино- полюса. Это позволяет вывести долю железы подъязычной и грудино-щитовидной мышца- полностью в рану и облегчить дальнейшие мами. Острым и тупым путем разделяя мышцы, нипуляции.

отводим их в стороны крючками Фарабефа, Затем производится визуальная и пальпапредварительно мобилизовав их по всей длине торная оценка паренхимы доли и загрудинной продольной линии рассекая фасции. В случае не части железы. При этом определяем локализаизмененной доли ЩЖ при наличии одного или цию, размеры и консистенцию узла, четкость множества узлов, отходящих от него на ножке, границ, вовлечение капсулы в процесс, глубину доступ производим между передним краем залегания зоба. При наличии кист необходимо грудино-ключично-сосцевидной и внешними иметь представление о ее содержимом, состояграницами грудино-щитовидной мышцы. нии стенок, наличии на них разрастаний.

При двустороннем поражении выделение на- Нами разработан способ выделения и речинаем с правой доли, так как это более удобно зекции ЩЖ при ЗЗ (инновационный патент для манипуляций оперирующему хирургу. После № 21530 на изобретение РК, от 14.08.2009, пересечения латеральных вен доля становится бюллетень № 8).

подвижной, затем она продвигается медиаль-но Способ осуществляют следующим образом.

вперед, что позволяет дифференцировать воз- При измененной доли ЩЖ производили субтовратный гортанный нерв и щитовидные артерии. тальную субфасциальную резекцию доли ЩЖ с Основной этап операции при загрудинном удалением вместе с загрудинно расположенной зобе мы начинаем с пересечения перешейка ЩЖ. частью. Если доли ЩЖ не были изменены, то Это особенно важно, так как обеспечивает широ- выделение начинали с нижнего полюса вместе кое освобождение передней поверхности трахеи с ножкой загрудинного зоба. После перевязки и позволяет освободить долю ЩЖ после пережа- нижней щитовидной артерии заднюю поверхтия, пересечения и перевязки сосудов верхнего ность железы выделяли и под контролем пальцев и нижнего полюсов доли железы. Для этого пропускали зажим. Далее железу в круговую пересекаем срединную щитовидно-подъязыч- выделяли между трахеей и передним краем груную связку, образованную между париетальным дино-ключично-сосцевидной мышцы и брали листком IV шейной фасции и перстневидным железу на держалку, тем самым предварительно хрящом. Потом зажимом «Алиса» приподнимаем отделяли нижний полюс железы от трахеи. Затем перешеек и изогнутным зажимом по нижнему между нижним полюсом и загрудинной частью краю проникаем в пространство между трахеей и железы разделяем зажимами, пересекали и пезадней поверхностью перешейка. Перешеек рас- ревязывали, это исключало кровотечение при секаем путем наложения двух зажимов и между выделении и удалении железы.

ними его пересекаем. Выделение доли начинаем Когда ЩЖ низко расположена, вместе с с верхнего полюса и субфасциально, при этом на нижним полюсом удаляли и перешеек железы.

проксимальный конец сосудов верхнего полюса Культю формировали из боковых отделов накладываем два зажима, а на дистальный один. доли железы, которые являются самыми опасЗажимы накладываем снаружи внутрь, концы ными с позиции возможного удаления или зажимов должны доходить до боковой стенки повреждения паращитовидной железы, а также трахеи, затем пересекаем полюс между ними. повреждения возвратного гортанного нерва. Крооамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал воснабжение культи при этом осуществляется терапии тиреоидными гормонами, сохраняют соза счет пристеночных сосудов стенки трахеи. циальную активность и трудовую деятельность.

Оптимальный объем оставляемой ткани ЩЖ Субклинический гипотиреоз выявлен у 1 при загрудинном зобе определяется в пределах (1,8%) пациента после субтотальной резекции размера дистальной фаланги мизинца на уровне обеих долей ЩЖ, оперированного по поводу межфалангового сустава. Культю не закрывали. аутоиммунного тиреоидита (зоба Хашимото). В Далее производим дренирование раны. Мы данном случае наличие гипотиреоза объяснимо применяем аспирационный дренаж при помощи стремлением оставить минимально возможное хлорвиниловой трубочки с множественными количество ткани железы, опасаясь повторного боковыми отверстиями. Дренаж через нижнюю рецидива заболевания.

часть оперативного разреза, прямо над яремной Заключение. Опыт лечение 26 пациентов ЗЗ вырезкой, выводится наружу и присоединяется показал, что разработанный нами способ выдек специальному гофрированному отсосу. ления и резекции щитовидной железы, позволяет Сшивали фасции претиреоидных мышц, по- планировать оптимальную лечебную тактику, верхностную мышцу (платизму) шеи поперечно прогнозировать объем вмешательства и снизить тонкими узловыми швами. Накладываем швы на травматичность оперативного вмешательства подкожную клетчатку вместе с выворачивающи- с минимальным числом послеоперационных ми внутрь внутрикожными узловыми швaми или осложнений.

накладывали металлические клипсы на кожу для Литература:

косметического эффекта. 1. Валдина Е.А. «Заболевания щитовидной В ближайшем послеоперационном периоде у железы». Санкт-Петербург. 2006г. 368 с.

1 пациента с аутоиммуным тиреоидитом (через 2. Головина О.В. Дыхательная недостаточдве недели) и у 1 пациента с абсцессом ЩЖ ность у лиц с патологией щитовидной железы (через неделю) после выписки из клиники раз- в зависимости от ее расположения и степени вилось одностороннее нарушение подвижности увеличения. В кн.: Актуальные вопросы клиниголосовой складки из-за пареза возвратного ческой медицины. Чебоксары, – 1998.– С. 23–24.

гортанного нерва. В обоих случаях причиной 3. Зогравски С. Эндокринная хирургия. Соявился воспалительный процесс, который после фия. 1977г. 258с.

операции продолжился. Причиной явилось несо- 4. Ингбер С.Г. Болезни щитовидной железы блюдение пациентами достаточно простых реко- // Внутренние болезни / Ред. Е. Браунвальд и др.

мендаций врача по приему препаратов, режима, - Москва., 1997. - кн. 9. - С. 94 - 134.

назначенного в послеоперационном периоде. 5. Меринова Г.Д., Провоторов В.М., Грекова После проведения амбулаторного комплексного Т.К. К вопросу о взаимосвязи заболеваний щипротивовоспалительного лечения антибиотика- товидной железы и бронхолегочной патологии ми, прозерином по схеме, витамина В1 и рассасы- // Докл. VI Нац. конгр. по бол. орг. дых. - М., вающей терапии у обоих пациентов полностью 1996. - N 2152.

восстановилась подвижность голосовых складок. 1. Bennett A.M.D., Hashmi S.M., PremachОтдаленные результаты изучены у 16 (61,5%) andra D.J., Wright M.M. The myth of tracheomalacia пациентов в сроки от года до 5 лет. В состоянии and difcult intubation in cases of retrosternal goitre эутиреоза находились 25 (96,2%) обследованных // J. Laryngol. and Otol.– 2004.– 118, № 10.– С.

пациентов, в состоянии гипотиреоза – 1 (3,8%) 778–780.

пациент, который находятся на заместительной ыжыров Ж.Н., Сахипов М.М, Біржанбеков Н.Н., Серіклы Е., Астай А.А.

№7 – алалы клиникалы ауруханасыны азаларды ауыстыру жне бауырйыбезітжолдары хирургиясы мен жоспарлы хирургия блімшесі С.Д. Асфендияров атындаы азМУ хирургиялы интернатура жне резидентура кафедрасы Безді алып тастау кезінде науаса аз жараат беретін жне айыру кезінде ан кетуді болдырмайтын тс артындаы жемсауды алып тастауда зірленген аланша безді тменгі блігі мен безді тс артындаы блшегін бліп алу дісін олдану тиімді болып табылады.

Тйін сздер: аланша без, тс артындаы жемсау, ан кету, эутиреоз, емдеу, блігі

–  –  –

Kyzhyrov Zh.N., Sahipov M.M., Birzhanbekov N.N., Serikuly E. Astai A.A.

Branch planned surgery center hepatopancreatobiliary surgery and organ transplants, City Clinical Hospital №7 Department of internship and residency in surgery Asfendiyarov Kazakh National Medical University Using the method developed retrosternal goiter removal division and retrosternal thyroid gland of the lower pole is effective, allowing a minimal trauma to the patient to make the removal of the prostate and prevents bleeding in the allocation.

Keywords: thyroid gland, retrosternal goiter, bleeding, euthyroidism treatment, the proportion,

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДИСПЛАТИЧЕСКОМ КОКСОАРТРОЗЕ

–  –  –

Аннотация Отслежены результаты – 40 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе, что составило 5% случаев от всех имплантаций эндопротезов тазобедренного сустава. Из них – женщин 36 (90%), мужчин – 4 (10%). средний возраст пациентов составил 53 года. Двустороннее поражение наблюдалось у 25 (62,5%) пациентов.

Имплантация эндопротезов осложнялась не только нарушением анатомических взаимоотношений вследствие дисплазии, но и тем, что у 23 (57,5%) пациентов ранее уже были выполнены оперативные вмешательства:

открытое вправление вывиха головки бедра, разные методы остеотомии бедра (вальгизирующие, варизирующие), формирование крыши вертлужной впадины, миотомии, внесуставные операции.

Ключевые слова: Эндопротезирование тазобедренного сустава, коксартроз, дисплазия тазобедренного сустава.

оамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал Введение. Дисплазия соединительной тка- впадины, проксимального отдела бедренной кони (диспластическим синдромом) в ортопедии сти и их взаимоотношений. Планирование лечеэто гинетическое или врожденное нарушение ния диспластических коксартрозов и его успех развития соединительной ткни. Проявляется зачастую зависят от выраженности дисплазии, повышенной подвижностью (гипермобильно- а также степени вывиха. В связи с этим, станостью) суставов, сочетаемое со слабостью сое- вится необходимым классифицировать данную динительной ткани. Необходимо отметить, что патологию с целью сравнения отдельных случаранняя диагностика врожденной дисплазии ев и грамотного предоперационного планированедоразвитие одного или обоих тазобедренных ния и, следовательно, улучшения результатов суставов) хорошо поддается коррекции и лече- лечения. Взаимодополняющими критериями нию. такой классификации являются достоверность Дисплазия тазобедренных суставов встреча- (reliability) и удобство в употреблении (validity).

ется очень часто – от 5 до 20% от числа родив- В поисках универсальной классификации шихся, однако характерны географические осо- предложено множество систем оценки степени бенности его распространения [12]. Например, дисплазии и вывиха бедра. Так, по общеприняв казахстане составляет 8% [7], в россии – 2 - 3 % той международной классификации болезней [8], в германии — 2% [9],, в сша она выше у бе- – мкб-10(1989) выделяют три степени тяжести лого населения, чем у афроамериканцев, и со- процесса:

ставляет 1 — 2 % [10], среди американских ин- 1-я степень – предвывих (или дисплазия), дейцев вывих бедра отмечается у 25-50 на 1000. 2-я степень – подвывих, Врождённый вывих бедра очень редко встреча- 3-я степень – вывих.

ется у южноамериканских индейцев, у населе- Однако данная классификация довольно пония юго-восточной азии и африки [12]. верхностно отображает степень тех анатомичеВрождённый вывих бедра чаще (80% вы- ских изменений, которые имеют место при диявленных случаев) встречается у девочек. Ди- спластических коксартрозах, т.к. не является по сплазия тазобедренного сустава (приблизитель- своей сути ортопедической.

но треть случаев) передается наследственно Классификация eftekhar (1978) включает 4 (генетически). Дисплазия тазобедренного су- стадии данного патологического состояния:

става выявляется в 10 раз чаще у родившихся а – слегка удлиненная и скошенная вертлужпри тазовом предлежании плода, чаще первен- ная впадина с некоторой деформацией головки;

цы. причиной дисплазии так же может быть в – промежуточная ложная вертлужная впамедикаментозная коррекция беременности, дина;

при беременности, осложнённой токсикозом. с – высокая ложная вертлужная впадина;

Чаще поражается левый тазобедренный сустав d – старый, невправленный высокий вывих (60 %), реже правый (20 %) или оба (20 %) [8]. без контакта с подвздошной костью [7].

Цель исследования: Изучить результаты Mendes et al. (1996) предложили классифитотального эндопротезирования тазобедренно- кацию врожденной дисплазии бедра у взрослых го сустава у больных с диспластическим кок- для планирования тотального эндопротезиросартрозом, выполненных в гкб № 7 в отделении вания. С этой целью они выделяют следующие политравмы г. Алматы за период с 2013 по 2016 понятия: подвывих и высокий вывих.

данная годы, определить оптимальные подходы при классификация охватывает следующие пункты:

хирургическом лечении данной патологии. • адекватность костного вещества вертлужМатериалы и методы: За период с 2013 ной впадины и ее наклон;

по 2016 годы в отделении политравмы гкб № • состояние мягких тканей, наличие контракг. алматы выполнено эндопротезирование тур, мышечной слабости;

тазобедренных суставов с диспластическим • девиация таза, искривление поясничного коксоартрозом у 57 пациентов диспластичный отдела позвоночника, разница в длине конечнотазобедренный сустав представлен широким стей, вальгусная деформация коленных сустаспектром изменений в анатомии вертлужной вов [8].

По нашему мнению обе классификации сустава при диспластическом коксартрозе, что (Crowe и Hartolakidis) могут быть использо- составило 5% случаев от всех имплантаций энваны в равной степени по причине взаимодо- допротезов тазобедренного сустава. Из них – полнения. Классификация Hartolakidis более женщин 36 (90%), мужчин – 4 (10%). Средний подробно фокусируется на статусе вертлужной возраст пациентов составил 53 года. Двусторонвпадины при различных степенях подвывиха нее поражение наблюдалось у 25 (62,5%) пации вывиха ведра, в то же время Crowe помогает ентов. Имплантация эндопротезов осложнялась более наглядно разобраться со степенью миг- не только нарушением анатомических взаиморации головки бедра (в особенности при высо- отношений вследствие дисплазии, но и тем, что ких вывихах). Кроме того, одинаковый уровень у 23 (57,5%) пациентов ранее уже были выполподвывиха может быть при разных состояниях нены оперативные вмешательства: открытое вертлужной впадины. вправление вывиха головки бедра, разные меТо есть при более точной постановке диаг- тоды остеотомии бедра (вальгизирующие, вариноза диспластического коксартроза или вы- зирующие), формирование крыши вертлужной сокого вывиха необходимо использовать обе впадины, миотомии, внесуставные операции.

системы оценки степени дисплазии, т.к. они Показанием к эндопротезированию были отображают разные стороны одного и того же изменения в суставе, соответствующие III и IV патологического процесса. Учитывая все вы- стадии заболевания по Kelgren (1956) и II сташеизложенное, мы постарались разработать дии при наличии выраженного болевого синрабочую классификацию диспластических кок- дрома, отсутствие эффекта от консервативного сартрозов, в основу которой положены системы лечения.

Hartolakidis и Crowe. Данная классфикация Для артропластики мы использовали эндопредставляет собой шкалу, где величина балла протезы фирм находится в прямой зависимости от степени вы- - «DE PUY» (США) – В 10 (25 %) СЛУЧАЯХ;

раженности дисплазии тазобедренного сустава - «STRYKER» (США) – В 30 (75 %) СЛУЧАЯХ;

(от 0 до 10) и является суммой баллов, отобра- Ножка бесцементной фиксации / чашка жающих степень дисплазии вертлужной впади- пресс-фит (с винтами). Бесцементный эндены и уровень миграции проксимального отдела протез использовался при 30 (75%) операциях, бедренной кости. гибридный эндепротез – у 10 (25%) пациентов Следовательно, суммарный балл – 8 соот- (чашки бесцементные с винтами, ножки цеветствует состоянию полного вывиха в тазобе- ментные).

дренном суставе – высокого вывиха, истинно- Чаще всего применялась техника формирого неоартроза. При данном состоянии условно вания ложа за счет верхних и задних отделов принимается смещение головки бедра на 4,5 см стенок вертлужной впадины и бесцементная (среднее значение высоты головки бедра). имплантация вертлужного компонента маленьИсходно – Harris Hip Score – боли исчезли, кого размера (42-46) с максимально возможным объем движений увеличился, составляет 97 – сохранением костной ткани. Дефекты верхнего 100 балов по Харрису. При этом центр ротации края вертлужной впадины (недопокрытие чашвосстановлен, длина конечности становится ки в пределах 10-15 %) считались в пределах одинаковой. Также наблюдаются следующие нормы и заполнялись костной стружкой.

осложнения: воспалительного характера, вывих Костную аутопластику головкой бедренголовки эндопротеза. Пациенты удовлетворены ной кости в задне-верхнем квадранте испольрезультатами оперативного вмешательства по зовали в 12 операциях. Из них - в 10 случаях замене тазобедренного сустава. В ходе проте- - применились укрепляющие кольца типа бурхзирования отмечались следующие технические шнайдера (burch-schneider) с низкопрофильной трудности: при высоком вывихе бедра затрудне- чашкой цементной фиксации. У двух больных но вправление и установление чашки в истин- (для укрепления крыши вертлужной впадины) ную вертлужную впадину. применена цементная пластика с армированием Отследить результаты – 40 операций то- цемента двумя спонгиозными шурупами.

тального эндопротезирования тазобедренного У 28 человек имело место укорочение конечАлматы каласындаы №7 КА- эндопротездеу блімшесінде 2013-2016 ж аралыында жамбас – сан буыныны коксартрозымен 40 тотальды эндопротездеу отасы жасалынды, яни ол барлы жамбассан буынына жасалынан эндопротездеу имплантациясыны 5% -н райды. Оны ішінде йелдер 90 %, ерлер 10 % ота жасалынды. йелдер мен ерлер орта жасы 53 жас. Науастарда екі жаты заымдалу 25-де (62,5%) байалды, онын ішінде 25-де бізді клиникада екі жаты эндопротездеу отасы жасалынды. Эндопротездеу имплантациясыны асынуы дисплазияны себебінен ананатомиялы байланысты бузылуынан ана емес, сонымен атар 23 (57,5%) науастарда жамбас-сан буыныны басада оталары жасалынаны аныталды, яни : сан сйек басыны шыыуыны ашы репозициясы, сан сйегіні осте отомиясы (вальгизизация, варустау т.с.с.), миотомия, буыннан тыс оталар, ршы ойыыны шатырын растыру.

Тйін сздер: Жамбас буыныны эндопротезі, коксартроз, жамбас буыныны дисплазиясы.

UNDER OUR OBSERVATION PERFORMED 40 OPERATIONS TOTAL HIP JOINT REPLACEMENT WITH DYSPLASTIC COXARTHROSIS, WHICH ACCOUNTED FOR 5% ALL OF CASES OF IMPLANTATION OF HIP JOINT. WOMEN WERE OPERATED

IN 90% OF CASES, MEN - 10%. AVERAGE AGE OF PATIENT’S MALE AND FEMALE AMOUNTED 53 YEARS. BILATERAL

INVOLVEMENT WAS OBSERVED IN 25 (62.5%) PATIENTS, 25 OF THEM WE HAVE COMPLETED BILATERAL ARTHROPLASTY. IMPLANTATION OF STENTS WAS COMPLICATED NOT ONLY A VIOLATION OF THE ANATOMICAL RELATIONSHIPS

DUE TO DYSPLASIA, BUT ALSO THE FACT THAT 23 (57.5%) PATIENTS HAD ALREADY WERE PERFORMED SURGERY:

OPEN REDUCTION HEAD, DIFFERENT TYPES OF HIP OSTEOTOMY (VALGUS, VARUS), THE FORMATION OF THE ACETABULUM ROOF, MYOTOMY, EXTRA-ARTICULAR SURGERY.

Keywords: COXARTHROSIS, DYSPLASTIC УДК 616.01:612.115

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ВКЛАД ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ В РАЗВИТИЕ ТРОМБОТИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

–  –  –

Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Республиканская медико-генетическая консультация Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК, г. Алматы, Казахстан Аннотация Несмотря на успехи современной медицины в изучении процессов гемостаза, тромбофилия попрежнему является основной причиной смертности и инвалидизации во многих развитых странах мира. Частота венозных тромбозов в общей популяции, согласно мировым данным, составляет 1-2 случая на 1000 населения ежегодно. Поэтому большой интерес представляет изучение генетических и биохимических факторов, участвующих в изменении процессов свертывания крови.

Ключевые слова: гены фолатного метаболизма, гены свертывающей системы крови, венозные тромбоэмболические осложнения, тромбоэмболия легочной артерии.

Введение. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) ниж- расходов на реабилитацию и уход [1-4]. Несмоних конечностей и связанная с ним тромбоэм- тря на многочисленные научные исследования болия легочной артерии (ТЭЛА) представляют по изучению генетических основ тромбофилии серьезную проблему современного здравоохра- единого ответа о генетическом вкладе возможнения. ТГВ и ТЭЛА являются одной из главных ных кандидатных генов до настоящего времени причин послеоперационной летальности (5 % не существует, что требует дополнительных после общехирургических и 24 % после орто- популяционных исследованияй в различных этпедических вмешательств), приводят к инва- нических группах с детальным изучением роли лидизации пациентов, существенно повышают некоторых генетических вариантов, способных стоимость лечения, требуют дополнительных оказывать влияние на риск развития тромботиоамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал ческих осложнений у хирургических больных. СС (13,39% и 21,43%) гена MTHFR в основной Цель исследования явилось установление роли группе больных тромбозами по сравнению с генетических нарушений гемостаза в патогенезе группой сравнения (7,84% и 18,63) и контролем венозных тромбоэмболических осложнений (5,0% и 10,0%, соответственно). Также стаМатериалы и методы. С целью изучения тистически достоверные повышения частоты клинико-диагностической значимости полимор- гетерозиготного носительства C677T и A1298C физмов генов фолатного метаболизма (MTHFR, генотипов MTHFR обнаружены в основной групMTRR, MTR), свертывающей системы крови (FV, пе (54,46% и 62,5%) по сравнению с группами FII, FGB, ITGB3), фибринолитического звена сравнения и контролем (от 43,0% до 56,86%) гемостаза (PLANH-1) проведено молекулярно- (2 Пирсона =9,3; p-value=0,055 и 2 Пирсона генетическое обследование 112 пациентов с =26,8; p-value=0,0001) (таблица 1).

венозными тромбозами (основная группа), 102 В генах MTRR и MTR частоты встречаемости пациентов хирургических больных без тромбо- гомозигот GG (8,04% и 8,93%) имеют достовертических осложнений (группа сравнения) и 100 ные отличия (2 Пирсона =17,9; p-value=0,001 здоровых людей (контрольная группа). Учитывая и 2 Пирсона =19,0; p-value=0,001, соответстналичие межэтнических различий вышеуказан- венно) по сравнению с группами сравнения ных полиморфизмов исследование проводилось (6,86% по обоим генам) и контроля (6,0% и 5,0%, у лиц казахской популяции. соответственно). Носительство гетерозигот GA Выделение ДНК из периферической крови генов MTRR и MTR в основной группе (56,25% обследуемых проводилось солевым методом с и 45,54%) превышает частоты как в группе сравпоследующей хлороформ-фенольной очисткой нения (49,02% и 20,59%) так и в группе контроля и тестированием на 3% агарозном геле с различ- (30,0% и 29,0%, соответственно).

ными концентрациями фага. Генотипирование Гены свертывающей системы крови (FV, FII, проводили путем амплификации ДНК в полиме- FGB, ITGB3) представлены четырьмя полиморразной цепной реакции (ПЦР) с применением физмами. Частоты встречаемости неблагоприспецифичных олигонуклеотидных праймеров, ятных гомозигот Pro/Pro гена ITGB3 составили далее проводили рестрикцию методом опре- практически по 1% во всех группах. Поэтому деления полиморфизма длин рестрикционных значимость в развитии тромбозов у хирургифрагментов (ПДРФ). ческих больных имеет носительство гетерозиСтатистическая обработка данных прово- гот Leu/Pro от 20,0% в контрольной группе до дилась в программе IBM SPSS Statistics. Со- 52,68% в основной группе (2 Пирсона =37,2;

ставлены таблицы сопряженности. Рассчитаны p-value=0,0001).

абсолютные и относительные показатели. Для Ген фибриногена FGB G(-455)A кодирует одну изучения взаимосвязи между генным составом из цепей белка фибриногена, вырабатываемого респондентов и заболеванием «Тромбоз» приме- в печени и превращающегося в нерастворимый нялся статистический метод – 2 Пирсона. фибрин – основу тромба при свертывании крови.

Результаты и обсуждение. Проведено мо- Частота встречаемости неблагоприятных гомолекулярно-генетическое исследование частоты зигот АА, гетерозигот GA в основной группе генотипов по полиморфизмам С677Т и А1298С (7,14% и 55,36%) достоверно выше аналогичных гена MTHFR, A66G гена MTRR, A2756G гена показателей в группе контроля (2% и 10,0%, соотMTR, 4G/5G гена PLANH-1, G (-455)А гена FGB, ветственно) (2 Пирсона =71,4; p-value=0,0001).

Leu33Pro гена ITGB3, G1691A гена FV, G20210A Ген протромбина (фактор II) G20210A кодиругена FII в трех группах (таблица 1). ет белок (протромбин), который является одним Важная роль в возникновении тромбозов при- из главных факторов системы свертывания. Гетенадлежит носительству полиморфизмов генов розиготное носительство генотипа АG выявлено фолатного обмена, который является сложным с достоверно более высокой частотой (16,07%) каскадным механизмом с участием большого в основной по сравнению с группой сравнения числа ферментов. В генах фолатного метабо- (4,90%) и контролем (3,00%, соответственно) (2 лизма выявлено достоверно высокие значения Пирсона =14,2; p-value=0,001) (таблица 1), носительства неблагоприятных генотипов ТТ и Велика роль гена 5 фактора (мутация Лейден) Гемостаз, трмбофиль процессін зерделеуде замануи медицинаны жетістіктеріне карамастан,коптеген дамыган елдерде лім-жітім мен мугедектікті негізгі себебі болып табылады. Тамыр тромбоздарыны жилігі жалпы популяцияда лемдік деректерге сйкес, жыл сайын трындарды 1000-на 1-2 оианы райды. Содытан айтарлытай ызыушылыты ан юы процессіні згеруінде атысатын генетикалы пен биохимиялы факторларын зерделеу болып табылады.

Тйін сздер: фолатты метаболизм гендері,ан ю жйесіні гендері,тамыр,тромбоэмболичлык асынулар,тромбоэмболиялык.

–  –  –

National Scientic Center of Surgery, Republican medical- genetic consultation of the Scientic Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan, Almaty, Kazakhstan Despite the advances of modern medicine in the study of the processes of hemostasis, thrombophilia is still the leading cause of death and disability in many developed countries. The frequency of venous thrombosis in the general population, according to international data, is 1-2 cases per 1000 population per year. Therefore, great interest is the study of genetic and biochemical factors involved in the change process of blood clotting.

Keywords: folate metabolism genes, the genes of blood coagulation, venous thromboembolism, pulmonary embolism.

УДК 616-039.75

–  –  –

Аннотация Несмотря на то, что служба паллиативной помощи активно ведет свою деятельность, о существовании такого направления в медицине знают немногие. Многие не знают о существовании организаций, оказывающих паллиативную помощь, как правильно ухаживать за больным, как обеспечить достойный уход из жизни.

оамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал Так же до настоящего времени нет достаточной статистической базы о потребности в медикосоциальной и психологической помощи инкурабельным больным с разной патологией, в том числе - в зависимости от возраста. Развитие данной службой в стране затрудняет и одна из основных проблем паллиативной помощи – отсутствие квалифицированных специалистов по оказанию паллиативной помощи, При этом психоэмоциональные и физические перегрузки приводят к текучести кадров.

В статье рассмотрено понятие «паллиативная помощь», представлены задачи, стоящие перед службой оказания паллиативной помощи, критерии отбора больных. Решение данных вопросов помогает улучшить качество жизни инкурабельных больных.

Ключевые слова: паллиативная помощь, организации оказания паллиативной помощи, качество жизни.

–  –  –

Паллиативтік кмек ызметі белсенді жмыс крсетуіне арамастан, медицинада бл ызметті біле бермейді. Кбі паллиативті кмек крсететін жымны бар екенін, андай науаса кмек, науаса лайыты ктім жасау керек екенін білмейді.

Трлі патологияда инкурабельді науастар кездеседі, соны ішінде жасына байланысты медикооамды, психологиялы кмек мтажы тралы азіргі уаытта жеткіліті статистикалы млімет жо. Палиативтік кмек крсету саласыны дамымауына себеп – білікті маманны жетіспеушілігі.

Психэмоционалды жне физикалы салма, кадірлерді трасыздыына келеді.

Бл маалада паллиативті кмек ымы, алдына ойан міндеттері, науасты тадау критерилері крсетілген.

Тйін сздер: паллиативті кмек, мір сапасы, паллиативтік кмекті йымдастыру.

Despite the fact that palliative care services actively conducts its activities, the existence of such a trend in medicine known to few. Many are unaware of the existence of organizations providing palliative care, how to care for the sick, how to ensure dignied death.

Just so far there is not enough statistical basis of the need for medical and social and psychological care for incurable patients with different pathologies, including - depending on age. The development of this service in the country makes it difcult, and one of the main problems of palliative care - the lack of qualied specialists in palliative care, psycho-emotional, thus physical overload and lead to turnover.

The article deals with the concept of “palliative care”, presented challenges facing palliative care service, the criteria for selection of patients. Addressing these issues helps to improve the quality of life of incurable patients.

Keywords: palliative care, the organization of palliative care, quality of life.

УДК: 61:378-005

ПАТОГЕНЕЗ СТРЕССОВЫХ ЯЗВ И ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ЭНДОСКОПИЙ

ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА КАК МЕРА ПРОФИЛАКТИКИ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

–  –  –

Аннотация Приведены этиология, патогенез, меры профилактики стрессовых язв по данным гастроскопий 167 обследованных перед плановыми операциями пациентов с различными заболеваниями. Обоснована необходимость обязательного эндоскопического обследования верхних отделов пищеварительного тракта перед плановыми операциями.

Ключевые слова: пищеварительный тракт, желудочно-кишечные кровотечения, слизистая оболочка желудка.

Актуальность. Острое кровотечение из верх- отделов пищеварительного тракта (ВОПТ).

них отделов пищеварительного тракта - тяжёлое Проблема диагностики и лечения острых жеосложнение большого числа заболеваний пище- лудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), опревода, желудка и двенадцатиперстной кишки, па- деляется высоким уровнем послеоперационной тологии панкреато-билиарной системы, а также летальности, которая достигает 4 %, а в группе системных заболеваний организма. При ряде больных с тяжелым кровотечением колеблется от из этих заболеваний за короткий промежуток 15 до 50 %. Среди пациентов с кровотечением из времени происходит клинически значимое од- ВОПТ велика доля людей пожилого и старческономоментное, либо многократное поступление го возраста (до 60 %), с выраженной возрастной крови из сосудистого русла в просвет верхних и сопутствующей патологией, что обуславливает Асазанны стресстік жараларыны ртрлі жоспарлы ота алдындаы 167 науасты гастроскопиялы зерттеу нтижесі жне этиологиясы, патогенезі, профилактикасы келтірілген. Жоспарлы ота алдында асорыту жйесіні эндоскопиялы зерттеу ажеттілігі длелденді.

Тйін сздер: асорыту жйесі, асазан ішек жолдарынан ан кету, асазан шырышты абаты.

–  –  –

Etiology, pathogenesis, prevention of stress ulcers measures according gastroscopies 167 surveyed before elective surgery patients with various diseases are presented. The necessity of mandatory endoscopic examination of the upper digestive tract before elective surgery is brought up.

Keywords: digestive tract, gastrointestinal bleeding, gastric mucosa Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению УДК 616.153.915-008.61

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ТРАНСФОРМИРУЩЕГО

ФАКТОРА РОСТА-1 И АНГИОТЕНЗИНОГЕНА-6 В ПРОГРЕССИРОВАНИИ

ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С В КАЗАХСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ

–  –  –

Аннотация Для прогнозирования прогрессирования гепатита С в настоящее время обнаружено 24 835 полиморфизм мононуклеотидов (SNPs), из которых 1609 имеют прямую корреляцию с выраженным фиброзом и 100 имеют увеличивают риск цирроза печени. Результаты настоящего исследования показали, что клинически значимая хроническая HCV-инфекция в казахской популяции ассоциируется с гомозиготным наследованием аллели Arg 25 кодона гена TGF1. Развитие цирроза печени ассоциируется с более частым наследованием гомозиготного генотипа Arg/Arg 25 кодона гена TGF1 и Т/Т гомозиготным генотипом наследования гена ангиотензиногена АТ-6 (Р0,05). Наследование профибротических генотипов обоих генов (TGF1 25 кодон Arg / Arg генотип и АТ-6 Т/Т генотип) ассоциируется с клиникой декомпенсированного цирроза печени.

Введение. Трансформирущий фактор роста- ангиотензином II (А II), основной эффекторной 1(TGF1) является мультфункциональным молекулой РАС [2]. Первичное действие РАС цмиокином с профиброгенным свойствами, заключается в регуляции сосудистого тонуса модулирующий клеточный рост и дифферен- и экскреции солей почками. Однако недавние циацию [1]. Он играет центральную роль как в исследования показали, что независимо от этих процессах репарации и фиброза. Нарушение его эффектов А II увеличивает аккумуляцию экстрапродукции наблюдается при фиброзе органов, целлюлярного матрикса [3].

атеросклерозе, канцерогенезе, аутоиммунных и Функциональный полиморфизм генов РАС воспалительных заболеваниях, формировании описан, включая нуклеотидную последовательрубцовой ткани. В процессе фиброгенеза пече- ность 6 bp из транскрипционного локуса в прони TGF1 индуцирует активацию печеночных мотере ангиотензиногена (АТ), предшественника звездчатых клеток в участках тканей, подвер- пептида ангиотензина I и отсутствия делеции гшихся некротическому воспалению. Как только с интроном 16, ангиотензин1-превращающего в зоне некротического воспаления активируются фермента, которые конвертирует АI в АII [4].

печеночные клетки, они трансформируются в Учитывая влияние РАС на формирование фиброконтрактильные фибробласты и TGF1 стиму- за и участие в патогенезе тяжелых осложнений лирует синтез и отложение большого спектра цирроза печени изучение полиморфизмов генов молекул экстрацеллюлярного матрикса, включая TGF1 и АТ6 при вирусном гепатите С позволит фибронектин, коллагены I, II и IV типа, тенас- определить генетические предикторы прогрессицин, остеонектин, бигликан и декорин [1]. На рования вирусного гепатита С.

более поздних этапах цитоархитектоника печени Гены, кодирующие TGF1, локализованы нарушается, поскольку утолщенные коллагено- на коротком плече 19 хромосомы (19q13.2 и вые волокна формируют мостовидный фиброз 19q13.1). В настоящее время идентифицировано и цирроз. В процессе фиброгенеза продукция 8 полиморфизмов генов TGF1. Из них 2 локаключевой сигнальной молекулы трансформи- лизуются на последовательности сигнальных рующего фактор роста-1 может быть усилена пептидов TGF1в локусе+869 и в локусе +915, оамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал которые относятся к транскрипционному старто- генотипа Arg25Pro (4,2%) среди больных также вому локусу, приводящие к вариации 10 кодона достоверно не отличалась от таковой в группе (лейцин (Leu) или пролин (Pro) или 25 кодона здоровых доноров (5,71%, Р0,5). Гомозиготы с (аргинин (Arg) или Pro) [5]. Из всех различных генотипом Pro25Pro (15,7%) в группе здоровых вариационных последовательностей идентифи- доноров встречались достоверно чаще, чем в цированных в гене TGF1 вариационная после- группе больных вирусным гепатитом С (83%, довательность 25 кодона по данным различных Р0,005). Результаты оценки распределения исследований ассоциируется с тяжестью различ- аллелей 25 кодона гена TGF1 свидетельствуют ных заболеваний [6]. о достоверно более высокой частоте аллели Arg Материалы и методы. В исследование во- 25 гена трансформирующего фактора роста-1 у шли 120 пациентов с хроническим вирусным лиц с развитием хронического вирусного гепагепатитом С, из них 53 женщина и 67 мужчин. тита С в казахской популяции (99,1% и 84,3%, Группа здоровых доноров 70 человек. Пациенты соответственно Р0,05). Аллель Pro в казахской были поделены на группы : 1 группа – пациенты популяции встречается достоверно чаще у лиц с диагнозом хронический вирусный гепатит – 40 с отсутствием хронической HCV-инфекцией человек, 2 группа – пациенты с диагнозом цирроз (15,0% и 21,4%, соответственно Р0,05).

печени в исходе вирусного гепатита С Класс А Результаты анализа распределения частот (по Child-Pugh)-35 человек и 3 группа с диагно- генотипов 25 кодона гена TGF1 в зависимости зом цирроз печени Класс В и С – 45 человек. от прогрессирования хронического вирусного Диагноз хронического вирусного гепатита С гепатита С (по группам) (Таблица 1) показали, был выставлен на основании обнаружения поло- что для индивидуумов с Arg25Arg гомозиготным жительного результата на антиHCV с помощью генотипом более характерно прогрессирование иммуноферментного анализа и качественного клинической картины заболевания в сравнении с анализа ПЦР на обнаружение RNA HCV. Все лицами, наследующими гетерозиготный генотип пациенты, включенные в исследования были Arg25Pro (Р0,005). Более того, наследование казахской национальности и информированы об гомозиготного генотипа Arg/Arg 25 кодона гена исследовании. TGF1 ассоциируется с более тяжелым течением Выделение и генотипирование ДНК. Для вы- цирроза печени в исходе вирусного гепатита С деления ДНК был использован Wizard Genomic (Р0,005) в казахской популяции. Статистически DNA Purication kit (Promega, USA) согласно значимым является также наследование аллели протоколам производителя с модификацией ла- Arg в группе с декомпенсированным циррозом боратории генетики Центра биотехнологий МОН в сравнении с группой пациентов с компенсиРК (Рисунок 1). Генотипирование полиморфиз- рованным циррозом (Р0,005)и хроническим мов проводилось методом прямого секвенирова- вирусным гепатитом С (Р0,05).

ния в обоих направлениях. Для сиквенс реакций Сравнение частотного распределения геиспользовали BigDye Terminator v3.1 Cycle нотипов генотипов Т/С и аллелей гена ангиоsequencing Kit (Applied Biosystems, USA). Сек- тензиногена АТ-6 у больных с хроническим венирование ДНК проводили на приборе ДНК вирусным гепатитом С и здоровых лиц казахской анализаторе 3730XL, Applied Biosystems, Foster национальности, показала, что гомозиготное city, CA, USA (Рисунок 2). Анализ полученных наследование генотипа Т/Т, С/С и гетерозиготнуклеотидных последовательностей проводил- ное наследование генотипа Т/С достоверно не ся с использованием пакета программ Applied отличается основной и контрольной группах Biosystems (Sequence Analysis 5.3.1, SeqScape (Р0,05). В группе больных с хронической HCVv.2.6, и др.), Finch TV v1.3.1. и с использованием инфекцией наблюдается достоверно более низкая международных баз нуклеотидных последова- частота гомозиготного наследования генотипа тельностей (Blast, ENSEMBL, GeneBank и др.). С/С (Р0,05). Распределение аллелей С и Т гена Результаты исследования. Частота встреча- ангиотензиногена АТ-6 не отличалось достоемости генотипа Arg25Arg у лиц с хроническим верно в обеих группах (Р0,05) и показало, что вирусным гепатитом С составила 84,9% (102 в обеих группах наибольший процент встречаечеловека) и достоверно не отличалась от ча- мости приходится на аллель Т (75, 8% и 72,9% у стоты встречаемости данного полиморфизма у пациентов и здоровых доноров соответственно), здоровых лиц 78,6% (55 человек, Р0,5). Частота чем на аллель С (31,7% и 34,3% у пациентов и Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению здоровых доноров соответственно). пациентов, наследующих один из профибротиАнализ распределения частот генотипов ческих генотипов в сравнении с пациентами, не гена ангиотензиногена АТ-6 в зависимости от имеющих профибротических гена, достоверно прогрессирования хронического вирусного ге- больше лиц относящихся к группе 2 и 3 с клинипатита С (по группам) показал, что у больных кой компенсированного и декомпенсированного с циррозом печени с исходе вирусного гепатита цирроза печени (Р=0,0021). Пациенты, имеющие С достоверно чаще встречается тимозин-тимо- оба профибротических генотипов генов TGF1 зин гомозиготный генотип наследования гена и АТ-6, достоверно чаще относятся к 3 группе ангиотензиногена АТ-6 (Р0,05), чем у больных больных, т.е. с циррозом печени Класса В и С в с хроническим вирусным гепатитом. Наследо- сравнении с пациентами не имеющими профивание гомозиготного генотипа С/С гена АТ-6 бротические генотипы (Р= 0,0421).

ангиотензиногена ассоциируется с более легким Заключение. Клинически значимая хронитечением хронической HCV-инфекции (Р0,005) ческая HCV-инфекция в казахской популяции в казахской популяции. Статистически значимым ассоциируется с гомозиготным наследованием является также наследование аллели Т в группе аллели Arg 25 кодона гена TGF1. У пациентов с компенсированным и декомпенсированным с хроническим вирусным гепатитом С наблюдациррозом в сравнении с группой пациентов с ется достоверно низкая частота встречаемости хроническим вирусным гепатитом С (Р0,05; аллели Pro 25 кодона гена TGF1. Развитие Р0,005, соотвественно) (Таблица 2). цирроза печени ассоциируется с более частым При наследовании профибротических ге- наследованием гомозиготного генотипа Arg/ нотипов TGF1 и АТ-6 (TGF1 25 кодон Arg / Arg 25 кодона гена TGF1 и Т/Т гомозиготным Arg генотип и АТ-6 Т/Т генотип) ассоциация генотипом наследования гена ангиотензиногена с циррозом печени у больных с хроническим АТ-6 (Р0,05). Наследование профибротических вирусным гепатитом ещё более выраженная генотипов обоих генов (TGF1 25 кодон Arg / Arg (Рисунок 3). Пациенты, которые не наследуют ни генотип и АТ-6 Т/Т генотип) ассоциируется с один из этих генотипов не относятся к группе без клиникой декомпенсированного цирроза печени.

клинических признаков цирроза печени. Среди

–  –  –

For estimation of prognosis chronic hepatitis C prognosis have been known 24 835 of mononucleatidis polimorphisms (SNPs). 1609 from them have direct correlation with the advance liver brosis and 100 of them increases risk of cirrhosis. The results of this study have been shown, that chronic hepatitis C in Kazakh population has been associated with homozygous iinheritance of Arg codon 25 allele TGF1 gene. The development of liver cirrhosis is associated with more frequent homozygous inheritance Arg / Arg genotype TGF1 codon 25 of the gene and the T / T genotype homozygous inheritance of angiotensinogen gene AT-6 (P 0.05). Inheritance probrotic genotypes of both genes (TGF1 codon 25 Arg / Arg genotype and AT-6, T / T genotype) is associated with clinical decompensated cirrhosis.

Key words: The study gene polymorphism of transform growth factor-.beta.1 andangiotensinogen-6 in the progression of chronic hepatitis C in the Kazakh population оамды денсаулы сатау бойынша Орта-Азиялы ылыми-практикалы журнал УДК: 616.12- 008.4 – 07

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЛИЦ

ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

–  –  –

Аннотация В данной статье проанализированы факторы риска развития ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста. Рассмотрено влияние возрастных изменений сердца и сосудов на клиническое течение ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста. Даны особенности диагностики и лечения ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста с учетом возрастных изменений.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, пожилые и старые пациенты, возрастные изменения.

«Состояние здоровья и качество жизни – одни что за первые 10 лет 21 века «ожидаемая произ важнейших проблем пожилых людей» – было должительность жизни увеличилась с 65 до 68 отмечено в Мажилисе Республики Казахстан лет», при этом прогнозируется еще большее (РК) 10 марта 2006 года при презентации Наци- увеличение среднего возраста казахстанцев до онального отчета о человеческом развитии. 72 лет. «Необходимо на 30 % уменьшить общую В РК численность пожилого населения за смертность…. За этими сухими цифрами стоят последние 50 лет увеличилась с 10,6 до 10,9 %. тысячи спасенных жизней наших граждан. Это Для республики характерен высокий процент важнейшая цель, и мы должны обязательно ее заболеваемости, инвалидности и смертности достичь», – сказал Президент.

населения пожилого возраста. Данные средне- В связи с этим приобретает важное значение статистических исследований о причинах смерти уровень качества оказываемой медицинской престарелых граждан, взятые из отчета Департа- помощи геронтологическому населению, в том мента организации медицинской помощи Мини- числе и на догоспитальном этапе.

стерства здравоохранения РК, свидетельствуют, Информационный модуль:

что в 30 % ими являются сердечно-сосудистые Для лиц пожилого и старческого возраста заболевания (ССЗ), в 30 % – злокачественные характерно более широкое, в сравнении с моопухоли, в 40 % – другие заболевания. лодыми, распространение ИБС. Это связано с Одной из актуальных проблем здравоохра- увеличением у них частоты и тяжести атеронения республики является рост болезней систе- склеротического процесса, а также со сдвигами мы кровообращения (БСК) среди лиц пожилого и в иммунной и эндокринной системах, системе старческого возраста. Показатель заболеваемости свертывания крови, нарушении липидного и БСК в динамике с 2007 по 2009 годы на 100 тыс. углеводного обменов.

взрослого населения возрос в 1,1 раза. Основны- ИБС является в настоящее время одной из ми причинами смертности пожилых от БСК явля- основных причин потери трудоспособности, ются артериальная гипертензия (АГ), выросшая инвалидности и смерти [1].

в 1,4 раза; ишемическая болезнь сердца (ИБС) Факторы риска ИБС (в 1,3 раза), цереброваскулярные болезни (сни- 1. Сам возраст является своего рода фактожение в 1,0 раз). Социально-значимые болезни ром риска у пожилых (если под этим понимать наносят существенный экономический ущерб и анатомо-физиологические особенности пожилоснижают ожидаемую продолжительность жизни, го человека) – старение как фактор риска.

уровень которой в 2008 году составил 67,11 лет. 2. Нарушение липидного обмена, особенно В ежегодном Послании народу Казахстана гиперхолестеринемия. При появлении важнейПрезидент Нурсултан Назарбаев подчеркнул, шего фактора риска ИБС – гиперхолестеринемии Каждого больного следует обучить правилам лициловая кислота) принимается в суточной дозе приема нитроглицерина, предупредить, что пре- 0,125 мг (1/4 таблетки) 1 раз в день. Существуют парат может вызвать ощущение полноты, «давле- формы лекарственных препаратов (тромбо-асс, ния в голове», головную боль, головокружение, тромбокард, кардиомагнил), не раздражающих прилив крови к лицу, но при длительном приеме желудок при длительном приеме.

эти ощущения ослабевают. Для снижения уровня холестерина назнаДля предотвращения риска развития привы- чаются статины: симвастатин, аторвастатин, кания к препаратам их назначают прерывисто с ловастатин и др. Целевой уровень холестерина целью создания в течение суток периода, свобод- у больных ИБС составляет 4,5 ммоль/л, а ЛПНП ного от действия нитрата. Продолжительность – 2 ммоль/л.

такого периода – 6-8 часов. Для улучшения обмена веществ в миокарде Большей эффекивностью обладают моно- – триметазидин (предуктал), милдронат [6,7].

нитраты – моносан, эфокс, моночинкве. Эти Таким образом, ишемическая болезнь сердца препараты обладают большим временем дейст- у пожилых протекает с минимальными кливия (до суток) и большей эффективностью. Их ническими проявлениями, но с более частым принимают по 20-50 мг (1-2 таблетки) в сутки быстрым развитием осложнений. При лечении за 1-2 приема. ИБС необходимо руководствоваться принципами Из группы ББ применяют нексиболол, атено- гериатрической фармакологии, таких как лечение лол, бисопролол, карведилол, метопролол. Доза малыми дозами, учет сопутствующей патолодолжна подбираться индивидуально (от 25 до 150 гии и функционального состояния внутренних мг в сутки), принимаются чаще 2 раза в день. У органов.

пожилых людей начальная доза ББ должна быть небольшой, затем дозу повышают. Список литературы:

ББ часто плохо переносятся пожилыми паци- 1 Денисова Т.П., Малинова Л.И. Клиническая ентами из-за их побочных реакций (бронхоспазм, геронтология “Избранные лекции”. – М.:ООО усугубление признаков СН, головные боли и Медицинское информационное агентство, 2008.

головокружение, слабость), поэтому предпочти- – 256 с.

тельнее выбирать препараты с менее выражен- 2 Погодина А.Б., Газимов А.Х.// Основы ными отрицательными эффектами: метопролол, геронтологии и гериатрии. – Ростов на Дону:

бисопролол, небиволол. Феникс, 2007.

Доза и кратность назначения отдельных 3 Филатов С.А.// Геронтология. – Ростов н/Д.:

препаратов всегда подбирается индивидуально Феникс, 2005.

с ориентацией на клинический эффект, ЧСС, 4 Шабалин В.Н. Руководство по геронтологии.

уровень АД. – М.: Цитадель-Трейд, 2005.



Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВО "СГУ имени Н.Г. Чернышевского" Биологический факультет Рабочая программа дисциплины Биология индивидуального развития Направление подготовки 44.03.01 Педагогическое образование...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГИДРОМЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ PR КАК ИНСТРУМЕНТ УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ МАТЕРИАЛЫ МЕЖДУНАРОДНОЙ НАУЧНО-П...»

«УДК 636.082.2:575 ГУЗЕЕВ Ю.В., гл. зоотехник ООО "Голосеево"ДНК-ТЕХНОЛОГИИ В ИЗУЧЕНИИ ФИЛОГЕНЕТИЧЕСКОГО РОДСТВА ПОПУЛЯЦИИ СЕРОГО УКРАИНСКОГО СКОТА В статье филогенетически п...»

«ПРОДУКТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО НАЗНАЧЕНИЯ Дробот В.И., д.т.н., профессор; Михоник Л.А., к.т.н., Грищенко А., аспирант Национальный университет пищевых технологий, г. Киев Углубление знаний человечества о роли продуктов питания в состоянии здоровья в условиях экологического неблагополуч...»

«ВЕСЦІ НАЦЫЯНАЛЬНАЙ АКАДЭМІІ НАВУК БЕЛАРУСІ № 3 2012 СЕРЫЯ БІЯЛАГІЧНЫХ НАВУК УДК 579.22:582.28:66.081 В. В. ЩЕРБА, Т. А. ПУЧКОВА, Л. Т. МИШИН ОБРАЗОВАНИЕ СОЕДИНЕНИЙ ИНДОЛЬНОЙ ПРИ...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО "ТУВИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" КЫЗЫЛСКИЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ Кафедра педагогики и методики дошкольного и начального образования Роль театрал100€анных игр в экологическом воспитании старших дошк...»

«СОДЕРЖАНИЕ 1. Общие положения 1.1. Основная образовательная программа магистратуры, реализуемая образовательной организацией по направлению подготовки "Биология" и профилю подготовки Биотехнология.1.2. Нормативные документы для разработки ООП магистратуры, реализуемая по направлению подготовки "Биология".1.3....»

«А А У К Алексей Иванович ЛНШВ УДК 564.53:551.763.13'3(09){571.6) ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИСТОРИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ АЛЬБСКИХ И Р Н Е Е О А С И А М Н И Е (DESMOCERATACEAE А Н С В М Н К Х М О О ДЙ И НОРЫТАСЕАЕ ) СЕВЕРО-ВОСТОКА. СССР 04.00.09 палеонтология х стратиграфия Автореферат диссер...»

«1. ТРЕБОВАНИЯ К ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЭКЗАМЕНУ ДЛЯ СТУДЕНТОВ, ОБУЧАЮЩИХСЯ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 38.03.02. "МЕНЕДЖМЕНТ"1.1. Нормативно правовая база В соответствии с Федеральным Законом Российской Федерации от 21.12.2012 № 273-ФЗ "Об образовании в РФ" (вступил в силу с 1.09.2013 года), Федеральным Законом Росси...»

«УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г.ОНИЩЕНКО 28 июля 2008 г.Дата введения: с 1 сентября 2008 года 4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИК...»

«Проект ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КОДЕКС КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ СОДЕРЖАНИЕ: ОБЩАЯ ЧАСТЬ Глава 1. Общие положения Глава 2. Компетенция государственных органов и органов местного самоуправления<...»

«ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ТЕПЛОВЫДЕЛЯЮЩИМ ЭЛЕМЕНТАМ И ТЕПЛОВЫДЕЛЯЮЩИМ СБОРКАМ С УРАН-ПЛУТОНИЕВЫМ (МОКС) ТОПЛИВОМ ДЛЯ АТОМНЫХ СТАНЦИЙ НП 080 07 черное кружево купить Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору ФЕДЕРАЛЬНЫЕ НОРМЫ И ПРАВИЛА В ОБ...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЛЕСОТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра физико-химической технологии защиты биосферы Е.Н. Тюльканов ПРОВЕДЕНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО АУДИТА НА ПРОМЫШЛЕННОМ ПРЕДПРИЯТИИ Методические указания к практическим занятиям и самостоятельной ра...»

«NV-100 NV-102 Руководство по эксплуатации, версия 1.1 (09.2013) Медиацентр _ Версия документа Дата выпуска Содержание изменений Версия 1.1 20.09.2013 Изменения: 4.3 HD-TV Версия 1.0 03.07.2013 Первая публикация Версия программного обеспечения: NV-100: fs_nv101_130908_0.416.70 NV-102: fs_nv102_130904_0....»

«Управление природно-техногенной безопасностью эксплуатации грузоподъемного крана в сейсмоопасной среде производства В. С. Котельников, канд. техн. наук, начальник управления технологического надзора Федеральной службы по экологическому, тех...»

«Ученые записки Таврического национального университета им. В. И. Вернадского Серия "Биология, химия". Том 26 (65). 2013. № 2. С. 222-225. УДК 581.192:633.885 ЛИПИДЫ ИЗ НАДЗЕМНОЙ ЧАСТИ РАСТЕНИЙ ARTEMISIA BALCHANORUM KRASCH Котиков И.В.1, Ходаков Г.В...»

«В. В. Зверевич, Н. Е. Прянишников "Зелёный" дизайн современной библиотеки Предложено определение "зелёной" библиотеки. Приведены примеры "зелёных" библиотек. Проанализированы направления деятельности библиотек в области экологии, экодизайна и создания "зелёных" элементов их интерьеров. Отмечено, чего могут добиться совр...»

«УДК 338.14 Вусов Александр Владимирович Vusov Alexandr Vladimirovich аспирант Московской финансово-промышленной PhD student, Moscow University академии МФПУ "Синергия", for Industry and Finance Synergy руководитель проектов, Project...»

«1 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" Институт Био...»

«УДК 349.6(075.8) ББК 67.407я73 Э40 Рецензенты: Красов О. И. — доктор юридических наук, профессор кафедры экологического и земельного права юридического факультета Московского государственного униве...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени У.Д. АЛИЕВА" Кафедра биологии и химии "Утверждено" на заседании кафедры биологии и хим...»

«Научно-исследовательская работа Тема работы: "Паук как домашний питомец"Выполнил: Габбасов Тамерлан Серикович учащийся _8 класса МБОУ "Георгиевской СОШ "Руководитель: Кузина Сабина Станиславовна учитель...»

«References !. K ontseptsia doigosrochnogo socialno-econom icheskogo rasvitia R ossiiskoi Federtsii na period do 2020 goda: [Electronic resource] // Access mode: http://ww w. economy, gov. ru/w ps/w cm /connect/6971748040c ff24ab6a6f739669f5cbl/rasp_2008_N 1662_red_08 08.2009.r...»

«ПЕРСПЕКТИВЫ ВВЕДЕНИЯ В КУЛЬТУРУ БОБОВЫХ МЕСТНОЙ ФЛОРЫ Мустафаев С.М.1, Мурадов Ш.О.2, Киличева Д.И.3 Мустафаев Самадулло Муртазаевич доктор биологических наук, профессор, кафедра ботаники, Каршинский государственный университет; Мурадов Шухрат Одилович доктор технических наук, исполняющий обязанности профессора; Килич...»










 
2017 www.book.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.